Saturace potřeb nemocného v oblasti hygieny dekubity. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Saturace potřeb nemocného v oblasti hygieny dekubity. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové"

Veronika Kolářová
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Saturace potřeb nemocného v oblasti hygieny dekubity Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

2 Dekubitus = alterace integrity kůže v místech, kde je vystavena vysokému tlaku na kostěný podklad = decumbere (lat. položit, lehnout si) = lokální ischemické poškození kůže, podkoží a svalstva s následnou nekrózou uvedených struktur = i na sliznicích Sliznice uretry PMK Sliznice nosní dutiny, jícnu nasogastrické/nasojejunální sondy Sliznice dýchacích cest endotracheální kanyla Sliznice dutiny ústní zubní protéza

3 Klasifikace dekubitů 1 Dle dle mnoha autorů např. Torrance, Hibbsové atd. Jednotlivé klasifikují dekubitus do 4 5 stupňů Klasifikace dle EPUAP Evropská společnost pro léčbu dekubitů: I. stupeň erytém: Kůže nemá neporušenou kontinuitu Příznakem je bolest v postižených místech + ohraničené zarudnutí Zarudnutí po zatlačení prstem přechodně vybledne Mírný otok

4 Klasifikace dekubitů 2 II. stupeň puchýře: Puchýře naplněné čirou tekutinou Postupně praskají Navalité okraje se známkami zánětu Postihuje epidermis a dermis III. stupeň nekroza: Často s puchýřem tmavne jeho spodina až zčerná rozvoj nekrózy Puchýře praskají Defekt kráterově zasahuje do hloubky Okolí může být podminované Sekrece serózní, po přidání infekce purulentní Postihuje epidermis, dermis a subcutis.

5 Klasifikace dekubitů 3 IV. stupeň dekubitální vřed: Rozšiřuje se prohlubuje Zasahuje fascie pod podkožím a svalstvo Může zasahovat na kost, kterou obnažuje

6 I. stupeň dekubitu I. stupeň dekubitu

7 II. stupeň dekubitu

8 III. stupeň dekubitu

9 IV. stupeň dekubitu

10 IV. stupeň dekubitu

11 Příčiny vzniku dekubitů 1 Dlouhodobý tlak na pokožku a tkáně mezi povrchem těla a kostěným podkladem Tření např. o prostěradlo Střižná síla kombinace tření a tlaku Vlhkost / inkontinence macerace kůže Pohyblivost N plegie, apatie, poruchy vědomí... Poruchy CNS porucha inervace jednotlivých oblastí těla Věk

12 Příčiny vzniku dekubitů 2 Nutrice a hydratace negativní dusíková bilance, nedostatek vit.c, Zn, Fe... Tělesná teplota Tělesná hmotnost kachexie nebo naopak obezita Cévní faktory kouření, anemie Souběžné onemocnění narušuje obranyschopnost a regeneraci organismu Imunosuprese

13 Příčiny vzniku dekubitů 3 Pro vznik dekubitu musí současně působit min. 2 příčiny

14 Hodnocení rizika vzniku dekubitů 1 Stupnice dle Nortonové Bod y Schopn ost spolupr áce Věk Stav kůže 4 dobrá < 60 velmi dobrá 3 částečná Jiné nemoc i Celkový stav Vědomí Denní aktivity žádné dobrý jasné nezávisl ý dobrá 1 uspokoji vý somnole ntní mírně závislý Pohybliv ost bez omezení částečně omezená Inkontine nce není občasná 2 malá intaktní, vlhká 2 špatný soporózn í, delirium velmi závislý velmi omezená trvalá - moči 1 žádná > 81 atrofická, alergická více než 2 velmi špatný komatóz ní zcela závislý imobilní moči i stolice

15 Hodnocení rizika vzniku dekubitů 2 Waterlow scale Knoll Braden scale Viz učebnice

16 Místa vzniku dekubitů 1 Predilekční místa viz učebnice Poloha na zádech týlní kost vertebra prominens hřebeny lopatek lokty sakrální oblast paty

17 Místa vzniku dekubitů 2 Poloha na boku spánková kost ramenní kloub hřeben kosti kyčelní velký trochanter kolenní kloub (vnější i vnitřní strana) kotníky

18 Místa vzniku dekubitů 3 Poloha na břiše lícní kost ušní boltec hřebeny kyčelních kostí kolena palce DKK

19 Ošetřovatelská anamnestika 1 Rozhovor s nemocným Kůže, problémy s kůží Mobilita, nutrice... Objektivně Fyzikální vyšetření N Aspekce změny barvy kůže, kožní léze, sekrece, místo s stupeň poškození kožního krytu Palpace pohmatem teplota predilekčního místa, změny kůže kožní turgor, otok

20 Ošetřovatelská anamnestika 2 Čichem zápach eventuální sekrece Vyhodnocení rizika dle vhodné škály realizace PREVENTIVNÍCH postupů!!!! Hodnocení již vzniklého dekubitu

21 Ošetřovatelská diagnoza 11.doména bezpečnost ochrana Třída infekce oš.dg.riziko infekce Třída tělesné poškození oš.dg.porušená kožní integrita Doplňte další domény a oš.dg. vztahující se k dekubitům

22 Ošetřovatelské intervence Doplňte jednotlivé intervence vzhledem k oš.dg.

Podobné dokumenty

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu

Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice