Praktický rádce zubního lékaře str. 1 Ambulantní chirurgický výkon MUDr. Věra Bartáková, CSc. Úvod Hygienická příprava operační skupiny Ambulantních chirurgických výkonů v dutině ústní stále přibývá a je to také současný léčebný trend. V nemocničních zařízeních ambulantní trakt má svůj operační sál s nezbytnými přilehlými místnostmi, včetně sterilizace. Je důležité, abychom striktně oddělovali výkony septické od aseptických. Ideálním řešením jsou dva operační sály. Je však řada ambulantních zařízení, která nejsou nemocnicemi, ale zavádějí moderní postupy tzv. jednodenní chirurgie (one day surgery) a ambulantní trakt se u nich svým vybavením a režimem v podstatě neliší od standardních operačních sálů. Každý člen operačního týmu a všichni, kteří z jakéhokoliv důvodu přicházejí do prostoru operačního sálu, by měli projít hygienickým filtrem. Zde se převléknou do pracovního oděvu a obuvi, které jsou jen pro použití v tomto prostoru. Pouhé obléknutí ochranného pláště je nedostatečné. Operačním prádlem jsou plátěné kalhoty a košile s krátkým rukávem. Samozřejmě, že na superaseptických sálech předchází před oblékáním osprchování a oblečení jednorázového spodního prádla a i ponožek, event. do dalšího prádla na jedno použití. Operační čepice musí zakrývat všechny vlasy, ústa jsou chráněna operační maskou ústenkou. Vhodné jsou masky s kovovým proužkem na jejím horním okraji, kte-
str. 2 Praktický rádce zubního lékaře ré pak dobře přiléhají na kůži obličeje. Výměna roušky se doporučuje při jejím zvlhčení (filtrační výkon se výrazně snižuje) a samozřejmě při ošetřování dalšího nemocného. Oči chráníme brýlemi, které mají poskytnout ochranu i ze strany. Materiál obrouček a skel brýlí musí vydržet dezinfekci alkoholovými preparáty. Ochranné štíty omezují operatéra v pohybu a současně je velmi diskutabilní problém proudění vzduchu a aerosolu pod štítem ( komínový efekt ). Důležitou součástí předoperační přípravy je mechanické mytí před chirurgickou dezinfekcí rukou. Příprava rukou před chirurgickým výkonem Péče o ruce před vstupem do operačního traktu: kůže rukou musíme mít bez zánětlivých afekcí, nehty máme krátce zastřižené, bez umělých nehtů a laku, na rukou nemáme prsteny, náramky, hodinky, prostor pod koncem nehtů vyčistíme např. pilníčkem, před vstupem do zelené zóny operačního sálu provedeme mechanické mytí rukou. 1. Mechanické mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou je to odstranění nečistot, částečně i některých mikroorganizmů na kůži, před chirurgickou dezinfekcí rukou. Ruce myjeme pod tekoucí vodou tekutým mýdlem, včetně předloktí, asi 1 2 minuty. Celý akt provádíme před operačním výkonem, po opuštění operačního sálu a před každou další operací. Podmínkou je mýdlo v dávkovači s dezinfekční přísadou, teplá tekoucí pitná voda, vodovodní baterie s bezdotykovým ovládáním, jednorázový sterilní kartáček na ruce a ručník nebo rouška na jedno použití na osušení rukou. Postup mechanického mytí před chirurgickou dezinfekcí rukou: každý jednotlivý prst omyjeme důkladně ze všech stran, nepomineme prostor mezi prsty, hřbetní a dlaňovou stranu ruky, a to po dobu 2x 2 minuty, kartáčkem také důkladně očistíme konce nehtů a nehtová lůžka, pokračujeme na předloktí, a sice tak, že držíme ruce výše, než je předloktí, abychom nekontaminovali znova omyté dlaně, předloktí omýváme asi 1 minutu, a sice směrem od zápěstí k lokti,
Praktický rádce zubního lékaře str. 3 po celou dobu mytí rukou se nesmíme dotknout žádného předmětu, ani náhodně, ruce oplachujeme od konečků prstů směrem k lokti, ruce držíme výše než lokty, osušení je sterilním ručníkem/rouškou před dezinfekcí. Chirurgická dezinfekce rukou následuje po mechanickém mytí rukou, ale volíme ji také tehdy, pokud si roztrhneme rukavice nebo si je měníme před dalším chirurgickým výkonem. Pod rukavicemi dochází totiž za určitou dobu k uvolňování rezidentní mikroflóry. K dezinfekci nutně potřebujeme alkoholový dezinfekční přípravek určený k dezinfekci rukou. Alkohol se rychle odpařuje a okamžitě dezinfikuje. Působí baktericidně, virucidně a některé špičkové výrobky jsou i fungicidní a tuberkulocidní. Roztoky na dezinfekci rukou obsahují zvlhčovací složku, která zabraňuje vysoušení pokožky. Postup chirurgické dezinfekce rukou Sterilní rukovice Postup při oblékaní rukavic vtíráme asi 10 ml (2x 5 ml) alkoholového roztoku do suché pokožky rukou a předloktí a zase směrem od konečků prstů k lokti a roztok necháme působit 2x 2,5 minuty do úplného zaschnutí, ruce musí být vlhké po celou dobu expozice, ruce již neoplachujeme ani neotíráme, rukavice si navlékáme na suché ruce. Po skončení operačního programu omyjeme ruce teplou vodou a mýdlem a suché ošetříme regeneračním krémem nebo emulzí. Mikrobiologickými metodami (otisk na kultivační medium, stěr, oplach) můžeme zkontrolovat účinnost dezinfekce. Sterilní rukavice jsou bariérou mezi vlastní operační ránou a dezinfikovanýma rukama. Rukavice musí být vždy navlečeny na zcela suché ruce těsně před operačním výkonem. Měníme je mezi operacemi a samozřejmě při jejich poškození. Oblékání rukavic má svůj postup: Nejprve rozevřeme papírový obal. Levou rukavici uchopíme pravou rukou bez rukavice z vnitřní strany za ohrnutou manžetu a ruka se vsune dovnitř, bez doteku zevní sterilní plochy rukavice. Pravou rukavici pak vezmeme levou rukou již ve sterilní rukavici z vnější strany pod manžetou a navlékneme ji.
