UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA KATEDRA OPTIKY OPTOMETRIE V PRAXI Diplomová práce VYPRACOVALA Bc. Zdeňka Vaňharová VEDOUCÍ PRÁCE RNDr. Jaroslav Wagner, Ph.D. N 5345 Specializace ve zdravotnictví Optometrie, navazující Olomouc 2013
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma: Optometrie v praxi vypracovala samostatně pod odborným dohledem vedoucího diplomové práce a uvedla jsem všechny použité podklady a literaturu. V Olomouci, dne 30. 4. 2013 Podpis
PODĚKOVÁNÍ Děkuji vedoucímu práce RNDr. Jaroslavu Wagnerovi Ph.D za všestrannou péči a vedení při zpracování diplomové práce.
Obsah 1. Úvod... 6 2. Optometrie... 7 3. Historie... 9 3.1. Historie optometrie... 9 3.2. Historie kontaktních čoček... 12 4. Legislativa... 14 4.1. Optometrie do roku 2004... 14 4.2. Optometrie po roce 2004... 14 4.3. Zákon 96/2004 Sb.... 14 4.4. Vyhláška 424/Sb.... 15 4.5. Systém celoživotního vzdělávání... 17 4.6. Nestátní zdravotnické zařízení... 18 4.6.1. Registrace NZZ... 18 4.6.2. Technické normy pro nestátní zdravotnické zařízení... 19 5. Studium optometrie... 21 5.1. Optometrie na Univerzitě Palackého... 22 5.2. Optometrie na Masarykově univerzitě... 24 5.3. Optometrie na Českém vysokém učení technickém... 24 6. Optometrie v Evropě... 26 6.1. Optometrie ve Velké Británii... 26 6.2. Optometrie v Německu... 27 6.3. Evropský diplom z optometrie... 27 7. Vyšetřovací metody... 29 7.1. Anamnéza... 29 7.2. Vyšetření motility a konvergence... 29 7.3. Zakrývací testy... 30 7.4. Zraková ostrost... 30 7.5. Objektivní postupy měření refrakce... 30 7.6. Subjektivní měření refrakce... 31 7.6.1. Měření hodnoty cylindru... 32 7.6.2. Sférická dokorekce... 32 7.6.3. Binokulární rovnováha subjektivní korekce... 33 4
7.6.3.1. Dvouřádkový polarizační test... 33 7.6.3.2. Humphrissova metoda... 33 7.7. Vyšetřování binokulárních funkcí... 33 7.7.1. Vyšetření jednotlivých stupňů JBV... 34 7.7.2. Vyšetření heteroforií... 34 7.7.2.1. Maddoxův cylindr... 34 7.7.2.2. Von Graefeho metoda... 35 7.7.3. Fúzní rezervy... 35 7.7.4. Vergenční schopnost... 35 7.7.5. Vyšetření fixační disparity a asociační forie... 36 7.7.6. Vyšetření akomodace... 36 7.7.6.1. Akomodační šíře... 36 7.7.6.2. Blízký bod konvergence a akomodace... 36 7.7.6.3. Akomodační schopnost... 37 7.7.6.4. Relativní akomodace... 37 7.7.6.5. Vyšetřování AC/A poměru... 37 8. Aplikace kontaktních čoček... 38 8.1. Anamnéza a vstupní pohovor... 38 8.2. Měření refrakce... 38 8.3. Výběr a optická mohutnost vhodné kontaktní čočky... 38 8.4. Vyšetření předního segmentu oka... 39 8.5. Diskuze, aplikace a zácvik zákazníka... 39 8.6. Kontrola... 40 9. Praktická část... 41 10. Závěr... 47 Seznam použité literatury a zdrojů... 48 5
1. Úvod Optometrie u nás patří mezi relativně mladé a stále se rozvíjející profese. Její výuka se datuje od poloviny osmdesátých let dvacátého století. Ještě donedávna neměla přesně stanovené podmínky vykonávání povolání, avšak od roku 2004 platí přesné normy a obor optometrie byl zařazen mezi nelékařské zdravotnické profese. Spolu s oftalmologií a ortoptikou patří mezi tři obory, které se věnují péči o zrak. Je to úzce specializovaný obor s uplatněním jak v očních optikách, tak i na očních klinikách věnujících se refrakční chirurgii a v ordinacích oftalmologů. Kompetence českých a zahraničních optometristů jsou v současnosti značně odlišné. Do budoucna je v rámci Evropy snaha o určitý druh sjednocení a možnost uplatnění našich optometristů i v jiných zemích na základě tzv. Evropského diplomu v optometrii. Cílem této diplomové práce je snaha o shrnutí celé profese od historického vývoje, seznámení s novými zákonnými normami, technickými normami a podmínkami pro zřízení nestátních zdravotnických zařízení, možnostmi a formami studia, porovnáním s evropskou optometrií ve vybraných zemích a stručným přehledem vyšetřovacích standardů a postupů aplikací kontaktních čoček. Praktická část se věnuje statistickému zpracování dotazníku zaměřeného na optometristy a jejich pracoviště. Klade si za cíl zjištění socio-demografických ukazatelů a informací o vyšetřování klientů z vybrané skupiny optometristů. 6
2. Optometrie Slovo optometrie je původem z řečtiny a vzniklo složením slov optos, tedy oko či vidění, a metron čili měření. Jako v mnoha jiných profesích se vzdělávání, praxe i následné kompetence při vykonávání povolání v různých zemích liší. V České republice je optometrie zdravotnický obor, jež se pohybuje mezi optikou a oftalmologií. Optometrista je vysokoškolsky vzdělaný nelékařský pracovník, který se zabývá vyšetřením zrakových funkcí, stanovením refrakce oka s možným určením dioptrické korekce a aplikací kontaktních čoček. Zároveň může zhotovovat a prodávat optické pomůcky a poskytovat poradenství ohledně korekčních pomůcek. Díky specializaci výhradně na zrak a jeho měření, mají optometristé široký přehled o postupech měření a možnostech metod korekce refrakčních vad. Je plně kompetentní k aplikaci kontaktních čoček, edukaci nositelů, doplňkový prodej sortimentu k péči o kontaktní čočky a provádění kontrol pacientů užívajících kontaktní čočky. Nachází uplatnění v očních optikách, soukromých klinikách i v ordinacích lékařů. Je schopen bez lékařského dozoru analyzovat zrakový systém, odchylky a posuzovat jeho funkce u dospělých osob starších patnácti let. Pro potřeby korekce refrakce může optometrista vyšetřovat oblast předního segmentu oka. Pokud při vyšetřování zaujme podezření na oční onemocnění, doporučí pacientovi vyšetření u lékaře. S osobami mladšími patnácti let může pracovat pouze pod lékařským dozorem. Avšak nepřísluší mu stanovovat diagnózu a léčit. Za lékařského dozoru je optometristovi umožněno vyšetřování na diagnostických přístrojích, výsledky ovšem také nevyhodnocuje a neurčuje druh onemocnění. Speciálním odvětvím optometrie je ortokeratologie. Tato metoda snižování refrakční vady pomocí kontaktní čočky, která oplošťuje rohovku a tím mění její poloměr zakřivení. V České republice není úplně rozšířená, ale ve světě je běžnou součástí metod snižování, případně odstranění, myopie. Profese optometrie spadá pod Ministerstvo zdravotnictví. Velkou účast na dnešní podobě optometrie má Společenstvo českých optiků a optometristů, dále jen SČOO. Toto příspěvkové sdružení pomohlo v roce 2004 prosadit oficiální 7
