Jak se vyhnout omylům v diagnostické mamografii Miroslava Skovajsová BREAST UNIT PRAGUE, Mamma centrum Háje Diagnostická mamografie vyšetření ženy, která přichází s některým z klinických projevů rakoviny prsu, je oproti screeningové mamografii postaveno na jiném základě. Radiolog pracuje s klinickou informací, která mu do značné míry zjednodušuje práci. Cílem vyšetření je potvrzení nebo vyloučení příčinného vztahu mezi klinickými příznaky a onkologickým onemocněním. Udávané obtíže jsou navigátorem v dalším diagnostickém postupu. Radiolog může svobodně volit další vyšetřovací postupy, není svázán kvótami jako při screeningu. Jakkoli se diagnostická mamografie s následnými možnostmi jeví snadnější a méně chybující, k závažným omylům může dojít. Struktura diagnostických pacientek S diagnostickými obtížemi může přijít žena v kterémkoli věku. V prescreeningovém věku může jít o první vyšetření, s příznaky se však může dostavit i pacientka v mezidobí mezi pravidelnými screeningovými mamografiemi. Diagnostika žen s příznaky Pacientka přichází obvykle na doporučení jiného lékaře s popisem obtíží. Úkolem kvalifikovaného klinického radiologa-mamodiagnostika je probrat s pacientkou rodinnou i osobní anamnézu a vedle zobrazovacích metod provést i klinické vyšetření zejména aspekci pacientky ve stoje a při plném osvětlení. Diagnostický postup velmi zjednodušuje dobře strukturovaný dotazník, z něhož lékař dostane sumu základních informací, aniž by některou opominul. Detailní doplnění k diagnóze nezbytných skutečností včetně aspekce a palpace se ideálně provede při ultrazvukovém vyšetření, kdy jsou již známy výsledky mamografie. U žen do 40 let je metodou první volby ultrazvukové vyšetření, pokud se potvrdí podezření na patologický proces, je mamografie doplněna následovně. Tento obrácený postup je ideální z hlediska principů radiační ochrany. U fertilních žen je totiž procento falešné pozitivity klinických známek, zejména palpačního nálezu, velmi vysoké. Skrytá diagnostika u žen ve screeningu Součástí screeningové mamografie je dotazník, který má být složen z části zaměřené na rizikové faktory a z části popisující status praesens. Je závažnou chybou, pokud ho pokaždé jedenkrát za dva roky při screeningu žena nedostane možnost aktualizovat, a je ještě větší chybou, pokud ho radiolog popisující mamografii nemá k dispozici. Pokud se totiž pod běžnou prevencí skrývá žena s příznaky, může tato zásadní skutečnost zůstat diagnostikovi zcela utajena. Krvácení z prsní bradavky, ani její jiné změny, stejně tak změny kůže nebo hmatné postižení spádových uzlin nemá v mamografii často žádný diagnostický příznak. Dokonce hmatná rezistence nemusí mít v prsu vysoké denzity mamografický korelát. Může také nastat situace, kdy se tuhé fixované patologické ložisko, které je uloženo při okraji žlázy, dostane při kompresi žlázy vně zobrazení. Musíme rovněž počítat s psychologií některých žen, které klinické projevy nemoci disimulují, nesdělí je ani svému praktikovi nebo gynekologovi, domnívají se, že mamografie je schopná odhalit vše. Pokud dostanou dobrý výsledek, utvrdí je to v domněnce, že jejich obtíže nejsou významné. Diagnostika fertilních žen ve věku 40-45 let Ve stále větší míře se k preventivnímu nebo diagnostickému vyšetření dostavují, především díky mediálním kampaním, ženy ve věku 40-45 let. Přispívá tomu i fakt, že některé pojišťovny nabízejí mimořádné preventivní programy, například pojišťovna 207 hradí svým klientkám pravidelnou mamografii ve dvouletých intervalech již od 40 let věku. V této věkové kategorii se radiologové-mamodiagnostici setkávají s diagnosticko-preventivní směsicí. Mamologická problematika je navíc komplikovaná tím, že velké procento žen má ještě vysokou denzitu žlázy, z čehož se snadněji generují omyly v hodnocení mamografie a také vysoké procento doplňujících ultrazvukových vyšetření. Většina žen v tomto věku si vyšetření hradí, přichází tedy z vlastního rozhodnutí. To je z hlediska vztahu k vlastnímu zdraví 17
