Corpus uteri tĕlo dĕložní

Nenádorová onemocnĕní záněty = endometritis endometrióza adenomyóza endometriální polypy

Endometritis V souvislosti s těhotenstvím po porodu 2-3% po porodu císařským řezem 13-90% - enterokokus - streptokokus - chlamydie puerperální sepse Bez souvislosti s těhotenstvím obvykle ascendentní IUD acutní - neutrofily ve žlazkách - Neisseria gonorrhoeae - Chlamydia trachomatis chronická asi 15% bez zjevné etiologie - plazmatické buňky - pelvic inflammatory disease

Puerperální sepse primární zavlečení infekce přímo do krevního řečiště nejčastěji během kriminálního potratu sekundární vznik z ložiska genitální infekce, nejčastěji endometritidy hygienická opatření! v ČR v letech 1991-2001 zemřelo 137 nemocných do 42. dne po porodu (12,5/100 tis. porodů) z toho 5 (4,3%) na infekce Thomas Watson (1842) doporučil mytí rukou chlorovou vodou a výměnu plášťů Oliver Holmes (1843) Nakažlivost horečky omladnic ) Ignác Semmelweis (1847) Vídeňská všeobecná nemocnice 1. porodnická klinika (úmrtnost 13-16%) - medici 2. porodnická klinika (úmrtnost 2%) porodní báby

Endometritis akutní chronická

Endometrióza výskyt endometriální sliznice v abnormální lokalizaci endometriosis interna (adenomyóza) -lokalizace v myometriu endometriosis externa mimo myometrium postmenopauzálně změny obvykle regredují vzácně vznik karcinomu

Adenomyóza (endometriosis interna) častý nález- u 15-30% hysterektomií klinický obraz: abnormální krvácení, dysmenorrhea zvětšení dělohy (USG, NMR)

Endometriosis externa peritoneum malé pánve, tuby, ovária, střevo, vagina, vulva, pupek, močový měchýř, rektovaginální septum. etiopatogeneze: 1) zavlečení endometriální tkáně do ektopické lokalizace (metastatická teorie) retrográdní tok menstruační krve do děložních tub, na peritoneum s následnou implantací implantace endometria během porodu, do jizev po operacích 2) metaplasie v ektopické lokalizaci (metaplastická teorie) účast dalších faktorů (genetických, hormonálních, imunitních)

Endometriosis externa prevalence neznámáčasto asymptomatická >80% v reprodukčním věku (20-30% vyžaduje chirurgické řešení) klin.: podle lokalizace, zřejmě na podkladě cyklického krvácení, zánětů, fibrotizace dysmenorrhea, bolesti břicha, zad, nepravidelné krvácení, infertilita (až u 30% žen s endometriózou) často CA-125

Endometrialní polypy časté pseudotumory 2-23% pacientek podstupujících kyretáž pro abnormální děložní krvácení pravděpodobně souvisí s hyperestrinismem solitární i mnohotné

Prekancerózy

Endometriální hyperplasie hyperplazie bez atypií (prostá či komplexní) atypická hyperplazie (prostá či komplexní)

atypická prostá hyperplazie

Hyperplazie - význam hyperplazie bez atypií progrese v karcinom < 2% atypická hyperplazie progrese v karcinom ve 23 %

Endometriální intraepiteliální karcinom prekursor invazivního endometriálního serózního karcinomu dříve označován jako carcinoma in situ může metastázovat histologické rysy: - četné mitózy - high-grade jaderné atypie - zvětšená jádra - prominentní jadérka - může být papilární úprava

Nádory děložního těla

Nádory děložního těla Epitelové karcinom: endometroidní mucinózní serózní světlobuněčný Smíšené epitelové a mezenchymové karcinosarkom Mesenchální Benigní leiomyom endometriální stromální uzel Maligní leiomyosarkom endometriální stromální sarkoma

zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

Karcinom děložního těla celosvětová incidence Sankaranarayanan R, Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer: the size of the problem. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Apr;20(2):207-25. http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2005.10.007

Karcinom endometria dualistický model karcinogenese

Typ I low-grade karcinomy spojené s hyperestrinismem indolentní chování histologické subtypy: - low grade endometroidní - mucinózní precursor: - atypická hyperplazie

