kód ZP NIKOL 1-0135214 NIKOL 2-0135215 ZAMĚŘOVACÍ PROTOKOL / mechanický vozík Vyplněný a doručený zaměřovací protokol je závaznou objednávkou pro výrobu mechanického vozíku KURY. Protokol prosím, vyplňte čitelně a pečlivě. V případě nejasností kontaktujte, prosím, prodejce nebo přímo výrobce. 1/5 Nosnost mechanického vozíku NIKOL 1 (2) je 100 kg. NIKOL 1/NIKOL 2 Cena základního provedení základní provedení vozíku 21 763,- úhrada ZP (poukaz kód 0135214, resp. 0135215) 21 000,- doplatek 763,- Uživatel (osoba, která bude mechanický vozík používat) Jméno a příjmení Evidence výrobku výrobní číslo evidenční číslo ZP datum expedice zdravotní pojišťovna: Kontaktní údaje Další údaje adresa e-mail číslo pojištěnce ZP (rodné číslo) tel. hmotnost kg výška cm PSČ Zadavatel Název společnosti Odpovědná osoba Kontaktní údaje tel. adresa e-mail IČ DIČ Způsob odběru osobně Klient si mechanický vozík převezme osobně na adrese výrobce (Zdechovice 28, 533 11, Česká republika). obchodníkem Mechanický vozík doručí osobně zástupce výrobce. Cena dohodou - sazba 8,50 Kč/km: Kč Česká pošta - balík do ruky (490,- Kč) dopravce Česká pošta - na poštu (475,- Kč) jiný: Uživatel i zadavatel souhlasí s parametry výrobku uvedenými v tomto zaměřovacím protokolu, na jejichž základě bude vozík zadán do výroby. Uživatel svým podpisem potvrzuje, že byl podrobně seznámen s parametry výrobku (šířka a hloubka sedu, výška zádové opěry, použité materiály, doplatkové položky a všechny ostatní parametry v rozsahu tohoto zaměřovacího protokolu) a bere na vědomí, že v případě dodatečné úpravy, změn materiálů nebo změny rozměrů, s těmito úpravami spojené náklady budou účtovány k jeho tíži. V případě, že uživatel tento podpis neučiní, náklady spojené s úpravami budou účtovány k tíži zadavatele. Souhlasím s tím, aby společnost KURY, spol. s r.o. v případě doručení výrobku ve formě balíku poskytla údaje uživatele uvedené v tomto zaměřovacím protokolu (jméno, příjmení, adresa, telefon, e-mail) přepravní společnosti. podpis uživatele Zadávejte, prosím, pouze možnosti a varianty konstrukce dané tímto protokolem. Úpravy nad rámec tohoto protokolu musí posoudit a schválit výrobce a budou předmětem navýšení nákladů a konečné ceny vozíku! Společnost KURY spol. s r.o. si vyhrazuje právo změnit ceny uvedené v tomto zaměřovacím protokolu a případně změnit nebo zrušit objednávku, pokud zadané kombinace parametrů znemožňují výrobu požadované konfigurace vozíku. Standardní doba výroby mechanického vozíku je 6 týdnů ode dne zadání do výroby, nikoliv ode dne doručení zaměřovacího protokolu výrobci! Uživatel uděluje v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů souhlas se zpracováním údajů uvedených v rozsahu tohoto protokolu. Souhlas uděluje společnosti KURY spol. s r.o., Zdechovice 28, 533 11 Zdechovice za účelem případného upřesnění údajů v protokolu