uznání optometrie jako samostatné zdravotnické profese, dohlíží na odbornost výuky optometristů a pomáhá při vytváření dalších koncepcí studia. [1, 3, 12] 8
3. Historie Historie optometrie je úzce spjata s dějinami optiky a oftalmologie. Optikou a oftalmologií se zabývalo mnoho slavných vědců a lékařů od starověku. 3.1. Historie optometrie První historická zmínka o lupě sahá až do pátého století př. n. l. do starověkého Egypta. Z této doby se dochovaly hieroglyfy, na nichž se objevily zprávy o jednoduchých skleněných meniskových čočkách. Okolo roku 280 před naším letopočtem popsal řecký matematik Eukleidés přímočarost světelných paprsků a rovnost úhlu dopadu a odrazu. Na přelomu prvního století před naším letopočtem a prvním století našeho letopočtu pak římský filozof Seneca v první psané zmínce popisuje skleněnou kouli neboli sklíčko naplněné vodou. Ke čtení se v té době také používaly broušené smaragdy. Důležitým mezníkem byl pak ve středověku rok 1286, ke kterému je datováno vyrobení prvních brýlí v Itálii, odkud se pak rozšiřovaly do celé Evropy. [1] Johannes Kepler byl velkým průkopníkem v oboru optiky. Na počátku sedmnáctého století popsal funkci sítnice a rozlišil, že myopii lze korigovat konkávními čočkami a hypermetropii konvexními. Několik let po Keplerovi v roce 1621 objevil a popsal zákon lomu holandský matematik Willebrord Snellius. [1] Za zakladatele optometrie bychom mohli považovat Benita Daza de Valdés (1591 1634). Díla Giambattisty della Porta, Francesca Maurolica a Johanna Keplera na konci šestnáctého století a prvních desetiletích sedmnáctého století znamenala oživení zájmu učenců o dioptrické brýle. V této souvislosti vytvořil Daza de Valdés první systematické pojednání o čočkách ke korekci vad zraku. Tento španělský učenec, dominikánský notář svaté inkvizice, využil nejčasnější techniku posuzování zrakové ostrosti používanou již od starověku. Ta byla založena na posuzování přesnosti vidění díky charakteristickým dvojhvězdám na noční obloze. Daza de Valdes alternativně použil tuto techniku na krátkou vzdálenost při předkládání běžných předmětu drobné velikosti ze vzdálenosti, při které jsou hůře rozeznatelné. Měřil například vzdálenost, z níž nelze spočítat počet semínek hořčice v řadě. Díky těmto postupům mohl předepsat optickou korekci jednotlivým refrakčním vadám. Na základě svých znalostí napsal třídílné dílo 9
obecně nazývané "El uso de anteojos". Ústředním tématem bylo popsání všech aspektů konstrukce čoček a jejich využití s důrazem na jejich nezastupitelné místo při korekci zrakových vad. Chtěl poukázat na to, že čočky nenaruší vnímání reálného obrazu, ale spíše jej zjednoduší. První kniha se jmenovala De la naturaleza y propiedades de los ojos a obsahovala popis zrakových funkcí a podrobné studie zrakových nedostatků, jež vyžadují podobnou optickou korekci. Druhá kniha nesla název De los remedios de la vista pormedio de los anteojos a analyzovala optické vlastnosti konvexních a konkávních čoček, včetně návrhů postupů, jak určením správně hodnoty čočky vykorigovat refrakční vady. Třetí kniha je knihou rozhovorů mezi ústředními postavami mistrem a lékařem a poukazuje na nutnost spojení technických a teoretických znalostí. Historikové optiky ze Španělska poukazují na různé další příspěvky a objevy Daza de Valdés, jako například první popsání anizometropie, výhody použití křemenného skla při výrobě optických čoček, nebo ochranu před škodlivými účinky slunečního svitu tónovanými skly. Z geometrické optiky je třeba zdůraznit přínos Daza na upozornění na vliv sférické aberace v závislosti na tvaru čočky. Díky všem těmto poznatkům a objevům je označován za zakladatele oftalmologie. [2, 4, 5, 6] Ve vědeckém díle Dioptrica Nova publikoval v roce 1692 dublinský přírodní filozof francouzského původu William Molyneux články o optice, kde vysvětloval různé efekty korekčních čoček, konvexních i konkávních, použití jednoduchých i složených dalekohledů a jejich využití v běžném životě. V knize Williama Porterfielda A treatise on the eye, the manner and phenomena of vision z roku 1759 jsou shrnuty dosavadní poznatky z oftalmologie od podrobného popisu anatomie přes refrakční vady. Zabýval se také změnami vnímání obrazu v různých vzdálenostech brýlové korekce před očima. [1, 22] Dalším významným vědcem, který se zasloužil o rozvoj oftalmologie a optometrie byl anglický lékař Thomas Young (1773 1829). Je pokládán za zakladatele fyziologie oka. V roce 1793 popsal účast přizpůsobování se oční čočky na vidění předmětů v různých vzdálenostech změnou svého zakřivení; tento jev nazýváme akomodace. Roku 1801 objevil vadu známou jako astigmatismus. O dvacet let později v roce 1821 byly vyrobeny i cylindrické čočky, kterými lze astigmatismus korigovat. Vyslovil hypotézu o třech druzích receptorů buněk sítnice (červených, zelených a modrých), s jejichž pomocí vnímáme barvy. 10
Hermann von Helmholtz tuto domněnku rozvíjel dále, avšak experimentálně byla doložena až v polovině dvacátého století. [1, 7] Jan Evangelista Purkyně (1787 1869), významný český anatom a fyziolog, zkoumal v první polovině devatenáctého století odraz světla na předním segmentu oka. Takzvané Purkyňovy obrazy vznikají odrazem předmětu na 4 lámavých plochách oka, tedy přední a zadní ploše rohovky a přední a zadní ploše čočky. Tento poznatek mu pomohl k myšlence využití reflexních obrazů k měření zakřivení rohovky a další diagnostiky očních vad a chorob a stal se základem pro kerarometrii. [3, 10] Hermann von Helmholtz (1821 1894) byl také průkopníkem oční fyziologie. Svým objevem oftalmoskopu a oftalmometru v roce 1851 umožnil zkoumání sítnice oka a zkoumání závislosti akomodace na různých vzdálenostech. Je autorem knihy Handbuch der Physiologischen Optik, kde pojednává o prostorovém vidění, barevném vidění a vnímání pohybu. Jeho teorie akomodačního mechanismu zůstala nezměněna až do posledního desetiletí dvacátého století. [1, 8] Devatenácté století bylo pro optiku přelomové. Holandský oftalmolog Hermann Snellen (1834 1908) zkonstruoval první optotypy pro měření zrakové ostrosti. Jeho krajan a taktéž oftalmolog Franciscus Cornelius Donders (1818 1889) byl uznávaným odborníkem na výzkum očních chorob a jedním z prvních lékařů, který při práci používal oftalmoskop. Je mu připisován objev tonometru, zavedení prizmat a cylindrických čoček ke korekci astigmatismu. Objevil závislost úbytku akomodace na věku a znázornil ji tzv. Dondersovou křivkou. Vydal knihu "Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye, kde popsal zásady a normy pro stanovení korekčních předpisů. Popisuje zde například souvislost hypermetropie a astenopických potíží. S podobnou publikací přišel i švýcarský oftalmolog Edmund Landolt (1846-1926). Nesla název Refraction and Accommodation of the Eye and Their Anomalies. Landolt je také autorem znaků pro optotypy nazývané podle něj Landoltovy kruhy. Jako první použil slovo optometrie jako výraz pro zkoušení brýlových čoček. [1, 3, 8] O několik let později roku 1872 je v severní Americe ve státě Illinois založena škola optometrie College of Optometry lékařem Henri Olinem. A na 11
