LÉČBA MYOFASCIÁLNÍ BOLESTI AKUPUNKTUROU V OROFACIÁLNÍ OBLASTI Autor: Klára Kamínková, Martina Lizáková, Lucie Škamradová Školitel: MUDr. Jana Stodůlková Úvod Práce se zabývá léčbou myofasciální bolesti, tedy bolesti svalů a svalových obalů, v oblasti obličeje pomocí akupunktury. Při myofasciální bolesti se ve svalech vyskytují spoušťové body (trigger points), což jsou ohraničená bolestivá zatuhnutí svalstva. Pro jejich léčbu využíváme 2 metody: metodu suché jehly (Dry Needling) a tradiční akupunkturu. Záměrem je odstranění spoušťových bodů, a tím i myofasciální bolesti. Cílem studie bylo zjistit úspěšnost léčby na vzorku pacientů, kteří dříve podstoupili klasickou léčbu bez většího úspěchu. Léčba by mohla být zařazena mezi miniinvazivní metody jako vhodná alternativa např. k již používanému opichu spoušťových bodů anestetikem. Tradiční akupunktura a Dry Needling Akupunktura (akus = jehla, pungere = píchati) je několik tisíciletí stará léčebná metoda, která patří do Tradiční čínské medicíny. Na počátku jejího vývoje bylo zjištění, že tlakem na citlivé místo bolest ustupuje. Tradiční akupunktura má přesná pravidla provádění, jejichž podstatou je cílené ovlivňování organismu drážděním určených míst (akupunkturních bodů) zaváděním jehel. O jejich lokalizaci vzniklo mnoho teorií, např. teorie dle profesora Heineho tvrdí, že odpovídají místu průchodu nervů a cév skrz vazivové obaly svalů (Spektrum.de, 1993). Akupunkturní body dělíme na místní, jejichž drážděním se vyvolá přímá reakce organismu a podrážděný bod je v blízkosti nemocného orgánu. Dále body vzdálené, u kterých je reakce nepřímá a body ušní. Důležitým znamením správného zavedení jehly je vyvolání charakteristického pocitu energie. Jde o normální reakci, která se projevuje jako pocit tíže, tlaku, chladu, tepla, pálení apod. (Růžička, Obr. 1 Využití metody Dry Needling v ústech 2012). Kromě tradiční akupunktury existuje již
zmíněná metoda Dry Needling, která se začala vyvíjet na začátku 80. let v USA k léčbě myofasciální bolesti (Wikipedia, 2016). Akupunkturní jehla je napíchnuta do oblasti spouštěcích bodů ve směru svalového snopce tak, aby byla vyvolána lokální záškubová odpověď, kdy dochází ke svalovým stahům (Hans-Ulrich, 2010). Poté jehlu zavádíme v různých směrech a úhlech a reflexně rozpouštíme spoušťový bod. Nakonec se otáčí po směru hodinových ručiček, svalový obal se na jehlu pomalu namotává, a poté změnou směru rotace vrací zpět. Tímto způsobem dochází k inaktivaci spoušťového bodu (Paoletti, 2009) a uvolnění fascie. Myofasciální bolest Náš výzkum se zaměřil na pacienty trpící myofasciální bolestí, která je způsobená poruchou funkce svalu. Nejčastěji postihuje ženy středního věku. Spoušťové body se ve svalech mohou tvořit po zranění či nadměrném zatěžování. Tabulka 1 obsahuje přehled nejčastějších příčin dle Pazdery (2013). Tab. 1 Příčiny myofasciální bolesti v oblasti obličeje Příčiny Zranění obličeje Nadměrné zatěžování svalu Psychika (stres, úzkost, deprese, poruchy spánku) Zlozvyky (okusování nehtů, konce tužky) Bruxismus (skřípání zubů) Onemocnění kloubu, zánětlivé onemocnění v dané oblasti (Tabulka autor, 25. 3. 2017)