Případ číslo 1, 44 let, Diagnostická mamografie: Pacientka udává nový pohmatový nález vlevo (žlutý kruh), ultrazvuk potvrzuje podezření na patologickou lézi. Biopticky prokázán invazivní duktální karcinom Grade 3. Mamograficky suspektní denzní ložisko vpravo (červený kruh)v horním vnitřním kvadrantu odpovídá již dříve biopticky ověřené hmatné benigní lézi. Případ číslo 1, 44 let, Diagnostická mamografie: Pro přítomnost patologie v levém prsu v horním vnitřním kvadrantu svědčí především asymetrie v rozložení žlázy v kraniokaudální projekci (žlutý kruh). Případ číslo 1, 44 let, Doplňující diagnostické ultrazvukové vyšetření: Biopticky ověřené benigní ložisko vpravo v horním vnitřním kvadrantu spojené se stacionárním pohmatovým nálezem. a kvality preventivního myšlení přínosné. Ve velké míře však udávají pohmatové změny, což vychází zejména z toho, že neprovádějí pravidelně samovyšetření a svojí dosud ještě fertilní žlázu palpačně neznají natolik, aby si mohly být jisté její strukturou, nebo aby dokonce odlišily hormonální změny vázané na menstruační cyklus. První vyšetření prescreeningové klientky je proto obvykle složitější, jistě zabere více času a radiolog se musí více osobně angažovat. Z hlediska budoucí prevence každé jednotlivé ženy se však tato námaha vyplácí. Poučená klientka odchází spokojená a uklidněná a i v budoucnu se chová zodpovědně a bez obav se k preventivnímu vyšetření vrací. Ženy s klinickými příznaky v mezidobí screeningu Pokud na diagnostické vyšetření přichází žena v období mezi screeningovými mamografiemi, je toto vyšetření provázeno velkou nervozitou jak ze strany ženy, tak vyšetřujícího lékaře. V lepším případě jde o klinicky nevýznamný podnět typu hormonální změna laloku žlázy nebo akutní cysta či jiná benigní léze, jindy se skutečně prokáže maligní onemocnění žlázy. Může jít o pravý intervalový karcinom, při kterém je předchozí preventivní mamografie i při zpětném hodnocení negativní, zpětně se však mohou prokázat minimální známky nemoci, nebo jde dokonce o případ špatně vyhodnocené mamografie. Pacientka vnímá všechny varianty stejně a je velmi obtížné s ní o nich komunikovat. Vystavena faktu diagnózy maligního nádoru těžce přijímá pravdu o pravém intervalovém karcinomu, která je často spojená s vysokou agresivitou nádorového ložiska. Komplikace při hodnocení předchozí mamografie vyhodnocuje vždy jako medicínskou chybu, i když tomu tak nemusí být. Klinické příznaky maligního onemocnění prsní žlázy Většina pacientek přichází s lokálními příznaky, sporadicky je maligní léze prsu stanovena u pacientky se systémovými příznaky v rámci hledání primárního ložiska. Bulka v prsu nebo okolí Nejčastější příznak, kdy si žena vyhmatá bulku, je zároveň nejvíce zavádějící. Některé typy žlázy jsou primárně hrubé až bulkovité, pohmatový nález odpovídá jejímu vnitřnímu uspořádání, záleží na poměru žlázové a podpůrné pojivové složky. Většina hmatných změn, zejména u žen ve fertilním věku, je klinicky nevýznamných. V místě pohmatového nálezu se zobrazí cysta, adenom, nebo jen přechodná změna, obvykle vázaná na hormonální cyklus. Pohmatovým nálezem 18
Případ číslo 2, 65 let, Diagnostická mamografie: Pacientka udává diskrétní zatažení kůže, kterého si povšimla při mytí. Na screeningovou mamografii dosud nechodila. V mamografii je v šikmé projekci nad rozhraním zevních kvadrantů patrná v obou projekcích jemná defigurace žlázy (žlutý kruh) v podkoží. Rovněž je přítomno naznačené oploštění kůže v blízkosti defigurace žlázy (červená šipka). Případ číslo 2, 65 let, Diagnostická mamografie: Diskrétní defigurace žlázy (žlutý kruh) a současně minimální příznak zatahování kůže nad defigurací (červená šipka) je patrný i v kraniokaudání projekci levého prsu. Biopticky prokázán invazivní duktální karcinom Grade 1 s intraduktální komponentou. Případ číslo 2, 65 let, Doplňující diagnostický