začátku 20. století je optometrie v Austrálii uznána za samostatnou profesi. V 1888 roce vydal německý optik žijící v USA Handbook foropticians, první knihu pro americké optometristy. [9] V naší republice bylo první studium optometrie založeno v roce 1986 na Univerzitě Palackého v Olomouci. [15] 3.2.Historie kontaktních čoček Ve dvacátém století se dále rozvíjel výzkum kontaktních čoček a optometristé se začali věnovat i tomuto odvětví. První myšlenku na korekci špatného vidění přikládáním misky s vodou přímo k rohovce měl Leonardo da Vinci. Tento nápad ale dále nerozváděl. Využil ho René Descartés, kterého napadlo umístit do přímého kontaktu s rohovkou skleněnou trubici naplněnou kapalinou. Vyčnívající konec této trubice měl být tvarovaný přesně tak, aby poskytnul správné vidění. [1, 21] Na sklonku devatenáctého století se začínají objevovat experimenty s foukaným sklem pro výrobu kontaktních čoček a roku 1887 je vyrobena první sklerální kontaktní čočka. Jejím autorem byl F.E.Muller. Tato čočka však nebyla dobře snášena. O rok později německý oftalmolog Adolf Gaston Eugen Fick zkonstruoval a úspěšně naaplikoval čočku také z foukaného skla. Nejdříve je zkoušel na králičích očích, pak na sobě a nakonec na malé skupince dobrovolníků. Využil toho, že se čočka usadila na méně citlivé části předního segmentu. Ovšem i tyto čočky mohly být v oku jen krátkou dobu. [1] Skleněné sklerální čočky se používaly do třicátých let dvacátého století, kdy byl objeven polymethylmethakrylát (PMMA) a postupně nahrazoval sklo ve výrobě kontaktních čoček. V roce 1949 byla vyrobena korneální čočka, která byla oproti sklerální o mnoho menší a doba jejího nošení mohla být až šestnáct hodin. Jedinou nevýhodou materiálu PMMA byla jeho nízká propustnost pro kyslík. Kvůli této nevýhodě byly v pozdějších letech vynalezeny polymery propustnější pro kyslík, tzv RGP (rigidgaspermeable) dodnes používané tvrdé kontaktní čočky. [21] Zlomovým objevem pro kontaktologii byl hydrogelový materiál HEMA (poly-hydroxyethyl-methakrylát) profesora Otto Wichterleho. Tento čirý gel má výborné vlastnosti. Je průhledný, obsahuje přibližně 40% vody a i mechanické 12
vlastnosti jsou pro potřeby kontaktních čoček dobré. První výroba litím do forem nebyla úplně dokonalá a produkce měla velkou ztrátovost. Později Otto Wichterle zkusil vyrábět čočky odstředivým litím. Tento způsob se ukázal být mnohem levnější než původní a výroba se zrychlila. Poté, co patent na měkké kontaktní čočky zakoupila americká firma Flexibile Contact Lens Corporation a National Patent Development, je firma Bauch&Lomb rozšířila mezi široký okruh nositelů. Nárůst aplikací měkkých kontaktních čoček byl obrovský. V průběhu dalších let byly vynalezeny ještě další druhy materiálů jako například plynopropustné RGP, silikonové pryže a další různé kombinace doposud známých materiálů. [1, 21] Na začátku osmdesátých let dvacátého století se objevily experimenty s nošením prodlouženým až na dva týdny. Později se však ukázaly negativní výsledky tohoto prodlouženého nošení a kontaktologové se při aplikacích vrátili k dennímu režimu nošení kontaktních čoček. V tomtéž období byly na trh poprvé uvedeny měkké barevné čočky. V devadesátých letech se začaly prodávat čočky jednodenní, multifokální a čočky, které mají schopnost pohlcovat UV záření. Nejnovějším převratným přínosem v oblasti kontaktologie byl na přelomu tisíciletí materiál silikonhydrogel. [1] Speciální odnoží kontaktologie je ortokeratologie. Princip této metody nápravy refrakční vady znali již Číňané ve Staré Číně. V šedesátých letech dvacátého století přinesl George Jessen informace o změnách zakřivení rohovky po nošení speciální čočky z PMMA. Výsledky ale nebyly úplně spolehlivé. Ani v době nástupu počítačové topografie a bylo možné ji využít k přesnějšímu výběru nápravné čočky, není možné vypočítat, jak bude léčba přesně probíhat. V roce 1994 bylo povoleno nošení ortokeratoligických čoček k dennímu použití. Od roku 2000 se američtí a britští ortokeratologové snaží rozšířit jako další a neinvazivní metodu snížení myopie mezi širší okruh nositelů. V letech 2006 a 2007 předložila British Contact Lens Association a Global Orthokeratology Symposium dokumenty, v nichž nastínila možnost řešení dětské progresivní myopie pomocí orthokeratologie. V posledních letech probíhají studie k potvrzení této myšlenky. [1, 21] 13
4. Legislativa Legislativa neboli zákonodárství je vytváření právních norem. Obor optometrie spadá pod legislativní moc ministerstva zdravotnictví a ministerstva školství. Hlavní úlohou části Ministerstva zdravotnictví je ochrana pacientů, ochrana profese a i mezinárodní harmonizace profese. Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy upravuje podmínky studia a způsobilosti k vykonávání profese. Do oblasti zákonných norem patří také požadavky na zdravotnické pracovníky, požadavky na provozování zdravotnických služeb a další předpisy. [23, 24] 4.1.Optometrie do roku 2004 Optometrie před rokem 2004 neměla přesně vymezený význam ani úlohu, kterou by měla hrát v systému zdravotní péče. Do roku 2004 bylo možné studovat dálkově optometrii na Univerzitě Palackého v Olomouci jako šestileté magisterské, nebo tříleté bakalářské studium v oboru optika optometrie. Denní formou probíhalo bakalářské studium optometrie na Karlově univerzitě v Praze a Masarykově univerzitě v Brně. V Brně v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů bylo možné navštěvovat roční doškolovací kurz optometrie. 4.2.Optometrie po roce 2004 V červenci 2004 vyšel zákon 96/2004 o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). 4.3.Zákon 96/2004 Sb. Zákon 96/2004Sb.harmonizuje předpisy Evropské unie, stanovuje podmínky získávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče v České republice, dále také stanovuje celoživotní vzdělávání zdravotnických pracovníků a vzdělávání jiných 14
