STATUTÁRNÍ MĚSTO PLZEŇ MAGISTRÁT MĚSTA PLZNĚ Odbor sociálních služeb Martinská 2, Plzeň ŽÁDOST O DOTACI NA ROK 2019 Obsah formuláře A. Obecná část - souhrnné informace o organizaci a předkládaných službách 1. Identifikační údaje o žadateli 2. Souhrnná výše požadavku na rok 2019 podle jednotlivých typů služeb 3. Přílohy k žádosti ( viz. podmínky poskytování dotací) B. Specifická část - charakteristika poskytovaných služeb, včetně finančního zajištění 1. Informace o poskytovaných službách 2. Personální zajištění služby 3. Podrobný rozpočet na rok 2019 Čestné prohlášení: Žadatel prohlašuje, že: 1. všechny údaje v žádosti i v přílohách jsou pravdivé; 2. nemá vůči městu, jeho organizačním složkám a jeho příspěvkovým organizacím žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti a není s městem nebo jeho příspěvkovými organizacemi v soudním sporu vyjma soudních sporů za zrušení správních rozhodnutí vydaných v přenesené působnosti; 3. je si vědom, že žádná část dotace nesmí být použita na jiný než uvedený účel; 4. bere na vědomí, že finanční prostředky z rozpočtu města Plzně mohou být uvolněny teprve poté, co budou z jeho strany řádně vyúčtovány (případně vyrovnány) veškeré závazky vůči městu; 5. uvedl pravdivě všechny zdroje financování projektů, včetně těch, kde má organizace požádáno nebo kde má v úmyslu žádat; 6. seznámil se s podmínkami dotačního programu a Zásadami poskytování dotací z rozpočtu statutárního města Plzně; Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu (zástupce žadatele): Titul před jménem: Razítko Jméno: Příjmení: Titul za jménem: V dne Podpis Strana 1/23
A. Obecná část - souhrnné informace o organizaci a předkládaných službách 1. Identifikační údaje o žadateli Identifikační údaje o předkládající organizaci - poskytovateli služby Název testovací organizace IČ Právní forma DIČ Ulice Č.p. Č.o. Obec PSČ Telefon Fax Mobil E-mail WWW Osoba s podpisovým právem Jméno Příjmení Titul před jménem Titul za jménem Ulice Č.p. Č.o. Obec PSČ Telefon Fax Mobil E-mail Funkce Přehled majetkových vztahů - identifikace a) osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení: b) osob s podílem v této právnické osobě: c) osob, v nichž má přímý podíl, a výši tohoto podílu: Strana 2/23
Bankovní spojení Číslo účtu Kód banky - název peněžního ústavu Strana 3/23
2. Souhrnná výše požadavku podle jednotlivých typů služeb Rozpočet na rok Požadovaná dotace z Název služby Druh služby 2019 rozpočtu OSS MMP v Kč v Kč Fakultativní služba Sociální služba č. 2 Sociální služba č. 1 19 566,00 Kč 5 726,00 Kč Celkem 19 566,00 Kč 5 726,00 Kč Rozpočet na rok Požadovaná dotace z Název služby Druh služby 2019 rozpočtu OSS MMP v Kč v % Fakultativní služba Sociální služba č. 2 Sociální služba č. 1 19 566,00 Kč 29.27 % Celkem podíl OSS MMP v % 29.27 % 3. Přílohy k žádosti Strana 4/23
B. Specifická část - charakteristika poskytovaných služeb včetně finančního zajištění Název služby Fakultativní služba Registrační číslo soc. služby 0 Druh poskytované služby Skupina Forma Druh není vyplněn pobytové není vyplněn Osoba zodpovědná za realizaci služby Jméno Příjmení Titul Telefon Fax email Název služby, místo zařízení nebo poskytování služby Adresa provozovny/zařízení/střediska Objekt ve vlastnictví: stat.město Strana 5/23
B 1a. - Okruh osob, pro které je služba určena Cílová skupina Věková struktura uživatele Kapacita služby Slovní popis cílové skupiny Poznámka Strana 6/23
B 2. - Personální zajištění služby Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Přepočteno na Hrubá mzda Z toho Složení pracovního týmu Počet celé úvazky celkem v Kč požadovaná (za rok) dotace z rozpočtu OSS MMP v Kč 1. Pracovníci v přímé péči 1.1. Sociální pracovník 1.2. Pracovník v sociálních službách 1.3. Zdravotničtí pracovníci 1.4. Pedagogičtí pracovníci B 2.1. Vedoucí a administrativní pracovníci 2.2. Ostatní pracovníci CELKEM 0 0 Strana 7/23
