Náhrada jednoho zubu v estetické zóně pomocí CT navigované implantace

Transkript

1 Náhrada jednoho zubu v estetické zóně pomocí CT navigované implantace Alan L. Rosenfeld, DDS, FACD* Představení systému Navigator pro minimálně invazivní, na základě CT snímku, navigovanou implantaci (Computed Tomography Guided Implant Surgery) Souhrn (Poprvé zveřejněno v časopise Clinical Perspective Biomet 3i Publication, 2008) Kazuistika Pacientka, 44 let, se dostavila ke konzultaci kvůli pokročilé resorpci kořenů obou postranních řezáků v horní čelisti (obr. 1). Levý horní postranní řezák způsoboval pacientce obtíže a vykazoval III. stupeň viklavosti a byl proto indikován k extrakci. Pacientka požadovala okamžitou náhradu ztraceného zubu fixní náhradou, která nepoškodí sousední intaktní zuby a ošetření způsobí minimální obtíže. V plánu bylo okamžité zavedení implantátu za využití CT navigace a okamžité nasazení fixní provizorní náhrady. Díky navigované implantaci je možné precizní umístění implantátu a možnost zhotovení imediátní fixní provizorní náhrady před vlastním chirurgickým výkonem. Diagnóza Pokročilá resorpce kořenů zubů 12, 22 Beznadějná prognóza zubu 22 na základě výrazné viklavosti Dostatečná kvalita a kvantita kosti v místě zamýšlené implantace Zdravý parodont s mírnými gingiválními recesy Vyhovující skusové poměry dostatečný odstup mezi horními a dolními řezáky. Léčebný plán Zhotovení studijních modelů Provedení CT analýzy kompatibilní s plánovacími softwary SimPlant Planner nebo Pro (Materialise Dental, Inc.) Evaluace interradikulárního prostoru virtuálním umístěním implantátu (obr. 2 4) Objednání a zhotovení chirurgické šablony vygenerované plánovacím softwarem Vyradýrování zubu 22 ze studijního modelu (obr. 5), umístění laboratorního analogu implantátu Zhotovení laboratorního fixního provizoria Extrakce zubu 22 a okamžité zavedení implantátu NanoTite Certain o průměru 4 mm a délce 13 mm za využití připravené chirurgické šablony a okamžité nasazení připraveného fixního provizoria Otisk implantátu tři měsíce po extrakci zubu a zavedení implantátu; nasazení definitivního abutmentu a ko - runky Předimplantační diagnostika a příprava Po odsouhlasení léčebného plánu zahrnujícího extrakci zubu, okamžité zavedení implantátu a okamžité nasazení provizoria byla pacientka odeslána k CT vyšetření. CT bylo doručeno s 1mm silnými axiálními řezy a okluzní rovinou nastavenou v nulovém úhlu patformy, v souladu s radiologickým protokolem firmy Materialise Dental, Inc. (Glen Burnie, Maryland). CT data se vypálila na CD a následně zpracovala v SimPlant Pro Interactive CT Plan ning Software (Materialise Dental, Inc.). Do reformátovaných scanů se umístil virtuální implantát. Vztah plánované pozice implantátu ke kosti a sousedním zubům je vidět na obrázku 2 4. Chirurgická šablona byla zhotovena firmou Materialise Dental, Inc., která do šablony integrovala vodící tubus (master tube) designovaný speciálně pro Navigator System For CT Guided Surgery. Pozice vodícího tubusu (master tube) v chirurgické šabloně korespondovala s plánovanou pozicí *Professor of Clinical Periodontics at the University of Illionois, Private Practice on Implant Dentistry and Osseous Surgery, Illionois, USA 46 Obr. 1 Pokročilá resorpce kořenů obou postranních řezáků v horní čelisti.

2 Obr. 2 Evaluace interradikulárního prostoru virtuálním umístěním Obr. 3 Evaluace interradikulárního prostoru virtuálním umístěním Obr. 4 Evaluace interradikulárního prostoru virtuálním umístěním Obr. 5 Vyradýrování zubu 22 ze studijního modelu. Zhotovení fixní provizorní náhrady Nejprve se ze studijního modelu vyradýroval zub 22 (obr. 5). Chirurgická šablona vygenerovaná plánovacím software se dosadila na model (obr. 6a, 6b). Do studijního modelu se udělala díra (obr. 6c), do které se umístil laboratorní analog Odpovídající průměr a délka analogu se vybrala z Navigator Laboratory Kit podle instrukcí firmy Materialise Dental, Inc. Labo - ratorní analog implantátu se umístil do přenosového dílu analogu a šroubek se dotáhnul zhruba o dvě otáčky. Soustava analogu/přenosového dílu analogu se prostrčila vodícím tubusem šablony a do žlábků ve vodícím tubusu se umístily rotační poziční piny zajišťující správnou orientaci šestihranu z modelu k přenosovému dílu (obr. 7a). Šroubek na přenosovém dílu analogu se ručně dotáhl k analogu Analog se do modelu zafixoval tvrdou sádrou, přičemž správnou pozici během tuhnutí sádry zajišťovala chirurgická šablona. Po ztuhnutí sádry se povolil šroub na přenosovém dílu analogu, chirurgická šablona se z mo delu sejmula a v mo delu v korektní pozici zůstal analog implantátu (obr. 7b). Pro výrobu podmíněně snímatelné provizorní fixní náhrady se zvolil Certain Titanium Implant Temporary Cylin der. Cylindr se připevnil k analogu implantátu (obr. 7c). Šroubovaná pryskyřičná provizorní korunka se vyrobila postupným nanášením pryskyřice na cylindr, opracovala se do optimálního tvaru a vyleš tila. Důraz byl kladen na to, aby na palatinální straně nebyl okluzní kontakt (obr. 8a). 47

3 Obr. 6a Dosazení chirurgické šablony vygenerované plánovacím softwarem na model. Obr. 6b Dosazení chirurgické šablony vygenerované plánovacím softwarem na model. Obr. 6c Díra ve studijním modelu, do které se umístil laboratorní analog Obr. 7a Soustava analogu/přenosového dílu analogu prostrčena vodícím tubusem šablony a umístění rotačního pozičního pinu zajišťující správnou orientaci šestihranu z modelu k přenosovému dílu. Obr. 7b Laboratorní analog v modelu v korektní pozici po sejmutí chirurgické šablony. Obr. 7c Připevněný cylindr k analogu Obr. 8a Šroubovaná pryskyřičná provizorní korunka opracována do optimálního tvaru a vyleštěna. Obr. 8b Adaptace chirurgické šablony na sousední zdravé zuby. Obr. 8c Adaptace chirurgické šablony na sousední zdravé zuby. Obr. 9a Použití Cortical Punch/Coun ter - sink Drill dle chirurgického protokolu pro egalizaci alveolu a vytvoření pilotní osteo - tomie pro zavedení pilotního vrtáku. Obr. 9b Použití vrtáků o průměru 2 mm a 3,5 mm pro zavedení implantátu o prů - měru 4 mm. Obr. 9c Použití vrtáků o průměru 2 mm a 3,5 mm pro zavedení implantátu o průměru 4 mm. 48