odborných pracovníků. Podle paragrafu 3 je způsobilý k vykonávání povolání zdravotnického pracovníka každý, kdo má odbornou způsobilost, je způsobilý zdravotně a je trestně bezúhonný, tedy nebyl pravomocně odsouzený za trestný čin. Dle paragrafu 11, který se týká přímo optometrie, se odborná způsobilost k výkonu povolání optometristy získává absolvováním akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu optometristů, nebo akreditovaného bakalářského studijního oboru optometrie, pokud byl zahájen nejpozději ve školním roce 2005/2006.Za výkon povolání optometristy se považuje činnost v rámci diagnostiky a korekce očních refrakčních vad, poradenství a aplikace kontaktních čoček. Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání vydává ministerstvo zdravotnictví na základě splnění podmínek pro výkon povolání. Obsahem žádosti k osvědčení by mělo být potvrzení o trestní bezúhonnosti, doklad o zdravotní způsobilosti a doklad o způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání v daném oboru. Tato žádost by neměla být starší než 18 měsíců ode dne vydání dokladu způsobilosti k vykonávání zdravotnického povolání. Pokud žadatel přesáhl dobu 18 měsíců ode dne získání způsobilosti a žádá o vydání osvědčení, musí kromě výše uvedených dokumentů dodat i doklady o výkonu zdravotnického povolání v oboru za posledních 10 let a doklad o složení zkoušky, kterou se osvědčuje jeho způsobilost k vykonávání příslušného povolání bez lékařského dozoru. Ministerstvo zdravotnictví vydává toto osvědčení na dobu deseti let a zdravotnický pracovník si po obdržení toho osvědčení smí k označení zdravotnické odbornosti přidat označení Registrovaný. V roce 2011 byla vydána novela zákona 96/2004 číslo 105/2011 Sb., která tento zákon poupravuje. [24] 4.4.Vyhláška 424/2004 Sb. Sbírka zákonů z roku 2004 obsahuje Vyhlášky 423 a 424. Ve vyhlášce 423 je popsáno stanovení kreditního systému pro vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo odborného 15
dohledu zdravotnických pacientů a stanovení činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Vyhláška 424 stanoví činnosti zdravotnických a jiných odborných pracovníků. Mezi obecná ustanovení patří to, že: zdravotní pracovník poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy, dbá na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu v souladu se zvláštními právními předpisy, vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající ze zvláštních právních předpisů, pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení, poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně pokyny lékaře, podílí se na praktickém vyučování ve studijních oborech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání, podílí se na přípravě standardů Optometrista může bez dohledu odborníka a indikace: doporučovat vhodné druhy a úpravy brýlových čoček provádět poradenskou službu v oblasti refrakčních vad, včetně druhů kontaktních čoček a jejich vhodného použití zajišťovat přejímání, kontrolu a uložení léčivých přípravků manipulaci s nimi a jejich dostatečnou zásobu zajišťovat přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků Optometrista bez odborného dohledu a bez indikace může u osob starších než 15 let: vyšetřovat zrakové funkce a provádí metrická vyšetření refrakce oka, určuje refrakční vadu, provádí korekce a rozhoduje, zda ke korekci refrakční vady 16
je vhodné použít dioptrické brýle, kontaktní čočky nebo speciální optické pomůcky, předepisuje je, zhotovuje je a opravuje je vyšetřovat v oblasti předního segmentu oka pro potřeby korekce refrakčních vad provádět poradenskou činnost v oblasti refrakčních vad při podezření na oční onemocnění doporučovat pacientům vyšetření u lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru oftalmologie aplikovat kontaktní čočky a předává je s poučením a doplňkovým sortimentem pacientům a provádí jejich následné kontroly Optometristapod odborným dohledem očního lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru oftalmologie může provádět: činnosti uvedené v předchozím textu u osob mladších 15let vyšetření na oftalmologických diagnostických přístrojích, tato vyšetření však nehodnotí a nestanovuje diagnózu [23] Vyhláška 55/2011 Sb. z března roku 2011 je novelizací vyhlášky 424 a týká se také činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků po získání odborné způsobilosti. [28] 4.5.Systém celoživotního vzdělávání Systém celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků je také obsažen v zákoně 96/2004 Sb. Je povinný pro všechny a míní se jím průběžná obnova, zvýšení, prohloubení a doplnění vědomostí, dovedností a způsobilosti zdravotnických pracovníků a jiných odborníků. Jako formy celoživotního vzdělání jsou uznávány: specializační vzdělávání, certifikované kurzy inovační kurzy a odborné stáže v akreditovaných zařízeních účast na školicích akcích, konferencích, kongresech a sympoziích 17
publikační, pedagogická a vědecko-výzkumná činnost, vypracování standardu nebo nového postupu e-learningový kurz nebo samostatné studium odborné literatury Za celoživotní vzdělávání je považován i akreditovaný návazný doktorský studijní program, magisterské a bakalářské studium a další druhy zdravotnicky zaměřených studií. Zařazení do celoživotního vzdělávání je spojeno s navštěvováním výše uvedených vzdělávacích programů a sbíráním kreditů. Každá akreditovaná akce či studium je ohodnoceno určitým počtem kreditů. Počet kreditů, který může být udělen za každou formu celoživotního vzdělávání, je uveden ve Vyhlášce 423 Sb. Registrovaný zdravotnický pracovník musí při žádosti o prodloužení osvědčení k výkonu povolání bez lékařského dozoru doložit i sesbírání minimálního počtu 40 kreditů jakožto důkazu o svém vzdělávání. [24] 4.6.Nestátní zdravotnické zařízení Optometrista jakožto nelékařský zdravotnický pracovník smí pracovat pouze v registrovaném nestátním zdravotnickém zařízení (NZZ). To vyplývá ze zákona 96/2004 sb. a vyhlášky 424/2004 sb. Každé pracoviště, kde se měří zrak a aplikují kontaktní čočky, musí mít platnou registraci podle tohoto právního předpisu. Přesné určení nestátního zdravotnického zařízení vychází z jeho vymezení podle provozovaných služeb, jež může poskytovat. [23, 24] 4.6.1. Registrace NZZ O registraci nestátního zdravotnického zařízení si může požádat jak optometrista, tak i neregistrovaný majitel budoucího NZZ. Registraci vydává Magistrát města, v němž se pracoviště nachází, na odboru sociální péče a zdravotnictví, případně krajský úřad s touto kompetencí. Žádost o registraci musí obsahovat vlastní žádost o registraci nestátního zdravotnického zařízení a žádost o vydání souhlasu s personálním a věcným vybavením. V případě, že majitel budoucího NZZ není registrovaným optometristou, ustanoví odborného zástupce, který osvědčení k výkonu zdravotnického povolání 18
