Úloha farmaceuta ve zdravotní výchově obvytelstva Teoretické problémy zdraví, prevence a zdravotní výchova

Úloha farmaceuta ve zdravotní výchově obvytelstva Teoretické problémy zdraví, prevence a zdravotní výchova Autor PharmDr. Marcela Koupilková e-mail: Koupilkova@centrum.cz Výtah z obhájené rigorózní práce na FaF UK Hradec Králové 2004 1. ZDRAVÍ JAKO POJEM, FAKTORY JEJ OVLIVŇUJÍCÍ, ZDRAVÍ JAKO SPOLEČENSKÁ POTŘEBA, ZDRAVOTNÍ A LÉKOVÁ POLITIKA STÁTU 1.1 ZDRAVÍ JAKO POJEM Málokterý fenomén upoutával v průběhu lidské historie tolik pozornosti jako zdraví člověka. Od intuitivního vnímání a vzývání jako předpokladu lidského bytí, žití a přežití a smysluplného uplatnění přes jeho pojetí jako božího daru nebo i možného předmětu obohacení až po závažnou oblast exaktního vědeckého bádání. Již mnoho autorů se pokoušelo definovat pojem zdraví. Většinou tyto definice odrážely jen určité jeho stránky v konkrétní souvislosti a daného zorného úhlu (5). Poměrně nejjednodušší odpověď byla shledána v pojetí somatickém a fyziologickém, kdy zdraví bylo definováno jako stav dokonalé souhry a harmonie a bezporuchové funkčnosti jednotlivých buněk i celého organismu. Významným impulsem pro vznik jiných pohledů a názorů na zdraví a nemoc byl rozvoj učení o vztahu prostředí a organismu. Názory na charakter tohoto vztahu však nebyly jednotné. Jedna koncepce stav rovnováhy mezi tlakem prostředí a protitlakem organismu označovala jako zdraví, byla-li tato rovnováha narušena, hovořilo se o nemoci. Tato koncepce vycházela z představy, že jde o určitý stav uzavřeného systému reagujícího s vnějškem druhým prostředím. Druhá představa vycházela z domněnky, že daná rovnováha je výsledkem dynamické interakce otevřeného systému. Tato teorie byla potvrzena a rozvinuta v adaptační teorii (5). Za základní kriterium zdraví se tedy považuje funkční schopnost organismu neustále dosahovat aktivní rovnováhy s daným

prostředím a jeho schopnost aktivní adaptace na změny prostředí. Je-li tato rovnováha a schopnost adaptace narušena, hovoříme o nemoci (6). V nemalé míře tuto dynamickou rovnováhu a adaptační schopnost nenarušují jen fyzikální, chemické a mechanické podněty, ale i psychosociální faktory. Každý, byť dokonale zdravý jedinec, vystavený psychickému tlaku, nemůže být považován za osobu nacházející se v dokonalém zdravotním stavu. Podstata zdraví člověka zdaleka nespočívá jen ve sféře biologických procesů lidské zdraví tkví v harmonickém sepětí s určitým psychosociálně determinovaným prostředím a klimatem. Zde spočívají mimo jiné i zdroje a míry sociálního uplatnění člověka ve společnosti. Lze tedy říci, že zdraví je: různě subjektivně vnímaný a subjektem aktivně ovlivnitelný dynamický proces je vyjádřením konkrétního systémového vztahu mezi prostředím a lidským organismem je podmíněno naplňováním odpovídajících životních a sociálních rolí a cílů (5). Z daných informací, reflektujících dynamický přístup, vycházela i Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 1948, kdy definovala pojem zdraví následovně (7): Zdraví je relativně optimální stav tělesné, duševní a sociální pohody při zachování všech životních funkcí, společenských rolí a schopnosti organismu přizpůsobit se měnícím se podmínkám prostředí. Při sledování zdravotního stavu subjektu jsou zkoumány následující tři složky charakterizující zdraví: a) tělesná a psychosociální integrita vyvolávající vztah optimální pohody b) nenarušenost životních funkcí a společenských rolí c) adaptabilita, tj. přizpůsobivost ve smyslu fyziologické a sociologické homeostázy. 1.2 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ZDRAVÍ Obraz zdravotního stavu každého člověka i různých populačních skupin je výrazem komplexního působení množství determinant různé povahy. Pod tímto pojmem rozumíme příčiny a podmínky, které určitým způsobem a v určité míře posilují a upevňují nebo naopak ohrožují, oslabují a rozvracejí zdraví a jeho potenciál. Zdravotní stav je výslednicí komplexního působení několika faktorů determinant: 2

a) biologický a genetický faktor (podíl 10-15 %) b) psychologický faktor psychická odolnost c) způsob života, osobní chování (podíl 50 %) d) sociokulturní faktory, kvalita životního prostředí (podíl 20 %) e) zdravotní péče (podíl 10-15 %) ad.a. Biologický a genetický faktor Genetická výbava lidstva je výsledkem dlouhodobých adaptačních procesů, jejichž fylogenetický i ontogenetický vývoj modeloval výsledný obraz somatických a psychických dispozic. Dnes víme, že determinující role genofondu nemůže být spojována jen s výskytem tradičně chápaných vrozených vad. Disponujeme již bezpočtem poznatků o genetickém kódování, lokalizaci a úloze genů na chromozomální úrovni, a i o možnostech a způsobech jejich ovlivnění. Genetika byla až do nedávna spojována výlučně s reprodukcí makroorganismů. Avšak bylo zjištěno, že také intenzita a charakter stresových reakcí i adaptací včetně případných mutací jsou do určité míry zakódovány již na chromozomální úrovni (8). Genetický vliv se bezesporu podílí na vzniku a průběhu řady reakcí a adaptačních mechanismů v celém vzájemně propojeném systému imunitních a neuroendokrinních procesů (5). Zcela nové prostory v problematice stresu otevřela také současná imunologie. Do imunologického systému, který je součástí celé neuroendokrinní soustavy, jsou zapojeny jednak buněčné elementy, jednak látky proteinové povahy a další autoregulační a efektorové hormony, regulující imunologické procesy a imunitní odpověď. Tímto způsobem vypracované a získané adaptace začínají významně poznamenávat zdravotní stav člověka již od ranných fází postnatálního vývoje a "nastavují" hladinu imunity na celou dobu dalšího života, včetně vlivu na vývoj autoimunity i imunity vůči různým chorobám, počítaje v to i nádorové bujení. Dnes již například není pochyb, že vzestup incidence maligních tumorů v mladších věkových skupinách, stejně jako narůstání různých projevů alergií, jsou výrazem poklesu akceschopnosti imunitních reakcí v důsledku kumulace dlouhodobého působení stresů (8). Mezi další faktory biologického typu patří věk, pohlaví, vývojové stadium, expozice patogenním vlivům, choroboplodným zárodkům, léková rezistence, kouření ad.b. Psychologický faktor 3

