Inhalační systémy a jiné pomůcky pro pacienty s onemocněním plic

Inhalační systémy a jiné pomůcky pro pacienty s onemocněním plic Helena Marešová, Josef Malý 24. listopadu 2012, Mikulov

Inhalační léčba Nejúčinnější a nejšetrnější způsob aplikace LL přímo do dýchacích cest. Vyšší koncentrace LL v cílových oblastech, minimalizace systémových účinků. Rychlý nástup účinku. Náročná technika aplikace. Maximální efekt podmíněn správným aplikačním postupem (zajištění diskrétnosti při expedici). Nutnost dostatku informací o správném užití a nezbytné údržbě aplikátorů (různé stupně obtížnosti obsluhy). Kontrola, zda pacient podané informace správně interpretuje.

Zvýšení účinnosti inhalátorů Jednoduchá obsluha pro nemocné (= složitá konstrukce). Odolnost vůči mechanickému poškození, snadné čištění. Hnací plyny hydrofluoro-alkany HFA: 2 3x zvýšení depozice LL v dýchacích cestách. Preference roztoků před suspenzemi: není zapotřebí třepat před upotřebením - eliminace jedné z častých chyb. Počítadla dávek (práškové inhalátory). Malý rozměr - diskrétnost aplikace (psychika, compliance). Přiměřený rozsah PIF (vrchol inspiračního průtoku) mezi 20 120 l/min, ideální systém by byl nezávislý na vdechu nemocného.

Aplikační formy pro inhalaci DÁVKOVANÉ INHALÁTORY - pmdi (pressurized metered-dose inhalers) od r. 2005 neobsahují jako hnací plyny freony Aerosol Syncroner Inhaler Autohaler Jet Inhaler Respimat (SMI soft mist inhaler) NEBULIZÁTORY (vytvoření vlhkého aerosolu) INHALÁTORY SUCHÉHO PRÁŠKU - DPI (dry powder inhalers) Turbuhaler Easyhaler Airmax Diskhaler Diskus Spinhaler M Inhalátor Handi Haler Breezhaler

Obecná pravidla pro inhalaci Před vlastní inhalací hluboký nádech, úplný výdech. Otevřít inhalátor, náustek sevřít pevně rty, neskousnout. Léčivo inhalovat pozvolným, táhlým, maximálním nádechem. Zadržet dech cca 10 sekund, vyjmout inhalátor, pomalu výdech nosem mimo náustek. Očistit náustek, po aplikaci kortikoidů výplach úst!!!! Po ukončení inhalace inhalátor uzavřít.

PRESSURIZED METERED-DOSE INHALERS pomalý hluboký dlouhý nádech

Aerosol

Popis: tlaková nádobka s dávkovacím ventilem obsahující LL, vehikulum, hnací plyn a další PL. Pro aplikaci zejména úlevových bronchodilatancií. 1 stisk = 1 dávka POSTUP: Sejmout ochranný kryt, nádobka ve svislé poloze dnem vzhůru, dobře protřepat. Hluboký nádech, úplný výdech, sevřít náustek rty, neskousnout! Pozvolný, táhlý, maximální nádech při současném stisknutí dna tlakové nádobky palcem na začátku nádechu! Zadržet dech 10 sekund, vyjmout inhalátor, uvolnit tlak, pomalu výdech nosem mimo náustek. Další dávka s odstupem asi 1 minutu, podržet ve svislé poloze. Vhodné nacvičit postup před zrcadlem (mlha). Omýt náustek, po aplikaci kortikoidů výplach úst!!!! Po ukončení inhalace nasadit zpět kryt náustku.

Syncroner - Inhaler

Popis: aerosolový dávkovač se zabudovaným inhalačním nástavcem, který zvyšuje podíl laminárního proudění. Významné snížení ulpívání LL na stěnách dutiny ústní. Určen pro inhalaci suspenze nedocromilum natricum Tilade Mint. POSTUP: Sejmout kryt, protřepat, otevřít do správné polohy klapnutí. Po výdechu vložit inhalátor do úst, obemknout rty. Při prvním použití, anebo pokud nebyl používán víc než 2 dny odstříknout jednu dávku do vzduchu. V průběhu pomalého a hlubokého nádechu (asi 3 sekundy) pevně stlačit kovovou nádobku a nádech dokončit koordinace dechu se stiskem! Vyjmout inhalátor z úst, zadržet dech atd. jako u obyčejného aerosolu.

Autohaler, Easi-Breathe

expander (synchroner)

Popis: dvoudílný plastový kryt, na dolní části náustek. Uvnitř tlakové balení s ventilem, pružina, membrána, pojistka a krytka dosedající na dno tlakové nádoby. Systém se aktivuje dechem (dostatečně silný): uvolnění LL na začátku nádechu. ZÁKLADNÍ POSTUP STEJNÝ JAKO S AEROSOLEM Není nutná koordinace nádechu se stlačením (probíhá automaticky). Otevřít odklopením víčka, které překrývá náustek. Dávkování řízeno nádechem, musí být přiměřeně silný. Nepřerušovat nádech, když inhalátor cvakne nebo odfoukne. Dbát, aby prsty neucpávaly průduchy. Možnost nasunutí prodlužovacího inhalačního nástavce expanderu, synchroneru: snížení vedlejších účinků (bolest v krku, chrapot). Po použití plastový ochranný kryt okamžitě zaklopit (v případě použití expanderu tento sejmout) v poloze nádobky stále dnem vzhůru.

Jet Inhaler

Popis: zabudovaný inhalační nástavec, jeho použití výrazně snižuje orofaryngeální a zvyšuje plicní depozici LL. Lepší lokální snášenlivost. Ve zvláštním tvaru komory vířením vzdušného proudu částice vysokou rychlostí narážejí na stěny aplikátoru, snižuje se jejich velikost, zamezí se odpařování rozpouštědla, dávkování je konstantní. POSTUP: Sejmout ochranný kryt, držet aplikátor ve svislé poloze, po hlubokém výdechu mimo inhalátor pevně obemknout náustek rty. Stisknout pouze 1x ukazováčkem tlakovou nádobku a současně hluboce nadechnout, je možné i opakovaně bez dalšího stisknutí. Není třeba koordinace stisknutí s nádechem. Další postup jako u aerosolu. Ihned po aplikaci zavřít aplikátor ochranným krytem.

Respimat

Popis: zásobník s roztokem tiotropia = přípravek Spiriva Respimat (60 střiků = 30 dávek) a inhalátor: vrchní kryt, náustek, vzduchový ventil, tlačítko uvolňující dávku, bezpečnostní pojistka, indikátor dávek, průhledný vnější obal, prorážecí zařízení. Respimat uvolňuje LL pomalu a jemně snadná inhalace do plic. PŘÍPRAVA K POUŽITÍ: Kryt uzavřen, stisknout bezpečnostní pojistku, stáhnout průhledný vnější obal. Zásobník s LL zasunout úzkým koncem do inhalátoru (zaklapne). Jakmile byl zásobník zasunut, již nevyndávat! Nasadit zpět průhledný obal (znovu již nesundávat). Nedotýkat se prorážecího zařízení na jeho dně. Otočit inhalátor směrem k zemi a provést 3-4x uvolnění dávky (dokud nevystupuje obláček mlhy). Zůstává obsah 30 dávek LL.

POSTUP: Držet inhalátor svisle, kryt uzavřen (nemůže uniknout dávka). Otočit průhledným obalem ve směru červených šipek dokud se neozve cvaknutí ( nabití inhalátoru). Úplně otevřít vrchní kryt, obemknout rty náustek, nepřekrývat vzduchový ventil. Inhalátor držíme vodorovně. Během pomalého hlubokého nádechu ústy stisknout tlačítko uvolňující dávku, dokončit nádech. Zadržet dech. Zopakovat předešlý bod za účelem užití plné dávky. Vydechnout mimo inhalátor, zavřít kryt a nechat uzavřený. Inhalátor Spiriva Respimat se používá 1x denně. Ukazatel dávek v červené oblasti zbývá 14 střiků (7 dávek).