bez lékařského dozoru vlastní. Tento odborný zástupce musí doložit potvrzení o zdravotní způsobilosti a trestní bezúhonnosti, provozovatel dodá také doklad o trestní bezúhonnosti a případně nájemní smlouvu se zdravotnickým zařízením, nebo nájemní smlouvu, nebo prohlášení o existenci nájemního vztahu. Avšak prostory, v nichž bude NZZ provozováno musí projít kolaudačním řízením jako zdravotnické zařízení. Důležitým bodem při provozování nestátního zdravotnického zařízení je tzv. provozní řád schválený hygienickou stanicí. Povinnost vytvoření provozního řádu je dána zákonem 258/2000 Sb. a vyhláškou 195/2005 týkajících se provozu zdravotnických zařízení. Provozní řád musí obsahovat údaje o provozovateli, odborném zástupci a zaměstnancích pracujících v NZZ. Hygienická stanice vyžaduje v provozním řádu i popis místností (včetně rozměrů), počtu toalet a umyvadel, druh vytápění prostor, zajištění přívodu pitné vody a odvod odpadních vod. Zdůrazněn by měl být fakt, že optometrista nepoužívá nástroje vyžadující sterilizaci, výhodou jsou i omyvatelné plochy vybavení veškerých místností. Součástí psaného řádu je i seznam používaných přístrojů, jméno osoby, jež řád vypracovala, odpovědné osoby odpovídající za jeho dodržování a na závěr seznam zaměstnanců s podpisy pod prohlášením o seznámení se s tímto provozním řádem. Povinností provozovatele NZZ je uzavření pojistné smlouvy o odpovědnosti za škodu způsobenou občanům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Smlouva by měla být zařízena ještě před zahájením činnosti a to s pojišťovnou, která vykonává svou činnost na území České republiky. [23, 24, 26, 27, 34] 4.6.2. Technické normy pro nestátní zdravotnické zařízení Požadavky na věcné a technické normy jsou obsaženy ve vyhlášce 221/2010 sb. Mezi všeobecné požadavky na nestátní zdravotnické zařízení jsou považovány nároky na technické požadavky ke stavebním prostorům. Prostory pro NZZ by měly mít funkční, dispoziční uspořádání a hlavně bezpečné podmínky provozu. K dalším obecným požadavkům patří podmínky, že by NZZ mělo: tvořit uzavřený a funkční celek, být umístěno v nebytových prostorech, které splňují požadavky na výstavbu 19
mít zajištěnou dodávku pitné vody a taky následně odvod odpadních vod mít vybavení pro přirozené nebo umělé větrání a systém vytápění být připojeno na veřejný rozvod elektrické energie, připojení k pevné nebo mobilní telefonní síti Z hygienického hlediska by NZZ mělo mít čekárnu, splňující svými rozměry směrnice, i toaletu a to nejlépe dvě, jednu pro zákazníky a jednu pro zaměstnance. Podle vyhlášky 221/2020 sb. by mělo pracoviště optometristy být vybaveno vyšetřovacím křeslem s osvětlovací lampou, brýlovou skříní, optotypy, tabulkami pro vyšetření barvocitu, štěrbinovou lampou, stolkem se zrcadlem a osvětlením pro zacvičování při aplikaci kontaktních čoček, autorefraktometrem, příp. skiaskopem, přístrojem k měření zakřivení rohovky a fokometrem. V případě, že bude optometrista měřit objektivní refrakci skiaskopem, je nutné zajistit správně zatemnění oken. [23, 24, 26, 27, 34] 20
5. Studium optometrie Po vydání zákona 96/2004 bylo studium s novou akreditací obnoveno na Univerzitě Palackého v Olomouci a Masarykově univerzitě v Brně. Později byl obor optometrie otevřen i na Českém vysokém učení technickém na pobočce v Kladně. Vyhláška 39/2005 Sb. stanovuje minimální požadavky na studijní programy potřebné k získávání odborné způsobilosti a výkonu nelékařské zdravotnické profese. V případě optometrie jsou těmito požadavky: absolvování akreditovaného studijního programu délka studijního programu by měla mít standardní délku minimálně 3 roky a z toho alespoň 240 hodin praktického vyučování, teoretické znalosti v oborech tvořících základní všeobecný základ pro poskytování zdravotnické péče, jako jsou například biologie a genetika, anatomie se zaměřením na anatomii oka, fyziologie se zaměřením na fyziologii oka, histologie, biochemie, mikrobiologie, imunologie, fyzika, patologie, farmakologie, teoretické znalosti v optometrii, optice a klinických oborech, zejména v oftalmologii včetně oční farmakologie, v binokulárním vidění, nauce o refrakci, základech ortoptiky, ve zdravotnických prostředcích, a to ve speciálních kompenzačních pomůckách, kontaktních čočkách a optických a oftalmologických zdravotnických přístrojích, teoretické znalosti v sociálních a dalších souvisejících oborech, a to v psychologii, základech, pedagogiky a edukace, ekonomice a vedení obchodu, základech informatiky, statistiky a metodologie vědeckého výzkumu. praktické vyučování poskytující dovednosti a znalosti v optometrii, kontaktologii, při vyšetřování na oftalmologických přístrojích, kdy se studující učí provádět poradenskou službu při výběru brýlových obrub a úpravách brýlových čoček, poradenskou službu v oblasti refrakčních vad včetně kontaktních čoček, vyšetřovat zrakové funkce a provádět metrická vyšetření oka, určovat refrakční vadu, provádět korekce, aplikovat kontaktní čočky nebo speciální optické pomůcky a předepisovat je a 21
vyšetřovat v oblasti předního segmentu oka pro potřeby korekce refrakčních vad. [24, 27] 5.1.Optometrie na Univerzitě Palackého Univerzita Palackého v Olomouci je druhou nejstarší univerzitou u nás a nejstarší univerzitou na území Moravy. Byla založena roku 1573 a v současné době ji tvoří osm fakult. Studium optometrie v Olomouci má v České republice nejdelší tradici a to od roku 1986. Nejdříve bylo toto studium v oboru Optika a elektrotechnika se zaměřením na aplikovanou optiku a optometriimagisterské, později k němu přibylo i bakalářské studium v oboru Optometrie. Takto probíhala výuka až do roku 2005, kdy se kvůli změně legislativy měnily podmínky, optometristé byli zařazeni mezi nelékařské zdravotnické pracovníky a obor se musel nově akreditovat. Po úspěšné akreditaci bylo v akademickém roce 2005/2006znovu otevřeno tříleté bakalářské studium Optometrie Specializace ve zdravotnictví. Výuka spadá pod Přírodovědeckou. Důraz je kladen hlavně na praktické dovednosti, díky kterým je absolvent schopen zapojit se rychle vykonávání povolání. Studium, zajišťované Katedrou optiky Přírodovědecké fakulty, ústavy Lékařské fakulty a Fakultou zdravotních věd, je tvořeno optometrickými předměty, základními matematicko-fyzikálními i všeobecnými zdravotnickými předměty. Dále je rozšířeno o lékařské předměty, jako je například anatomie, fyziologie, patologie, farmakologie a především oftalmologie a předměty týkající se brýlové optiky (např. optická a brýlová technologie). Do studia jsou zařazeny také kurzy k základům ekonomie, právních předpisů a etiky profese. Praktická výuka probíhá přímo na Katedře optiky ve speciálním, a na poli našich vysokých škol vyučujících optometrii, jedinečném laboratorním komplexu. Pro cvičení je zajištěno moderní vybavení, díky kterému si mohou studenti osvojit potřebné dovednosti pro výkon budoucího povolání optometristy. Studenti mají za úkol obstarávat si na praktická cvičení vlastní figuranty a u nich provádět komplexní vyšetření zrakových funkcí. Tím se co nejvěrněji navozují podmínky ze 22
skutečné praxe. V laboratorním komplexu je technickálaboratoř s malou oční optikou a optickou dílnou, kde je možné pro figuranta vybrat a zhotovit i korekční brýle. Bakalářská Optometrie Specializace ve zdravotnictví je ukončena státní zkouškou složenou z ústní a praktické části a obhajoby závěrečné práce.ústní zkouška se skládá z předmětů Kontaktní čočky, Základy oftalmologie a Optika a optometrie. Po složení státní zkoušky získává absolvent titul Bc. Od roku 2009 je na olomoucké univerzitě možné i dvouleté návazné prezenční studium. Cílem tohoto magisterského programu je zaměření na moderní metody a techniky v optometrii, pedagogické dovednosti a výzkum v optometrii. Studenti jsou zapojeni do praktické výuky mladších bakalářských kolegů. Výuka pak nabírá úplně odlišného rozměru, protože mladší studenti odkládají ostych a při cvičeních z optometrie využívají důvěrnějších vztahů ke starším k tomu, aby se procvičovali i v pro ně méně známých metodách měření. Státní zkouška se při magisterském studiu koná z předmětu Binokulární vidění a jeho terapie, Moderní přístupy k analýze a korekci vad oka, Diagnostika zrakového systému a obhajoby diplomové práce. Katedra optiky spolupracuje při výuce optometristů i se zahraničními univerzitami Anglia Ruskin University Cambridge ve Velké Británii, Universidad Complutense de Madrid ve Španělsku a Hochschule Aalen v Německu a to zejména v programu mezinárodní spolupráce pro studenty ERASMUS. V nedávné době se optometrie Univerzity Palackého účastnila unikátního projektu akreditace tzv. Evropského diplomu v optometrii. Do projektu byly zapojeny ještě další dvě evropské vysoké školy a jeho cílem bylo umožnění prostupnosti absolventů i studentů v oblasti Evropy. Komise Europen Council of Optometrist and Optics vyhodnotila výsledky se závěrem, že bakalářské studium na olomoucké univerzitě splňuje části A, B a C1 Evropského diplomu z optometrie. [14, 15, 19] 23
5.2. Optometrie na Masarykově univerzitě Masarykova univerzita v Brně byla založena v roce 1919 a je významnou univerzitou mezi českými vysokými školami. Sestává se z devíti fakult. Optometrie je vyučována na lékařské fakultě formou denního bakalářského nebo denního navazujícího magisterského studia s označením Specializace ve zdravotnictví. Tříleté bakalářské studium sestává z matematicko-fyzikálního základu, všeobecných základních optických a optometristicky zaměřených základů, kurzu základů ekonomiky a právních předpisů, lékařských a biologických předmětů rozšířených hlavně o obory anatomie, fyziologie, farmakologie a oftalmologie. Hlavní náplní jsou optometristické předměty a seznámení s optickými a oftalmologickými přístroji. Pracovišti, na nichž probíhá výuka, jsou kromě poslucháren univerzity i oční kliniky ve Fakultní nemocnici u sv. Anny, Fakultní nemocnici Brno-Bohunice a Fakultní dětské nemocnici. Bakalářské studium je ukončeno ústní státní zkouškou ze Základů oftalmologie, refrakčních vad a jejich korekce, fyzikální a geometrické optiky, kontaktních čoček a optometrie, praktickou zkouškou z optiky a výrobykorekčních pomůcek, praktické zkoušky vyšetření refrakční vady, stanovení diagnózy a diagnostického postupu a obhajoby závěrečné absolventské práce. Navazující magisterské studium trvá dva roky a jeho cílem je doplnění znalostí bakalářského absolventa po teoretické i praktické stránce. Student je připravován i pedagogickou aprobací, jež mu umožňuje na středních a vysokých školách vyučovat odborné předměty optiky, optometrie a zdravotních věd. [16, 17, 30] 5.3. Optometrie na Českém vysokém učení technickém České vysoké učení technické (ČVUT) bylo založeno v Praze v 18. Století a na svých osmi fakultách se zaměřuje především na technické obory. V rámci rozšíření výuky si Fakulta biomedicínského inženýrství podala žádost o akreditaci bakalářského studijního programu Biomedicínská a klinická technika, zdravotnický obor Optika a optometrie. V roce 2008 byla tato akreditace schválena Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy a ČVUT v akademickém roce 2009/2010 tento obor otevřelo. Výuka probíhá převážně v Kladně. 24
Studium Optiky a optometrie je tříleté prezenční, ukončené státní zkouškou a titulem Bc. Při studiu studenti absolvují teoretickou i praktickou výuku zaměřenou na přírodovědné základy, jako jsou biologie, matematika, fyzika, chemie a jiné, a klinické lékařské předměty, mimo jiné i anatomii, fyziologii, patologii, histologii a další. Důraz je kladen na optické předměty a na lidské oko. Tyto předměty jsou pak základem pro předměty z optometrie, oftalmologie, optiky a přístrojové techniky. Do studia jsou zařazeny i předměty k právním a ekonomickým předpisům, základům podnikání a vedení optické provozovny. Fakulta biomedicínského inženýrství využívá ke zkvalitnění výuky spolupráci se zahraničními univerzitami v rámci mezinárodního evropského programu ERASMUS. Partnerství uzavřela například s polskou univerzitou PolitechnikaWroclawska a finskou univerzitou MetropoliaAmmattikorkeakoulu. Po absolvování bakalářského programu je možné pokračovat na navazujícím magisterském studiu na Fakultě biomedicínského inženýrství. Díky obecnému základu při dalším studiu může volit i jiné obory. [18, 30] 25