B 2.a - Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti Počet Hrubá sjednaná Z toho požadovaná Sjednaná práce Počet osob Úvazek měsíců odměna celkem dotace z rozpočt v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o pracovní činnosti Celkem 0 0 0 Dohoda o provedení práce Počet Počet Sjednaná Sjednaná Z toho požadovaná Vymezení pracovního úkolu osob odpracov. odměna v Kč odměna celkem dotace z rozpočtu hodin (za 1 hodinu) v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o provedení práce Celkem 0 0 Strana 8/23
B 3. - Rozpočet Předpokládané Požadavek od Nákladová položka náklady v Kč OSS MMP v Kč Poznámky 1. Věcné náklady 1.1. Materiálové náklady potraviny kancelářské potřeby vybavení (DHM do 40 tis. Kč) pohonné hmoty ostatní náklady 1.2. Nemateriálové náklady 1.2.1. Energie elektřina plyn vodné a stočné teplo a TUV 1.2.2. Opravy a udržování opravy a udržování budov opravy a udržování aut ostatní 1.2.3. Cestovné cestovné zaměstnanců cestovné klientů 1.2.4. Ostatní služby telefony internet poštovné nájemné stravovací služby právní a ekonomické služby školení a kurzy 1.3. Jiné provozní náklady odpisy správní režie ostatní náklady supervize 1.4. Finanční náklady daně a poplatky pojistné pořízení (DNHM do 60 tis. Kč) 2. Osobní náklady Strana 9/23
2.1. Mzdové náklady hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP 2.2. Odvody na sociální a zdravotní pojištění pojistné ke mzdám pojistné k DPČ 2.3. Ostatní sociální náklady Celkem Podíl OSS MMP v % Odůvodnění žádosti včetně zdůvodnění navýšení požadavku oproti minulému roku Rozpočet podle jednotlivých zdrojů financování Částka v Kč Název: Celkem Strana 10/23
B. Specifická část - charakteristika poskytovaných služeb včetně finančního zajištění Název služby Sociální služba č. 2 Registrační číslo soc. služby 0 Druh poskytované služby Skupina Forma Druh není vyplněn pobytové není vyplněn Osoba zodpovědná za realizaci služby Jméno Příjmení Titul Telefon Fax email Název služby, místo zařízení nebo poskytování služby Adresa provozovny/zařízení/střediska Objekt ve vlastnictví: stat.město Strana 11/23
B 1a. - Okruh osob, pro které je služba určena Cílová skupina Věková struktura uživatele Kapacita služby Slovní popis cílové skupiny Poznámka Strana 12/23
B 2. - Personální zajištění služby Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Přepočteno na Hrubá mzda Z toho Složení pracovního týmu Počet celé úvazky celkem v Kč požadovaná (za rok) dotace z rozpočtu OSS MMP v Kč 1. Pracovníci v přímé péči 1.1. Sociální pracovník 1.2. Pracovník v sociálních službách 1.3. Zdravotničtí pracovníci 1.4. Pedagogičtí pracovníci B 2.1. Vedoucí a administrativní pracovníci 2.2. Ostatní pracovníci CELKEM 0 0 Strana 13/23
B 2.a - Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti Počet Hrubá sjednaná Z toho požadovaná Sjednaná práce Počet osob Úvazek měsíců odměna celkem dotace z rozpočt v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o pracovní činnosti Celkem 0 0 0 Dohoda o provedení práce Počet Počet Sjednaná Sjednaná Z toho požadovaná Vymezení pracovního úkolu osob odpracov. odměna v Kč odměna celkem dotace z rozpočtu hodin (za 1 hodinu) v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o provedení práce Celkem 0 0 Strana 14/23
B 3. - Rozpočet Předpokládané Požadavek od Nákladová položka náklady v Kč OSS MMP v Kč Poznámky 1. Věcné náklady 1.1. Materiálové náklady potraviny kancelářské potřeby vybavení (DHM do 40 tis. Kč) pohonné hmoty ostatní náklady 1.2. Nemateriálové náklady 1.2.1. Energie elektřina plyn vodné a stočné teplo a TUV 1.2.2. Opravy a udržování opravy a udržování budov opravy a udržování aut ostatní 1.2.3. Cestovné cestovné zaměstnanců cestovné klientů 1.2.4. Ostatní služby telefony internet poštovné nájemné stravovací služby právní a ekonomické služby školení a kurzy 1.3. Jiné provozní náklady odpisy správní režie ostatní náklady supervize 1.4. Finanční náklady daně a poplatky pojistné pořízení (DNHM do 60 tis. Kč) 2. Osobní náklady Strana 15/23
