Žádost o spolupořadatelství akce / projektu na území místního partnerství MAS Naděje o.p.s. Výzva: ŽIJEME POSPOLU 1. Žadatel Žadatel údaje Název organizace Adresa sídlo IČ Statutární zástupce Kontaktní osoba/y Email žadatele Telefon žadatele Doručovací adresa Zaměření, činnost 2. Název projektu Název projektu
3. Typ projektu Typ projektu Kultura Umění Vzdělávání Tradice Příroda Sociální aktivita Zdravý styl života Propagace venkova Označte křížkem, nebo doplňte (možno označit více možností) 4. Popis projektu Popis projektu
5. Struktura financování Struktura financování Celkové náklady projektu (CNP) v Kč Vlastní zdroje (minimálně 20% z CNP) v Kč Požadovaný příspěvek (maximálně 80% z CNP) v Kč Dobrovolnická práce (celkem v hodinách) Dobrovolnická práce (celkem odhad v Kč, dle hodin) 6. Rozpočet projektu Položky detailní rozpis způsobilých výdajů v Kč s DPH Celkem bez DPH (vyplní plátce DPH) Celkem s DPH (vyplní neplátce DPH) Položky detailní rozpis nezpůsobilých výdajů v Kč s DPH Celkem bez DPH (vyplní plátce DPH) Celkem s DPH (vyplní neplátce DPH)
7. Partneři projektu Žádost Žijeme pospolu 18.10.2013 Výčet partnerů (subjektů, skupin, osob) a způsob zapojení do projektu 8. Dopad projektu Cílová skupina Odhadovaný počet osob účast na akci Děti Mládež Ženy Osoby v produktivním věku Senioři Handicapované osoby Místní občané Návštěvníci v místě akce Jiné - Jiné - Jiné - CELKEM:
9. Jednotlivá kritéria popis, splnění, bodování: 1) Kvalita zpracování projektové žádosti 2) Koordinace a spolupráce více skupin v regionu na přípravě a realizaci 3) Regionální dopad projektu 4) Zapojení skupin obyvatel 5) Požadovaná výše dotace 6) Tradice opakování akce, projektu Kritérium č. 1 Body Žadatel Komise Kvalita zpracování projektu ANO / NE ANO / NE Vyplněny pouze základní položky formuláře 2 body 3 body 4 body Velmi podrobně, včetně příloh, foto. 5 bodů Kritérium č. 2 Body Žadatel Komise Koordinace a spolupráce více skupin v regionu na ANO / NE ANO / NE přípravě a realizaci Realizuje pouze žadatel Spolupracuje další subjekt / skupina 2 body Spolupracují další min. dva subjekty / skupiny 3 body Spolupracují další min. tři subjekty / skupiny 4 body Spolupracují více než tři další subjekty / skupiny 5 bodů Kritérium č. 3 Body Žadatel Komise Regionální dopad projektu ANO / NE ANO / NE Propaguje pouze místo pořádání 2 body 3 body 4 body Propaguje široké území, tradice, širokou skupinu obyvatel 5 bodů
Kritérium č. 4 Body Žadatel Komise Zapojení skupin obyvatelstva (bod za každou skupinu) ANO / NE ANO / NE Zapojení do přípravy / realizace - děti Zapojení do přípravy / realizace mládež Zapojení do přípravy / realizace ženy Zapojení do přípravy / realizace senioři Zapojení do přípravy / realizace handicapované osoby Kritérium č. 5 Body Žadatel Komise Požadovaná výše dotace ANO / NE ANO / NE 80% výše dotace 75% výše dotace 2 body 70% výše dotace 3 body 65% výše dotace 4 body 60% výše dotace 5 bodů Kritérium č. 6 Body Žadatel Komise Tradice opakování akce, projektu ANO / NE ANO / NE akce se koná poprvé akce už má za sebou minimálně 1předchozí realizaci 2 body akce už má za sebou minimálně 3 předchozí realizace 3 body akce už má za sebou minimálně 5 předchozích realizací 4 body akce už má za sebou minimálně 10 předchozích realizací 5 bodů CELKOVÝ SOUČET 1-6 Body Kritérium č. 1 Kritérium č. 2 Kritérium č. 3 Kritérium č. 4 Kritérium č. 5 Kritérium č. 6 Celkem získáno bodů
10. Ostatní informace a doplnění informací o projektu: Doplnění informací o projektu
11. Přílohy k žádosti V případě, že žadatel chce doplnit další informace k projektu (fotodokumentace předchozích akcí, další informace, kopie různých dokumentů, potvrzení a podobně), uvede žadatel seznam příloh v následující tabulce: Č. přílohy Obsah 12. Závěrečná tabulka Vypracoval Dne Razítko Závěrečné informace Podpis statutárního zástupce Jakékoliv dotazy a připomínky můžete zasílat v průběhu celé realizace výzvy (od 18.10.2013 až do ukončení) na email projekty@nadeje.org