Za psychologické faktory můžeme označit stav duševního zdraví či psychický tlak na jedince, depresi, optimismus, typ osobnosti, její životní postoj optimismus či pesimismus, integritu osobnosti, psychickou odolnost jedince ad.c. Způsob života, osobní chování Způsob života, životní styl člověka, zaujímá mezi determinantami zdraví klíčové postavení. K hlavním prvkům patří: výživa, pohybová aktivita, kouření, užívání alkoholu a drog, sexuální život, provozování sportovních aktivit, délka spánku, aktivní účast na programu podpory zdraví, využívání zdravotnických služeb apod. Např. výživa potvrdila svůj vztah ke zdraví údajem, že vznik téměř 40-80 % zhoubných nádorů bezprostředně souvisí se způsobem stravování (5). O tomto faktu svědčí nepříjemná skutečnost potvrzující naše prvenství ve výskytu karcinomu tlustého střeva. Je známá i útlá spojitost s výskytem kardiovaskulárních chorob a dispozice k nim vznikající již v intrauterinním věku. V průběhu dalšího života je zdokumentován nejen vliv na cévní a srdeční systém, ale i na imunologický, metabolický, gastrointestinální a respirační systém a i vliv na délku života. Po roce 1989 lze sice pozorovat převažující trendy blížící se požadavkům zdravé výživy, avšak současný stav ještě zdaleka neodpovídá cílovým představám. Přetrvává zvýšená spotřeba masa, živočišných tuků a vajec, zatímco spotřeba zeleniny, luštěnin, mléka a brambor nedosahuje žádoucích hodnot. (5). Význam pohybových aktivit jako součásti životního stylu je ve vztahu k lidskému zdraví stále více zdůrazňován. Pohybová aktivita se značně podílí na prevenci mnoha chorobných stavů, např. kardiovaskulárních nemocí, diabetu, osteoporózy, nemocí pohybového ústrojí, dýchacích cest, neuróz, ale i zhoubných nádorů. Podle nedávných reprezentativních šetření neprovádělo žádnou pravidelnou tělesnou aktivitu ve volném čase 60 % mužů a 80 % žen ani v mladších věkových skupinách (9). Drogové závislosti omezené donedávna na tabakismus a alkoholismus, nabyly v současné době zcela nových kvalit a rozměrů. Aniž by došlo k poklesu již zmíněných toxikomanií, rozšiřuje se zejména mezi mladými lidmi počet uživatelů měkkých i tvrdých drog. (9). Zcela novým jevem, zvláště u dětské populace, se stává závislost na TV, počítačových hrách a internetu. Pediatrická asociace USA upozorňuje na zvýšený výskyt různých neurologických příznaků, např. na poruchy spánku, ale zvlášť na narušení komunikačních schopností dětí, jejich emoční stabilitu a učební potenciál (5). 4

Žádný z výše jmenovaných faktorů nepůsobí jednotlivě, ale vždy současně na více elementů životního stylu. Např. dětská obezita není zaviněna jen nekvalitní výživou, ale i též absencí pohybu, vysedávání u PC, TV apod. ad.d. Sociokulturní faktory, kvalita životního prostředí Úloha sociálního prostředí jako vysoce významné determinanty zdraví je všeobecně akceptována. Jsou zkoumány a prokazovány některé charakteristické diference ve zdravotním stavu různých sociálních skupin, vymezených např. výší příjmu, životním standardem, povahou zaměstnání, úrovní bydlení či tak vysoce významným faktorem, jakým je stupeň vzdělání. Z logiky věci i z poznatků jiných zemí je známo, že sociálně výše postavené a nejvíce vzdělané vrstvy obyvatel (u nás tato paralela není zatím tolik signifikantní) disponují lepším zdravotním stavem a vyšším stupněm jeho potenciálu (9). Do všech těchto činitelů sociální povahy, ovlivňujících konkrétní obraz zdravotního stavu určité populace, musí směřovat zásahy, zacílené na jeho žádoucí ovlivnění, aby jejich prostřednictvím byly upravovány objektivní podmínky k ochraně a podpoře zdraví a ke zdravému způsobu života. Výsledkem by měl být uvědomělý občan, aktivně přistupující k otázce svého zdraví, vybavený jak příznivým a motivujícím prostředím, tak také odpovídajícími informacemi, na jejichž základě by se mohl sám rozhodovat a volit správné i účinné cesty k ochraně svého zdraví a k posilování jeho potenciálu (10). Značná tíha v hodnocení určujícího vlivu na lidské zdraví je přikládána i faktorům prostředí. Tento pojem je chápán i definován různě. Hovoří se o přírodním či sociálním prostředí, nebo o prostředí pracovním či životním. Jedná se o komplexní paletu faktorů a procesů fyzikálního, chemického, biologického a sociálního charakteru, které se v nejrůznější podobě, kombinaci, intenzitě, expoziční době a v různém časovém odstupu svého vlivu uplatňují jako determinanty lidského zdraví, jak v jeho individuální, tak společenské verzi. Měnící se vztah prostředí a lidského organismu vnáší nové pohledy na specifikaci přírodních a sociálních faktorů, které se vzájemně prolínají. Tentýž faktor může ve vztahu prostředí k lidskému zdraví figurovat jak ve sféře biologických, tak sociálních záležitostí. Např. množství a složení stravy se prezentují v určitých vztazích jak faktory biologického charakteru, tak v jiných jako faktory sociální povahy (5). Obdobně je třeba posuzovat a hodnotit výskyt a šíření HIV pozitivity či následek černobylské havárie, stejně jako méně dramatickou, avšak z hlediska zdraví stejně významnou situaci v severních Čechách (narušení ovzduší, ekosystému, zvýšený výskyt kyselých dešťů apod.). 5