a zasílání obchodních sdělení prostřednictvím emailů, jakož i dalších elektronických prostředků, a to na dobu do odvolání tohoto souhlasu. V případě, že zaměřovací protokol vyplňuje zadavatel odlišný od uživatele, zadavatel prohlašuje, že má souhlas uživatele se zpracováním údajů uvedených v protokolu a s poskytnutím těchto údajů společnosti KURY spol. s r.o. Podpis (razítko) uživatele / zadavatele Zaměření parametrů provedl: datum Výrobek datum Výstupní datum podpis zkompletoval: podpis kontrola: podpis Není-li uvedeno jinak jsou parametry v zaměřovacím protokolu v cm. Uvedené ceny jsou v Kč vč. DPH. NK 02/2018 Vyčistit formulář Uložit formulář Tisknout formulář KURY spol. s r.o., Zdechovice 28, 533 11 tel.: +420 466 936 139, e-mail: info@kury.cz, objednavky@kury.cz IČ: 46509844, DIČ: CZ46509844 www.kury.cz - 4 -
2/5 NK 02/2018 A PARAMETRY B varianta NIKOL 2 X: cm Y: cm výška anat. podložky P: cm Y Z X P u označte pozici umístění zadního kola v držáku ( změna nastavení těžiště, standardně poloha 2) aktivní pasivní 1 2 3 4 poloha č. 4 určena pro zád. opěrku úhlově stavitelnou (3.1D) S obr. 1 zádová opěrka pevná obr. 2 vysouvací ručky rovná rovná obr. 3 opěrka hlavy přídavná, polohovací B A lomená lomená u odnímatelná stupačka C A B 1 Rám vozíku úhrada ZP kód ZP doplatek 1.1 T základní rám 1.2 odnímatelná stupačka (viz. odd. B - varianta vozíku NIKOL 2) 1.4 opěrka proti převrácení vozíku dozadu 779,- 0078326 0,- 2 Sedačka (vždy textilní z tkaniny kortexin, barva viz 3.3 dle typu zádové opěrky) úhrada ZP kód ZP doplatek 2.1 šířka (parametr S) 30 32 34 36 38 40 42 hloubka (odvozeno z parametru X) 28 30 32 34 36 výška sedačky od země (parametr Z - odd. A) 46* 48 50 * Nelze pro přední kola ø 175 mm. Zadávejte bez výšky podsedáku! 2.2A výška: 3 cm 5 cm barva: černá šedá antidekubitní anatomický podsedák KURY 2.2B barevný lem (doplňte TEBOX viz 3.3C): 2 605,- 0140466 0,- 2.3 odepínací ledvinka pod sedačkou (kortexin černý; přeska zároveň s funkcí jistícího pásku pro složení vozíku) 725,- 3 ZÁDOVÁ OPĚRKA úhrada ZP kód ZP doplatek 3.1A textilní základní - základní polstrování bez možnosti nastavení tuhosti - barva viz. odd. 3.3A 3.1B textilní řemínková - řemínky pro nastavení tuhosti; vrchní díl (plachtičku DOBBY nebo Air-Flow) - vyberte viz. odd. 3.3 2 434,- 3.1C anatomická zádová opěrka KURY (AZO) - pro stanovení parametrů je nutné vyplnit samostatný protokol! 10 985,- 0135224 0,- 3.1D úhlově stavitelná při výběru věnujte, pozornost omezení > - naklápění opěrky dozadu v úhlech: 10, 20, 30, 40 - lze pouze s 3.3A - základní textil - lze instalovat 3.1C - AZO - nelze použít zádové opěrky jiných dodavatelů - nelze použít vysouvací ručky 3.2B - lze použít pouze s 4.2B - blatníček ABS E 04M s nastavitelným madlem 4 471,- 0135301 0,- 3.1E jiná (uveďte typ): 3.2 zádová konstrukce nosná trubka výška textilního dílu 3.2A pevná rovná 26 28 30 32 34 36 38 40 42 45 (viz odd. A, obr. 1) lomená 3.2B rovná vysouvací ručky lomená (viz odd. A, obr. 2) pro výšku postavy doprovodu nad 170 cm 2 746,- 3.3 textilní díly - materiál, barva (Pokud nebude objednána zádová opěrka, barva se týká pouze sedačky.) 