MEDICÍNA & UMĚNÍ / 9
Přínos robotické asistence da Vinci při léčbě karcinomu rekta MUDr. Daniel Langer, prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., MUDr. Jiří Pudil Úvod Slovo robot bylo v dějinách prvně použito v roce 1920 ve hře Karla Čapka R. U. R. Rossum s Universal Robots. Vynálezcem slova není autor sám, nýbrž jeho bratr, malíř Josef Čapek, a v dramatu jsou za roboty označováni umělí dělníci, kteří nahrazují práci lidí. V naučné literatuře je robotem označován stroj, který ulehčuje nebo nahrazuje lidskou práci (v podmínkách pro člověka nepříznivých či nebezpečných). V naučné literatuře je robotem označován stroj, který ulehčuje nebo nahrazuje lidskou práci (v podmínkách pro člověka nepříznivých či nebezpečných). Jde tedy o zařízení, která jsou vyvíjena k ulehčení lidské práce a snížení rizika z ní plynoucí, ale i systémy vnímající okolní prostředí, vytvářející si vnitřní počítačový model. Podle tohoto modelu jsou do jisté míry schopny dopředu plánovat svou činnost. Člověk ovšem vždy zadává program, cíle a celkové podmínky. V sedmdesátých letech minulého století tak vznikl obor zabývající se základními principy funkce a využití robotů v pracovním procesu označovaný jako robotika. Robotický systém da Vinci V osmdesátých letech 20. století dochází ve Spojených státech amerických k rozvoji robotických systémů (NASA operace kosmonautů, armáda léčba raněných v místech válečného konfliktu). V druhé polovině devadesátých let dochází k uvolnění robotických systémů pro civilní sektor. Hlasem navigované přístroje (AESOP), které ovládaly pouze laparoskopickou optiku, byly nahrazeny modernějšími a technicky vyspělejšími systémy. V roce 1997 americký Intuitive Surgical, Inc., prezentoval první klinický prototyp robotického systému da Vinci, který nevyžaduje bezprostřední přítomnost operatéra u operačního stolu. Prostřednictvím této soustavy byla v roce 1997 provedena první úspěšná roboticky asistovaná cholecystektomie. Satelitní přenos signálu umožnil realizovat myšlenku operujícího chirurga na značnou vzdálenost. V září 2001 byla provedena první transkontinentální operace (robotická laparoskopická cholecystektomie) robota navigující chirurg se nacházel v New Yorku, nemocný na operačním sále ve francouzském Štrasburku. První roboticky asistovaná operace byla v České republice realizována 31. 10. 2005 v pražské Nemocnici Na Homolce. Robotický operační systém je využíván týmy různých odborností (urologie, gynekologie, břišní, hrudní, cévní chirurgie, kardiochirurgie, ORL). Mezi základní robotické komponenty patří část s pracovními rameny, ovládací konzole se systémovým počítačem, u níž sedí operatér, a věž obsahující elektronická zařízení. Veškeré pohyby chirurga v konzole jsou počítačem zpracovány tak, aby výkonná ramena s nástroji provedla jemný a bezpečný pohyb. Operační systém je tedy prodlouženou rukou chirurga manipulátorem, nikoli pravým robotem s prvky umělé inteligence. V době vzniku tohoto sdělení bylo v 52 zemích světa instalováno 2 226 (v USA 1 615, v Evropě 379 a v ostatních zemích světa 232) robotických systémů da Vinci, s nimiž bylo provedeno více než 1 140 000 operací. Česká republika (ČR) má v současné době k dispozici 8 robotických soustav da Vinci. V ČR bylo zaznamenáno celkem cca 6 000 roboticky asistovaných operací. Karcinom rekta a jeho léčba ČR se nachází na předních příčkách ve světové incidenci a mortalitě kolorektálního karcinomu. Mezi evropskými zeměmi zaujímá v obou těchto epidemiologických ukazatelích třetí místo za Slovenskem a Maďarskem. V roce 2008 byl v ČR karcinom kolorekta (KRK) diagnostikován u 8 106 osob a 4 242 jich na toto zhoubné onemocnění zemřelo. Ve shodném roce byla zaznamenána incidence KRK 79/100 000 obyvatel. Počet nově diagnostikovaných nemocných od sedmdesátých let minulého století stále rostl, ale od roku 2002 došlo ke stabilizaci. Z hlediska predikce resekability, mortality a délky přežití má zásadní význam stadium, ve kterém bylo onemocnění diagnostikováno. Přes zahájení národního programu screeningu kolorektálního karcinomu a rozsáhlou mediální kampaň je stále pouze 44 % KRK zachyceno v časném klinickém stadiu (stadium I a II) a tento nepříznivý vývoj přetrvává do současnosti. Konečník představuje přibližně 15 cm dlouhou terminální část trávicí trubice, která je dělena na proximální, střední a distální třetinu. V rektosigmoidální oblasti je identifikován karcinom téměř u poloviny 10 / MEDICÍNA & UMĚNÍ