Různé škodliviny životního prostředí se prokazatelně podílejí na výskytu onemocnění dýchacích cest, alergických nemocí i na potlačení celkové hladiny imunitní rezistence. Zvláště významný je jejich patogenní vliv na dětskou a mladou populaci. Byla prokázána i mutagenní a embryotoxická aktivita těchto faktorů a tím jejich potencionální karcinogenní role v indukci mutací. ad.e. Zdravotní péče Předmětem živých debat a často značně rozporuplných diskusí se v současné době stává samotná zdravotnická péče jako jedna z významných determinant zdraví. Vliv zdravotní péče na zdravotní stav je dán hloubkou medicínského poznání a reálnou schopností jeho začlenění do praktických opatření a aktivit. Teprve soulad, propojení a návaznost všech základních segmentů zdravotnického systému, tj ústavní péče, odborné ambulantní péče, primární a domácí péče, se mohou stát patřičným akčním polem pro kvalifikované a efektivní medicinské zásahy směřující do oblasti podpory zdraví a prevence (6). Dnes je známo, že např. soudobá léčba hypertenze může o 30-40 % snížit úmrtnost na kardiovaskulární choroby a asi o 50 % snížit incidenci degenerativních onemocnění centrální nervové soustavy včetně Alzheimerovy choroby (5). Správně indikovaná farmakologická sekundární prevence a terapie (právě zde je možný významný zásah a ovlivnění léčby klinickým farmaceutem) se až ze tří čtvrtin podílí na poklesu kardiovaskulární mortality. Významný podíl mají i hypolipidemika, údajně snižující počet kardiovaskulárních chorob až o 40 % (5). Preventivně se též uplatňují antioxidanty, kyselina listová, apod. (opět je znatelný velký podíl a vliv lékárníka na výběru a vůbec vhodnosti užívání daných přípravků jako prevenci kardiovaskulárních onemocnění). Daří se posunout hranici morbidity do stále vyššího věku stáří za přispění farmakologie, která minimalizací doprovodných obtíží napomáhá zvyšovat kvalitu života. Výsledný pohled na současnou problematiku determinant zdraví, na jejich povahu, roli i validitu vyúsťuje tedy v konstatování, že dosavadní mnohdy zjednodušené názory na ně, na jejich třídění a na šablonu jejich kvantitativního podílu při konfiguraci obrazu zdravotního stavu již neobstojí a je třeba je revidovat. Z analýzy nových jevů a poznatků z posledních let totiž vyplývá, že vzniká a působí nově se utvářející vztah determinant různého řádu, kdy bezprostředně určující význam pro výsledný obraz zdraví má způsob života lidí vybavených jistými geneticky kódovanými, avšak ovlivnitelnými dispozicemi. Genetické dispozice a způsob života můžeme označit za determinanty prvního řádu. 6

Jednotlivé faktory prostředí vstupují do těchto vztahů v rozmanité šíři svých vzájemných vazeb a kombinací. Dochází mezi nimi ke vzájemné interakci, stimulaci či naopak inhibici. Role téhož faktoru se může v různých souvislostech uplatňovat různě. Jeho konečný výraz i efekt je vyjádřen jako určitá součást či rys způsobu života jedince nebo populační skupiny. Validita jednotlivých determinant je kriteriem jejich vlivu na lidské zdraví. Tento vliv se může projevit v několika různých dimenzích: a) v dimenzi časové různé faktory mají různou dobu inkubace, některé působí na lidské zdraví bezprostředně, některé až po delší době a jiné třeba až v příštích generacích b) v dimenzi horizontální např. určité škodliviny přírodního prostředí mají v jistých souvislostech nestejný patogenní vliv, ačkoliv jde o faktory téhož řádu, obdobně některé jevy sociálního charakteru mají ve vztahu k lidskému zdraví větší význam než jiné c) v dimenzi vertikální determinanty se uplatňují v různých rovinách, např. nadřazená role socioekonomického systému pro utváření celého spektra faktorů přírodního prostředí, sociálního klimatu i pro funkci vlastní zdravotnické péče. Do takto uspořádaných vztahů jednotlivých determinant zdraví stále významněji zasahují současné globalizační procesy a jimi evokované změny v časovém i prostorovém rozměru determinant zdraví a jejich vlivů. Studium a znalost determinant zdraví se tak stává základní osnovou jak pro teoretický koncept zdravotní politiky, tak pro praktické stránky její strategie. 1.3 SPOLEČENSKÁ POTŘEBA ZDRAVÍ Pojem lidské zdroje prošel v kontextu se sociálním a ekonomickým rozvojem společnosti složitým vývojem. Promítla se do něj hlediska filozofická, biologická, ekonomická i etická. Dnes tento pojem nechápeme jen jako prostou pracovní sílu, ale i jako tvůrčí pramen duchovního i vědecko-technického a ekonomického procesu. Západní sociologie více hovoří o lidském kapitálu, přičemž v tomto pojmu spojuje vědění a schopnost lidí vykonávat určité aktivity. Jde o to posoudit a zhodnotit, jaký je stav a jaké lze očekávat vývojové perspektivy potenciálu zdraví obyvatelstva ČR, jaký je stav a perspektiva možného vývoje jeho dispozic k existenci a k jeho činnostem právě v těch vztazích, které rozvíjejí jak lidské bytostné síly, tak zároveň společnost. Z tohoto pohledu je nepochybné, že rozhodujícími determinantami charakterizující lidské zdroje současné společnosti v ČR jsou: vývoj demografické situace v ČR 7

stav potenciálu zdraví obyvatelstva ČR a jeho vývojové tendence Demografická situace je výslednicí dlouhodobých vývojových procesů, které jsou utvářeny třemi základními proměnnými porodností, úmrtností a migrací. Do průběhu a hodnot těchto veličin zasahuje mnoho faktorů biologické povahy (např. epidemie s vysokou úmrtností) nebo povahy sociální (migrační přelivy, pokles porodnosti v důsledku špatných sociálních podmínek). Výslednicí všech těchto změn a interakcí vzniká pro každou vývojovou etapu a pro každou dobu určitý obraz věkového složení obyvatelstva, strom života věková pyramida. Věkového složení ČR se stále mění a to s prodlužující se délkou života. Všeobecně jsou dnes známy studie, že obdobně jako v ostatních zemích Evropy, i u nás bude přibývat občanů starších 65ti let. V roce 2001 žilo v ČR 1,423 miliónů obyvatel starších 65 let, tj. 13,8 % obyvatelstva. Z toho bylo čtvrt miliónu starších 80 let. Projekce demografického vývoje obyvatelstva dle Českého statistického úřadu se shodují v tom, že podíl věkových skupin starších 60 let se ze současných 18 % zvýší do roku 2030 na více než 30 %, přičemž podíl občanů starších více než 65 let dosáhne 1/4 z celkového počtu obyvatelstva (10). Věku nad 80 let může dosáhnout až 797 tisíc lidí. Spodní hranice odhadovaného počtu starých obyvatel v roce 2030 je 2,092 miliónu, tj. 20,4 % obyvatelstva z toho minimálně 543 tisíc občanů bude starších 80 let. V ČR pokračuje současná tendence nízké porodnosti a klesající celkové úmrtnosti, a že již nyní je patrná výrazná proporce nejstarších věkových skupin, které v budoucnosti ještě více posílí. Vzhledem k nerovnoměrnému celosvětovému demografickému vývoji (tj. populační stagnace a stárnutí obyvatelstva především v hospodářsky vyspělých státech a populační exploze ve státech rozvojových) nelze vyloučit migrační zásah do tvaru stromu života v ČR. Tato prognóza je ovšem natolik nejasná, že stále vycházíme ze stavu stávajícího, tedy nárůstu počtu starších věkových skupin. Nutné promítnutí tohoto jevu do kvality lidského kapitálu a jeho potenciálu z hlediska zdraví, ozřejmuje fakt omezené produktivity a tvůrčí kapacity i do nároků na potřebnou zdravotní a sociální péči. Uvážíme-li, že 90 % stárnoucí populace užívá léky, pak zákonitě vzrůstají výdaje na zdravotní péči. (V ČR činí tyto výdaje zhruba 7,4 % hrubého domácího produktu.) Na druhé straně ale nedávné výzkumy prokázaly, že prodlužování lidského věku nemusí samo o sobě nutně vést v období vysokého stáří k vyšší spotřebě specifické zdravotnické 8

péče. Bylo např. propočítáno, že léčení člověka, jenž umírá v 67 letech, vyžaduje v posledních dvou letech před smrtí v průměru 3x větší finanční náklady, nežli nezbytná terapie člověka, jenž se díky předchozímu relativně zdravému průběhu života dožívá 90 let (10). Ovšem na dlouhodobě nepříznivý demografický vývoj a problémy s ním související poukazuje jak zpráva Českého helsinského výboru za rok 2001 (ochrana lidských práv seniorů), tak Národní program přípravy na stárnutí. (11). Asi 5 % všech osob starších 65 let a asi 20 % osob starších 80 let vyžaduje ústavní péči, která má vesměs zdravotně sociální charakter. Pokud jde o úroveň péče a kapacitu zařízení pro seniory, je na tom nejhůře Praha. Právě ve velkých městech nefunguje dostatečná pečovatelská služba a v začátcích je i asistenční péče o staré lidi v rodinách. Alarmující jsou i údaje o psychickém i fyzickém týrání, kterým podle odhadu odborníků trpí více než pět procent seniorů v České republice. Národní programy přípravy na stáří na období 2003 2007 a dále až do roku 2012 nereagují bezprostředně na problémy současných seniorů a nenabízí jejich konkrétní řešení. Jde o dlouhodobou koncepci rozvoje společnosti, která se obrací spíše na mladou a střední generaci s důrazem na výchovu k mezigenerační toleranci a odpovědné přípravě na vlastní stáří (11). Je prokázáno, že včasná primární a sekundární prevence různých chronických onemocnění nejen značně oddaluje dobu jejich klinických projevů a snižuje tak náklady na jejich léčbu, ale současně může příznivě působit na samotnou ekonomiku tím, že umožňuje využívat přímého aktivního přispění pracovního a intelektuálního potenciálu starších lidí (10). Druhým komplexem jevů určujících základní rysy kvalitativních i kvantitavních stránek lidských zdrojů v českých zemích je měnící se konfigurace obrazu zdraví obyvatelstva. Současný obraz zdravotního stavu naší populace ovlivňují především civilizační nemoci. Jejich přímá vazba na demografický vývoj je dána tím, že úměrně růstu podílu starších osob přibývá počet onemocnění příznačných pro tyto věkové skupiny (choroby srdce a cév, onkologická onemocnění, poruchy pohybového a nervového aparátu i jiné méně časté chronické a degenerativní stavy). Mimoto snižování novorozenecké a kojenecké úmrtnosti, pohybující se dnes již na hranici biologické a etické únosnosti, vede v některých případech k záchraně a přežívání různě handicapovaných jedinců. U mladé a dětské populace se setkáváme s nárůstem patologických stavů spjatých s poklesem imunologické rezistence, u adolescentů s psychosomatickými důsledky rostoucího rizika nežádoucích změn v životním stylu včetně toxikomanií. (10). 9

Zdraví se stává stále významnější podmínkou, součástí i hodnotícím kritériem kvality lidského kapitálu jak ve vztahu ke každému jednotlivci, tak k celé společnosti. Smyslem veřejného zdravotnictví není tedy jen zlepšení subjektivních fyziologických parametrů člověka, ale i jeho sociální uplatnění. V měřítku společnosti se pak péče o zdraví lidského kapitálu a její výsledky stávají kritériem její humánní a mravní úrovně, ale také stále významnějším nástrojem socioekonomické strategie rozhodující o výkonnosti ekonomiky a o stupni i kvalitě sociálního rozvoje. Vlastním akčním polem, jakým jsou tyto záměry realizovány, je oblast zdravotní politiky. 1.4 ZDRAVOTNÍ POLITIKA STÁTU SE ZŘETELEM NA LÉKOVOU POLITIKU Zdravotní politika státu Smyslem zdravotní politiky je tedy vyjádření zájmů společnosti (státu) na zdraví obyvatelstva (lidských zdrojů, lidského kapitálu) s cílem jeho zlepšování a posilování jeho potenciálu. Je přirozené, že cíle zdravotní politiky i způsob její realizace jsou podmíněny, utvářeny a ovlivněny historickým vývojem dané země, společnosti a její aktuální politickou, socioekonomickou a zdravotní situací. Zdravotní politika musí zjišťovat a analyzovat rozdíly ve zdravotním stavu různých, věkově, sociálně či jinak vymezených skupin. Musí sledovat podíl jednotlivých onemocnění na celkovém zdravotním stavu a dynamiku jejich výskytu a vývoje, s pomocí definovaných kriterií musí hodnotit vliv preventivních opatření i výsledků poskytované zdravotnické péče, musí vyhodnocovat efekt určité intervence a předvídat další vývoj zdravotního stavu i jeho vliv na budoucí zaměření příštích nespecifických i specifických zásahů do determinant zdraví (10). Zdravotní politika by měla být výslednicí celospolečensky pojatého systému péče o zdraví kotvících na těchto několika principech: První z nich spočívá v dimenzi hodnotové, kde zdraví musí být chápáno jako klíčová individuální hodnota, která je základním předpokladem individuální svobodné existence, osobního rozvoje, úspěchu a uspokojení a současně pak jako veřejný statek, jenž je zdrojem intelektuálního a somatického fondu a potenciálu celé společnosti i podmínkou jejího žádoucího rozvoje. Navíc je známo, že úroveň péče o zdraví sehrávala a sehrává významnou úlohu jako mohutný stabilizační faktor socioekonomického systému. 10

Druhý princip navazuje na hodnotovou dimenzi zdraví a spočívá v posílení role občana. Účinná starost o zdraví při současném charakteru převažujících onemocnění i při dnešním způsobu života lidí není myslitelná bez aktivní účasti každého jednotlivce. Rozumí se občana patřičně informovaného i motivovaného, který chce a může zdravě žít a ví, proč tak činí; občana, který má zájem na volbě zdravého životního stylu, i na "kontrole sebe sama"; občana, který při vědomí vlastní odpovědnosti za zdraví má určitou možnosti ovlivnit objem a kvalitu péče, jež je mu poskytnuta. Třetí princip spočívá v ujasnění role státu v systému péče o zdraví. Měl by to být stát, který vytváří k životu a chování občana určité ekosociální klima, určité podmínky a motivace, aby občan mohl svou volbu zdravého života uplatnit. Stát by měl vytvářet určité prostředí a určité předpoklady pro kulturní, vzdělanostní, materiální a sociální standard. A proto stupeň tohoto standardu přímo koreluje s úrovní veřejného zdraví. Stát tedy vytváří vlastní specifickou zdravotní politiku, která spočívá především: v konfrontaci a slaďování hospodářské, sociální a ekologické politiky se zdravotně politickými požadavky a efekty v tvorbě legislativních podkladů pro fungování systému péče o zdraví ve vytvoření funkční státní zdravotní správy v zajištění státního dozoru nad dodržováním závazných preventivních a jiných zákonem stanovených opatření v garanci dostupnosti obligatorního rozsahu zdravotnické péče v mezích stanovené míry solidarity v podpoře celospolečensky významných zdravotnických programů v podpoře významných investic, nezbytných pro splnění cílů v péči o zdraví v podpoře výzkumu významného pro plnění zdravotně politických cílů v mezinárodní kooperaci významných zdravotnických programů a aktivit Čtvrtý princip spočívá ve vymezení role, funkce a struktury zdravotnické soustavy. Těžiště poskytované zdravotnické pomoci a starosti je nezbytné přesunout do primární péče. Ta je vstupní branou do zdravotnické soustavy. Představuje propojení denního života každého občana v prostředí působnosti všech determinant jeho zdraví s kvalifikovaných rádcem, průvodcem či pomocníkem, jenž je schopen a ochoten spolu s ním se podílet na ochraně, podpoře nebo návratu zdraví. Specializovaná ambulantní a lůžková péče je zatím hlavním nositelem poskytovaných služeb i vynakládaných prostředků. Její předpokládaná nevyhnutelná 11

redukce musí být spojena se souběžnou optimalizací alokace a efektivity příslušných kapacit, se zvyšováním odborné úrovně a kvality péče i služeb cestou akreditací a konkurzů. Sociálně zdravotní péče by měla být nedílnou návaznou součástí starosti o dlouhodobě nemocné, handicapované a staré občany, jak na stupni primární péče, tak na úrovni nově pojaté i financované sítě sociálních ústavů a zařízení. Její význam bude vzrůstat úměrně stárnutí populace i posunu prevalence chorob do vyšších věkových skupin. Oblast zdravotního pojištění by se měla spolu s revizí celého systému financování především plně koncentrovat na své původní poslání, tj. na zajištění ekonomické dostupnosti zdravotní péče. Tomu je třeba přizpůsobit dnešní pohledy na ekonomickou dostupnost péče i na míru solidarity. Fungování soudobého zdravotnického systému není myslitelné bez existence odpovídající informační soustavy. Koordinační úloha pro celý zdravotnický systém by měla být svěřena síti veřejného zdravotnictví. Její dosavadní koncepce ani dosavadní výsledky transformace našeho zdravotnictví se tohoto úkolu zatím v mnoha směrech nezhostily. Česká zdravotní politika disponuje vcelku dostatečným množstvím informací o zdravotním stavu obyvatelstva, avšak slabým článkem je dosavadní úroveň jejich analytického zpracování a vyžívání jejich výsledků. Hlavní poznatky, které z těchto studií vyplývají pro naši zdravotní politiku, lze souhrnně vyjádřit takto: Na rozdíl od vesměs nepříznivého vývoje zdravotního stavu populace ČR dle hodnot většiny indikátorů během let 1970-1989 jsou pro poslední dekádu 20.století a první dekádu 21.století charakteristické velmi příznivé trendy poklesu celkové úmrtnosti a mortality v některých významných skupinách příčin smrti, zvláště kardiovaskulárních onemocnění, chorob dýchacího a zažívacího ústrojí, urogenitálního traktu i infekčních nemocí. Důsledkem tohoto vývoje mortality je prodlužování střední očekávané délky života. Souběžně s těmito velmi pozitivními procesy ve vývojové dynamice obrazu zdraví obyvatelstva ČR lze i zaznamenat, že incidence (tj. počet nově podchycených a diagnostikovaných) mnoha onemocnění, zejména těch, které se nejvíce podílejí na celkové úmrtnosti, nejenom že neklesá obdobně jako mortalita, ale naopak vzrůstá. (Platí to např. o 12