2.1. Mzdové náklady hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP 2.2. Odvody na sociální a zdravotní pojištění pojistné ke mzdám pojistné k DPČ 2.3. Ostatní sociální náklady Celkem Podíl OSS MMP v % Odůvodnění žádosti včetně zdůvodnění navýšení požadavku oproti minulému roku Rozpočet podle jednotlivých zdrojů financování Částka v Kč Název: Celkem Strana 16/23
B. Specifická část - charakteristika poskytovaných služeb včetně finančního zajištění Název služby Sociální služba č. 1 Registrační číslo soc. služby 0 Druh poskytované služby Skupina Forma Druh není vyplněn ambulantní/terénní není vyplněn Osoba zodpovědná za realizaci služby Jméno Příjmení Titul Telefon Fax email Název služby, místo zařízení nebo poskytování služby Adresa provozovny/zařízení/střediska Objekt ve vlastnictví: stat.město Strana 17/23
B 1a. - Okruh osob, pro které je služba určena Cílová skupina Věková struktura uživatele Kapacita služby Slovní popis cílové skupiny Poznámka Strana 18/23
B 2. - Personální zajištění služby Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Přepočteno na Hrubá mzda Z toho Složení pracovního týmu Počet celé úvazky celkem v Kč požadovaná (za rok) dotace z rozpočtu OSS MMP v Kč 1. Pracovníci v přímé péči 1.1. Sociální pracovník 5 567 88 786,00 Kč 97 887,00 Kč 1.2. Pracovník v sociálních službách 4 888 88 889,00 Kč 9 898,00 Kč 1.3. Zdravotničtí pracovníci 1.4. Pedagogičtí pracovníci B 2.1. Vedoucí a administrativní pracovníci 2.2. Ostatní pracovníci CELKEM 9 1455 177 675,00 Kč 107 785,00 Kč Strana 19/23
B 2.a - Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti Počet Hrubá sjednaná Z toho požadovaná Sjednaná práce Počet osob Úvazek měsíců odměna celkem dotace z rozpočt v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o pracovní činnosti Celkem 0 0 0 Dohoda o provedení práce Počet Počet Sjednaná Sjednaná Z toho požadovaná Vymezení pracovního úkolu osob odpracov. odměna v Kč odměna celkem dotace z rozpočtu hodin (za 1 hodinu) v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o provedení práce Celkem 0 0 Strana 20/23
B 3. - Rozpočet Předpokládané Požadavek od Nákladová položka náklady v Kč OSS MMP v Kč Poznámky 1. Věcné náklady 19 566,00 Kč 5 726,00 Kč 1.1. Materiálové náklady 18 888,00 Kč 5 666,00 Kč potraviny 10 00 5 00 kancelářské potřeby vybavení (DHM do 40 tis. Kč) 8 888,00 Kč 666,00 Kč pohonné hmoty ostatní náklady 1.2. Nemateriálové náklady 678,00 Kč 6 1.2.1. Energie elektřina plyn vodné a stočné teplo a TUV 1.2.2. Opravy a udržování opravy a udržování budov opravy a udržování aut ostatní 1.2.3. Cestovné 678,00 Kč 6 cestovné zaměstnanců 678,00 Kč 6 cestovné klientů 1.2.4. Ostatní služby telefony internet poštovné nájemné stravovací služby právní a ekonomické služby školení a kurzy 1.3. Jiné provozní náklady odpisy správní režie ostatní náklady supervize 1.4. Finanční náklady daně a poplatky pojistné pořízení (DNHM do 60 tis. Kč) 2. Osobní náklady Strana 21/23
2.1. Mzdové náklady hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP 2.2. Odvody na sociální a zdravotní pojištění pojistné ke mzdám pojistné k DPČ 2.3. Ostatní sociální náklady Celkem 19 566,00 Kč 5 726,00 Kč Podíl OSS MMP v % 29.27 % Odůvodnění žádosti včetně zdůvodnění navýšení požadavku oproti minulému roku Rozpočet podle jednotlivých zdrojů financování Částka v Kč Název: VP MPSV Úřady městských částí Úřad práce VP Plzeňský kraj VP Zdravotní pojišťovny Příspěvek na péči Příjmy od uživatelů (úhrady za poskytnuté sociální služby) Sponzorské dary Celkem Strana 22/23
Vyplňuje Odbor sociálních služeb MMP Předběžná kontrola podle zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě ve znění pozdějších předpisů Kontrola úplnosti a správnosti žádosti č. provedena dne: Kontrolu provedl/a: Výsledek kontroly: BEZ ZÁVAD x ZÁVADA Podpis: Strana 23/23