Spoušťové body jsou citlivé oblasti napjatých svalových vláken, na Obr. 2 Spoušťový bod nichž se nachází kontrakční uzlíky (viz obrázek 2). Mohou ve svalu způsobit únavu a bolest (Mayoclinic.org, 2014), která bývá popisována jako ostrá, pálivá, jednostranná nebo i oboustranná. Je intenzivnější ráno, její rozvoj trvá týdny až měsíce. Bolest se soustřeďuje do oblasti spouštěcího bodu nebo se může přenášet do vzdálenějších míst. Jedná o tzv. přenesenou oblast, jejíž lokalizace není shodná se spoušťovým bodem (Pazdera, 2013). Zdrojem bolesti může být i fascie, která obsahuje spoustou nervových zakončení (Paoletti, 2009). U chronických stavů přepínáním příslušného svalstva dochází k přestavbě fasciálních a svalových struktur ve smyslu ztvrdnutí pojivového vaziva. Vyšetření a léčba (http://img.medscape.com, cit. 24. 3. 2017) Na začátku léčby stojí podrobný pohovor s pacientem se zaměřením na zjištění příčiny vzniku myofasciální bolesti. Poté se lokalizují spoušťové body. Obvyklé umístění spouštěcích bodů ve žvýkacích svalech popisují obrázky 3 a 4. Obr. 3 Spoušťové body v bočním křídlovém svalu Obr. 6 Spouštěcí body ve velkém žvýkacím svalu Při nahmatání spouštěcího bodu zjišťujeme (https://www.kenhub.com/en/atlas/lateral-pterygoidmuscle, cit. 9. 4. 2017) bolestivé zatvrdnutí. Po zatlačení na dané místo bolest zesiluje, po aplikaci anestetika Obr. 5 Tai Yang -muscle, cit. 9. 4. 2017) (https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/masseter
nebo chladu ustupuje (Pazdera, 2013). Odstranění nebo snížení účinku vyvolávajících faktorů je vždy na prvním místě. Dále se přistupuje k léčbě symptomů, v tomto případě na snížení bolesti. Nejprve se volí konzervativní (nechirurgická) léčba, kde se řadí fyzioterapeutické metody např. masáže žvýkacích svalů nebo Obr. 6 Akupunkturní bod LI 4 cvičení proti odporu. Pokud je konzervativní léčba neúspěšná v časovém horizontu 3-6 měsíců nebo se stav zhoršuje, přistupuje se k tzv. miniinvazivní léčbě. Jednou z možností je opich spoušťových bodů anestetikem (Machoň, 2008). Další variantou léčby je akupunktura. V našem výzkumu byly spoušťové body ošetřeny metodou Dry Needling a akupunkturou lokálních, (Foto vzdálených a ušních bodů. Jehly byly během autor, 10. 2. 2017) jednoho sezení v daných oblastech ponechány 20 minut. Mezi nejčastější místní body, které Obr. 7 Shen Men byly v rámci výzkumu využívány, se řadí Tai Yang (viz obrázek 5). Nachází se v oblasti spánkového svalu mezi obočím a boltcem a používá se při obličejových bolestech. Kromě něj jsou důležité také body ST 6 (na velkém žvýkacím svalu) a ST 7 (odpovídá spouštěcímu bodu na zevním křídlovém svalu a velkém žvýkacím svalu). Nejčastěji využívané vzdálené body byly LI 4, který se nachází na hřbetu ruky mezi záprstními kůstkami palce a ukazováku při jejich odtažení od sebe. Je to nejdůležitější bod tlumící bolest s účinkem na celé tělo, zejména na bolest v oblasti hlavy. Bod BL 62 slouží k uvolnění svalového napětí, obzvlášť v kombinaci s akupunkturou bodu SI 3. K nejdůležitějším bodům na ušním boltci, řadíme Shen Men, který najdeme v horní oblasti ušního boltce. Celkově jde o jeden z nejdůležitějších bodů ušní akupunktury. Má silný, psychicky harmonizující účinek, je to nadřazený bod při bolestivých stavech tlumící záněty. Dalším bodem je Point de Jérôme (Bod uvolnění), který pomáhá na bolestivé syndromy, hučení v uších, deprese a psychosomatické
poruchy (Hans-Ulrich, 2010). Kontrola účinnosti byla prováděna pomocí škály bolesti (VAS= Visual Analogue Scale) v rozsahu 0 (žádná bolest) až 10 (nesnesitelná bolest). Terapii jsme považovaly za účinnou, pokud nejpozději během deseti sezení došlo ke snížení bolesti. Výsledky Výzkumu se zúčastnilo 12 pacientů. Každý Graf 1 Hodnocení bolesti před léčbou z nich podstoupil 10 nebo nižší počet sezení, který vedl k odstranění bolesti. Kontrola účinnosti byla prováděna pomocí škály bolesti VAS (Visual Analogue Scale), podle které pacienti hodnotili bolest od 0 (žádná bolest) po 10 (nejvyšší bolest). Terapie byla považována za účinnou, pokud došlo nejpozději během deseti sezení ke snížení bolesti minimálně