str. 4 Praktický rádce zubního lékaře Obě rukavice potom přehrneme přes okraj sterilního rukávu pláště nebo haleny. Ruce držíme nad úrovní pasu ve sterilní zóně. Rukavice musí splňovat řadu podmínek: Velikosti rukavic: nepropustnost pro mikroorganizmy, odolnost proti často používaným chemickým prostředkům, dobrá kožní snášenlivost, komfortní nošení, pružnost a odstupňované velikosti, zachování taktilního vnímání, úchop, nelepivost, kompatibilita se zubolékařskými materiály, akceptovatelná vůně (zápach), cena. XS extra malé (extra small velikost 5 6) S malé (small velikost 6 7) M střední (medium velikost 7 8) L velké (large velikost 8 9) XL extra velké (extra large velikost 9 10) 2. Mechanické mytí rukou (doporučený postup WHO) je odstranění nečistoty a částečně i přechodné mikroflóry z pokožky rukou. Ruce si musíme mýt před kontaktem a po kontaktu s pacientem, před jídlem a po použití WC, po sejmutí pudrovaných rukavic a před odchodem z práce. Je jasné, že také, pokud jsou viditelně znečištěné. Kůže rukou zase musí být bez zánětlivých změn, s krátce ostříhanými nehty, bez umělých nehtů a laku, bez prstenů, náramků, hodinek. K dispozici je tekutý mycí prostředek v dávkovači, tekoucí pitná voda a ručníky na jedno použití v krytém zásobníku. Postup mechanického mytí rukou je součástí osobní hygieny: Ruce zvlhčíme vlažnou pitnou vodou (viz FOTO 53). Naneseme tekuté mýdlo s dezinfekční přísadou z dávkovače a dobře rozetřeme na rukou (viz FOTO 54). Malým množstvím vody napěníme (viz FOTO 55). Vlastní mytí trvá asi 30 40 vteřin podle postupu na (viz FOTO 56 60). Dokonalé opláchnutí vlažnou tekoucí pitnou vodou (viz FOTO 61). Osušení jednorázovým ručníkem (viz FOTO 62). Uzavření kohoutku (viz FOTO 63). Dokonale umyté ruce (viz FOTO 64). Ošetření rukou regeneračním krémem nebo emulzí. Kontrola pečlivého umytí rukou je možná pomocí UV lampy (např. UV Deramlux box + roztok Visirubu s Steriliem), která odhalí riziková místa na rukou a event. jejich nedokonalé umytí (viz FOTO 65, 66).
Praktický rádce zubního lékaře str. 5 Příprava pacienta Příprava nástrojů Po konečné úpravě polohy nemocného, po seřízení osvětlení, dezinfikujeme operační pole. To obvykle udělá asistující lékař nebo sestra ještě před oblečením do sterilního ochranného oděvu a rukavic. Operační pole natíráme tamponem, drženým v tamponových kleštích, od místa předpokládaného řezu směrem do periferie (2x alkoholbenzin, 2x dezinfekční roztok). Operační pole ohraničíme sterilními rouškami, buď z klasického materiálu, bavlny, nebo z netkaného materiálu na jedno použití. Pacient před vstupem na ambulantní operační sál má na sobě již sterilní empír, čepici, galoše nebo návleky na obuvi. Je výhodné nechat ho ještě vyplachovat ústa 0,2 % roztokem chlorhexidinu po dobu 2 minut, snížíme tím mikrobielní osídlení dutiny ústní. Chirurgické výkony se zpravidla plánují. Operační nástroje musí být sterilní a připravené do ruky. Na instrumentačním stolku, na sterilní roušce jsou nástroje uložené v pořadí, jak je budeme potřebovat. Nesmí chybět sušení, dezinfekční roztok s tampony, šicí materiál a eventuelně další nástroje potřebné pro určitý typ operace. To platí také i pro přístroje nutné pro daný operační výkon.
str. 6 Praktický rádce zubního lékaře