3.3A základní pro 3.1A 3.3B DOBBY pro 3.1B 3.3C Air-Flow pro 3.1B opěrka: kortexin sedačka: kortexin barva tkaniny plachtička: DOBBY černý + kortexin kortexin: sedačka: kortexin plachtička: komb. TEBOX černý + sedačka: kortexin černý zelená (1) žlutá (4) černá (7) rubín (10) černá žlutá fialová tmavě zelená tyrkys (2) šedá (5) tm. modrá (8) oranžová (11) tmavě šedá červená modrá červená (3) růžová (6) béžová (9) 1 670,- 3.4 zádová kapsa textilní 30 (š) x 20 (v) x 2 (h) cm - lze pouze s 3.1B! 473,- opěrka hlavy přídavná polohovací (viz odd. A, obr. 3) malý A = 130, B = 210 velký A = 170, B = 250 3.5 opěrák hlavy 2 868,- 0135226 0,- mělký C = 50 mm hluboký C = 100 mm (polstrovaný, černý TEBOX) barva lemu: černá šedá 3.5B polohovací a upínací systém opěrky (hrazda) 1 471,- 0003592 0,- - standardní výbava vozíku
3/5 NK 02/2018 4 Područky - vyklápěcí a odnímatelné úhrada ZP kód ZP doplatek 24 cm 4.1A E 11 vysoké 4.1B E 31 vysoké vyklápěcí, výškově nastavitelné madlo 30 cm 8 cm 18 cm výšku madla nastavit: (od sedačky po loket v rozmezí 17-21 cm) cm 3 264,- 0135222 0,- 4.2 Blatníčky - nelze vyklápět ani vyjmout 4.2A E 04 blatníčky ABS plast 4.2B E 04M blatníčky ABS s nastavitelným madlem 30 cm 8 cm 18 cm výšku madla nastavit: (od sedačky po loket v rozmezí 18-26 cm) cm 4 143,- 0135223 0,- 4.2c E 04 blatníčky KARBON 4 350,- 5 Barva konstrukce - bočnice úhrada ZP kód ZP doplatek (1) bílá lesk (24) bílá matná (2) žlutá (3) červená 5.1 základní (4) rubín (5) violka (6) fialová (7) tmavě fialová (8) světle modrá (9) tmavě modrá (10) tyrkysová (11) světle zelená (12) zelená (13) černá lesk (26) černá matná (15) fialová (16) modrá (17) červená (18) antracit 5.2 metalická (19) tyrkysová (20) stříbrná (21) světle zelená (22) žlutá 473,- (23) oranžová (25) hnědá 5.3 doplňková barevnost - sada dílů držáky zadních kol + vidlice a pouzdra předních kol (cena za pár) bílá mat černá mat červená modrá oranžová zlatá žlutozelená 725,- 5.4 spojovací materiál bílý zinek černý zinek 6 stupačka + Nášlapná plocha úhrada ZP kód ZP doplatek 6.1 sklon 90 sklon 100 - nastavení sklonu LZE změnit celá nášlapná plocha 6.2 sklon 90 sklon 100 - nastavení sklonu NELZE změnit 6.3A zkrácená (cca pro parametr Y - 26 až 35 cm) 6.3B bočnice stupačky krátká (cca pro parametr Y - 36 až 43 cm) 6.3C dlouhá (cca pro parametr Y - 44 až 52 cm) 6.4A lýtkový popruh jednoduchý textilní 6.4B kožený 198,- 7 Přední kola úhrada ZP kód ZP doplatek ráfek označení / rozměr (mm) typ a barva (lak) ráfku plášť (cena za pár) 7.1 plastový PU 100 šedý PU PU 125 černý plast černý PU PU 150 7.2A ALPU 100 x 32 5 paprsků 1 190,- 7.2B ALPU 100 x 35 3 paprsky 1 460,- stříbrná (leštěný hliník) 7.2C ALPU 125 x 32 5 paprsků 1 190,- hliníkový černý PU 7.2D ALPU 125 x 35 3 paprsky 1 690,- 7.2E ALPU 125 x 32 C 5 paprsků černá červená modrá oranžová zlatá žlutozelená 1 680,- 7.2F ALPU 150 x 32 C 3 paprsky černá stříbrná 1 780,- - standardní výbava vozíku
