Přímé kompozitní fazety rychle a jednoduše

Přímé kompozitní fazety rychle a jednoduše Robert A. Lowe, DDS Na trh se nedávno dostal nový systém pro zhotovení přímých kompozitních fazet systém Uveneer (Dental Art Innovations). Jedná se o sadu šablon s předem definovanými vestibulárními povrchy horních středních a laterárních řezáků, špičáků a prvních premolárů (v případě potřeby lze využít i pro druhé premoláry). Systém byl navržen s cílem usnadnit a urychlit práci zubním lékařům při tvorbě přímých kompozitních fazet značně omezuje nutnost komplikované modelace. Aby šablony odpovídaly proporcím většiny zubů, existují ve 2 velikostech. Ty byly zvoleny tak, aby odpovídaly ideálnímu 80% poměru šířka/délka korunky dle smile design (tzv. zlatý řez ), při poměru šířky středního řezáku k laterárnímu řezáku a špičáku 1,6 : 1,0 : 0,6. Navíc díky propracovaným anatomickým konturám šablon se výsledná fazeta liší taktéž v tloušťce napříč zubem (tloušťka je menší v incizální a gingivální oblasti a větší ve středu fazet). Tím dochází k různým optickým efektům, což umožňuje v mnoha případech použití pouze jediného kompozitního odstínu k dosažení přirozeného vzhledu, bez nutnosti aplikace několika odlišných odstínů vrstvicí technikou. Zhotovení kompozitních fazet z volné ruky je zubními lékaři stále považováno za jedno z nejnáročnějších ošetření. S optimálními konturami a do detailu propracovaným designem jsou proto šablony Uveneer rychlým a předvídatelným řešením k dosažení anatomicky estetických přímých kompozitních fazet za zlomek času. Kazuistika 1 Řešení pro jediný zub Pacient na obr. 1 se dostavil s diskolorovaným levým středním řezákem a požadavkem neprodleného vyřešení z důvodu účasti na významné rodinné události (případ a fotografie poskytl Dr. Husam abu Diab z Qualqilyae, Palestina). Samostatná přímá kompozitní fazeta, která by vzhledově odpovídala sousednímu střednímu řezáku, by již sama o sobě byla na zhotovení velmi náročná, díky nutnosti zamaskovat i tmavé pozadí zubu byl případ velmi složitý po stránce správného provedení a časové náročnosti. Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 27

Obr. 5 Obr. 6 Obr. 1: Intraorální 1 : 1 pre-op snímek diskolorovaného levého středního řezáku Obr. 2: Po preparaci, retrakci gingivy a adhezivní přípravě byla tmavá cervikální oblast zamaskována aplikací kompozitních barev (SDI Shade Modification, barvy bílá a hnědá + žlutá) Obr. 3: Pohled na kompletní sadu Uveneer (Dental Art Innovations) obsahující šablony ve dvou velikostech k dosažení estetického výsledku u většiny zubů Obr. 4: Kompozitní materiál byl nanesen na preparovaný povrch zubu a do něj vtlačena šablona Uveneer, formující nový obrys labiální plochy. V případech, kdy šablona na zub perfektně dosedá a přesně kopíruje jeho kontury, zanechává po sobě hladký a lesklý povrch fazety bez přítomnosti kyslíkem inhibované vrstvy. Není tak nutné práci jakkoliv dodatečně opracovávat a leštit. Obr. 5: Výsledek po sejmutí šablony: Pomocí systému Uveneer bylo dosaženo esteticky perfektního řešení za minimum času (ošetřující lékař: Dr. Husam abu Diab, Qalqiliya, Palestina) Obr. 6: Pohled na přímou kompozitní fazetu zubu 21 v plném úsměvu (ošetřující lékař: Dr. Husam abu Diab, Qalqiliya, Palestina) Po zavedení retrakčního vlákna do sulku byl labiální povrch zubu preparován na plnohodnotnou fazetu. Preparace zde byla potřeba zejména z důvodu zamaskování diskolorace tlustší vrstvou kompozitního materiálu. Okraj preparace byl vzhledem k tmavému zabarvení kořene umístěn subgingiválně. Po preparaci a polymeraci bondovacího prostředku (ExciTE, Ivoclar Vivadent) byly do cervikální krajiny naneseny intenzivní kompozitní barvy (bílá a hnědá + žlutá (SDI)). Každá barva byla samostatně polymerována tak, aby byl co nejlépe simulován vzhled krčku sousedního zubu (obr. 2). Dalším krokem byl výběr odpovídající šablony a její velikosti z Uveneer sady (obr. 3) spolu s výběrem vhodného odstínu nanokompozitního materiálu (Filtek Supreme Ultra Universal Restorative, 3M ESPE) co nejvíce se blížícího odstínu vedlejšího zubu. Poté byl kompozitní materiál nanesen na zub a šablona Uveneer přiložena tak, aby její obrys korespondoval s konturami zubu. Následovalo její zatlačení do materiálu (obr. 4) a polymerace. Po světelném vytvrzení skrze šablonu byla tato ze zubu sejmuta, zanechávajíc po sobě již anatomicky vytvarovanou fazetu. Z incizální hrany byl odstraněn malý přebytek kompozitu, hrana byla zaleštěna a práce tím dokončena (obr. 5). Pomocí předloh Uveneer tak bylo zhotoveno snadné a rychlé, přitom však estetické řešení (obr. 6). Kazuistika 2 Úprava starých keramických fazet kompozitem Pacient z obr. 7 se dostavil s uštípnutou keramickou fazetou na zubu 11. V rámci dosažení optimálního estetického výsledku u obou středních řezáků spočíval dlouhodobý plán ošetření v předělání keramické fazety zubu 11 spolu s předěláním fazety na zubu 21, která by zakryla gingivální reces. Jelikož se pacient za několik dní ženil, bylo potřeba situaci vyřešit rychleji. Zvolena byla úprava fazety spočívající v minimální preparaci keramiky (obr. 8) a překrytí preparované plochy a povrchu kořene kompozitním materiálem. Nároky na estetiku ošetření byly nemalé, avšak vzhledem k jeho provizornímu charakteru byl brán ohled především na časovou a finanční náročnost. Při zvážení dalších alternativ je využití systému Uveneer v porovnání s možností např. ošetření zubů dočasnými korunkami z akrylové pryskyřice výhodné jednak díky možnosti dosažení vzhledu více odpovídajícího sousední keramické fazetě a celkové menší časové náročnosti. Docílí se tak uspokojivého výsledku za přijatelnou cenu. Po výběru kompozitního odstínu (Kalore, GC America) byl preparovaný povrch naleptán a opláchnut. Následovala aplikace silanizačního prostředku (Bis-Silane, BISCO Dental Products), jeho rozfoukání do tenčí vrstvy, aplikace bondu (G-aenial bond, GC America) a světelná polymerace. Do aproximálních prostor byla usazena průhledná matrice a na připravený povrch byl nanesen kompozitní materiál (obr. 9). Poté byla do vrstvy kompozitu adaptována šablona Uveneer a přebytky materiálu byly odstraněny z okrajů plastovým nástrojem (Goldstein Flexithin Mini 4, Hu-Friedy) (obr. 10). Po vytvrzení kompozitu (Demi Ultra, Kerr) byla šablona ze zubu sejmuta. Je vhodné poznamenat, že se tyto šablony nelepí na kompozitní materiál, a že zpolymerovaný povrch se stává lesklým a hladkým v důsledku absence kyslíkem inhibované vrstvy. Kvůli gingiválnímu recesu a odlišnému barevnému odstínu povrchu kořene byla ještě potřeba aplikace malého množství materiálu k dokončení krčkové části fazety. Pro dosažení adekvátní průsvitnosti incize a barevných efektů (bílé skvrny) pak byla lehce zabroušena incizální hrana. Po aplikaci 28

Obr. 7 Obr. 8 Obr. 9 Obr. 10 Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 Obr. 7: Výchozí stav na zubu 11 s uštípnutou incizální hranou keramiky. Zuby 11 a 21 jsou postiženy gingiválními recesy s viditelně odhaleným povrchem kořenů. Obr. 8: Po preparaci vodicích zářezů 0,5mm brouskem (834.314.021, Komet, USA) byl labiální povrch plošně zredukován pomocí diamantového brousku o 2 hrubostech (tzv. 2-grit, 6844.314.014, Komet, USA]) podobně jako při preparaci skloviny na keramickou fazetu Obr. 9: Na labiální povrch zubu 11 byl nanesen bílý odstín kompozitního materiálu (Kalore, GC America). Tomu předcházelo naleptání keramiky 9% kyselinou fluorovodíkovou po dobu 30 sekund, naleptání krčkového dentinu 37% kyselinou fosforečnou po dobu 5 sekund, oplach, osušení, silanizace a aplikace bondovacího prostředku (G-aenial bond, GC America). 29

Obr. 10: Po zatlačení Uveneer šablony do kompozitu byly přebytky materiálu na periferii odstraněny pomocí plastového nástroje (Goldstein Flexithin Mini 4, Hu-Friedy) Obr. 11: Přebytky kompozitu v aproximálním prostoru, které by mohly být překážkou při flossování, byly odstraněny brusnou páskou (ContacEZ) Obr. 12: Pohled na hotové kompozitní fazety zubů 11 a 21 post-op Obr. 13: Pohled na výsledné přímé kompozitní fazety v plném úsměvu. Šablony Uveneer vytvořily většinu finálních kontur obou fazet a učinily tak ošetření podstatně rychlejším s vynikajícím estetickým výsledkem. průhledného kompozita přes bílé skvrny byl výsledek opracován a vyleštěn gumami. K odstranění přebytků bondu a zahlazení aproximálních prostor byla použita brusná páska (ContacEZ) (obr. 11). Obr. 12 a 13 zobrazují hotové fazety zubů 11 a 21. Pacient byl výsledkem nadšen a připraven na svou svatbu. Kazuistika 3 Intraorální mock-up jako prezentace návrhu nového úsměvu Pacienti často neví, co chtějí, dokud sami nevidí, co vlastně nechtějí. Často je složité vůbec identifikovat, co přesně pacient od estetického ošetření očekává. Může lékaři donést fotografie někoho ze svého okolí (popř. nějaké celebrity) s požadavkem zhotovení úsměvu zachyceného na fotografii. Avšak netuší, zdali je vzhledem ke svým proporcím obličeje a situaci v ústech vůbec možno takového úsměvu dosáhnout. Je složité dělat závěry ohledně odstínu zubů, jejich tvaru a rozměrů, dokud pacient na svém obličeji sám nespatří zamýšlený nový úsměv. Lékaři tak za tímto účelem mnohdy využívají provizorních řešení. Avšak v mnoha případech může pacientovi a zubnímu lékaři ukázat správný směr právě zkouška nového úsměvu pomocí kompozitního mock-upu. Nevýhodou takového mock-upu je nicméně vyšší časová náročnost spolu s určitým nárokem na uměleckou dovednost lékaře. Zde se tak systém Uveneer jeví jako elegantní alternativa, která do jisté míry eliminuje obě zmíněná negativa. Díky šablonám Uveneer může zubní lékař za velmi krátký čas rychle a efektivně provést mock-up v pacientových ústech. Jako příklad lze uvést pacientku na obr. 14, která si přála neinvazivní řešení své situace v ústech. Její chrup tvořily spíše menší zuby s několikerými mezerami. Cervikální eroze postranních zubů navíc přispěla k deficitu jejich bukálních kontur, zejména pak v úsměvu. Ve svých 36 letech tak od ošetření očekávala hlavně větší a zářivější zuby, které by uzavřely neestetické mezery a v laterárním úseku disponovaly plnějšími konturami. Do Uveneer šablony byl nanesen zesvětlující odstín kompozitního materiálu (obr. 15), šablona byla umístěna na zub a materiál byl světelně polymerován (obr. 16). Jelikož bylo v tomto případě záměrem ponechat mock-up v ústech jako provizorní řešení, byl střed labiální plochy zubů nejprve bodově naleptán a do místa byla aplikována kapka adheziva s cílem posílit retenci kompozitu. Počínajíc oběma horními středními řezáky a pokračujíc bočními řezáky, špičáky a premoláry, byly takto zub po zubu pacientce zhotoveny i zbylé provizorní fazety. Po dokončení mock-upu byla zhodnocena fonetika a dle potřeby byly Obr. 14 Obr. 16 Obr. 15 30