ultrazvuk: Ultrazvukové známky patologického ložiska pod místem klinického oplošťování až zatahování kůže. si často nejsou jisté ani ženy, které podstoupily úspěšnou redukční dietu, nebo které začaly užívat nějaký typ hormonální léčby. Již při mamografii je nutné položit dotaz pacientce a upřesnit, do které části mamogramu se promítá místo pohmatových změn. Rovněž při následné sonografii je nezbytné, aby pacientka ukázala přesně místo, kde je podle jejího názoru léze ukrytá. Drobný nález by totiž mohl při nepřesné lokalizaci uniknout. Rizikové jsou zejména perimamární oblasti a axily. Pokud se při vyšetření prokáže benigní povaha nálezu, je třeba pacientku poučit, aby si nález opakovaným samovyšetřením zapamatovala. Pokud vznikne podezření na patologickou povahu pohmatového nálezu, začíná pravý diagnostický proces, jehož výsledkem musí být úplná diagnostika s histologickým výsledkem a popisem stadia nemoci. Pokud se chceme vyhnout omylům hmatné léze, nesmíme podcenit žádný diagnostický údaj od pacientky, i když víme, že většina z nich je falešně pozitivní. Sekrece z prsní bradavky Výtok z prsu je dalším z příznaků s vysokou mírou falešné pozitivity. Při hromadném užívání antikoncepčních přípravků a až epidemickém rozšíření nemocí štítné žlázy všeho druhu se s údajem sekrece setkáváme mnohem častěji než v minulých dekádách. Udává-li žena příznak sekrece, je nezbytné s ní probrat, o jaký typ jde, zda je spontánní či nespontánní a jakou má barevnou škálu. Radiolog se sám musí při klinickém vyšetření přesvědčit o současném stavu, eventuálně požádat o sběr otisků na bílý podklad v době nejméně jednoho týdne. Některé pacientky totiž nedokáží správně určit barvu výtoku. Chybovostí je nejvíce zatížená diagnostika sekrece převážně nespontánního typu s občasnou krvavou příměsí. Zde je nezbytné, aby se radiolog zachoval skutečně klinicky, pacientku řádně poučil o sbírání otisků a provedl několik kontrol, třeba i s využitím různých diagnostických metod. Nesmíme se spokojit ani se skutečností, že v době vyšetření se sekrece neobjevila ani v náznaku. Každý radiolog-mamodiagnostik má zkušenost s případem, kdy odhalení carcinoma in situ nebo minimálního karcinomu došlo na podkladě sporadického krvácení. Diagnostický proces má v těchto případech až rysy detektivního příběhu, radiolog musí být ve střehu a na možnost malignity myslet, i když se klinický příznak delší dobu neobjeví. Změny bradavky Ženy poučené různými osvětovými články si všímají svých bradavek, a tak se ve vstupním dotazníku často objevuje 19
Případ číslo 3. Nosička mutace BRCA 1, 35 let: Červen 2013 negativní ultrazvuková kontrola, doporučeno MG za 6 měsíců. Leden 2014 provedena plánovaná mamografie s negativním výsledkem, vzhledem k nosičství genu doplněno opět ultrazvukové vyšetření. Případ číslo 3. Nosička mutace BRCA 1, 35 let: Při doplněném ultrazvukovém vyšetření po mamografii v lednu 2014nalezeno několik drobných hypoechogenních ložisek vpravo v rozhraní dolních kvadrantů. Nález byl potvrzen vyšetřením na magnetické rezonanci, při kterém nebyla nalezena jiná podezřelá lokalita nebo patologická léze. Případ číslo 3. Nosička mutace BRCA 1, 35 let: Pravděpodobný mamografický korelát jedné z lézí, která byla nalezena při sono. Biopticky ověřen invazivní duktální karcinom Grade 2 s drobnou intraduktální komponentou. zmínka o jejich změně. Většina změn se týká nevýznamných oboustranných stacionárních oploštění bradavek, nebo jejich uložení v niveau okolního dvorce. Změny bradavky proto patří mezi klinické příznaky s vysokou mírou falešné pozitivity. Mezi těmito příznaky však nesmí zaniknout příznak náhlého jednostranného vtažení a také změna kůže bradavky. Obě tyto změny jsou závažným a často přehlíženým příznakem u žen zejména po 60. roce věku. Jednostranné a v čase rychlé vpáčení bradavky, kterou není možno vybavit, je téměř jistě známkou intraduktáního karcinomu. Jednostranně svědící lehce