4/5 NK 02/2018 8 Zadní kola úhrada ZP kód ZP doplatek 8.2 kola kompletní (ráfek+pneu+obruč) zadní kola specifikace obutí označení ráfku ráfek, náboj, obruč rozměr obutí (nelze měnit) 8.2A Spinergy SPOX hliník rfk., spinergy design Everyday obruč: černý elox hliník rfk. + hořčík. slitina 8.2B Spider obruč: stříbrný elox 8.2C Dynamic COLOR (KURY design wheels) dvoustěnný ráfek nábojka designová černý elox výplet kolmý, spinergy karbonové vlákno - černé 6 magnes. paprsků, trend. design, bezúdrž. bílý černý červený modrý oranžový zlatý žlutozelený hmotnost kompletu (cena za pár) 1 700 g 19 994,- 1 950 g 11 506,- 1 750 g 9 089,- 8.2D Dynamic DYS dvoustěnný rfk., tvrdý elox obruč: 15 20 mm 18 nerezových lanek 1 850 g 7 459,- 8.2E SIX STAR black dvoustěnný rfk., černý elox 6x3 nerez výplet kolmý (2,6 mm), pro obruč: černý elox sklon 0 (!) 1 880 g 4 354,- 8.2F Ultra light ONE dvoustěnný rfk., černý elox 24 drátů, černé, 24 x 1 Schwalbe ONE obruč: černý elox ultralehké kolo 1 110 g 4 299,- 8.2G SIX STAR silver dvoustěnný rfk., stříbrný elox 6x3 nerez. výplet 24 x 1 Schwalbe RightRun Active kolmý (2,6 mm), pro obruč: stříbrný elox sklon 0 (!) 1 880 g 3 894,- 8.2H Cross GrandRock, černý elox obruč: 15 20 mm 24 x 1,90 Schwalbe Landcruiser 36 drátů nerez (2 mm) 3 599,- 8.2I Country dvoustěnný rfk., černý elox obruč: 15 20 mm 24 x 1,95 PNEU Offroad 36 drátů nerez 2 090 g 3 094,- 8.3 základní ráfky (bez obutí a obručí!) - obutí a obruč vyberte následně v odd. 8.4 resp. 8.5 (cena za pár) dvoustěnný, velmi lehký rfk. lze pouze s PNEU 24 x 1 8.4 8.3A 24 drátů ultra light dle obutí obruč viz 8.5 nelze použít bubn. brzdu! Fe nerez ráfek: 655 g 1 159,- jednoduchý rfk. 36 drátů 8.3B standard stříbrný dle obutí PNEU + PU: viz odd. 8.4 obruč viz 8.5 Fe zinek ráfek: 850 g jednoduchý rfk. PNEU + PU: viz odd. 8.4 8.3C standard černý dle obutí 24 drátů obruč viz 8.5 nelze použít bubn. brzdu! Fe nerez ráfek: 725 g 8.4 obutí (označení / název) rozměr specifikace (cena za pár) PNEU (foukané pláště) SmartGuard - neprorazitelný ochranný 8.4A Schwalbe Marathon Plus Evolution Reflex 24 x 1 černý + reflex pás pás, tlak 6-10 Bar; 500 g 1 271,- 8.4B Schwalbe RightRun Active 24 x 1 černo-šedý opticky atraktivní, lehký plášť v barevných variantách; KevlarGuard; tlak 6-10 Bar; 315 g 515,- černo-modrý černo-červený 8.4C Schwalbe ONE 24 x 1 černý velmi lehké penu; skládací; extrémně odolné proti propíchnutí, 6-9 Bar; 205 g 1 882,- 8.4D Schwalbe DownTown 24 x 1 