Typ II high-grade karcinom není souvislost s hyperestrinismem agresivní chování histologické subtypy: - high-grade endometroidní - serózní - světlobuněčný prekursor: - endometriální intraepiteliální karcinom

Typ I Typ II Frekvence 80-85% 10-15% Histologický subtyp Endometroidní (low grade) Mucinózní Serózní Světlobuněčný Endometroidní (high grade) Grade low high Prekurzor atypická hyperplazie - endometriální glandulární dysplazie - endometriální intraepiteliální karcinom Hyperestrinizmus ano ne Výskyt pre- a perimenopauzální postmenopauzální Prognóza dobrá špatná Genetické PTEN MSI abnormality k-ras p53 Her2/neu E-cadherin

Karcinomy endometria rizikové faktory estrogen dependentní (typ I) věk pozdní menopauza nuliparita a sterilita obezita (konverze androstendionu v tukové tkáni na estron) estrogenní terapie tamoxifen hyperplazie endometria dieta bohatá na živočišné tuky a maso kavkazská rasa (2 x riziko) genetické riziko HNPCC (Lynchův syndrom II.) 40-60% celoživotní riziko vzniku karcinomu endometria stav po radioterapii malé pánve estrogen non-dependentní (typ II) věk nejasná etiopatogeneze

Karcinomy endometria protektivní faktory počet těhotenství žena po prvním porodu má o ½ nižší riziko naž nulipara hormonální antikoncepce po 5 letech užívání klesá riziko na 0,5 (přetrvává alespoň 10-15 let) nitroděložní tělísko s progestinem snižuje riziko na 0,6 fyzická aktivita strava bohatá na ovoce, zeleninu kouření - riziko o 30%

Klinické příznaky abnormální krvácení (většina případů) může být náhodný nález při kyretáži či hysterektomii z jiných příčin (prolaps, myomy, infertilita..)

Makroskopický nález téměř vždy exofytický fokální či difúzní děloha může být zvětšená na podkladě asi 20% případů postižení hrdla

endometroidní karcinom G1

mucinózní karcinom

serózní karcinom

světlobuněčný karcinom

Prognóza Faktory uterinní histologický typ nádoru (typing) grading hloubka invaze do myometria vzdálenost nádoru od serózy šíření do hrdla přítomnost angioinvaze stav hormonálních receptorů Faktory extrauterinní pozitivní peritoneální cytologie postižení adnex metastázy do lymfatických uzlin peritoneální metastázy

Endometroidní karcinom-grading Grading - endometroidní adenokarcinomy G1 5% solidních oblastí G2 6-50% solidních oblastí G3 > 50% solidních oblastí 1) přítomnost HG jaderných atypií u G1 a G2 zvyšuje grade o 1 stupeň 2) architektonický grade hodnotí pouze glandulární (neskvamózní, nemorulární) složku G1 G2 G3

Hloubka invaze do myometria

Mezenchymální nádory benigní leiomyom maligní leiomyosarkom endometriální stromální uzel adenomatoidní nádor nejisté chování hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu endometriální stromální sarkom, low grade nediferencovaný stromální sarkom

Leiomyom nejčastější benigní nádor těla děložního 20-30% žen nad 30 let po menopauze zmenšení vznik z buněk myometria či hladkosvalových buněk myometriálních cév růst hormonálně dependentní (exprese estrogenových i progesteronových receptorů)

Leiomyom Klinické příznaky: hetrogenní, záleží na velikosti a lokalizaci infertilita krvácení (zvlástě při submukózní lokalizaci) bolesti břicha, poruchy močení, hmatná léze

Leiomyom léčba: hormonální agonisté GnRH ischemizační embolizace laparoskopická disekce děložních tepen chirurgická myomektomie hysteroskopická, laparoskopická laparotomická hysterektomie

Leiomyom Mikroskopický nález: vřetenité hladkosvalové buňky facikulární úprava časté regresivní změny (nekróza, hyalinizace, kalcifikace)

Leiomyosarkom nejčatější sarkom těla děložního asi 1% všech maligních nádorů děložního těla nejčastější 50-55 rokem (15% pacientek pod 40 let) Klinický obraz: symptomatologie podobná jako leiomyomy Prognóza: agresivní nádor celkové pětileté přežití 15-25% (40-70% ve stádiu I a II) prognostické faktory: stádium (stage), grading?, velikost nádoru, počet mitóz