DRY POWDER INHALERS prudký nádech s maximální počáteční intenzitou

Turbuhaler

Popis: aplikátor bez hnacího plynu, vdechují se suché mikročástice. Plastové víčko (vzdušná vlhkost), dávkovací komora, počitadlo dávek, zásobník LL, spirálově zatočená chodbička. Indikátor ukazuje orientačně počet zbývajících dávek. Posledních 10 dávek červené pozadí. Inhalátor prázdný = červená 0. Když se omylem inhalátor naplní víc než 1x, i tak se vždy aplikuje 1 dávka při dodržení postupu (počitadlo ovšem registruje). POSTUP: Odšroubovat a sejmout ochranný uzávěr. Držet aplikátor za střední část (tělo) a nedotýkat se náustku. Ve svislé poloze s otočnou rukojetí vespod otočit spodní část na jednu stranu až na doraz a zpět (kontrolní cvaknutí). Před prvním použitím udělat dvakrát. Klidně si vydechnout mimo inhalátor. Prsty mimo otvory pro vzduch, energický a rychlý nádech ústy pod úhlem 30. Inhalují se velmi malá množství LL (μg), pacienti mají někdy pocit, že aplikace neproběhla. Nikdy nevydechovat přes náustek. Vždy dobře našroubovat ochranný uzávěr.

Easyhaler

Popis: kompaktní strojek složený ze zásobníku, dávkovací komory, počítadla a náustku. Před prvním použitím vložit do ochranného obalu, tento uzavírat, když inhalátor není používán (náhrada vysoušedla). Krytka náustku slouží proti náhodnému zmáčknutí inhalátoru při jeho vkládání do obalu anebo při používání bez ochranného obalu. POSTUP: Vyndat z pouzdra, sejmout ochranný kryt náustku. Držet ve svislé poloze sevřený mezi ukazováčkem a palcem. Protřepat ve svislé poloze dnem vzhůru 3-5x. Odměření dávky = 1 x zmáčknout inhalátor mezi prsty, dokud neuslyšíme cvaknutí. Nechat inhalátor vrátit do původní polohy, neustále držet svisle. Další postup stejný jako např. turbuhaler, v sedě nebo ve stoje. Po vdechnutí dávky sladká chuť v ústech laktóza (nosič).

Diskhaler

PZT předepisovaná na poukaz. Vlastní HVLP je rotadisk kruhový zásobník v blistru, zespodu 4-8 jamek s LL. Popis: vnější části : plastový šuplík, víčko, kryt, vnitřní části : otočný zásobník na rotadisk, odklápěcí víčko s perforačním trnem, náustek se sítkem. POSTUP: Sejmout kryt z náustku, držet vodorovně, vysunout šuplík z víčka, vložit blistr očíslovanou fólií nahoru, zasunout. Číslo dávky v okénku. Zvednout víčko až do kolmé polohy (perforace blistru trnem), zavřít do původní polohy. Mírný záklon hlavy, při vodorovné poloze pomůcky inhalovat dávku. Pro úplné využití tobolky postup zopakovat 2x. Povytáhnout a opět zasunout náustek tak, aby se k němu blistr natočil další dávkou.

Diskus

Popis: integrované pouzdro s dávkovačem a počitadlem na 60 dávek (kapsle). Kapsle spojeny do pásu, postupně zaváděny do komory (deformace kapsle a uvolnění LL). Prázdné kapsle přecházejí do druhého zásobníku. Posun kapslí páčkou v čas potřeby. POSTUP: Vnější kryt držet jednou rukou, palcem druhé ruky pootočit vnitřní kryt klapnutí: otevře se malý otvor s náustkem. Je možné použít hygienický nástavec na náustek. Natáhnout páčku - klapnutí: transport dávky LL do náustku. Nádech přes inhalátor, výdech mimo. Vnitřní kryt potočit zpět klapnutí: páčka se automaticky vrací do původní polohy a je nastavena k další aplikaci.

Spinhaler - Aerolizer

Je součástí balení HVLP, u kterých je LL adjustovaná do kapslí (inhalet), které je před aplikací nutno dezintegrovat. Popis: dno pomůcky tvořeno komorou kopírující tvar inhalety (zpravidla 0,5ml ). V čelech komory 2 ocelové hroty mechanicky ovládané zevně přístroje slouží k deformaci inhalety. Po stranách otvory pro vstup vzduchu. Nad komorou náustek zakončený sítkem. Ochranný kryt. POSTUP: Stáhnout kryt, spinhaler držet svisle náustkem vzhůru. Vyjmout tobolku z blistru suché prsty! Pootočit náustek (otevření komory), vložit inhaletu, zavřít (klapne). Držet spinhaler ve svislé poloze a současným stiskem obou bočních tlačítek perforovat inhaletu (uvolnění LL) poze 1x. Výdech, mírný záklon hlavy, vložit náustek spinhaleru do úst. Lehký záklon hlavy, rychlý hluboký nádech a dále postupovat jako u ostatních výše uvedených pomůcek (diskhaler, diskus). Kontrola proudění LL do dýchacích cest bzučivý zvuk (otáčení tobolky v inhalátoru), sladká chuť v ústech. Kontrola, zda nezbyl nějaký prášek v tobolce. Odstranění tobolky.

Handi Haler

Inhalační pomůcka pro aplikaci tobolek Spiriva (tiotropium). PZT, předepisuje se na poukaz 1x ročně. Popis: horní kryt, náustek se sítkem, spodní část, prorážecí tlačítko, centrální komůrka. Vyrobeno z plastu (ABS) a nerezové oceli. POSTUP: Povytažením vzhůru odklopit horní kryt, poté i náustek, vložit tobolku do komůrky, uzavřít náustek až do zaklapnutí, kryt odklopený. Ve svislé poloze náustkem vzhůru 1x stisknout prorážecí tlačítko: perforace tobolky a uvolnění LL pro vdechnutí (je možno sledovat v okénku). S hlavou ve vzpřímené poloze provést inhalaci stejným způsobem jako u ostatních pomůcek sloužících k aplikaci LL obsažených v inhaletách (dostatečný nádech: tobolka vibruje). Inhalaci zopakovat ještě jednou (úplné spotřebování obsahu tobolky), zkontrolovat, zda nějaký prášek nezůstal v tobolce. Otevřít náustek, vyklopit použitou tobolku, inhalátor uzavřít, nasadit horní kryt.

Breezhaler

Inhalační pomůcka pro aplikaci tobolek Onbrez Breezhaler (indacaterolum). Jednorázový inhalátor je součástí každého balení přípravku. Popis: tělo a čepička z akrylonitril-butadien-styrenu, tlačítka z metylmetakrylát-akrylonitril-butadien-styrenu, jehly a pružiny z nerezavějící oceli. POSTUP: Povytažením vzhůru sejmou čepičku, otevřít inhalátor odklopením náustku ve směru šipky, vložit tobolku do komůrky, uzavřít náustek až do zaklapnutí. Ve svislé poloze náustkem vzhůru současně 1x stisknout obě postranní prorážecí tlačítka: perforace tobolky (kontrola = slyšitelné cvaknutí) a uvolnění LL pro vdechnutí. Uvolnit tlačítka. S hlavou ve vzpřímené poloze provést inhalaci silným nádechem, postranní tlačítka směřují doprava a doleva (tobolka se otáčí a hrčí), sladká chuť v ústech. Inhalaci zopakovat ještě jednou (úplné spotřebování obsahu tobolky), zkontrolovat, zda nějaký prášek nezůstal v tobolce. Otevřít náustek, vyklopit použitou tobolku, inhalátor uzavřít, nasadit čepičku.

NEBULIZÁTORY (INHALÁTORY ROZTOKŮ)

Použití v nemocnici, ambulanci, doma. Vodné aerosoly se vytvářejí tlakem (vzduch, kyslík, vodní pára) nebo ultrazvukem. U těžkých forem CHOPN a při potížích s používáním jiných inhalátorů. Inhaluje se náustkem nebo maskou (musí dobře těsnit). Způsob inhalace určí lékař (tvorba aerosolu průběžně, jen při vdechu, v průběhu první poloviny vdechu). Léčiva: krátkodobě působící bronchodilatancia, mukolytika, z kortikosteroidů pouze budesonid v suspenzi, výjimečně antibiotika.

Princip nebulizace: proces vytvářející aerosol přechodem jednotlivých molekul média do jejich vyššího energetického stavu. Přestupu do vyššího energetického stavu můžeme docílit dodáním tepla, změnou frekvence elektromagnetického vlnění nebo nasáváním proudem vzduchu. Popis: nádoba s médiem obsahujícím LL, zdroj energie, hadice, vlastní inhalační nástavec, případně maska. Postup: nádobku naplnit médiem, přidat předepsané množství léčiva, uzavřít, zapnout přístroj: tvorba aerosolu. Inhalovat pomocí nástavce, prodlužovací hadice nebo masky. PZT pro pacienty po schválení revizním lékařem, nárok na úhradu jednoho přístroje jednou za pět let.

INHALAČNÍ NÁSTAVCE PRO AEROSOLY

Spacer Volumatic

PZT, inhalační nástavec k dávkovanému aerosolu. Ruší podmínku koordinace vdechu a vstřiku LL. Slouží pacientům neschopným používat samotný aerosol (věk, neschopnost koordinace dávky s nádechem, nízká vitální kapacita plic). Popis: uzavřená jednokomorová nádoba z plastické hmoty o objemu 300-800 ml. Na jednom konci otvor pro vložení aerosolu, na druhém jednocestný ventil. Dávku aplikovanou do prostoru spaceru je možné postupně vydýchat. Výhody: * zvýšení množství LL, která se dostane do plic * snížení množství LL usazené na ústní sliznici * není nutná koordinace nádechu a stisku aerosolu.

Spacer AeroChamber různé velikosti

PZT, použití u kojenců, dětí i dospělých. Provedení s náustkem, maskou, anebo s obojím. POSTUP : Aerosol protřepat a vložit do zadní části nástavce. Pro použití s maskou nasadit masku na náustek. Masku přiložit na obličej tak, aby zakrývala ústa i nos a přidržet po dobu nejméně 6 nádechů a výdechů před vlastní inhalací. Po výdechu stisknout nádobku dávkovače. Několikrát pomalu a klidně nadechnout a vydechnout, jestliže je slyšet zvuk zpomalit rychlost nádechu! Sejmout masku s nástavcem z obličeje. Před podáním další dávky vyčkat minimálně 1 minutu. Údržba viz Volumatic.

PLICNÍ REHABILITACE A POMŮCKY snížená dušnost, usnadněná expektorace lepší plicní ventilace a inhalace léčiv

Brániční dýchání Pohodlný sed v křesle, uvolnit ramena a krk, jednu ruku položit na břicho. Procítit, jak se při nádechu nosem břicho rozšiřuje (bránice klesá dolů). Při výdechu sešpulenými ústy stahovat břišní svaly, až se břicho vtáhne (bránice stoupá nahoru). Provádět 3x, potom 2 minuty odpočívat a znovu opakovat, celkem asi 10 minut. Opakovat několikrát za den.

Kontrolované kašlání Pohodlný sed v křesle. Pomalý nádech nosem a zadržení dechu asi na 2 vteřiny. Při pomalém výdechu 2-4x krátce zakašlat. Po několika vteřinách vše opakovat celkem 4x. Opakovat několikrát za den.

VRP 1 Flutter

PZT, aktivní pomůcka pro respirační terapii. Popis: náustek, větším otvorem vzhůru mířící kornoutek, speciální kulička nerezavějící oceli, perforované ochranné víčko, jímž proudí vzduch ven. Celek bez možnosti náhradních dílů. Funkce: léčebná metoda s použitím automaticky kontrolovaného střídavého výdechového přetlaku (krátké přestávky v proudu vzduchu). Vzniká i oscilující přetlak modulovatelné frekvence. Kombinace těchto fyzikálních jevů zlepšuje kapacitu dýchání. Před zahájením výdechu kulička blokuje kornoutek. Frekvence pomůcky musí být vyladěna dle pacientových plicních parametrů, aby bylo dosaženo specifické plicní rezonance. Fyziologické působení: výrazné odstranění hlenu z dýchacích cest, usnadnění expektorace, zabránění předčasnému kolapsu průdušek, zvýšení plicního objemu, zlepšení ventilace,regenerace mukociliární očistné funkce, redukce dušnosti. Indikace: úporný kašel, bronchitida, astma s obstrukcí DC, emfyzem, cystická fibróza, bronchiektazie, před/pooperační péče.

Threshold IMTinspiratory muscle trainer

PZT, rehabilitační dechová pomůcka. Popis: nádechový ventil s nastavitelným odporem, náustek, nosní klip (svorka). Funkce: odpor nastaví lékař (fyzioterapeut) podle výsledku vyšetření maximálních nádechových a výdechových ústních tlaků. Indikace: síly a vytrvalosti nádechových i výdechových svalů, dušnosti, rozvíjení hrudníku. Správná poloha: vzpřímený sed bez opory zad (nehrbit záda, nezvedat ramena, nezaklánět hlavu).

Threshold PEP - positive expiratory pressure

PZT, rehabilitační dechová pomůcka. Popis: výdechový ventil s nastavitelným odporem, náustek, nosní klip (svorka). Na rozdíl od IMT : a) zvyšuje mobilitu bronchiálního sekretu, usnadňuje expektoraci b) je nutné zplna se nadechnout a výdech potom provádět 2 3 krát déle než nádech c) provede se cyklus 10-20 dechů, náustek se vyjme z úst, 2-3krát se zhluboka zakašle, celé se zopakuje 4 6krát

SELF-MONITORING

Výdechoměr - Peak Flow Meter

PZT, pomůcka pro self-monitoring - sledování kondice plicní ventilace. Měří vrchol proudu vzduchu při výdechu PEFR peak expiratory flow rate (nejedná se o měření vitální kapacity plic). Použití: vzpřímený postoj (neprovádět v sedě!). Nastavit jazýček ukazatele na 0 (poloha L/MIN). Hluboký nádech, náustek do úst vodorovně, stisknout rty kolem (pozor na ucpání štěrbiny rty nebo jazykem).

Rychlý a silný maximální výdech. Odečíst hodnotu na stupnici, vynulovat, měření 2x zopakovat. Nejvyšší z naměřených hodnot zapsat do záznamníku. Měření provádět ráno a večer. Náustek stáhnout a dezinfikovat po každém užití, celé zařízení 2x ročně. Životnost 3 roky. Před použitím musí být zcela suchý.

Záznam PEFR

Předpokládaný průměr PEFR v l/min

Předpokládaný průměr PEFR v l/min

Použité zdroje 1. Informační materiály firem Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Boiron, Glaxo Smith Kline, Chiesi, Novartis, Shering-Plough, Teva 2. AISLP aktuální verze 3. Časopis Remedia 1/2007 4. Kašák, V. : Asthma bronchiale, Maxdorf 2005 5. Kašák, V.: CHOPN, Maxdorf 2006 6. www.copn.cz, www.gina.cz, www.cipa.cz 7. Vondra, V.: Optimální inhalace antiastmatik a chyby při inhalování, Praktické lékárenství 2009, 5 (4): 179-181