šedočerný Puncture Portection - ochranný pás z přírodního kaučuku, 6,0-10,0 Bar; 420 g 872,- 8.4E Schwalbe RightRun Active 24 x 1 černý lehký plášť; KevlarGuard; tlak 6-10 Bar 8.4F pologaluska standard 24 x 1 šedý standardní foukaný plášť 25-540 nebo 8.4G Rubena V69 Hook 24 x 1 3/8 šedý černý 37-540 pro ráfky ultralight a standard PU - polyuretan (plné obutí) - POUZE pro ráfky standard viz. 8.3B+C! 8.4H PU 24 x 1 24 x 1 šedý černý plný plášť 25-540 nebo 37-540 pro 8.4I PU 24 x 1 3/8 24 x 1 3/8 šedý černý standardní ráfek 541,- - standardní výbava vozíku
8.5 obruč specifikace + vzdálenost obruče od kola (lze měnit) (cena za pár) 5/5 NK 02/2018 8.5A hladká hliníková 15 20 8.5B tvrdý elox 15 20 1 765,- 0062191 0,- 8.5C pogumovaná 15 20 3 535,- 0007960 0,- 8.5D hladká nerezová 15 20 1 765,- 0062191 0,- 8.5E 8 kolíků 15 20 pouze s ráfkem standard stříbrný (8.3B) osičky pro kvadruplegiky 2 406,- 0007958 0,- 8.5F 12 kolíků 15 20 pouze s ráfkem standard stříbrný (8.3B) osičky pro kvadruplegiky 2 938,- 0007959 0,- 8.5G kožený potah 15 20 typ kůže: barva nitě: 4 762,- 8.5H systém ovládání kol jednou rukou levá ruka pravá ruka 3 368,- 0135302 0,- 8.6A brzdy standardní (rovná) páka brzdy 8.6B prodloužená páka brzdy 8.6C aktivní páka brzdy - ohnutá dopředu - nelze použít s odnímatelnou stupačkou (NIKOL 2) 8.6D kompaktní brzdy 1 260,- 8.6E brzdy pro doprovod pouze pro ráfek standard stříbrný (8.3B) a kola Country (8.2J) 3 612,- 9 Příslušenství A SPECIÁLNÍ VÝBAVA úhrada ZP kód ZP doplatek 9.1A speciální lýtkový popruh dvojitý (vpředu i vzadu) - nastavitelný, š. 45 mm kožený textilní 290,- 0078330 0,- 9.1C osička pro kvadruplegiky 1 ks 2 ks (cena za 1 ks) 422,- 9.1D záslepky vidlic KARBON (pár) (cena za 2 ks) 410,- 9.1E pumpička s příchytkami základní 103,- 9.1F pumpička s příchytkami 8 ATM (hustění větších tlaků - např. Schwalbe MPE, RR apod.) 308,- 9.1G silikonové návleky na obruče červená fialová violka žlutá zelená zadních kol (cena za 2 ks) modrá černá 1 783,- 9.1H jistící pásek pro složení vozíku - s přeskou - v případě objednání ledvinky - viz bod 2.3 - je pásek již instalován 158,- 9.1I originální výšivka na zádové opěrce - cena bude kalkulována samostatně dle rozsahu 9.1J slunečník červený žlutý světle modrý tmavě modrý fialový 390,- 9.2 Chrániče drátů zadních kol (cena za pár) 9.2A základní bílé čiré černé 944,- 0007961 0,- 9.2B kruhy noc spirála fialová květina I barevné chrániče disk oči spirála modrá květina II se vzorem peřej červenomodrá peřej tyrkysová 944,- 0007961 484,- 9.2C s vlastním vzorem 1,5 mm velmi odolný polykarbonát, libovolný potisk dle přání zákazníka 944,- 0007961 3 876,- 9.3 Fixační a upínací prostředky (viz aktuální nabídka KURY) orientační rozměry šířka x délka (cm) 9.3A AD 10 upínací břišní popruh univerzální velikost: 8 x 48 353,- 0135228 0,- 9.3B AD 11 upínací břišní pás vel. 