skupině onkologických onemocnění, kde počet nově diagnostikovaných případů se ročně zvyšuje průměrně o 2 %. Každým rokem vzrůstá cca počet diabetiků). (10). Má-li česká zdravotní politika na tuto situaci reagovat cestou adekvátních zásahů do determinant zdraví, musí z ní pro své intervence vyvodit určité strategické priority: ovlivnění determinant, podílejících se na vzniku a průběhu patologických stavů a procesů, které se nejvíce uplatňují jako příčiny úmrtnosti. Jsou to kardiovaskulární choroby, onkologická onemocnění a úrazy. Tyto tři skupiny chorob jako příčiny smrti tvoří více než 80 % celkové úmrtnosti (KVCH více než 50 %, zhoubné nádory okolo 25 % a úrazy zhruba 7 %), zásahy do determinant, podmiňujících vznik a průběh nemocí a syndromů, které sice nefigurují v čele tabulek mortality, ale představují významná rizika pro možný vzestup nemocnosti a úmrtnosti. Jsou to zejména infekce, metabolické poruchy (zvl. diabetes, obezita), imunodeficience a narkomanie se svými důsledky, intervence do determinant, které se uplatňují při vzniku a průběhu onemocnění, jejichž podíl na úmrtnosti není sice podstatný, ale která dominují jako nejpočetnější příčiny nemocnosti. Jedná se např. o akutní zánětlivé afekce dýchacích cest a nemoci pohybového ústrojí (10). Poslední podstatný závěr pro možnosti a způsoby patřičných zásahů do determinant zdraví, který pramení z rozboru a hodnocení naší zdravotní situace, spočívá ve zjištění, že převážná většina patologických stavů, vystihujících obraz zdraví naší populace, je v té či oné míře preventabilní. Zdravotní politika ve vztahu k možným zásahům do determinant zdraví musí tudíž registrovat a přetvářet do své aplikační podoby zdánlivě velmi úzce zaměřené a od ní vzdálené výzkumy (např. biochemické, imunologické, o cílené farmakoterapii apod). První rovinou možnosti zásahu do determinant zdraví či nemoci v rámci zdravotní politiky je především stupeň poznání. Před zdravotní politikou v rovině jejího vztahu k výzkumu a k využívání jeho výsledků tedy vyvstávají tři základní směry jejího působení (viz schéma č.1): podpora medicínského výzkumu vůbec a výzkumu v oblasti medicínského zdravotnictví (Public Health) zvláště, využívání jeho výsledků ke kvalifikované informační podpoře a odbornému hodnocení těch zásahů, jejichž realizace spočívá mimo akční hranice specifických zdravotnických intervencí, tedy v oblasti politických, ekonomických, ekologických a sociálních opatření, 13

využívání jeho výsledků k tvorbě optimálního systému těch zásahů do determinant zdraví, které musí být uskutečňovány pomocí specifických zdravotních opatření, jako např. preventivní, diagnostické, terapeutické a rehabilitační aktivity (10). Tímto způsobem na rovinu výzkumu navazuje druhá rovina možného ovlivnění determinant, a to rovina nezdravotnických zásahů a rovina specifických zdravotnických aktivit a intervencí (viz schéma č.1). Nespecifické - nezdravotnické zásahy směřují do - přírodního prostředí, tj. zachování podstaty přírody a respektování jejích zákonitostí. Tomuto pohledu by měly být podřízeny jakékoli zásahy do stavu ovzduší, vod, půdy, fauny a flory. - sociálního prostředí, tj. prozkoumání odlišností jednotlivých sociálních skupin, vymezených např. výší příjmu, životním standardem, povahou zaměstnání, vzdělaností. Jde o zásahy zacílené na podporu zdraví a motivující ke zdravému způsobu života odpovídajícími informacemi a aktivním využitím nabízených možností. - způsobu života, tj. kromě genetických dispozic vliv přírodního a sociálního charakteru, např. pohybové aktivity, sexuální chování, zvládání stresových situací, působení rizik různých škodlivých návyků a mánií. Hlavním aktérem ve specifických zdravotnických zásazích z hlediska a pozice zdravotní politiky je především určitý zdravotnický systém. Pouze správně koncipovaná zdravotnická soustava může naplňovat svou úlohu při optimalizaci obrazu zdraví obyvatelstva (10). Z následujícího schématu je zřejmé, že všechny tyto zásahy, jak specifické či mimozdravotnické se vzájemně prolínají a propojují. Schéma č.1: Zásahy do determinant zdraví, (10) ZÁSAHY DO DETERMINANT ZDRAVÍ zdravotní politika specifické zásahy výzkum nespecifické zásahy 14 přírodní zdravotní sociální způsob prostředí systém života

Čím lépe a intenzivněji bude umět zdravotní politika prosazovat odborně zdůvodněný vliv na nespecifická (nezdravotnická) opatření, schopná pozitivně ovlivnit odpovídající determinanty vývoje zdravotního stavu obyvatel, tím více a lépe se bude moci soustřeďovat na kvalitu a efekt těch aktivit, které musí být uskutečňovány prostřednictvím samotné zdravotnické soustavy. Výzkum a lékařská věda v poslední době zaznamenala úžasný vzestup ve všech svých sférách poznání, svých technologiích, diagnostických, léčebných i preventivních možnostech. To vše za cenu neustále rostoucích nákladů a finančních nároků, čím dál více přesahující možnosti jejich saturace i v bohatých zemích. Současná situace je na jedné straně charakterizována vysokou úrovní poskytované zdravotnické pomoci a péče (celonárodní pojištění, soustředěná péče do nemocnic, vysoký počet lékařů, rozvoj farmaceutického průmyslu) a dále rostoucími potencionálními možnostmi medicíny (moderní technologie, diagnostická a terapeutická zařízení, genetické inženýrství, biotechnologie) a na straně druhé omezeností zdrojů schopných plně pokrýt všeobecně se zvyšující nároky a požadavky ze stran pacientů. Řešení tohoto rozporu se stává základním, klíčovým problémem zdravotní politiky. Jisté možnosti orientace zdravotní politiky lze spatřit v: odklonu od hospitalizace, zkrácení dnešní průměrné doby hospitalizace (odklon od in-patient care k out-patient care) soustředění péče do první linie, podpora ambulantní péče podpoře mimonemocniční péče podpoře preventivních programů, aktivizaci účinné zdravotní výchovy podpoře samoléčby (za významné podpory farmaceuta) - téma rozvinuto dále jako součást experimentální části této práce, samopéče (nutnost rozvoje sociální péče) revizi evropských zdravotnických systémů ověřování alternativních forem pojišťovacích systémů. Zůstává otázkou do jaké míry lze sladit individuální hodnotu zdraví a potřebu zdravotní péče jednotlivce se společenskou hodnotou zdraví a s potřebami péče o veřejné zdraví. Současně s tím vyvstávají i otázky etické. Kde jsou hranice záchrany a prodlužování lidského života při dnešní úrovni lékařské techniky? Kde začínají finanční zábrany v léčbě jednotlivců z hlediska potřeby péče o jiné pacienty? 15