4 Chirurgický výkon implantace Zub 22 se šetrně extrahoval za pomoci periotomů. Chirurgická šablona se adaptovala na sousední zuby (obr. 8b, 8c). Podle chirurgického protokolu se nejdříve použil Cortical Punch/Countersink Drill (obr. 9a) pro egalizaci alveolu a vytvoření 2 mm pilotní osteotomie pro zavedení 2 mm pilotního vrtáku. Poziční redukce pro vrtáky se stop-násadci se vybraly z Navigator Surgical Kit podle sekvence navržené Materialise Dental, Inc. Použité vrtáky měly průměr 2 mm a 3,5 mm pro zavedení implantátu o průměru 4 mm (obr. 9b, 9c). Po sejmutí chirurgické šablony se do připravené štoly zavedly paralelizační piny, aby bylo možné ověřit správnou pozici umístění platformy krčku implantátu a osu zavedeného implantátu (obr. 10a, 10b). Implantát NanoTite Certain o průměru 4 mm a délce 13 mm se umístil do přenosového dílu, jehož poziční žlábky korespondovaly se žlábky ve vodícím tubusu a tím se zajistila správná pozice šestihranu z modelu vůči přenosovému dílu (obr. 10c). Přeno sový díl se uvolnil povolením fixačního šroubku (obr. 11) a opatrně se vyjmul z vodícího tubusu. Poté se odstranila chirurgická šablona (obr. 12). Pro zajištění optimální adaptace prefabrikované provizorní korunky se koronální část alveolární kosti upravila a vytvarovala 4/5 mm ručním kostním profilovým vrtákem ( (obr. 13). Připravená provizorní korunka se vyzkoušela a s mini - málními úpravami dosadila na místo. Korunka v souladu s principem okamžitého ošetření (immediate restoration) nevytvářela žádné centrické ani excentrické kontakty (v opačném případě by se jednalo o okamžité zatížení). Pro ověření dokonalého dosazení provizoria na krček implantátu se zhotovil intraorální rentgenový snímek. Pro - vizorní korunka se v pozici zafixovala fixačním šroubkem, který se ručně dotáhl. Přístupová kavita na palatinální straně provizoria se uzavřela vatovou peletkou a kompozitem (obr. 14). Pacientka byla odeslána domů Obr. 10a Zavedení paralelizačního pinu pro ověření správné pozice umístění platformy krčku implantátu a osy zaváděného Obr. 10b Zavedení paralelizačního pinu pro ověření správné pozice umístění platformy krčku implantátu a osy zaváděného Obr. 10c Implantát umístěný do přenosového dílu, jehož poziční žlábky korespondují se žlábky ve vodícím tubusu a tím zajišťují správnou pozici šestihranu z modelu vůči přenosovému dílu. Obr. 11 Uvolnění přenosového dílu povolením fixačního šroubku. Obr. 12 Odstranění chirurgické šablony. 49

5 Obr. 13 Upravení koronální části alveolární kosti a její vytvarování ručním kostním profilovým vrtákem. Obr. 14 Uzavření přístupové kavity na palatinální straně provizoria vatovou peletkou a kompozitem. s instrukcemi jíst měkkou stravu a vyvarovat se nenadálému zatížení provizorní korunky. Hojení měkkých tkání proběhlo bez potíží (obr. 15). Tři měsíce po zavedení implantátu rentgenový snímek potvrdil excelentní kontakt mezi povrchem implantátu a kostí bez přítomnosti projasnění. V pozdějších fázích ošetření se provizorní korunka odstraní a provede se otisk pozice implantátu pro zhotovení definitivní fixní celokeramické korunky. Pacientka byla spokojena s estetikou provizorní korunky a po extrakci a okamžité implantaci neudávala žádné obtíže. Obr. 15 Hojení měkkých tkání. Klinický souhrn Popsaná kazuistika ukazuje ošetření u něhož všichni zúčastnění členové ošetřujícího týmu pracují s pro te - tickým plánem stanoveným ještě před chirurgickým výkonem. CT technologie společně s konceptem stereolitografie usnadňuje atraumatickou, flapless, imediátní implantaci provedenou s ohledem na předem jasně stanovený výsledek protetického ošetření. Pozice šestihranu implantátu se z laboratoře do úst přenesla pomocí Navi ga - tor System For CT Guided Surgery. To umožňuje imediátní fixaci přesného provizoria s optimálními konturami pro optimální hojení měkkých tkání. CT navigovaná implantologie umožňuje v kontextu úzkého interradikulárního prostoru kontrolu řady chirurgických a protetických parametrů při respektování křehkosti měkkých tkání. 50