0 12,5 x 40 vel. 1 16,5 x 56 393,- 0135229 0,- 9.3C AD 11E upínací břišní pás úzký 12,5 x 56 393,- 0135230 0,- 9.3D AD 12 upínací břišní + pánevní pás vel. 0 12,5 x 40 vel. 1 16,5 x 56 605,- 0135231 0,- 9.3E AD 13 upínací břišní + trupový pás vel. 0 12,5 x 40 vel. 1 16,5 x 56 696,- 0135232 0,- 9.3F AD 14 upínací břišní + pánevní + trupový pás vel. 0 12,5 x 40 vel. 1 16,5 x 56 907,- 0135233 0,- 9.3G ADX 18 upínací popruh univerzální - elastický neoprenový pás - rozměr: 7,5 x 150 cm 1 554,- 9.3H ADX 20 polohovací úzký popruh, přeska vpředu vel. 0 šířka 18-28 vel. 1 šířka 23-38 635,- 9.3I ADX 22/(C) poloh. čtyřbodový popruh - vestička X, zip vpředu 17 cm vel. 0 šířka ramen 33-43 vel. 1 šířka ramen 43-53 1 338,- 9.3J ADX 23/(C) polohovací čtyřbodová vestička s přeskou vpředu vel. 0 šířka ramen 33-43 vel. 1 šířka ramen 43-53 1 008,- 0135234 0,- 9.3K ADX 30 fixační podsedák s popruhy pro upoutání nohou vel. 0 20-35 vel. 1 30-45 1 274,- 0135304 0,- 9.3L ADX 2 fixace nohou v oblasti kotníků ke stupačce vel. 0 obvod kotníku 13 x 20 vel. 1 obvod kotníku 20 x 27 1 135,- 9.3M ADX 4 PE čtyřbodový popruh pánevní pro upoutání k sedačce vel. 0 šířka stehna 18-28 vel. 1 šířka stehna 23-38 720,- 9.3N AD 80 antidekubitní ponožky (použití pro patu i loket) cena za pár - 2 ks 1 012,- 9.4 Terapeutické pracovní desky 9.4A základní 5 050,- 9.4B potisk vlastním vzorem - 8 mm velmi odolný polykarbonát 6 973,- - zvýšený okraj (30 mm) ze tří stran 9.4C polstrování pod lokty - možnost odklopení desky nebo jednoduché vyjmutí z vozíku 6 952,- 9.4D polstrování pod paže - lze instalovat pouze na područky s madlem (viz. odd. 4) 8 508,- 9.4E polstrování celé desky 10 061,- 9.5 Abdukční klín malý (š. 45 x h. 140 x v. 100) velký (š. 100 x h. 160 x v. 120) h š v vzdálenost (L): mm L 196,- 0078327 0,- 9.6 Boční výstelky pro zúžení sedu 2 cm 3 cm cena za pár - 2 ks 1 271,- 0003592 0,- - standardní výbava vozíku
B POZNÁMKY PRO VÝROBU Příloha k zaměřovacímu protokolu mechanického vozíku KURY. Tento formulář slouží k doplnění informací pro výrobce mechanického vozíku, které nelze jednoznačně vyčíst ze zaměřovacího protokolu nebo jsou nad rámec uvedených parametrů či možností daných protokolem. Jakékoliv konstrukční úpravy (vč. úprav vedoucích k instalaci externích zařízení) požadovaných nad rámec možností daných zaměřovacím protokolem musí posoudit a schválit výrobce (KURY). Výrobce si vyhrazuje právo zde uvedené informace odborně posoudit vzhledem k možnostem výroby a případně změnit nebo zrušit objednávku a to s ohledem na zachování výrobcem deklarovaných užitných vlastností vozíku a z toho vyplývajících nároků na správnou funkci i spotřebitelskou záruku. Schválené úpravy nad rámec parametrů zaměřovacího protokolu budou předmětem navýšení výrobních nákladů a tím i konečné ceny vozíku, o čemž bude zadavatel výrobcem informován. podpis