Obr. 17 Obr. 18 Obr. 14: Pre-op fotografie úsměvu kandidátky na non-prep fazety. Vidíme relativně malé horní řezáky spolu s mezerami mezi zuby. Premoláry jsou skryty za prominujícím frontálním úsekem. Obr. 15: Šablona Uveneer horního středního řezáku byla před umístěním na zub vyplněna kompozitním materiálem Obr. 16: Šablona s materiálem adaptovaná na zub 21. Ihned vidíme tvarovou změnu, zejména větší mezio-distální rozměr (který pomáhá vyplnit mezery mezi zuby) spolu s celkově příjemnějším vzhledem korunky. Obr. 17: Fotografie hotového kompozitního mock-upu v úsměvu. Proporce zubů jsou podstatně esteticky příjemnější a laterární úsek působí plněji. Tento mock-up nemá být perfektní ukázkou možného definitivního řešení, ale spíše určitým náhledem na možnou konečnou podobu ošetření. Obr. 18: Fotografie kompletní definitivní práce v úsměvu. Mock-up umožnil pacientce získat představu o konečném výsledku. Zároveň byl otisknut a otisk zaslán do laboratoře, díky čemuž zubní technik získal informaci o estetickém směřování definitivního řešení. patřičně upraveny pozice incizálních hran. Malé množství přebytků bylo poté odstraněno pomocí 8drážkového tvrdokovového vrtáčku (H135.FG014, Komet USA) a povrchy kompozitu byly vyleštěny gumičkami (Jazz Polishers, SS White) a lešticími kartáčky (Jiffy Brush, Ultradent Products). Na obr. 17 lze vidět výsledný mock-up. Tento mock-up nemusí být perfektní. Důležité je, že poskytne pacientce dostačující představu o možné podobě jejího budoucího úsměvu. Lze takto zároveň posoudit mezio- -distální a cerviko-incizální rozměry zubů a rozsah dobudování bukální plochy zadních zubů s cílem většího vyplnění laterárního úseku. Dosažený barevný odstín určený průsvitem původních zubů skrze fazety napovídá lékaři a zubnímu technikovi, do jaké míry je nutno vyblokovat přirozenou barvu zubů pomocí opakeru zvlášť, pokud se konkrétně v tomto případě jednalo o non-prep fazety, tedy velmi tenké fazety. Navíc, pokud je pacient s mock- -upem spokojen, lze jej otisknout do silikonu a zhotovit klíč, který poslouží jako předloha pro výrobu provizoria či jako vizuální pomůcka technikovi k dosažení stejných parametrů i u definitivních keramických náhrad. Na obr. 18 vidíme definitivní keramické fazety. Kazuistika 4 Mock-up jako předloha pro výrobu provizoria V mnoha případech, ve kterých hlavní roli hraje estetika, zašle lékař do laboratoře otisk původní situace za účelem zhotovení mock-upu, který je následně odlit do sádry a pomocí vzniklého modelu se z termoplastického materiálu připraví šablona, která bude využita ke zhotovení provizorního řešení. V případech, kdy není potřeba dělat zásadní změny co se týče okluze či výšky skusu, může lékař sám provést mock-up v ústech pacienta za použití tmavšího odstínu kompozitu (často se jedná o odstíny, které jinak v ordinaci nenacházejí přílišné uplatnění). Na obr. 19 vidíme diagnostický model počáteční situace, na kterém má být zhotoven kompozitní mock-up v rozsahu 6 zubů. Prvním krokem bylo určit, která velikost šablony Uveneer pro střední řezák má být zvolena. Následně byl labiální povrch zubů potažen flow kompozitem (BEAUTIFIL Plus Low Flow, Shofu Dental) a polymerován, přičemž přítomnost kyslíkem inhibované vrstvy zajistí lepší adhezi další vrstvy materiálu. Kompozitní materiál Obr. 19 Obr. 20 Obr. 21 31