Léková politika státu Cílem lékové politiky je zajištění dostupnosti kvalitních, účinných a bezpečných léčiv pro celou populaci za přijatelnou cenu a za sociálně přijatelných podmínek kombinací státních byrokratických intervencí a ekonomických nástrojů při respektování odborných aspektů současného medicínského a farmaceutického poznání. Základními aktéry zdravotní a talé lékové politiky se tak stávají: vláda republiky spolu s ministerstvy zdravotnictví, financí a průmyslu tvořící koncepci zdravotnictví, navrhující zákony či vyhlášky, schvalující zdravotně pojistné plány a výroční zprávy zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven zdravotní pojišťovny navrhující výši úhrad léčiv, připravující zdravotně pojistné plány, publikující informace o cenách formou tzv. číselníků, kontrolující oprávněnost úhrad zdravotničtí pracovníci poskytující zdravotní péči podle posledních poznatků lékařské vědy s ohledem na možnosti dané zákonem, podílející se na kontrole oprávněnosti zdravotní péče; jejich organizace, které jsou neopomenutelným partnerem při přípravě a tvorbě nových zdravotnických zákonů a vyhlášek velko- a maloobchod léků distributoři léků, lékárny a dále farmaceutický průmysl. Léková politika by měla být formována vládou a vycházet z potřeb resortů zdravotní a sociální péče, je nedílnou součástí zdravotní politiky Mezi tři hlavní složky lékové politiky z pohledu WHO patří: Ceny léčiv Úhrady léčiv z veřejných prostředků Dostupnost léků. K hlavním problémům současné lékové politiky patří: neustále se zvyšující spotřeba léků, která je dána nemocností populace, návyky pacientů a zdravotníků, průměrným vzděláním a vztahem k vlastnímu zdraví, finančními zdroji, systémem zdravotní péče, politické problémy - neochota či neschopnost některých politiků diskutovat o různých názorech - např. řešení otázky spoluúčasti, 16

odborné problémy související s nejednotností odborné obce, absencí veřejně dostupných dat o spotřebě léků a poskytnutí zdravotnických služeb, ekonomické problémy - nedostatek finančních zdrojů. Jisté řešení do budoucna se nabízí v nalezení politického koncenzu a zvyšování efektivity vynakládaných financí a ve změně systému úhrad. Cílem musí být zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. A jakou odezvu by se měly nacházet všechny tyto myšlenky v konkrétní zdravotní politice? Jistou odpověď lze nalézt v materiálu regionálního výboru WHO z roku 1998 "Zdraví pro všechny ve 21. století - zdravotní politika pro Evropu", kterou lze stručně zformulovat: "Zdravotní politika musí být politikou pro zdraví". 2.VÝZNAM PREVENTIVNÍHO ZDRAVOTNICTVÍ, PODPORA ZDRAVÍ, ZDRAVOTNÍ VÝCHOVA, ROLE FARMACEUTA VE ZDRAVOTNÍ VÝCHOVĚ 2.1. VÝZNAM PREVENTIVNÍHO ZDRAVOTNICTVÍ Historická podmíněnost pojetí prevence zdraví Stejně jako se po celou historii lidstva setkáváme s nemocí, jež neustále ukrajuje a ohrožuje život člověka, tak je od nepaměti známa i snaha této nemoci zabránit. Již první písemné materiály starověku obsahují pokyny), jež měly napomáhat ochraně zdraví (14). Společensko-ekonomické podmínky středověku způsobily, že dřívější cesty k ochraně zdraví - byť založené na čisté empirii, přesto na svou dobu jistě pokrokové - nedoznaly až do 15.-16. století celkem žádného význačného pokroku, spíše naopak. Navíc bylo jejich původně racionální jádro potlačeno mystikou vládnoucí církve. Teprve konec 18. a začátek 19. století, spjatý s prudkým rozvojem průmyslové výroby, ale i souběžně rozkvětem věd, staví ochranu zdraví na pevnější vědecký základ a dovoluje dosavadní represivní hygienická opatření obohacovat o nové progresivní myšlenky. Právem možno považovat za jakési jasnozřivé vyvrcholení celé této éry citát J. E. Purkyně z roku 1823:".lékařství tehdy teprve bude ve všech svých částech dokonalé, až.. bude učiti křehkost lidského organismu upevňovati, nákazám předcházeti, nemocem brániti, a tyto úkony bude vykonávati tak, aby lidský život, dobře byv počat, všemi svými fázemi u každého jednotlivce v řádných, společnosti a sobě přizpůsobených hranicích, blaženě a skvěle byl prodloužen až k přirozenému konci"(14). 17

Zcela nové podmínky pro ochranu zdraví nastaly v druhé polovině 19. století. Věda již byla schopna podepřít empirické poznatky a hypotézy skutečnými poznatky a výsledky. Díky mohutnému rozvoji průmyslu a tím i výroby se zvýšily požadavky na ochranu zdraví pracujících. Vzniká veřejné zdravotnictví, jež v zájmu podnikatelů je nuceno blíže si všímat životního a pracovního prostředí a starat se o jeho zlepšení. Kromě infekčních chorob a boje proti nim zahrnuje veřejné zdravotnictví do sféry svých zájmů i některé jiné, tzv. sociální choroby. Prevence je v té době vlastně synonymem pro veřejné zdravotnictví, a tak původně "mikrobiologická éra" (můžeme-li ji takto nazvat) prevence se stále více prolíná se sociálními aspekty ochrany zdraví. Po první světové válce dochází k dalšímu rozšíření pojetí prevence v tom smyslu, že kromě dosavadního sociálně-hygienického zaměření se ujímá veřejné zdravotnictví i některých oblastí kliniky a pomocí poradenské péče se snaží řešit i sociální problémy. Limitujícím momentem realizace nových poznatků lékařské vědy na úseku prevence se však (kromě dosud nedokonalých znalostí v oblasti etiologie a patogeneze) stále zřetelněji stávají společensko-ekonomické vztahy. A tak je vcelku neomezeně rozvíjena a novými poznatky obohacována léčebná péče, oblast preventivního zdraví začíná reprezentovat krystalizující obory sociální hygieny a sociálního lékařství. Zdravotní pojišťovny v té době vznikající byly spojeny s rozmachem průmyslové výroby a industrializací, prudkým nárůstem počtu dělníků, zvyšováním jejich organizovanosti v odborovém hnutí a neposlední řadě i vzrůstajícím vlivem socialisticky orientovaných politických stran. První národní zdravotní pojištění bylo uzákoněno v Německu v roce 1883, následovalo Rakousko v roce 1888 (tato záležitost se týkala i našeho území).(7). V roce 1926 vstoupil na území československé republiky zákon, kdy každý občan musel být pojištěn pro případ nemoci a stáří (penzijní pojištění). Z tohoto velmi stručného průřezu minulostí lze vyvodit a zobecnit tyto dva následující poznatky: a) Snaha o ochranu zdraví byla vždy uplatňována jako komplex zdravotnických a společensko-ekonomických opatření, jejichž obsah, míra i způsob realizace závisely zejména: na stavu a stupni poznání, vzniku a průběhu chorobného procesu a z toho odvozeného poznání možností a způsobů prevence na schopnosti, možnosti a zájmu dané společnosti realizovat preventivní opatření, na potřebách společenské praxe. 18

b) Pro svou historickou podmíněnost podléhalo jak pojetí prevence, tak její obsah i rozsah a způsoby její realizace neustálému vývoji a změnám, odpovídajícím daným společensko-ekonomickým podmínkám a danému stupni poznání (14). Prevence a ochrana zdraví dnes Pro pojetí současného pojmu prevence si je nutné vycházet z již uvedené definice zdraví. Prevenci lze definovat jako soubor opatření směřujících k upevňování zdraví, k odvrácení vzniku a rozšíření onemocnění a k prodloužení pracovní schopnosti a délky aktivního života.z hlediska fáze, kdy do procesu prevence zasahujeme, lze tato dělit na: 1.prevenci primární, jejíž cílem je podpora zdraví, tj. zabránění nejen vzniku onemocnění, ale i pozitivní ovlivnění zdraví obyvatelstva před nepříznivými vlivy. Součástí primární prevenci je zdravotní výchova, patřící spolu s opatřeními hygienickoepidemiologickými (očkování) ke specifické části primární prevence. Nespecifická primární prevence (na úrovni státu) posiluje zdraví populace prostřednictvím opatření kulturněsociálních a hygienických služeb. 2.prevenci sekundární, zahrnující především oblast včasné diagnostiky a stanovení terapie. Je zaměřena na vyhledávání nemocí probíhajících zatím latentně (např. kolísavý krevní tlak, onkologická onemocnění), na preventivní prohlídky, depistáže (specificky zaměřená vyšetření u vybraných skupin obyvatelstva s použitím metod na diagnostikování nemocí v presymptomatickém stavu objevení příznaků onemocnění během preventivní prohlídky), screening (časná detekce pomocí snadných a rychlých procedur - laboratorních testů, např. u novorozenců je prováděno automaticky screeningové vyšetření na fenylketonúrii a poruchy štítné žlázy, v současné době i mamografické vyšetření prsu u žen nad 40 let věku, kde je až 40% nádorů u šesti diagnóz zachyceno včas a v důsledku toho jsou sníženy i náklady na zdravotní péči ) (15). 3.prevenci terciální, zahrnující souhrn opatření směřujících k doléčení nemocných a návratné péči. Její hlavní součástí je úsek léčebné a pracovní rehabilitace a oblast sociální. 2.2. PODPORA ZDRAVÍ, ZDRAVOTNÍ PROGRAMY Asi nejširší záběr činnosti v oblasti podpory zdraví a tvorby zdravotních programů má v současné době na svých bedrech Státní zdravotní ústav. (dříve Národní zdravotní ústav, Národní centrum podpory zdraví či Ústav zdravotní výchovy). Podstatný význam v této problematice zaujímá ochrana a podpora zdraví těch oblastí lidské integrace s prostředím, které jsou ovlivnitelné jednáním a chováním. Jde o problémy 19

výživy, vnitřního prostředí, předměty běžného užívání a programy podpory zdraví a prevence nemocí. Odbornou a tvůrčí činností je: ediční tvorba a distribuce neperiodických publikací se zdravotnickou tématikou, aktuální přehled audiovizuálních pořadů se zdravotnickou tematikou, účast na filmových festivalech, akcích a seminářích týkající se podpory zdraví, prezentace na internetových stránkách, informační služba (předávání informací o dalších výchovných materiálech se zdravotnickou tematikou, evidence ediční činnosti hygienické služby v České republice a podílí se na dalších programech které vychází z principů Národního programu zdraví. SZÚ připravuje dále podklady pro tvorbu zákonů a vyhlášek pro ochranu zdraví a podílí se na harmonizaci legislativy s legislativou EU. Účastní se i přímo na tvorbě vyhlášek a normativních materiálů (SZÚ). Na základě rozboru rizik spojovaných s vysokou nemocností a úmrtností byla jako priorita stanovena změna životního stylu, a to zejména ve smyslu: pozitivní změny výživových zvyklostí snižování prevalence kuřáctví omezování a zvládání nadměrného stresu zlepšení reprodukčního zdraví snížení spotřeby alkoholu optimalizace pohybové aktivity Z analýzy vývoje stavu životního prostředí vyplývají prioritní také problémy politiky životního prostředí trvalého charakteru: ochrana klimatu cestou snižování emisí "skleníkových" plynů ochrana ozónové vrstvy Země ochrana biologické a krajinné rozmanitosti zvyšování povědomí občanů o významu ochrany životného prostředí. S projekty na podporu zdraví se setkáváme i na mezinárodní úrovni. Jedním z nich je i "Zdraví pro všechny ve 21.století". Tento projekt WHO nahrazuje program "Zdraví pro všechny do roku 2000" a byl přijat v květnu 1998. Představiteli evropských států byl schválen dále zdravotně politický projekt - strategie, zaměřená na zabezpečení zdraví pro všechny, usilující o základní změnu ve vývoji zdravotnictví jednotlivých států a vytyčující hlavní oblasti, na něž je potřebné se zaměřit: životní styl a zdraví 20