6. Optometrie v Evropě Studium a profese optometrie v Evropě nejsou sjednoceny. Existují velké rozdíly mezi jednotlivými zeměmi, protože v některých zemích není optometrie legislativně stanovena a naopak v jiných zemích má dlouho tradici a je plnohodnotnou součástí zdravotního systému. V následujících podkapitolách jsou popsány dva hlavní směry, od kterých se rozvíjela optometrie v ostatních zemích. I v České republice je optometrie kombinací těchto dvou tendencí. [11, 20] European Council of Optometry and Optics (ECOO) organizuje a reprezentuje zájmy optometristů a optiků z 27 zemí Evropy. Cílem ECOO je harmonizace klinických a vzdělávacích standardů a podpora udržování zdravého zraku veřejnosti. Snaží se rozvíjet rozsah praxe pro optometristy a optiky do takové míry, aby vysoký standard platil a byl vzájemně uznáván ve všech evropských zemích. [11, 20] 6.1.Optometrie ve Velké Británii Velká Británie je zemí s nejdelší tradicí a největšími pravomocemi optometristů. Obor je více zdravotnicky zaměřen na oko a oční choroby. Optometistům je na základě speciálních zkoušek a registrace umožněno používání terapeutických i diagnostických léků k léčení některých očních onemocnění a určování očních patologií. Avšak tyto kompetence s sebou nesou i vyšší zodpovědnost za výkon profese. Optometrista provádí měření a vyšetření zraku, může poskytovat poradenství v oblasti očních patologií a předepisuje brýle nebo kontaktní čočky. Doporučení nejlepších korekčních pomůcek a jejich zhotovování pak náleží očnímu optikovi označovanému jako dispensing optician". Studium optometrie ve Velké Británii je bakalářské a obvykle trvá 4 roky. Tři roky probíhá prezenční studium a čtvrtý rok se budoucí optometrista připravuje praxí u registrovaného optometristy. [11, 30, 31] 26
6.2.Optometrie v Německu Německá optometrie je více technická, protože vychází z oční optiky. Očním chorobám a měření refrakce se věnují spíše oftalmologové a zvláště vyškolení oční optici. Vzdělání je rozděleno do tří stupňů mistr oční optik, diplomovaný oční optik a bakalář nebo magistr oční optiky. Tato technicky zaměřená studia ovšem nestačí k získání Evropského diplomu z optometrie a studenti se musejí dovzdělávat ve více biomedicínsky zaměřených kurzech nebo zahraničních studiích. Existují však i školy, které poskytují komplexnější studium zaměřené více na praktickou a biomedicínskou stránku optometrie. Absolventi těchto studií jsou odborníky se specializací na korekci očních vad a jsou plně kompetentní k výrobě a úpravě korekčních pomůcek, péči o zrakově postižené. [30, 31] 6.3.Evropský diplom z optometrie Evropský diplom z optometrie (EDO) vznikl jako sjednocující standard požadovaných norem. Koncept Evropského diplomu optometrie byl dohodnut ECOO již v osmdesátých letech dvacátého století a první zkoušky proběhly v roce 2000. Evropský diplom z optometrie se získával složením náročné zkoušky sestávající se ze tří částí A, B a C a tzv. portfolia pacientů. Každá část je rozdělena ještě na 3 moduly, přičemž každý modul má vlastní teorii a praktické posouzení. Všichni uchazeči musí bez ohledu na předchozí úspěchy splnit moduly praktické i písemné. Část A se týká optiky a optických zařízení, část B klinických vyšetření a managementu a část C obsahuje otázky z biologických a zdravotních věd. Portfolio pacientů si každý uchazeč dokládá ke zkoušce jako reálný důkaz jeho klinické zkušenosti kvůli rozdílům v optické a optometrické praxi v různých zemích Evropy. Zkouška se provádí v anglickém nebo německém jazyce. Zkouška je koncipována tak, aby aprobovaný účastník dosáhl nejvyšší možné úrovně znalostí a dovedností a splňoval podmínky pro vykonávání této profese ve všech zemích. Evropská rada optiky a optometrie v roce 2009 připravila nový projekt. Ten má za úkol porovnávání studia optometrie a kompetence absolventů ve vybraných 27
vysokých školách v Evropě s náročnými podmínkami Evropského diplomu. Pokud budou výsledky vyhodnoceny v úplném nebo částečném souladu s EDO, může být absolventům těchto vybraných vysokých škol umožněna výjimka při zkouškách na EDO. [19, 20] 28
7. Vyšetřovací metody Standardy vyšetřovacích metod nejsou striktně stanoveny a nejsou ani upraveny žádným předpisem či vyhláškou. V této kapitole je vypsáno minimum, které by mělo každé vyšetření optometristou zahrnovat. Zároveň obsahuje doplňující testy pro podrobnější vyšetření a komplexnější zjištění zrakových funkcí. Vyšetřovací metody lze rozdělit na objektivní a subjektivní. V minimu, jež by mělo každé vyšetření obsahovat, nesmí chybět správná anamnéza, zjištění naturálního vízu a vízu s vlastní korekcí pacienta, orientační zakrývací testy pro posouzení tropií a forií, zkoušku motility, změření objektivní refrakce a stanovení subjektivní refrakce a korekce na dálku s ověřením vidění do blízka. Dále lze provést i doplňkové testy na binokulární vidění a jeho jednotlivé složky, fúzní rezervy a další. [21, 32, 33] 7.1.Anamnéza Anamnéza neboli předchorobí je důležitou součástí vyšetření. Jeto úvodní povídání s pacientem o jeho obtížích, s nimiž přichází, prodělaných nemocech i dědičných predispozicích k očním chorobám. V průběhu dotazování má optometrista možnost pozorovat pacienta (například postavení očí či náklon hlavy) a získat si jeho důvěru citlivým jednáním. I optometrista je vázán mlčenlivostí a nesmí o pacientovi prozradit informace, jež získal v anamnéze. 7.2.Vyšetření motility a konvergence Orientační posouzení motility slouží ke zjištění, zda je souhyb očí ve všech pohledových osách stejný, či jestli je do některého ze směrů hybnost oka omezená nebo naopak zvýšená. Motilita se zkouší bez brýlí, aby neomezovaly v pohledu vyšetřovaného, v rozsahu binokulárního zorného pole. Pacient sleduje fixační předmět pouze očima, hlavou nepohybuje. Vyšetření lze rozšířit za pomoci kapesní svítilny a při zjišťování motility posoudit i symetrii rohovkových reflexů, diplopii v různých pohledových směrech, případně v každém ze zkoušených směrů provést zakrývací test. Při testu konvergence přibližujeme fixační předmět ze vzdálenosti přibližně 40cm a sledujeme, jak pacient udrží očima sledovat tento předmět. Ze 29