o 4 stupně škály VAS. Před zahájením léčby udávalo na škále bolesti hodnotu 10 pět pacientů, hodnotu 7 i 8 udávali tři pacienti a hodnotu 5 jeden pacient (viz Graf 1). Léčba byla úspěšná u jedenácti pacientů: u prvního pacienta se jeho bolest snížila z 10 na 0, u druhého ze 7 na 2, u třetího z 8 na 4, u dalších: 5-0, 7-0, 10-0, 8-0, 10-4, 8-3, 10-2 a 10-0. K úplnému odstranění bolesti došlo po ukončení léčby u šesti pacientů. Dva pacienti udávali na konci léčby hodnotu 2 na škále bolesti, další dva pacienti hodnotu 4 a jeden pacient hodnotu 3. Jeden pacient na léčbu nereagoval, před začátkem léčby i na jejím konci udával hodnotu 7 (viz Graf 2). Závěr Hodnocení bolesti před léčbou na škále 0-10 (VAS) Graf 2 Hodnocení bolesti po léčbě Hodnocení bolesti po léčbě na škále 0-10 (VAS) Počet pacientů 5 3 3 1 (Graf autor, 19. 3. 2017) (http://tomkbrinkdesign.blogspot.cz/2015/03/acupressur e-point-shen-men.html, 24. 3. 2017) Počet pacientů 6 2 1 2 1 (Graf autor, 19. 3. 2017)
Na základě zjištěných údajů lze metodu léčby myofasciální bolesti akupunkturou označit za úspěšnou. Bylo by vhodné terapii zařadit mezi miniinvazivní metody léčby myofasciální bolesti. Jedná se o vhodnou alternativu k již používané metodě opichu trigger points anestetikem. Seznam použité literatury Odborné publikace HANS-ULRICH, Hecker a kolektiv. Kapesní učebnice akupunktury. Přel. J. W. Egerberk. 3. vyd. Praha: Grada, 2010. 352 s. ISBN 978-80-247-2714-1. PAZDERA, Jindřich. Základy ústní a čelistní chirurgie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2013. 312 s. ISBN 978-80-244-3466-7. MACHOŇ, Vladimír a kolektiv. Léčba onemocnění čelistního kloubu. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. 88 s. ISBN 978-80-247-2394-5 RŮŽIČKA, Radomír. Akupunktura v teorii a praxi. 4. vyd. Olomouc: Poznání, 2012. 544 s. ISBN 978-80-87419-26-7 PAOLETTI, Serge. Fascie. Anatomie, poruchy a ošetření. Přel. L. Veverková. 1. vyd. Olomouc: Poznání, 2009. 327 s. ISBN 978-80-866606-91-0 Internetové zdroje MAYO CLINIC. Myofascial pain syndrome, Causes. 9. 12. 2014 [25. 3. 2017]. Dostupné z: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/myofascial-painsyndrome/basics/causes/con-20033195 WIKIPEDIA. Dry Needling. 1. 10. 2016 [25. 3. 2017]. Dostupné z: https://en.wikipedia.org/wiki/dry_needling SPEKTRUM.DE. Anatomische Korrelate der Akupunkturpunkte. 1. 7. 1993 [21. 2. 2017]. Dostupné z: http://www.spektrum.de/magazin/anatomische-korrelate-derakupunkturpunkte/820981
Seznam obrázků, fotografií, tabulek a grafů Obr. 1 Využití metody Dry Needling v ústech Obr. 2 Spoušťový bod (http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/rehabilitation/305143-305719-305937-1655669.jpg, 24. 3.2017) Obr. 3 Spoušťové body v bočním křídlovém svalu (https://thumbor.kenhub.com/b3q9xxuaawwt6dzxemdgtbd3mtg=/fitin/800x800/filters:watermark(/images/watermark_only.png,0,0,0):watermark(/images/logo _url.png,-10,-10,0)/images/anatomy_term/musculus-pterygoideuslateralis/bvtuf1cmqc4uauiokuu8q_pterygoideus_lateralis_01.png, cit. 9. 4. 2017) Obr. 4 Spoušťové body ve velkém žvýkacím svalu (https://thumbor.kenhub.com/6-x_j3gyr2xv7ggiwnxx6qneyli=/fit- in/800x800/filters:watermark(/images/logo_url.png,-10,- 10,0)/images/library/997/content_Masseter_muscle.png, cit, 9. 4. 2017) Obr. 5 Tai Yang Obr. 6 Akupunkturní bod LI 4 Obr. 7 Shen Men (http://tomkbrink-design.blogspot.cz/2015/03/acupressure-point-shen-men.html, 24. 3. 2017) Tab. 1 Příčiny myofasciální bolesti v oblasti obličeje (Tabulka autor, 25. 3. 2017) Graf 1 Hodnocení bolesti před léčbou
(Graf autor, 19. 3. 2017) Graf 2 Hodnocení bolesti po léčbě (Graf autor, 19. 3. 2017)