Dodavatel operačního robotického systému da Vinci do ČR
nemocných s karcinomem kolorekta. V rámci přednemocniční a nemocniční péče jsou v krátkém časovém období prováděna diagnostická vyšetření včetně histologického ověření novotvaru tak, aby bylo důsledně určeno klinické stadium onemocnění. Přesně vyhodnocený staging nádoru je rozhodující u nemocného s karcinomem rekta pro stanovení optimálního léčebného postupu multidisciplinárním týmem, jehož součástí je klinický onkolog, radioterapeut, chirurg, gastroenterolog, radiolog a ev. i specialisté jiných oborů. Současná terapie karcinomu rekta je často multimodální. Elementární podmínkou kurativní terapie je provedení radikální (R0) resekce/amputace rekta s kompletním odstraněním lymfatické tkáně, resp. s totální mesorektální excizí (TME). V případě lokalizace nádoru v orální třetině konečníku je možno v rámci radikální chirurgické léčby provést parciální mesorektální excizi (PME). V mnoha případech je operační terapie doplněna léčbou onkologickou radioterapií, chemoterapií, bioterapií nebo jejich kombinací. Protinádorová léčba je realizována před nebo po operaci, případně v obou obdobích. Robot da Vinci v kolorektální chirurgii Laparoskopický chirurgický přístup, do široké klinické praxe uvedený začátkem devadesátých let minulého století, byl v období přechodu milénia doplněn na řadě pracovišť ve světě, především ve Spojených státech amerických, o robotický systém da Vinci. Robotizace laparoskopických výkonů postupně pronikala do jednotlivých chirurgických oborů a spektrum robotických operací se v krátkém období vyrovnalo škále laparoskopických výkonů. První zkušenosti s robotickou asistencí u resekcí tračníku (pro benigní onemocnění) byly publikovany Weberem v roce 2002. [1] Následně uveřejněné práce hodnotily bezpečnost a proveditelnost robotických kolorektálních výkonů, výhody a nevýhody robotického systému. [2] Pilotní randomizovanou, kontrolovanou studii (RCT) srovnávající laparoskopické a robotické provedení TME u nemocných s karcinomem rekta publikoval v roce 2008 Baik. Porovnávanými hodnotami byly klinické i onkologické parametry, které nevykazovaly signifikantní rozdíl u sledovaných skupin. [3] V roce 2010 byla otištěna metaanalýza, v níž byly srovnávány abdominální robotické a laparoskopické výkony. Do projektu bylo zařazeno a zpracováno 31 studií (z toho 6 RCT), 2 166 pacientů. Součástí bylo i posouzení kolorektálních operací. [4] Výsledky publikovaných prací byly limitované pro nedostatečný počet operantů či krátkodobé sledování. Společným jmenovatelem téměř ve všech studiích byla vysoká pořizovací cena robotického systému. [2 4] V loňském roce byl publikován projekt srovnávající robotické a laparoskopické provedení TME při operační léčbě karcinomu rekta. Klinické i onkologické výsledky byly u obou skupin srovnatelné. Finální ekonomická zátěž byla (statisticky nevýznamně) vyšší u robotické skupiny operantů. [5] Resekce či amputace konečníku je indikována u nemocných, u nichž se předpokládá radikální operační léčba. Nemocní, kteří podstoupili primární onkologickou léčbu, jsou operováni s časovým odstupem 4 až 8 týdnů od ukončení radioterapie či chemoradioterapie. Provedení výkonu s robotickou asistencí se významně neliší od operace uskutečněné pouze s pomocí laparoskopických nástrojů. Pacient je uložen v modifikované litotomické poloze 30 Trendelenburgova pozice s 15 snížením pravé části těla. Počet i umístění operačních (robotických a laparoskopických) nástrojů se na jednotlivých pracovištích liší. Třicetistupňová optika je obvykle zaváděna supraumbilikálně umístěným portem (13 mm), dva porty (8 mm) pro robotické nástroje jsou lokalizovány v obou podbřišcích a dva porty pro laparoskopické nástroje jsou umístěny v obou krajinách mesogastria. Z robotického instrumentaria jsou používány různé nástroje pro tkáňovou transsekci (harmonický skalpel, monopolární či bipolární instrumenty) a jednotlivé typy atraumatických kleští. Vysoký podvaz dolní mesenterické tepny se provádí fakultativně dle zvyklostí pracoviště. Mesorektální tkáň je precizně oddělována od presakrální fascie