subjektivního hlediska zjistíme blízký bod konvergence tak, že požádáme pacienta, aby udal bod, kdy se mu fixovaný předmět rozdvojí. Při objektivním stanovení pozorujeme, kdy jedno z očí přestane fixovat a odkloní se z pohledové osy. 7.3.Zakrývací testy Ze zakrývacích testů získáváme významné informace o tom, zda je vyšetřovaný postižen zjevnou odchylkou očí (tropií), nebo skrytou odchylkou (forií). Je to velmi jednoduchý test, díky němuž může vyšetřující při pozdějších testech přizpůsobit druhy vyšetření právě zjištěným poznatkům ze zakrývacího testu. Rozlišujeme dva typy zakrývacích testů intermitentní a alterující. Při intermitentním typu se zakrývá pouze jedno oko a pozoruje se zpětný pohyb oka nezakrývaného. Takto lze zjisti zjevnou formu šilhání, tedy heterotropii. Střídavým zakrýváním, alternující druh testu, oči a pozorováním zpětného pohybu oka odkrývaného můžeme pozorovat skrytou formu šilhání neboli heteroforii.pozorováním očí stanovujeme tyto poruchy objektivně. Subjektivně lze odchylku zjistit z reakce pacienta. Při alternujícím testu vyšetřovaný udává, zda-li mu fixovaný předmět při pohybu okluzoru uskakuje. 7.4.Zraková ostrost Zraková ostrost, jinak označována jako vízus, se vyšetřuje na optotypech. Pro vyšetření je vhodné stanovit nejprve hodnotu naturální, bez žádné korekce a poté s vlastní korekcí vyšetřovaného. Zraková ostrost se určuje do dálky i do blízka. 7.5.Objektivní postupy měření refrakce Mezi nejčastěji používané objektivní metody měření refrakce oka řadíme měření na autorefraktometru a skiaskopii. V dnešní době se používá pouze měření autorefraktometrem, protože je rychlé, poměrně přesné a neoslňuje pacienta před dalším měřením. Refraktometry měří na principu Skiaskopie je starší metodou měření objektivních hodnot refrakce. Při tomto postupu se pohybuje do stran bodovým zdrojem světla, například skiaskopem, svítícím do oka a pozoruje se pohyb reflexu na sítnici. Pomocí 30
skiaskopiských lišt se tento pohyb neutralizuje. Z tohoto zjištění se pak snadno vypočítá výsledný objektivní refrakční stav oka. Vzdálenost, na kterou je vyšetření prováděno, je velmi důležitá, protože se zohledňuje při konečném výpočtu výsledku. Převrácená hodnota vyšetřovací vzdálenosti se musí odečíst od hodnoty dioptrie na skiaskopické liště, při níž došlo k neutralizaci pohybu. Astigmatismus lze skiaskopicky určit též, ke stanovení je ovšem nutné použít skiaskop s pásovým promítáním světla. 7.6. Subjektivní měření refrakce Subjektivně stanovuje optometrista refrakci ve spolupráci s pacientem. Správnou výměnou korekčních čoček se zlepšuje ostrost vidění vyšetřovaného. Jakmile vycházíme z naturálního vízu, hodnotu vkládaných čoček je možné určovat na základě tabulky, na níž je doporučena síla korekční čočky podle nejmenšího řádku optotypu, který pacient momentálně přečte. Při dokorekci stávající korekce je postup kratší. Měří se vždy monokulárně, binokulární doladění výsledku se provádí až nakonec. Nejdůležitějšími pravidly při měření subjektivní korekce jsou podmínky, kdy vadu korigujeme nejsilnější spojnou čočkou, s níž pacient přečte nejmenší odpovídající znaky na optotypu, a nejslabší možnou rozptylnou čočkou, s níž pacient přečte nejmenší znaky. Jestliže při vyšetřování dospějeme do bodu, kdy už překládané sférické čočky ostrost vidění nelepší, a nedostali jsme se na velikost znaků požadované velikosti, je třeba přikročit k měření astigmatické vady. Jakmileje dosaženo nejlepšího vízu kombinací sférické a cylindrické dioptrie probíhá ještě jemná sférická dokorekce pomocí červeno-zeleného testu. Po vyměření a kontrole správné korekce na dálku je potřeba ověřit i zrakovou ostrost na kratší vzdálenost. U vyšetřovaných v presbyopickém věku je nutné stanovit hodnotu addice. Její hodnoty lze odhadnout podle věku vyšetřovaného, ovšem vždy je třeba ji vyzkoušet. Měření přídavku do blízka by mělo maximálně zohledňovat pracovní vzdálenost, na kterou bude pacientkorekční pomůcku používat. Addice se přidává vždy binokulárně, aby, za předpokladu náležitě vyměřené korekce na dálku, akomodovaly obě oči stejně. 31
7.6.1. Měření hodnoty cylindru K měření hodnoty cylindru se nejčastěji používá metoda Jacksonových zkřížených cylindrů (JZC). JZC je speciální pomůcka tvořená kombinací dvou plancylindrů a lze s ní velmi přesně vyměřit osu i hodnotu korekční cylindrické čočky. Druhým typem měření je tzv. zamlžovací metoda, ta je však vhodnější až při stanovování vyšších cylindrů. Při měření s JZC pacient pozoruje speciální znak na optotypu složený z 15 bodů a porovnává dvě varianty, které mu optometrista nabízí. Nejdříve se určí přibližná osa cylindru, poté velikost korekčního cylindru. Důležitým pravidlem při výměně hodnoty cylindru je změna sférické dioptrie. Jakmile se hodnota cylindru zvýší o půl dioptrie, musí se sférická dioptrie změnit o polovinu zvyšovaného cylindru. Sférická dioptrie se přidává vždy plusová, myopická sférická hodnota se tím tedy sníží, hypermetropická zvýší. Zamlžovací metodu je vhodnější použít při hodnotách cylindru od dvou a více dioptrií. Postup měření je pak takový, že se na optotyp promítne astigmatický vějíř nebo růžice a nejlepší sférická dioptrie se úmyslně zamlží. Při postupném odmlžování vidí pacient na astigmatickém vějíři zvýraznění některého směru. Kolmo na tento směr se pak přidává korekční cylindr a takto se proces opakuje až do úplného doostření celého vějíře či růžice. I po zjišťování velikosti cylindrické korekční dioptrie je doporučeno jemné doladění pomocí JZC. 7.6.2. Sférická dokorekce K jemnému dokorigování finální monokulární korekce je možné využít červeno-zeleného testu, nebo metody maximální plusové, či minimální minusové hodnoty sféry. Na červeno-zeleném testu lze jednoduše zjistit, zda je korekce slabá nebo naopak silná. Správně vykorigované oko vnímá kontrast znaků stejně na červeném i zeleném pozadí. Jestliže je kontrast lepší na červeném pozadí, je třeba ke korekci přiřadit -0, 25D. Pokud je kontrast výraznější na zeleném poli, přiřadíme +0, 25D. Tento test ovšem může podléhat subjektivnímu vnímání barev. 32