Obr. 22 Obr. 23 Obr. 24 Obr. 25 Obr. 19: Výběr Uveneer šablony za účelem zhotovení mock-upu na diagnostickém modelu, který by později posloužil k výrobě provizorního řešení Obr. 20: Na model byla nanesena tenká vrstvička flow kompozitu ten, díky přítomnosti kyslíkem inhibované vrstvy, umožní dobrou adhezi materiálu v šabloně Obr. 21: Šablona vyplněná kompozitem byla adaptována na zub do správné pozice a vytvrzena světlem Obr. 22: Mock-up byl hotov během několika minut a preparace šesti zubů tak mohla být zahájena Obr. 23: Provizorní klíč byl naplněn razidlovým materiálem (Tuff-Temp Plus, Pulpdent) a přitlačen na preparovaný povrch zubů, který byl předtím ošetřen izolačním prostředkem (Wink, Pulpdent) Obr. 24: Frontální pohled na hotová provizoria zubů 13 23. Plán ošetření po zhotovení definitivních prací na zubech 13 23 spočíval v předělání korunky na implantátu v místě zubu 24 a jejím zapojení do funkční okluze. Obr. 25: Hotové keramické fazety na zubech 13 23 byl poté nanesen do šablony Uveneer a spolu s ní přitlačen k labiálnímu povrchu příslušného zubu (obr. 21). Dle potřeby může být tvar fazety dodatečně upraven pomocí diamantových brousků či brusných disků. Díky Uveneer šablonám byl tedy 6členný mock-up kompletní ve velmi krátkém čase (obr. 22), přičemž takovéto mock- -upy pak mohou být použity k výrobě šablon pro zhotovení provizoria. V těchto případech se mock-up duplikuje na sádrovém modelu, který poté slouží k výrobě klíče pro provizorium. Na obrázku 23 vidíme klíč vyplněný razidlovým materiálem (Tuff-Temp Plus [Pulpdent]) adaptovaný k zubům, které jsou indikovány k ošetření. Obr. 24 a 25 zobrazují hotové provizorní a následně definitivní řešení v ústech. Systém Uveneer tak nabízí zubnímu lékaři rychlou a jednoduchou cestu k zhotovení mock- -upu a výrobě provizorních náhrad. Závěr Prezentované kazuistiky popsaly několik způsobů využití systému Uveneer, které demonstrují, jak může být systém zubnímu lékaři nápomocen v dosažení estetických výsledků při ošetření horních frontálních zubů. Uveneer může být s úspěchem použit k vytvoření přímých kompozitních fazet jako definitivního řešení a v mnoha případech, kdy si pacient a potažmo ani zubní lékař není jistý, kterým směrem se při estetické rekonstrukci vydat. Provedení mock- -upu pak může pomoci objasnit povahu plánovaného zákroku, díky čemuž pacient ve výsledku odchází od lékaře spokojen a s naplněnými očekáváními. Dr. Lowe absolvoval s vyzname náním Loyola University School of Dentistry v roce 1982. Je členem Catapult Elite Speakers Bureau a získal fellowship u AGD, International College of Dentists, Academy of Dentistry International, Pierre Fauchard Academy, American College of Dentists, the International Academy of Dento-Facial Aesthetics a the American Society for Dental Aesthetics. Napříč svou kariérou publikoval stovky autorských článků zabývající se mnoha rozličnými oblastmi estetické stomatologie. Lze jej kontaktovat na čísle (704) 450-3321 nebo na adrese boblowedds@aol.com. 32