v avaskulární vrstvě (v souladu TME) s tím, že jsou chráněny pánevní nervové struktury. Perirektální tkáň je cirkulárně pečlivě oddělována od semenných váčků a prostaty, resp. pochvy (ve smyslu TME). Konečník či esovitá klička tračníku jsou přerušovány endostapplerem. Při kontinentních výkonech je v levém podbřišku nebo suprapubické krajině prováděna minilaparotomie, kudy je vyjmut resekát. Kontinuita trávicí trubice je obnovována cirkulárním stapplerem. Metalická anastomóza je pneumaticky testována. V některých případech je konstruována protektivní ileostomie, která je obvykle umístěna v pravém podbřišku. Při amputaci je resekát odstraněn perineální incizí. Po operaci je nemocný umístěn na lůžku intenzivní péče. Se znalostí definitivního histologického vyšetření je případ nemocného opět posuzován interdisciplinárním týmem. V některých případech je indikována adjuvantní protinádorová léčba (bio)chemoterapie. Po ukončení léčby je pacient zařazen do dispenzární péče. Diskuse Ve většině chirurgických oborů jsou nyní hojně využívány miniinvazivní operační postupy i pro onkologická onemocnění. Pro lidský organismus znamenají terapii šetrnější, fyziologičtější, zkracující dobu léčení a rekonvalescence, snižující pooperační bolesti, respektující kosmetické hledisko, umožňující časnější návrat nemocného do pracovního procesu a z komplexního pohledu zajišťující vyšší ekonomický benefit. Využitím robotického systému (nejen při operaci karcinomu rekta) operatér nesporně získává některé výhody v podobě trojrozměrného obrazu, jenž je pořizován pevně fixovanou optikou, možnost jemných pohybů s významným rozsahem (pro ohebné koncové části robotických nástrojů, tzv. endo wrist), eliminace přenosu třesu rukou operatéra, který má u operační konzole výhodnější ergonomické podmínky. Při preparaci v obtížně přístupném operačním poli, resp. v malé panvi u nemocných s karcinomem rekta, je využití da Vinci systému výhodné. Mezi negativa robotické operativy jistě patří vysoká ekonomická zátěž, absence taktilního čití a snížená flexibilita při změnách polohy operačního stolu. V současnosti jsou prováděny v rámci EBM (evidence based medicine) RCT, které 12 / MEDICÍNA & UMĚNÍ
se snaží prokazovat signifikantní rozdíl mezi abdominální operativou laparoskopickou a robotickou tak, jak je v současné době postupně zdokumentován mezi otevřenými operacemi a operacemi s minimálně invazivním přístupem. I přes skutečnost, že profit pro pacienta při využití da Vinci systému nebyl v abdominální chirurgii doposud prokázán, robotická soustava je v operační léčbě nemocných s karcinomem rekta celosvětově využívána. V ČR byly do současnosti provedeny tři stovky kolorektálních výkonů s robotickou asistencí. Závěr Elementární podmínkou kurativní terapie nemocných s maligním onemocněním konečníku je provedení radikální resekce/amputace rekta s kompletním odstraněním lymfatické tkáně (TME). Da Vinci systém je při chirurgické léčbě karcinomu rekta bezpečným manipulátorem, který je v současnosti celosvětově využíván. Publikované práce (RCT) potvrdily srovnatelné krátkodobé klinické i onkologické výsledky s operacemi laparoskopickými či otevřenými. V současnosti chybí zhodnocení přínosu robotické operativy pro pacienta v oblasti břišní chirurgie z dlouhodobého hlediska a dostatečným počtem operantů, resp. vysokým stupněm EBM. Realizace dostatečného množství RCT je do budoucna nutná. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha Literatura: 1. Weber PA, et al. Telerobotic-assisted laparoscopic right and sigmoid colectomies for benign dinase. Dis Colon Rectum 2002;12:1689 1696. 2. Rawlings AL, Woodland JH, Crawford DL. Telerobotic Sumery for right and sigmoid colectomies: 30 consecutive cases. Surg Endosc 2006;20:1713 1718. 3. Baik SH, Ko YT, Kang CM, et al. Robotic tumor-specific mesorectal exciton of rectal cancer: short-term outcome of a pilot randomized trial. Surg Endosc 2008;22:1601 1608. 4. Maeso S, Reza M, Mayol JA, et al. Efficacy of the da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of review and meta-analysis. Annals of Surgery 2010;252(2):254 262. 5. Baek JH, Pastor C, Pigazzi A. Robotic and laparoscopic total mesorectal exciton for rectal cancer: a case-matched study. Surg Endosc 2011;25:521 525. MEDICÍNA & UMĚNÍ / 13