zarudlá bradavka se sklonem k šupinatění při zcela klidné kůži okolního dvorce je hlavní známkou další maligní diagnózy Pagetova karcinomu. Mamografie je zejména při prvním stadiu Pagetovy nemoci téměř vždy negativní, někdy se pod bradavkou zobrazí jen ojedinělá diskrétní třískovitá kalcifikace, ultrazvuk zcela selhává. Zobrazovací metody jsou proto často zavádějící a pokud radiolog na možnost Pagetova karcinomu nemyslí a pacientka je léčena jen lokálně často kožním lékařem, je diagnóza stanovena obvykle pozdě, ve stadiu postižení celého prsu pod obrazem inflamatorního karcinomu. Barevné změny kůže a její zatahování Pokud nějaký klinický příznak rovnou stanoví diagnózu maligního onemocnění, stejně jako jednostranná změna bradavky nebo krvavý spontánní výtok, je to lokalizovaná změna kůže nebo její zatažení. Zatažení kůže je vždy příznakem maligního procesu, pokud zde v minulosti nebyl proveden chirurgický výkon. Korelát v mamografii je častý, zejména při větší velikosti ložiska, které retrakci kůže působí. Jindy je i nepatrné zatahování příznakem stejně nepatrného ložiska, které může být v denzitně komplikovaném mamogramu lokalizováno právě na základě klinické změny v kůži, které si pacientka všimla při samovyšetření. Lokalizované zarudnutí kůže, které je často klinicky považováno za pouhý zánět, má v mamografii žádný nebo jen naznačený korelát, což se může přehlédnout, pokud ho radiolog přímo aktivně v mamogramu nevyhledává. Lokální zarudnutí je nejčastějším příznakem inflamatorního karcinomu, který se i při značném postižení kůže jeví mamograficky jen jako lehká odchylku v denzitě ve srovnání s ostatní žlázou. Někdy se projeví jako diskrétní rozšíření kůže, které při běžném hodnocení mamografie bez znalosti klinického příznaku uniká pozornosti. Při diagnostice ženy s lokálním zarudnutím kůže platí více než kdy jindy, že je třeba si ji prohlédnou při plném osvětlení, srovnávat oba prsy, neboť někdy jsou zřetelné známky plošné defigurace 20
prsu až plošného zatahování při zvedajících se pažích pacientky. Jindy je v místě zarudnutí patrná lokálně pomerančová kůže jemné ztluštění, které je známkou lymfedému. Ke klinickému vyšetření nedílně patří palpace stejnostranné axily, postižení spádových uzlin je i při malém postižení prsu velmi časté. Chybné vyhodnocení klinických příznaků a diagnostických zobrazení při inflamatorním karcinomu je fatální. Případ je léčen jako zánět prsu a správná diagnóza je pak stanovena se zpožděním, které se projeví na účinnosti léčby. Jak se tedy vyhnout omylům v diagnostické mamografii Radiolog-mamodiagnostik musí umět využít k diagnostickým úvahám a postupům všechny klinické známky, které pacientka uvede do kvalitního dotazníku, následně pak i ty, které získá v rozhovoru s ní nebo při klinickém vyšetření, které si sám provede. Technická kvalita mamografických snímků a ultrazvukového vyšetření musí při diagnostickém procesu naplňovat stejná kritéria jako při screeningu. Zkušenosti, které přinesla v posledních dvaceti letech kontinuálně prováděná diagnostika zhoubných nemocí prsu v různých screeningově-diagnostických centrech v Čechách i na Moravě, ukazují, že klinické vyšetření a zobrazovací metody se natolik prolínají, že jedině v jejich těsném propojení vzniká požadovaná kvalita. Klinicky uvažující a v hodnocení mamografií a ultrasonografií erudovaný radiolog má jedinečnou šanci vyhnout se omylům a diagnostikovat i nepříznivé formy mamárních malignit v léčitelných stadiích. MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D. BREAST UNIT PRAGUE Mamma centrum Háje e-mail: skovajsova@gmail.com INZERCE 1. LF UK a Onkologická klinika VFN po ádají ve spolupráci s 2. a 3. LF UK 6. pražské mezioborové onkologické kolokvium Aktuální program naleznete na www.pragueonco.cz Organizátor: We Make Media, s. r. o. / tel.: +420 778 476 475 e-mail: info@wemakemedia.cz / www.pragueonco.cz Diamantový partner: Generální partner: