Guidelines EAU pro diagnostiku, léčbu a sledování renálního karcinomu

EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY Guidelines EAU pro diagnostiku, léčbu a sledování renálního karcinomu březen 2007 B. LJUNGBERG, D. C. HANBURY, M. A. KUCZYK, A. S. MERSEBURGER, P. F.A. MULDERS, J. J. PATARD, I. C. SINESCU

OBSAH 1. ÚVOD... 104 2. SOUVISEJÍCÍ INFORMACE: EPIDEMIOLOGIE A PŘÍČINA VZNIKU... 105 2.1 Závěr... 105 2.2 Doporučení... 105 2.3 Literatura... 105 3. DIAGNOSTIKA A STANOVENÍ STADIA ONEMOCNĚNÍ... 105 3.1 Symptomy... 105 3.1.1 Fyzikální vyšetření... 106 3.1.2 Laboratorní nálezy... 106 3.2 Radiologické vyšetření... 106 3.3 Závěr... 106 3.4 Doporučení... 106 3.5 Literatura... 106 4. KLASIFIKACE A PROGNOSTICKÉ FAKTORY... 107 4.1 Klasifikace... 107 4.2 Prognostické faktory... 107 4.2.1 Anatomické faktory... 107 4.2.2 Histologické faktory... 107 4.2.3 Klinické faktory... 108 4.2.4 Molekulární faktory... 108 4.2.5 Prognostické systémy a nomogramy... 108 4.3 Závěr... 108 4.4 Doporučení pro klasifikaci a prognózu onemocnění... 108 4.5 Literatura... 108 5. LÉČBA LOKALIZOVANÉHO ONEMOCNĚNÍ... 110 5.1 Operační zákrok... 110 5.1.1 Embolizace... 110 5.1.1.1 Závěr... 110 5.1.1.2 Doporučení... 110 5.1.2 Nefrony šetřící operace... 110 5.1.2.1 Závěr... 110 5.1.2.2 Doporučení... 110 5.1.3 Laparoskopická nefrektomie... 110 5.1.3.1 Závěr... 110 5.1.3.2 Doporučení... 111 5.1.4 Parciální laparoskopická resekce ledviny... 111 5.1.4.1 Závěr... 111 5.1.4.2 Doporučení... 111 5.2 Alternativní léčba... 111 5.2.1 Závěr... 111 5.2.2 Doporučení... 111 5.3 Adjuvantní terapie... 111 5.3.1 Závěr... 111 5.3.2 Doporučení... 111 5.4 Operační léčba metastazujícího RCC (resekce ledviny s nádorem)... 111 5.4.1 Závěr... 111 5.4.2 Doporučení... 111 5.5 Resekce metastáz... 111 5.5.1 Závěr... 112 5.5.2 Doporučení... 112 5.6 Radioterapie metastáz u RCC... 112 5.6.1 Závěr... 112 5.6.2 Doporučení... 112 5.7 Literatura... 112 6. SYSTÉMOVÁ LÉČBA METASTAZUJÍCÍHO RCC... 114 6.1 Chemoterapie... 114 6.1.1 Závěr... 114 6.1.2 Doporučení... 114 6.2 Imunoterapie... 114 6.2.1 Interferon-alfa... 114 6.2.1.1 Závěr... 114 6.2.2 Interleukin-2... 114 6.2.2.1 Závěr... 114 6.2.3 Kombinovaná aplikace cytokinů... 114 6.2.3.1 Závěr... 114 6.2.4 Doporučení... 114 6.3 Preparáty způsobující inhibici angiogeneze... 114 6.3.1 Sorafenib... 115 6.3.2 Sunitinib... 115 6.3.3 Nové preparáty... 115 6.3.4 Závěr... 115 6.3.5 Doporučení... 115 6.4 Literatura... 115 7. SLEDOVÁNÍ PO RADIKÁLNÍ OPERACI RCC... 116 7.1 Úvod... 116 7.2 Které vyšetření je vhodné pro konkrétního pacienta a kdy je třeba je provádět?... 116 7.3 Možnosti zobrazovacího vyšetření... 116 7.4 Závěr... 117 7.5 Doporučení... 117 7.6 Literatura... 117 8. ZKRATKY UŽITÉ V TEXTU... 118 1. ÚVOD EAU Guideline Group for renal cell carcinoma (RCC) vytvořila tyto gudielines s cílem pomoci urologům při řešení RCC a umožnit jim zahrnout doporučení prezentovaných v těchto guidelines do klinické praxe. Publikace zabývající se RCC jsou ve většině případů založeny na retrospektivní analýze a zahrnují pouze několik větších multicentrických studií a dobře designovaných kontrolovaných studií. K dispozici máme pouze malý počet randomizovaných studií, což znesnadňuje získání kvalifikovaných a důkazy podložených údajů. Doporučení uvedená v těchto guidelines vycházejí z průzkumu literatury, který čerpá z databáze Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials, seznamu literatury v různých publikacích a přehledu článků na dané téma. Níže uvádíme přehled úrovní důkazů, které charakterizují informace uváděné v těchto guidelines (tab. 1). Je nezbytné, aby RCC Guideline Group průběžně hodnotila základní informace uvedené v těchto guidelines. Guidelines obsahují informace týkající se standard- 104 Urol List 2007; 5(4): 103 118

ního přístupu k léčbě jednotlivých pacientů. Tyto informace je třeba chápat pouze jako doporučení a nikoliv jako definitivní závěry. 2. SOUVISEJÍCÍ INFORMACE: EPIDEMIOLOGIE A PŘÍČINA VZNIKU Karcinom z renálních buněk tvoří přibližně 2 3 % všech karcinomů [2]. Nejvyšší incidence RCC je zaznamenána v nejrozvinutějších zemích. Celosvětový i evropský roční nárůst činí přibližně 2 %, přestože v Dánsku a Švédsku byl v uplynulých 2 desetiletích pozorován trvalý pokles incidence RCC [3]. V roce 1998 byl v rámci Evropské unie karcinom ledviny diagnostikován u 30 000 pacientů a přibližně 15 000 pacientů na toto onemocnění zemřelo [4]. RCC představuje nejčastěji se vyskytující lézi ledviny a zahrnuje různé typy tumoru, které se liší svými histopatologickými a genetickými znaky [5]. Incidence RCC je více predominantní u mužů (v poměru 1,5 : 1), a průměrný věk pacientů, u nichž je detegován karcinom, se phybuje v rozmezí 60 a 70 let. Na vzniku onemocnění se podílejí faktory související s životním stylem, jako je například kouření, obezita a užívání antihypertenziv [3,6,7]. Nejúčinnější profylaxe je nekuřáctví. Následkem rozšíření zobrazovacích vyšetření, jako je ultrazvuk a počítačová tomografie (CT), se zvyšuje procento náhodně detegovaných tumorů. Tyto tumory jsou obvykle menší velikosti a nižšího stadia [8-10]. Vyšší míra náhodné detekce však mortalitu na RCC neovlivňuje, mortalita je stále paralelní ve vztahu k incidenci. 2.1 Závěr Doposud byla identifikována řada faktorů podílejících se na vzniku RCC: kouření, obezita a užívání antihypertenziv. Kouření představuje definitivní faktor pro vznik RCC (úroveň důkazu 2a). Roli obezity a delšího užívání antihypertenziv při vzniku RCC je třeba ještě objasnit (úroveň důkazu 2a). 2.2 Doporučení Nejvýznamnější aspekty primární prevence RCC spočívají ve vyloučení kouření cigaret a obezity (stupeň doporučení B). 2.3 Literatura 1. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1992, pp. 115-127. http://www.ahcpr.gov/clinic/epcindex.htm#methodology 2. European Network of Cancer Registries. Eurocim version 4.0. European incidence database V2.3, 730 entity dictionary (2001), Lyon, 2001. 3. Lindblad P. Epidemiology of renal cell carcinoma. Scand J Surg 2004;93(2):88-96. Tab. 1. Úroveň důkazů a stupeň doporučení guidelines užívané EAU [1]. úroveň důkazu 1a důkazy získané pomocí metaanalýzy randomizovaných studií 1b důkazy získané z alespoň 1 randomizované studie 2a důkazy získané z 1 dobře designované nerandomizované kontrolované studie 2b důkazy získané z alespoň 1 dalšího typu dobře designované kvazi experimentální studie 3 důkazy získané z dobře designovaných neexperimentálních studií, jako jsou například komparativní studie, korelační studie a kazuistiky 4 důkazy získané z publikací skupin specialistů nebo klinických zkušeností uznávaných odborníků stupeň doporučení A založeno na vysoce kvalitních a konzistentních klinických studiích, obsahujících speciální doporučení a zahrnujících alespoň jednu randomizovanou studii B založeno na dobře vedených, nerandomizovaných, klinických studiích C vytvořeno navzdory absenci přímo aplikovatelných klinických studií vysoké kvality 15285559&query_hl=3&itool=pubmed_docsum 4. EUCAN. http://www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.htm 5. Kovacs G, Akhtar M, Beckwith BJ, Bugert P, Cooper CS, Delahunt B, Eble JN, Fleming S, Ljungberg B, Medeiros LJ, Moch H, Reuter VE, Ritz E, Roos G, Schmidt D, Srigley JR, Storkel S, van den Berg E, Zbar B. The Heidelberg classification of renal cell tumors. J Pathol 1997;183(2):131-133. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=p ubmed&cmd=retrieve&dopt=abstractplus&list_ui ds=9390023&query_hl=3&itool=pubmed_docsum 6. Bergstrom A, Hsieh CC, Lindblad P, Lu CM, Cook NR, Wolk A. Obesity and renal cell cancer - a quantitative review. Br J Cancer 2001;85(7):984-990. 11592770&query_hl=7&itool=pubmed_docsum 7. Pischon T, Lahmann PH, Boeing H, Tjonneland A, Halkjaer J, Overvad K, Klipstein-Grobusch K, Linseisen J, Becker N, Trichopoulou A, Benetou V, Trichopoulos D, Sieri S, Palli D, Tumino R, Vineis P, Panico S, Monninkhof E, Peeters PH, Bueno-de- Mesquita HB, Buchner FL, Ljungberg B, Hallmans G, Berglund G, Gonzalez CA, Dorronsoro M, Gurrea AB, Navarro C, Martinez C, Quiros JR, Roddam A, Allen N, Bingham S, Khaw KT, Kaaks R, Norat T, Slimani N, Riboli E. Body size and risk of renal cell carcinoma in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer 2006;118(3):728-738. 16094628&query_hl=9&itool=pubmed_docsum 8. Patard JJ, Rodriguez A, Rioux-Leclercq N, Guille F, Lobel B. Prognostic significance of the mode of detection in renal tumours. BJU Int 2002;90(4):358-363. 12175389&query_hl=11&itool=pubmed_docsum 9. Kato M, Suzuki T, Suzuki Y, Terasawa Y, Sasano H, Arai Y. Natural history of small renal cell carcinoma: evaluation of growth rate, histological grade, cell proliferation and apoptosis. J Urol 2004;172(3):863-866. 15310984&query_hl=5&itool=pubmed_docsum 10. Tsui KH, Shvarts O, Smith RB, Figlin R, de Kernion JB, Belldegrun A. Renal cell carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors. J Urol 2001;163(2):426-430. 10647646&query_hl=14&itool=pubmed_docsum 3. DIAGNOSTIKA A STANOVENÍ STADIA ONEMOCNĚNÍ 3.1 Symptomy Mnoho renálních karcinomů je až do pozdějšího stadia onemocnění asymptomatických a nehmatných [1] (úroveň důkazu 4). V současné době je více než 50 % RCC detegováno náhodně během neinvazivního zobrazovacího vyšetření prováděného kvůli hodnocení nespecifických symptomů [1] (úroveň důkazu 4). U přibližně 6 10 % případů se vzácně vyskytuje Urol List 2007; 5(4): 103 118 105

bolest v boku, makroskopická hematurie a hmatná abdominální masa [2,3] (úroveň důkazu 2,3). U 30 % pacientů se symptomatickým RCC jsou detegovány paraneoplastické syndromy, z nichž se nejčastěji vyskytují: hypertenze, kachexie, úbytek váhy, pyrexie, neuromyopatie, amyloidóza, zvýšená sedimentace erytrocytů, anemie, abnormální funkce jater, hyperkalcemie atd [1] (úroveň důkazu 4). Pouze u malého procenta pacientů jsou přítomny symptomy způsobené přímo metastazujícím onemocněním, jako je například bolest ve skeletu nebo přetrvávající kašel [1] (úroveň důkazu 4). Přesto je přibližně u 25 30 % pacientů onemocnění diagnostikováno na základě symptomů souvisejících s metastazujícím onemocněním. 3.1.1 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření hraje při diagnostikování RCC pouze omezenou roli. Benefit může přinášet jen v některých případech, jako je například hmatný abdominální tumor, hmatná cervikální lymfadenopatie, nezmenšující se varikokéla nebo bilaterální otok dolních končetin, který představuje symptom zasažení žilního systému. Výše uvedené nálezy vyžadují radiologické vyšetření. 3.1.2 Laboratorní nálezy Nejčastěji hodnocenými parametry jsou hladina hemoglobinu, míra sedimentace erytrocytů, hladina alkalické fosfatázy a hladina kalcia v séru [1,4] (úroveň důkazu 4). 3.2 Radiologické vyšetření Naprostá většina renálních tumorů je diagnostikována pomocí abdominálního ultrazvukového vyšetření (USG) a CT scanu, jež jsou indikovány z nejrůznějších důvodů (úroveň důkazu 4). Solidní renální rezistenci detegovanou pomocí USG je nutno dále vyšetřit pomocí CT scanu s kontrastní látkou, který umožní potvrzení diagnózy RCC a poskytuje informace týkající se funkce a morfologie kontralaterální ledviny [5] (úroveň důkazu 3). Abdominální CT scan slouží ke zhodnocení šíření primárního tumoru a jeho extrarenálního rozšíření a poskytuje údaje týkající se zasažení žilního systému, zvětšení lokoregionálních lymfatických uzlin a stavu adrenálních žláz a jater (úroveň důkazu 3). Nejlepším vyšetřením pro stanovení stadia onemocnění zasahujícího do hrudi [6-13] (úroveň důkazu 3) je CT hrudníku. Při hodnocení metastazujícího onemocnění se doporučuje radiografické vyšetření hrudníku, které představuje alternativu CT s méně přesným výsledkem (úroveň důkazu 3). Magnetická rezonance (MRI) by měla být prováděna pouze u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním, onemocněním zasahujícím žilní systém, renální nedostatečností nebo alergií na intravenózní látku [14-18] (úroveň důkazu 4). MRI umožňuje hodnotit rozšíření tumoru do vena cava inferior a neklasifikovatelnou renální rezistenci (úroveň důkazu 3). U těchto případů je možné tumor trombus hodnotit také pomocí Dopplerovy USG [19] (úroveň důkazu 3). Lékaři se shodují, že ve většině případů jsou metastázy do skeletu a mozku v době stanovení diagnózy symptomatické, a rutinní kostní scan nebo CT vyšetření mozku nejsou tedy obvykle indikovány [20,21]. V případě, že jsou na základě laboratorního nebo klinického vyšetření detegovány symptomy, je možné provést další diagnostická vyšetření, jako například kostní scan, CT nebo MRI mozku (úroveň důkazu 3). Renální arteriografie, venakavografie a biopsie jemnou jehlou [22-24] hrají při klinickém vyšetření pacientů s RCC pouze nevýznamnou roli, jejich užití je možné zvážit ve vybraných případech (úroveň důkazu 3). 3.3 Závěr V Evropě je RCC u mnoha pacientů stále diagnostikován na základě klinických symptomů, jako jsou například hmatná rezistence a hematurie, paraneoplastické a metastazující symptomy (úroveň důkazu 3). Stále významně narůstá počet náhodně detegovaných RCC. Přesné stanovení stadia RCC pomocí CT břicha a hrudníku nebo MRI je nezbytné (úroveň důkazu 3). Nejpřesnější stanovení stadia RCC umožňuje CT hrudníku. Při standardním klinickém vyšetření asymptomatických pacientů se neprovádí rutinní kostní sken ani CT mozku. U některých pacientů může být indikována biospie jemnou jehlou (úroveň důkazu 3). 3.4 Doporučení Přítomnost RCC lze předpokládat u pacientů, u nichž je detegován 1 nebo více laboratorních či fyzikálních nálezů. U pacientů s malým rizikem stačí pro hodnocení plic RTG vyšetření hrudníku, přesnější výsledek však získáme při CT hrudníku. Při vyšetřování pacientů s RCC se doporučuje CT a MRI břicha. Tyto procedury představují nejlepší způsob předoperační TNM klasifikace. U pacientů s velkým rizikem výskytu metastáz do skeletu (vyšší hladina alkalické fosfatázy nebo bolest ve skeletu) se doporučuje další zobrazovací vyšetření (stupeň doporučení A). 3.5 Literatura 1. Novick AC, Campbell SC. Renal tumours. In: Walsh PC, Retik, AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds. Campbell s Urology. Philadelphia: WB Saunders, 2002, pp. 2672-2731. 2. Lee CT, Katz J, Fearn PA, Russo P. Mode of presentation of renal cell carcinoma provides prognostic information. Urol Oncol 2002;7(4):135-140. 12474528&query_hl=17&itool=pubmed_docsum 3. Patard JJ, Leray E, Rodriguez A, Rioux-Leclercq N, Guille F, Lobel B. Correlation between symptom graduation, tumor characteristics and survival in renal cell carcinoma. Eur Urol 2003;44(2):226-232. 12875943&query_hl=19&itool=pubmed_docsum 4. Sufrin G, Chasan S, Golio A, Murphy GP. Paraneoplastic and serologic syndromes of renal adenocarcinoma. Semin Urol 1989;7(3):158-171. 2690260&query_hl=21&itool=pubmed_docsum 5. Bechtold RE, Zagoria RJ. Imaging approach to staging of renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 1997;24(3):507-522. 9275976&query_hl=23&itool=pubmed_docsum 6. Heidenreich A, Ravery V; European Society of Oncological Urology. Preoperative imaging in renal cell cancer. World J Urol 2004;22(5):307-315. 15290202&query_hl=25&itool=pubmed_docsum 7. Sheth S, Scatarige JC, Horton KM, Corl FM, Fishman EK. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and three-dimensional CT. Radiographics 2001;21:S237-S254. 11598260&query_hl=27&itool=pubmed_docsum 8. Miles KA, London NJ, Lavelle JM, Messios N, Smart JG. CT staging of renal carcinoma: a prospective comparison of three dynamic computed tomography tech- 106 Urol List 2007; 5(4): 103 118

niques. Eur J Radiol 1991;13(1):37-42. 1889427&query_hl=29&itool=pubmed_docsum 9. Lim DJ, Carter MF. Computerized tomography in the preoperative staging for pulmonary metastases in patients with renal cell carcinoma. J Urol 1993; 150(4):1112-1114. 8371366&query_hl=31&itool=pubmed_docsum 10. Doda SS, Mathur RK, Buxi TS. Role of computed tomography in staging of renal cell carcinoma. Comput Radiol 1986;10(4):183-188. 3791984&query_hl=33&itool=pubmed_docsum 11. Fritzsche PJ, Millar C. Multimodality approach to staging renal cell carcinoma. Urol Radiol 1992; 14(1): 3-7. 1615571&query_hl=36&itool=pubmed_docsum 12. McClennan BL, Deyoe LA. The imaging evaluation of renal cell carcinoma: diagnosis and staging. Radiol Clin North Am 1994;32(1):55-69. 8284361&query_hl=38&itool=pubmed_docsum 13. Tammela TL, Leinonen AS, Kontturi MJ. Comparison of excretory urography, angiography, ultrasound and computed tomography for T category staging of renal cell carcinoma. Scand J Urol Nephrol 1991;25(4):283-286. 1780704&query_hl=40&itool=pubmed_docsum 14. Hricak H, Demas BE, Williams RD, McNamara MT, Hedgcock MW, Amparo EG, Tanagho EA. Magnetic resonance imaging in the diagnosis and staging of renal and perirenal neoplasms. Radiology 1985; 154(3):709-715. 3969475&query_hl=42&itool=pubmed_docsum 15. Janus CL, Mendelson DS. Comparison of MRI and CT for study of renal and perirenal masses. Crit Rev Diagn Imaging 1991;32(2):69-118. 1863349&query_hl=44&itool=pubmed_docsum 16. Krestin GP, Gross-Fengels W, Marincek B. [The importance of magnetic resonance tomography in the diagnosis and staging of renal cell carcinoma.] Radiologe 1992;32(3):121-126. [German] 1565792&query_hl=46&itool=pubmed_docsum 17. Nishimura K, Hida S, Okada K, Yoshida O, Nishimuara K. Staging and differential diagnosis of renal cell carcinoma: a comparison of magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT). Hinyokika Kiyo 1988;34(8):1323-1331. 3195400&query_hl=49&itool=pubmed_docsum 18. Kabala JE, Gillatt DA, Persad RA, Penry JB, Gingell JC, Chadwick D. Magnetic resonance imaging in the staging of renal cell carcinoma. Br J Radiol 1991; 64(764):683-689. 1884119&query_hl=51&itool=pubmed_docsum 19. Gupta NP, Ansari MS, Khaitan A, Sivaramakrishna MS, Hemal AK, Dogra PN, Seth A. Impact of imaging and thrombus level in management of renal cell carcinoma extending to veins. Urol Int 2004;72(2): 129-134. 14963353&query_hl=53&itool=pubmed_docsum 20. Hendriksson C, Haraldsson G, Aldenborg F, Lindberg S, Pettersson S. Skeletal metastases in 102 patients evaluated before surgery for renal cell carcinoma. Scand J Urol Nephrol 1992;26(4):363-366. 1292074&query_hl=5&itool=pubmed_docsum 21. Marshall ME, Pearson T, Simpson W, Butler K, McRoberts W. Low incidence of asymptomatic brain metastases in patients with renal cell carcinoma. Urology 1990;36(4):300-302. 2219605&query_hl=7&itool=pubmed_docsum 22. Seaman E, Goluboff ET, Ross S, Sawczuk IS. Association of radionuclide bone scan and serum alkaline phosphatase in patients with metastatic renal cell carcinoma. Urol 1996;48(5):692-695. 8911510&query_hl=55&itool=pubmed_docsum 23. Brierly RD, Thomas PJ, Harrison NW, Fletcher MS, Nawrocki JD, Ashton-Key M. Evaluation of fineneedle aspiration cytology for renal masses. BJU Int 2000; 85(1):14-18. 10619937&query_hl=57&itool=pubmed_docsum 24. Dechet CB, Zincke H, Sebo TJ, King BF, LeRoy AJ, Farrow GM, Blute ML. Prospective analysis of computerized tomography and needle biopsy with permanent sectioning to determine the nature of solid renal masses in adults. J Urol 2003;169(1):71-74. 12478106&query_hl=59&itool=pubmed_docsum 4. KLASIFIKACE A PROGNOSTICKÉ FAKTORY 4.1 Klasifikace Klasifikační stupnice TNM z roku 2002 se doporučuje pro klinické i vědecké účely [1]. Doposud nebylo dosaženo konsenzu, zda je současná TNM klasifikace vhodná i pro predikci doby přežití u pacientů s RCC a je možné, že bude zapotřebí TNM klasifikovat znova. Stratifikace pt1 z roku 2001 [1] byla potvrzena v několika studiích [2-4] (úroveň důkazu 3), přesto je třeba ještě upravit kategorii tumorů pt3. Doposud nebylo prokázáno, zda invaze tukové tkáně renálního sinu poskytuje stejnou prognostickou informaci jako invaze perinefrického tuku [5,6]. Mnohé studie prokázaly, že adrenální invaze představuje velmi špatný prognostický faktor. Tyto tumory by měly být klasifikovány jako T4 [7,8]. Také není zcela zřejmé, zda je rozdělení RCC zasahující venózní systém na T3b a T3c zcela přesné. Pro zjištění prognostické hodnoty invaze vena cava a invaze renální žíly je nezbytné provést další studie [9]. V poslední době je zpochybňována kategorie N1 N2 [10]. Pro adekvátní stanovení stadia M u pacientů s RCC je vhodné provést předoperační zobrazovací vyšetření, kterým je v současné době CT hrudníku a břicha [11,12]. 4.2 Prognostické faktory Faktory, které ovlivňují prognózu onemocnění, lze rozdělit na: anatomické, histologické, klinické a molekulární [13]. 4.2.1 Anatomické faktory Mezi anatomické faktory se řadí velikost tumoru, invaze venózního systému, invaze renální kapsuly, metastázy do lymfatických uzlin a vzdálené metastázy. Tyto faktory tvoří podstatu běžně užívaného klasifikačního systému TNM z roku 2002. 4.2.2 Histologické faktory Mezi histologické faktory se řadí grade podle Fuhrmanové, histologický podtyp, přítomnost sarkomatoidních znaků, mikrovaskulární invaze, nekróza tumoru a invaze vývodního systému. Jaderný grade podle Fuhrmanové představuje nejběžněji užívaný a akceptovaný histologický systém pro stanovení histologické diferenciace RCC [14], a přestože je spojen s interpersonálními rozdíly vyšetřujících, zůstává stále nezávislým prognostickým faktorem [15] (úroveň důkazu 3). Podle WHO byly klasifikovány 3 základní [16] histologické podtypy RCC: běžný z jasných buněk (80 90 %), papilární (10 15 %) a chromofobní (4 5 %) (úroveň důkazu 4). V mnoha studiích byla prokázána nejlepší prognóza u pacientů s chormofobním, následně papilárním a nakonec běžným tumorem (z jasných buněk) [17,18]. Prognostická informace RCC se ztrácí při klasifikaci tumoru podle jeho stadia [18]. U pacientů s papilárním RCC byly identifikovány 2 podskupiny různých výsledků [19]. Tumory typu I tvoří tumory nízkého grade s chromofilní cytoplazmou a příznivou prognózou. Tumory typu II jsou nejčastěji tumory vyššího grade s eozinofilní cytoplazmou a náchylností ke Urol List 2007; 5(4): 103 118 107

Tab. 2. Klasifikační systém stanovení TNM stadia z roku 2002. T primární tumor TX primární tumor nelze hodnotit T0 žádný důkaz primárního tumoru T1 maximální rozsah tumoru 7 cm, ohraničený na ledvinu T1a maximální rozsah tumoru 4 cm, ohraničený na ledvinu T1b rozsah tumoru > 4 cm ale 7 cm, nepřesahuje 7 cm T2 maximální rozsah tumoru > 7 cm, ohraničený na ledvinu T3 tumor zasahuje hlavní žíly nebo invaduje přímo do adrenální žlázy nebo perinefrické tkáně, nepřesahuje však Gerotovu fascii T3a tumor invaduje přímo do adrenální žlázy nebo perinefrickou tkáň, nepřesahuje však Gerotovu fascii T3b tumor se makroskopicky rozšiřuje do renální žíly nebo vena cava pod diafragmu T3c tumor se makroskopicky rozšiřuje do vena cava nebo její stěny nad diafragmu T4 tumor se rozšiřuje přímo za Gerotovu fascii N regionální lymfatické uzliny NX regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit N0 v regionálních lymfatických uzlinách nejsou přítomny žádné metastázy N1 metastázy přítomny v 1 regionální lymfatické uzlině N2 metastázy přítomny ve více než 1 lymfatické uzlině pn0 vzorek získaný při lymfadenektomii zahrnuje 8 nebo více lymfatických uzlin. V případě, že jsou lymfatické uzliny negativní, ale není splněn počet vyšetřených uzlin, klasifikujeme jako pn0 M vzdálené metastázy MX vzdálené metastázy nelze hodnotit M0 nejsou přítomny žádné vzdálené metastázy M1 jsou přítomny vzdálené metastázy skupiny TNM stadia stadium I T1 N0 M0 stadium II T2 N0 M0 stadium III T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 stadium IV T4 N0,N1 M0 jakékoliv T N2 M0 jakékoliv T jakékoliv N M1 1 zahrnuje renální sinus (prepelvický tuk) 2 zahrnuje segmentální (obsahující svaloviny) větve Odpovědi na různé specifické otázky týkající se klasifikace TNM jsou k dispozici na http://www.uicc.org/tnm. 4.2.5 Prognostické systémy a nomogramy K dispozici máme různé prognostické systémy a nomogramy, které užívají nezávislé prognostické faktory. Převládá názor, že tyto prognostické nástroje umožní přesnější predikci doby přežití pacienta než klasifikace TNM nebo stanovení grade podle Fuhrmanové [29-32] (úroveň důkazu 3). 4.3 Závěr U pacientů s RCC se doporučuje stanovit stadium podle TNM klasifikace, určit grade podle Fuhrmanové a RCC podtyp (WHO 2004). Všechny tyto modality poskytují významné prognostické informace (úroveň důkazu 2). Dnes nemáme k dispozici žádné integrované prognostické systémy nebo molekulární markery, které bychom mohli doporučit pro běžnou klinickou praxi. Prognostické systémy a nomogramy lze využít při rozdělování pacientů do klinických studií (úroveň důkazu 2). 4.4 Doporučení pro klasifikaci a prognózu onemocnění Současný klasifikační systém TNM poskytuje informace důležité pro stanovení prognózy i výběr léčby. Dále se doporučuje užívat systém podle Fuhrmanové a klasifikaci RCC podtypu. Přestože lze tyto prognostické systémy a nomogramy využít při zařazování pacientů do klinických studií, jejich rutinní užívání se nedoporučuje. Pro zařazení do běžné klinické praxe se dnes nedoporučují žádné molekulární markery (stupeň doporučení B). vzniku metastáz (úroveň důkazu 3). Cytogenetická a genetická analýza potvrdila subklasifikaci RCC typu na molekulární úrovni [20-22]. 4.2.3 Klinické faktory Klinické faktory zahrnují celkový stav pacienta, lokalizované symptomy, kachexii, anemii a počet krevních destiček [23-27] (úroveň důkazu 3). 4.2.4 Molekulární faktory Dnes se zkoumají různé molekulární markery: karbonická anhydráza IX (CaIX), vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), faktor vyvolávající hypoxii (HIF), Ki67 (proliferace), p53, PTEN (buněčný cyklus), Ecadherin a CD44 (buněčná adheze) [21,22] (úroveň důkazu 3). Tyto markery však nejsou běžně užívány. Profil exprese genů doposud umožnil identifikovat 259 genů, které u běžného RCC umožňují predikci přežití nezávisle na klinických prognostických faktorech. Tento fakt nasvědčuje tomu, že genetická informace umožní stanovit přesnější prognózy [28]. 4.5 Literatura 1. Sobin LH, Wittekind CH, eds. International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumours. 6th edn. New York: Wiley-Liss, 2002, pp. 193-195. 2. Frank I, Blute ML, Leibovich BC, Cheville JC, Lohse CM, Zincke H. Independent validation of the 2002 American Joint Committee on cancer primary tumor classification for renal cell carcinoma using a large, single institution cohort. J Urol 2005;173(6):1889-1892. 15879769&query_hl=62&itool=pubmed_docsum 3. Salama ME, Guru K, Stricker H, Peterson E, Peabody J, Menon M, Amin MB, De Peralta-Venturina M. pt1 substaging in renal cell carcinoma: validation of the 2002 TNM staging modification of malignant renal epithelial tumors. J Urol 2005;173(5):1492-1495. 15821466&query_hl=64&itool=pubmed_docsum 108 Urol List 2007; 5(4): 103 118

4. Ficarra V, Schips L, Guille F, Li G, De La Taille A, Prayer Galetti T, Cindolo N, Novara G, Zigeuner RE, Bratti E, Tostain J, Altieri V, Abbou CC, Artibani W, Patard JJ. Multiinstitutional European validation of the 2002 TNM staging system in conventional and papillary ocalized renal cell carcinoma. Cancer 2005;104(5): 968-974. 16007683&query_hl=66&itool=pubmed_docsum 5. Bonsib SM. The renal sinus is the principal invasive pathway: a prospective study of 100 renal cell carcinomas. Am J Surg Pathol 2004;28(12):1594-1600. 15577678&query_hl=68&itool=pubmed_docsum 6. Thompson RH, Leibovich BC, Cheville JC, Webster WS, Lohse CM, Kwon ED, Frank I, Zincke H, Blute ML. Is renal sinus fat invasion the same as perinephric fat invasion for pt3a renal cell carcinoma? J Urol 2005;174(4 Pt 1):1218-1221. 16145373&query_hl=70&itool=pubmed_docsum 7. Han KR, Bui MH, Pantuck AJ, Freitas DG, Leibovich BC, Dorey FJ, Zisman A, Janzen NK, Mukouyama H, Figlin RA, Belldegrun AS. TNM T3a renal cell carcinoma: adrenal gland involvement is not the same as renal fat invasion. J Urol 2003;169(3):899-903; discussion 903-904. 12576809&query_hl=40&itool=pubmed_docsum 8. Thompson RH, Leibovich BC, Cheville JC, Lohse CM, Frank I, Kwon ED, Zincke H, Blute ML. Should direct ipsilateral adrenal invasion from renal cell carcinoma be classified as pt3a? J Urol 2005;173(3): 918-921. 15711327&query_hl=74&itool=pubmed_docsum 9. Thompson RH, Cheville JC, Lohse CM, Webster WS, Zincke H, Kwon ED, Frank I, Blute ML, Leibovich BC. Reclassification of patients with pt3 and pt4 renal cell carcinoma improves prognostic accuracy. Cancer 2005;104(1):53-60. 15895375&query_hl=76&itool=pubmed_docsum 10. Terrone C, Cracco F, Porpiglia F, Bollito E, Scoffone C, Poggio M, Berutti A, Ragni F, Cossu M, Scarpa RM, Rosetti SR. Reassessing the current TNM lymph node staging for renal cell carcinoma. Eur Urol 2006; 49(2): 324-331. 16386352&query_hl=79&itool=pubmed_docsum 11. Heidenreich A, Ravery V; European Society of Oncological Urology. Preoperative imaging in renal cell cancer. World J Urol 2004;22(5):307-315. 15290202&query_hl=81&itool=pubmed_docsum 12. Sheth S, Scatarige JC, Horton KM, Corl FM, Fishman EK. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and three-dimensional CT. Radiographics 2001;21:S237-S254. 11598260&query_hl=82&itool=pubmed_docsum 13. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, Figlin RA, Belldegrun AS. Renal cell carcinoma 2005: new frontiers in staging, prognostication and targeted molecular therapy. J Urol 2005;173(6):1853-1862. 15879764&query_hl=83&itool=pubmed_docsum 14. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982;6(7):655-663. 7180965&query_hl=85&itool=pubmed_docsum 15. Lang H, Lindner V, de Fromont M, Molinie V, Letourneux H, Meyer N, Martin M, Jacqmin D. Multicenter determination of optimal interobserver agreement using the Fuhrman grading system for renal cell carcinoma: assessment of 241 patients with > 15-year follow-up. Cancer 2005;103(3):625-629. 15611969&query_hl=87&itool=pubmed_docsum 16. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA, eds. In: Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. World Health Organization Classification of Tumours. Lyons: IARC Press, 2004, p. 7. 17. Cheville JC, Lohse CM, Zincke H, Weaver AL, Blute ML. Comparisons of outcome and prognostic features among histological subtypes of renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 2003;27(5):612-624. 12717246&query_hl=90&itool=pubmed_docsum 18. Patard JJ, Leray E, Rioux-Leclercq N, Cindolo L, Ficarra V, Zisman A, De LaTaille A, Tostain J, Artibani W, Abbou CC, Lobel B, Guille F, Chopin DK, Mulders PF, Wood CG, Swanson DA, Figlin RA, Belldegrun AS, Pantuck AJ. Prognostic value of histological subtypes in renal cell carcinoma: a multicenter experience. J Clin Oncol 2005;23(12):2763-2771. 15837991&query_hl=92&itool=pubmed_docsum 19. Delahunt B, Eble JN, McCredie MR, Bethwaite PB, Stewart JH, Bilous AM. Morphologic typing of papillary renal cell carcinoma: comparison of growth kinetics and patient survival in 66 cases. Hum Pathol 2001;32(6):590-595. 11431713&query_hl=94&itool=pubmed_docsum 20. Linehan WM, Vasselli J, Srinivasan R, Walther MM, Merino M, Choyke P, Vocke C, Schmidt L, Isaacs JS, Glenn G, Toro J, Zbar B, Bottaro D, Neckers L. Genetic basis of cancer of the kidney: diseasespecific approaches to therapy. Clin Cancer Res 2004;10(8 Pt 2):6282S-6289S. 15448018&query_hl=96&itool=pubmed_docsum 21. Furge KA, Lucas KA, Takahashi M, Sugimura J, Kort EJ, Kanayama HO, Kagawa S, Hoekstra P, Curry J, Yang XJ, Teh BT. Robust classification of renal cell carcinoma based on gene expression data and predicted cytogenetic profiles. Cancer Res 2004;64(12): 4117-4121. 15205321&query_hl=98&itool=pubmed_docsum 22. Yang XJ, Tan MH, Kim HL, Ditlev JA, Betten MW, Png CE, Kort EJ, Futami K, Furge KA, Takahashi M, Kanayama HO, Tan PH, Teh BS, Luan C, Wang K, Pins M, Tretiakova M, Anema J, Kahnoski R, Nicol T, Stadler W, Vogelzang NG, Amato R, Seligson D, Figlin R, Belldegrun A, Rogers CG, Teh BT. A molecular classification of papillary renal cell carcinoma. Cancer Res 2005;65(13):5628-5637. 15994935&query_hl=106&itool=pubmed_docsum 23. Kim HL, Belldegrun AS, Freitas DG, Bui MH, Han KR, Dorey FJ, Figlin RA. Paraneoplastic signs and symptoms of renal cell carcinoma: implications for prognosis. J Urol 2003;170(5):1742-1746. 14532767&query_hl=107&itool=pubmed_docsum 24. Kim HL, Han KR, Zisman A, Figlin RA, Belldegrun AS. Cachexia-like symptoms predict a worse prognosis in localized T1 renal cell carcinoma. J Urol 2004; 171(5):1810-1813. 15076282&query_hl=109&itool=pubmed_docsum 25. Patard JJ, Leray E, Cindolo L, Ficarra V, Rodriguez A, De La Taille A, Tostain J, Artibani W, Abbou CC, Guille F, Chopin DK, Lobel B. Multi-institutional validation of a symptom based classification for renal cell carcinoma. J Urol 2004;172(3):858-862. 15310983&query_hl=111&itool=pubmed_docsum 26. Bensalah K, Leray E, Fergelot P, Rioux-Leclercq N, Tostain J, Guille F, Patard JJ. Prognostic value of thrombocytosis in renal cell carcinoma. J Urol 2006; 175(3 Pt 1):859-863. 16469566&query_hl=114&itool=pubmed_docsum 27. Patard JJ, Leray E, Rodriguez A, Rioux-Leclercq N, Guille F, Lobel B. Correlation between symptom graduation, tumor characteristics and survival in renal cell carcinoma. Eur Urol 2003;44(2):226-232. 12875943&query_hl=116&itool=pubmed_docsum 28. Zhao H, Ljungberg B, Grankvist K, Rasmuson T, Tibshirani R, Brooks JD. Gene expression profiling predicts survival in conventional renal cell carcinoma. PLoS Med 2006;3(1):e13. [Epub 2005 Dec 6.] 16318415&query_hl=118&itool=pubmed_docsum 29. Kattan MW, Reuter V, Motzer RJ, Katz J, Russo P. A postoperative prognostic nomogram for renal cell carcinoma. J Urol 2001;166(1):63-67. 11435824&query_hl=120&itool=pubmed_docsum 30. Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F, Said JW, Shvarts O, Quintana D, Gitlitz BJ, dekernion JB, Figlin RA, Belldegrun AS. Improved prognostication of renal cell carcinoma using an integrated staging system. J Clin Oncol 2001;19(6):1649-1657. 11250993&query_hl=122&itool=pubmed_docsum 31. Frank I, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H. An outcome prediction model for patients with clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage, size, grade and necrosis: the SSIGN score. J Urol 2002;168(6):2395-2400. 12441925&query_hl=124&itool=pubmed_docsum 32. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Frank I, Kwon ED, Weaver AL, Parker AS, Zincke H. Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer 2003;97(7):1663-1671. Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_ uids=2655523&query_hl=126&itool=pubmed_ docsum Urol List 2007; 5(4): 103 118 109

5. LÉČBA LOKALIZOVANÉHO ONEMOCNĚNÍ 5.1 Operace Zlatým standardem kurativní léčby pacientů s lokalizovaným RCC stále zůstává radikální nefrektomie spočívající v odstranění tumorem zasažené ledviny. Tato operace skýtá vysokou pravděpodobnost vyléčení onemocnění [1]. Neexistují žádné důkazy, které by upřednostňovaly specifický operační přístup. Bylo prokázáno, že v případě negativních nálezů zobrazovacích vyšetření (CT, MRI) při předoperačním hodnocení stadia onemocnění není nutné v rámci operační léčby RCC rutinně provádět adrenalektomii (s výjimkou velkých tumorů horního pólu, u kterých je riziko přímého zasažení nadledviny, a tumorů > 7 cm v průměru, které nesou vyšší riziko šíření metastáz do nadledviny). 5.1.1 Embolizace Embolizace tumoru se doporučuje u pacientů s makroskopickou hematurií, u nichž není možné přistoupit k operačnímu zákroku, a u pacientů před resekcí velkých paravertebrálních metastáz. Provedení embolizace před rutinní radikální nefrektomií nepřináší žádný benefit (úroveň důkazu 3) [2-8]. 5.1.1.1 Závěr Radikální nefrektomie podle Robsona dnes již při léčbě menších renálních tumorů nepředstavuje zlatý standard (úroveň důkazu 2). V případě normálního výsledku předoperačního CT na nadledvině se nedoporučuje adrenalektomie (úroveň důkazu 3). Přibližně polovina metastáz do nadledvin je způsobena velkými tumory horního pólu (úroveň důkazu 3). Vzhledem k tomu, že rozšířená lymfadenektomie nezlepšuje dobu přežití pacienta, omezuje se její využití na stanovení stadia onemocnění a doporučuje se limitovat na odstranění tkáně z oblasti kolem hilu (úroveň důkazu 2). RCC s nádorovými tromby mají obvykle vyšší stadium i vyšší grade (úroveň důkazu 2b) a jsou spojeny s 2krát častějším výskytem vzdálených metastáz nebo metastáz do lymfatických uzlin (úroveň důkazu 3). Tato zvýšená biologická agresivita ovlivňuje prognózu zásadnějším způsobem než kraniální rozsah trombu v dolní duté žíle (úroveň důkazu 3) [9-22]. 5.1.1.2 Doporučení Operační léčba představuje jedinou možnost vyléčení RCC. V případech, kdy je zasažení lymfatických uzlin omezeno pouze na retroperitoneální prostor, můžeme zlepšit prognózu pomocí rozšířené lymfadenektomie. Obecně se však rozšířená lymfadenektomie za standardní metodu léčby nepovažuje. U většiny pacientů (s výjimkou velkých tumorů horního pólu s pravděpodobným zasažením nadledvin) není nutné během nefrektomie provádět adrenalektomii (stupeň doporučení B). Pacienti s masivní hematurií nebo intenzivní lokální bolestí mohou mít benefit z paliativního účinku embolizace (stupeň doporučení C). 5.1.2 Nefrony šetřící operace Běžné indikace pro nefrony šetřící operaci jsou rozděleny do následujících kategorií: absolutní (anatomická nebo funkčně solitární ledvina), relativní (druhá ledvina je funkční, ale ve stavu, který může v budoucnosti poškodit její funkci), elektivní (lokalizovaný unilaterální RCC a zdravá kontralaterální ledvina). Relativní indikace zahrnují také pacienty s dědičnými formami RCC, kteří mají velké riziko vzniku tumoru v kontralaterální ledvině. 5.1.2.1 Závěr Nefrony šetřící operace umožňuje u pacientů s RCC o velikosti < 4 cm v maximálním průměru dlouhou dobu přežití bez recidivy, srovnatelnou s výsledky zaznamenanými po radikální operaci (úroveň důkazu 2b) [23-25]. Po nefrony šetřící operaci prováděné u pacientů s absolutní indikací je ve srovnání s elektivní indikací zjištěna vyšší míra výskytu komplikací a rizika vzniku lokálně recidivujícího onemocnění, pravděpodobně následkem většího rozměru tumoru (úroveň důkazu 3) [26,27]. Bylo prokázáno, že pacienti, kteří podstoupili radikální nefrektomii, mají vyšší riziko narušení renální funkce než pacienti podstupující nefrony šetřící operaci. Narušení může způsobovat chronickou renální nedostatečnost a proteinurii (úroveň důkazu 3) [28-30]. V několika studiích podstoupili nefrony šetřící operaci i pacienti s tumorem o rozměru > 7 cm. Onkologické výsledky byly srovnatelné s výsledky dosaženými při radikálním přístupu. V případě, že je resekován celý tumor, nemá šířka chirurgických okrajů vliv na lokální recidivu onemocnění (úroveň důkazu 3). 5.1.2.2 Doporučení Nefrony šetřící operace představuje u pacientů s RCC zavedenou metodu léčby, která umožňuje onemocnění vyléčit. V centrech, která mají dostatečnou zkušenost v dané oblasti, je možné pomocí této operace léčit tumory o velikosti 4 7 cm. Riziku lokální recidivy je možné zamezit dosažením minimálních chirurgických okrajů po parciální resekci ledviny. Při nefrony šetřící operaci u pacientů s tumory větších rozměrů se doporučuje intenzivnější sledování kvůli intrarenální recidivě (stupeň doporučení B). 5.1.3 Laparoskopická nefrektomie Nefrony šetřící operace se stala zavedenou metodou léčby RCC po celém světě. Při retro- nebo transperitoneálním přístupu je třeba dodržovat onkologická pravidla platná pro otevřenou operaci, tj. zavčas zkontrolovat renální cévy před manipulací s tumorem, mobilizovat vzorek vně Gerotovy fascie, zabránit traumatizaci nebo ruptuře vzorku a zajistit intaktní extrakci vzorku. V rukou zkušených urologů a při dodržování výše uvedených pravidel pro otevřenou radikální nefrektomii lze laparoskopickou radikální nefrektomii považovat za standardní metodu léčby pacientů s T1-2 RCC. Údaje týkající se doby přežití zaznamenané po laparoskopické operaci jsou srovnatelné s výsledky otevřené radikální nefrektomie. 5.1.3.1 Závěr Laparoskopická radikální nefrektomie je 110 Urol List 2007; 5(4): 103 118

ve srovnání s otevřenou operací spojena s nižší morbiditou (úroveň důkazu 3). V rukou zkušeného operatéra je míra kontroly tumoru stejná pro T1-2 a snad i T3 nádory (úroveň důkazu 3). 5.1.3.2 Doporučení Laparoskopická nefrektomie by se měla provádět v centrech, která mají zkušenosti s laparoskopickým přístupem. Dá se očekávat, že laparoskopická nefrektomie se stane rozšířenou metodou léčby RCC a doporučuje se tento přístup prosazovat v centrech zabývajících se léčbou renálních tumorů (stupeň doporučení B). 5.1.4 Parciální laparoskopická resekce ledviny V rukou zkušeného operatéra představuje laparoskopická parciální resekce ledviny u dobře vybraných pacientů alternativu k otevřené nefrony šetřící operaci [31-34]. Nejlepší indikací pro laparoskopickou nefrony šetřící operaci je malý a periferně uložený renální tumor. Onkologické výsledky laparaskopické parciální resekce ledviny jsou sice shodné s výsledky otevřené nefrony šetřící operace [35,36], dnes však nemáme k dispozici větší studie, které by potvrdily dlouhodobý účinek. Mezi nevýhody laparoskopického přístupu patří delší doba teplé ischemie a větší výskyt intraa pooperačních komplikací než při otevřené operaci [37-39]. 5.1.4.1 Závěr Parciální resekci ledviny lze provádět i pomocí laparoskopického přístupu (úroveň důkazu 2b). 5.1.4.2 Doporučení Otevřená parciální resekce ledviny dnes představuje standardní metodu léčby. Laparoskopická parciální resekce by se měla provádět výhradně v centrech, která mají zkušenost s laparoskopickým přístupem (stupeň doporučení C). 5.2 Alternativní léčba Jako alternativa k operační léčbě RCC se doporučují perkutánní a minimálně invazivní techniky naváděné pomocí zobrazovacího vyšetření, např. perkutánní radiofrekvenční (RF) ablace [40,41], kryoablace [42], ablace pomocí mikrovln, laserová ablace a ultrazvuková ablace o vysoké intenzitě (HIFU), úroveň důkazu 2b [43]. Výhody těchto a dalších technik mohou spočívat ve snížení morbidity, ambulantním provedení zákroku a možnosti léčit i kandidáty s vysokým operačním rizikem (úroveň důkazu 2b). Indikacemi pro minimálně invazivní techniky (včetně RF ablace) jsou malé, incidentálně detegované léze ledvinné kůry u starších pacientů, pacientů s genetickými predispozicemi ke vzniku vícečetných tumorů nebo pacientů se solitární ledvinou nebo bilaterálními tumory (úroveň důkazu 2b). Kontraindikacemi pro výše uvedené techniky jsou exspektance < 1 rok, četný výskyt metastáz nebo obtížně léčitelné onemocnění (následkem velikosti nebo lokalizace tumoru). Obecně lze říci, že při léčbě tumorů o velikosti > 5 cm, tumorů v hilu, proximálním ureteru nebo v centrální oblasti sběrného systému se RF ablace nedoporučuje [44]. Absolutní kontraindikací jsou nezvratné koagulopatie nebo závažné nestabilní stavy, jako například sepse. Byla zaznamenána nízká míra výskytu komplikací, a to dokonce u pacientů s vysokým rizikem, je však třeba získat informace z multicentrických studií, které umožní klasifikovat onkologické výsledky a komplikace po těchto procedurách. Výše uvedené minimálně invazivní techniky dnes představují experimentální metody léčby karcinomu ledviny. Jejich účinnost je zapotřebí dále hodnotit v klinických studiích. Jejich nevýhoda spočívá v nedostatečném histologickém vyšetření. Jejich výhodou je menší invazivita umožňující léčbu pacientů v horším zdravotním stavu, kteří nemohou podstoupit klasickou operaci (úroveň důkazu 3). 5.2.2 Doporučení Výše uvedené techniky se doporučují pro léčbu RCC u pacientů s malými periferními tumory, kteří kvůli špatnému zdravotnímu stavu nemohou podstoupit otevřenou nebo laparoskopickou operaci (stupeň doporučení B). 5.3 Adjuvantní terapie Důkazy prokazující, že adjuvantní vakcinace může u vybraných pacientů podstupujících nefrektomii renálního karcinomu T3 zlepšovat dobu přežití bez progrese, vyžadují další potvrzení týkající se vlivu na celkovou dobu života (úroveň důkazu 1b) [45-49]. Prognostické algoritmy mohou pomoci identifikovat pacienty, kteří mohou mít největší benefit z adjuvantní vakcinace. 5.3.1 Závěr Adjuvantní terapie s aplikací cytokinů nezlepšuje dobu přežití (úroveň důkazu 1b). 5.3.2 Doporučení S výjimkou kontrolovaných klinických studií není adjuvantní terapie po operaci indikována (stupeň doporučení A). 5.4 Operační léčba metastazujícího RCC (nefrektomie tumoru) Nefrektomie má kurativní účinek pouze v případě, že umožňuje excizi všech ložisek nádoru. U většiny pacientů s metastazujícím onemocněním má nefrektomie pouze paliativní účinek a je nezbytné aplikovat další systémovou léčbu. V metaanalýze 2 randomizovaných studií srovnávajících účinek nefrektomie v kombinaci s imunoterapií versus účinek samotné imunoterapie byla u pacientů podstupujících nefrektomii zaznamenána delší doba přežití [50]. Nefrektomie metastazujícího onemocnění je indikována u pacientů, kteří mohou podstoupit operaci a kteří jsou v celkově dobrém stavu [51]. 5.4.1 Závěr Nefrektomie tumoru v kombinaci s aplikací interferonu-alfa (INFα) zlepšuje u pacientů s metastazujícím RCC (mrcc) celkovou dobu přežití a celkový stav (úroveň důkazu 1b). 5.4.2 Doporučení Pacientům s metastazujícím RCC, kteří jsou v celkově dobrém stavu, se doporučuje kombinace nefrektomie a aplikace IFNalfa (stupeň doporučení A). 5.5 Resekce metastáz Úplné odstranění metastatických lézí při- Urol List 2007; 5(4): 103 118 111

spívá ke zlepšení klinické prognózy. Při úplné resekci metastatických lézí nebo izolované lokální recidivě nezlepšuje imunoterapie klinickou prognózu (úroveň důkazu 2b) [51-55]. 5.5.1 Závěr Metastazektomie umožňuje u pacientů s RCC zlepšení klinické prognózy (úroveň důkazu 3). 5.5.2 Doporučení U pacientů v celkově dobrém stavu se synchronním metastazujícím onemocněním se v případě, že je tumor resekovatelný, doporučuje metastazektomie. Pacienti po odstranění metachronních metastáz mají horší prognózu. Metastazektomie by se měla být provádět u pacientů s reziduálními a resekovatelnými metastatickými lézemi, kteří odpovídali na imunoterapii a/nebo u pacientů s malým počtem (solitární léze) metachronních metastáz z důvodu zlepšení prognózy (stupeň doporučení B). 5.6 Radioterapie metastáz u RCC Radioterapii lze provádět u vybraných pacientů s neresekovatelnými metastázami do mozku nebo skeletu, u nichž selhala konzervativní léčba [56,57]. 5.6.1 Závěr Radioterapie metastazujícího RCC může způsobit signfikantní úlevu symptomů a zmírnění bolesti, např. solitární kostní metastázy (úroveň důkazu 2b). 5.6.2 Doporučení Ve vybraných případech může radioterapie metastáz do mozku (ozařování celého mozku nebo stereotaktický přístup) a kostních lézí způsobit úlevu symptomů mrcc (stupeň doporučení B) [58,59]. 5.7 Literatura 1. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969;101(3):297-301. 5765875&query_hl=129&itool=pubmed_docsum 2. Bakal CW, Cynamon J, Lakritz PS, Sprayregen S. Value of preoperative renal artery embolization in reducing blood transfusion requirements during nephrectomy for renal cell carcinoma. J Vasc Interv Radiol 1993;4(6):727-731. 8280991&query_hl=133&itool=pubmed_docsum 3. Hemingway AP, Allison DJ. Complications of embolization: analysis of 410 procedures. Radiology 1988;166(3):669-672. 3340761&query_hl=136&itool=pubmed_docsum 4. Hom D, Eiley D, Lumerman JH, Siegel DN, Goldfischer ER, Smith AD. Complete renal embolization as an alternative to nephrectomy. J Urol 1999; 161(1):24-27. 10037359&query_hl=138&itool=pubmed_docsum 5. Lanigan D, Jurriaans E, Hammonds JC, Wells IP, Choa RG. The current status of embolization in renal cell carcinoma - a survey of local and national practice. Clin Radiol 1992;46(3):176-178. 1395422&query_hl=140&itool=pubmed_docsum 6. Munro NP, Woodhams S, Nawrocki JD, Fletcher MS, Thomas PJ. The role of transarterial embolization in the treatment of renal cell carcinoma. BJU Int 2003;92(3):240-244. 12887475&query_hl=142&itool=pubmed_docsum 7. Onishi T, Oishi Y, Suzuki Y, Asano K. Prognostic evaluation of transcatheter arterial embolization for unresectable renal cell carcinoma with distant metastasis. BJU Int 2001;87(4):312-315. 11251521&query_hl=144&itool=pubmed_docsum 8. Zielinski H, Szmigielski S, Petrovich Z. Comparison of preoperative embolization followed by radical nephrectomy with radical nephrectomy alone for renal cell carcinoma. Am J Clin Oncol 2000; 23(1):6-12. 10683065&query_hl=146&itool=pubmed_docsum 9. O Brien WM, Lynch JH. Adrenal metastases by renal cell carcinoma. Incidence at nephrectomy. Urology 1987;29(6):605-607. 3576885&query_hl=148&itool=pubmed_docsum 10. Angervall L, Wahlqvist L. Follow-up and prognosis of renal carcinoma in a series operated by perifascial nephrectomy combined with adrenalectomy and retroperitoneal lymphadenectomy. Eur Urol 1978; 4(1):13-17. 627219&query_hl=150&itool=pubmed_docsum 11. Kozak W, Holtl W, Pummer K, Maier U, Jeschke K, Bucher A. Adrenalectomy-still a must in radical renal surgery? Br J Urol 1996;77(1):27-31. 8653312&query_hl=152&itool=pubmed_docsum 12. Kuczyk M, Munch T, Machtens S, Bokemeyer C, Wefer A, Hartmann J, Kollmannsberger C, Kondo M, Jonas U. The need for routine adrenalectomy during surgical treatment for renal cell cancer: the Hannover experience. BJU Int 2002;89(6):517-522. 11942955&query_hl=154&itool=pubmed_docsum 13. Kuczyk M, Wegener G, Jonas U. The therapeutic value of adrenalectomy in case of solitary metastatic spread originating from primary renal cell cancer. Eur Urol 2005;48(2):252-257. 15936136&query_hl=156&itool=pubmed_docsum 14. Sandock DS, Seftel AD, Resnick MI. Adrenal metastases from renal cell carcinoma: role of ipsilateral adrenalectomy and definition of stage. Urology 1997;49(1):28-31. 9000180&query_hl=158&itool=pubmed_docsum 15. Li GR, Soulie M, Escourrou G, Plante P, Pontonnier F. Micrometastatic adrenal invasion by renal carcinoma in patients undergoing nephrectomy. Br J Urol 1996;78(6):826-828. 9014703&query_hl=160&itool=pubmed_docsum 16. Leibovitch I, Raviv G, Mor Y, Nativ O, Goldwasser B. Reconsidering the necessity of ipsilateral adrenalectomy during radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Urology 1995;46(3):316-20. 7660505&query_hl=162&itool=pubmed_docsum 17. von Knobloch R, Seseke F, Riedmiller H, Grone HJ, Walthers EM, Kalble T. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma: is adrenalectomy necessary? Eur Urol 1999;36(4):303-308. 10473989&query_hl=164&itool=pubmed_docsum 18. Zisman A, Wieder JA, Pantuck AJ, Chao DH, Dorey F, Said JW, Gitlitz BJ, dekernion JB, Figlin RA, Belldegrun AS. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension: biology, role of nephrectomy and response to immunotherapy. J Urol 2003;169(3):909-916. 12576811&query_hl=166&itool=pubmed_docsum 19. Bissada NK, Yakout HH, Babanouri A, Elsalamony T, Fahmy W, Gunham M, Hull GW, Chaudhary UB. Long-term experience with management of renal cell carcinoma involving the inferior vena cava. Urology 2003;61(1):89-92. 12559273&query_hl=168&itool=pubmed_docsum 20. Giberti C, Oneto F, Martorana G, Rovida S, Carmignani G. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors on a series of 328 cases. Eur Urol 1997; 31(1):40-48. 9032533&query_hl=170&itool=pubmed_docsum 21. Glazer AA, Novick AC. Long-term followup after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into the right atrium. J Urol 1996;155(2):448-450. 8558632&query_hl=172&itool=pubmed_docsum 22. Skinner DG, Pritchett TR, Lieskovsky G, Boyd SD, Stiles QR. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful longterm survival. Ann Surg 1989;210(3):387-392; discussion 392-394. 2774709&query_hl=174&itool=pubmed_docsum 23. Lee CT, Katz J, Shi W, Thaler HT, Reuter VE, Russo P. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a contemporary cohort. J Urol 2000;163(3):730-736. 10687966&query_hl=1&itool=pubmed_docsum 112 Urol List 2007; 5(4): 103 118