Kongenitální adrenální hyperplazie a gravidita MUDr. Jiří Mertl, ENDOKRIN, s.r.o.

Podobné dokumenty

1. PŘÍČINY AI 2. KLINICKÝ OBRAZ 3. DIAGNÓZA 4. LÉČBA

Poruchy pohlavního vývoje (DSD) J. Kytnarová

Kongenitální adrenální hyperplazie (znovu) diagnostikovaná v dospělosti. MUDr. Dana Kafková ENIDIA Spektrum, s.r.o. Čáslav


Kongenitální adrenální hyperplazie

Parametry vyšetření Příloha č. 2 k Laboratorní příručce

Gravidita a bariatrie. Mottlová Alena FN u sv. Anny v Brně II. Interní klinika Obezitologické centrum

Kůra nadledvin Biochemický ústav LF MU ( in memoriam J.S. )

MONOGENNÍ HYPERTENZE. Z. Doležel, D. Dostálková, L. Dostalová KopečnáJ. Štarha J. Pediatrická klinika LF MU a FN Brno

Stanovení hormonů. Miroslava Beňovská

Příloha č. 1 k Laboratorní příručce. Kód číselníku VZP Odbornost 815 ONM-IA alfa - hydroxyprogesteron Látková koncentrace

Kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) informace pro rodiče

Parametry vyšetření 17 OH Prog

GYN. REPRODUKCE. - kryptorchizmus a anorchie u chlapců - některé případy předčasné puberty - testikulární disgeneze - předčasná menopauza

Podrobný seznam vyšetření Laboratoře IA

Dvouletá cesta za diagnózou primární hyperparatyreózy. Richard Stejskal LC Václavka, Praha 5

MÉNĚ OBVYKLÉ ÚTVARY MĚKKÝCH TKÁNÍ KRKU. MUDr. Jarmila Broulová Ústí nad Labem

GYN. REPRODUKCE. - kryptorchizmus a anorchie u chlapců - některé případy předčasné puberty - testikulární disgeneze - předčasná menopauza

GYN. REPRODUKCE. - kryptorchizmus a anorchie u chlapců - některé případy předčasné puberty - testikulární disgeneze - předčasná menopauza

Tyreopatie v ambulantní praxi

Genetická kontrola prenatáln. lního vývoje

Souhrn údajů o přípravku

GDM z pohledu gynekologa. MUDr. Patrik Šimják, as. MUDr. Vratislav Krejčí Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LF UK v Praze

Ovlivní diabetes nástup první menstruace? NE - První menstruace se objeví zpravidla mezi rokem

GYN. REPRODUKCE. - kryptorchizmus a anorchie u chlapců - některé případy předčasné puberty - testikulární disgeneze - předčasná menopauza

Léčba hypertenze v těhotenství

Štítná žláza v těhotenství

Doporučení pro vyšetřování štítné ţlázy v těhotenství Drahomíra Springer

Endokrinologie. Vladimír Soška. Oddělení klinické biochemie

MUDr. Jiří Strnadel, Klinika dětského lékařství LF a FN Ostrava. Akutní stavy v pediatrické endokrinologii


ZÁVAŽNÉ PATOLOGIE U TĚHOTENSTVÍ PO IVF

poruch adrenokortik lková,, Roche s.r.o.,, Diagnostics Division 2010

Chromozomální aberace nalezené u párů s poruchou reprodukce v letech

Elektronické srdce a plíce CZ.2.17/3.1.00/33276

1 tobolka obsahuje 40 mg testosteroni undecanoas, což odpovídá 25,3 mg testosteronum.

Diabetes mellitus v těhotenství -novinky. Radomíra Kožnarová Klinika diabetologie Centrum diabetologie, IKEM

Změny v laboratorní diagnostice a sledování stavu diabetu mellitu. ÚKBH FN a LF UK Plzeň

Stanovení SHBG při sledování neplodnosti žen

Press kit Těhotenskou cukrovku se nevyplácí podceňovat

Varovné signály (Red flags) pro klinickou praxi vodítko pro zvýšené riziko genetické příčiny onemocnění u pacienta

Syndrom fragilního X chromosomu (syndrom Martinův-Bellové) Antonín Bahelka, Tereza Bartošková, Josef Zemek, Patrik Gogol

Pohlavní hormony. těhotenství, porod, laktace. Miloslav Franěk Ústav normální, patologické a klinické fyziologie

Feochromocytom u Recklingausenovy neurofibromatosy. Anetta Jedlovská Nemocnice Jablonec nad Nisou, endokrinologie 21.9.

Obezita a diabetes v graviditě. Hana Krejčí 3. Interní klinika a Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.LFUK, Praha

5. PORUŠENÁ TOLERANCE S - definována výsledkem orálního glu. testu jde o hodnotu ve 120. minutě 7,7-11,1 mmol/l. Společně s obezitou.

Laboratoře Budějovická Vydání/Platnost: 2 / Oddělení klinické biochemie, imunologie a hematologie REFERENČNÍ MEZE

Laboratoře Budějovická Vydání/Platnost: 2 / Oddělení klinické biochemie, imunologie a hematologie Aktualizace: REFERENČNÍ MEZE

Žena a sport. Jiřina Máčková Subkatedta tělovýchovného lékařství IPVZ, FN Motol. e:mail:jirina.mackova@lfmotol.cuni.cz 5.

Laboratoře Budějovická Vydání/Platnost: 2 / Oddělení klinické biochemie, imunologie a hematologie Aktualizace: REFERENČNÍ MEZE

David Rumpík1, Stanislav Los Chovanec1, Taťána Rumpíková1 Jaroslav Loucký2, Radek Kučera3

F 2 Referenční rozmezí laboratorních vyšetření

SOUČASNÝ STAV LÉČBY PORUCH RŮSTU. R. Pomahačová. Plzeň. lék. Sborn. 80, 2014:

LÁTKOVÉ ŘÍZENÍ ORGANISMU

MUDr.Zdeňek Pospíšil

Výživa těhotných a kojících žen. Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Steroidní a Thyroidní Hormony. Srbová Martina

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

GESTAČNÍ DIABETES MELLITUS A TYREOPATIE

Sexuální diferenciace

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Laboratorní příručka- příloha č.1. Laboratoř imunoanalýzy a HPLC. RNDr.Zdeněk Čecháček s.r.o. Člen klinických laboratoří IFCOR-99

Č. 1. DATA POSKYTNUTA ÚSTAVEM ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR

Kazuistika: Inkretiny při léčbě obezity a diabetu 2. typu

NEWSLETTER. obsah. Preimplantační genetická diagnostika nová metoda screeningu 24 chromozomů metodou Array CGH...2

KONGENITÁLNÍ HYPERINZULINISMUS (CHI) MUC Daniela Bartková, Zdeněk Doležel Pediatrická klinika LF MU a FN Brno

Základy genetiky 2a. Přípravný kurz Komb.forma studia oboru Všeobecná sestra

sp.zn.sukls103802/2015 Souhrn údajů o přípravku 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU ANDROCUR DEPOT 300 mg, injekční roztok

Registr RESET - Prolaktinom

Idiopatické střevní záněty a těhotenství

Pravidla pro nasmlouvání a úhradu vyjmenovaných metod autorské odbornosti 816 laboratoř lékařské genetiky.

Látkové (hormonální) řízení. - uskutečňuje se pomocí chemických látek = hormonů, které jsou vylučovány žlázami s vnitřní sekrecí

Dotazník k vyšetření MODY diabetu vyplněný odešlete na adresu: MUDr. Š.Průhová, Klinika dětí a dorostu FNKV, Vinohradská 159, Praha 10,

MUDr.Zdeňek Pospíšil

laboratorních vyšetření během normálního těhotenství

Klinická biochemie. Clinicus = lékař navštěvující pacienty u lůžek (kline = postel, lůžko) x klinické hledisko

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ramonna 1500 mikrogramů, tableta

GYNEKOLOGIE DĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH POHLEDEM DĚTSKÉHO ENDOKRINOLOGA

u párů s poruchami reprodukce

Osteoporóza u mužů. Pavla Řehořková Endokrinologická ordinace Hradec Králové. Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

Prevence osteoporózy a sarkopenie role vitaminu D

Význam stanovení hormonů

Studijní program : Bakalář ošetřovatelství - prezenční forma

Nabídka laboratoře AXIS-CZ Hradec Králové s.r.o. pro samoplátce

DOPORUČENÝ POSTUP PÉČE O DIABETES MELLITUS V TĚHOTENSTVÍ 2014

Steroidní a Thyroidní Hormony. Srbová Martina

Přednosta Odd. klinických laboratoří a osteologie, Klatovská nemocnice a.s.

Zdokonalení prenatálního screeningu aneuploidií a preeklampsie v I.-III. trimestru využitím 1TM-QUAD testu


doc. PharmDr. Radek Kučera, Ph.D. Oddělení imunochemické diagnostiky, FN Plzeň

Kortikoidy. -Substituční indikace u nedostatečné produkce. -Terapeutické indikace u zánětlivých onemocnění, potlačení alergických reakcí

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Roztroušen gravidita. MUDr.Petra Praksová NK FN Brno

Vlastnosti Medroxyprogesteron acetát (17-alfa-hydroxy-6-alfa-methylprogesteron acetát) je derivátem progesteronu a patří tak do skupiny gestagenů.

Jednočetná a vícečetná těhotenství podle údajů z Národního registru rodiček a Národního registru novorozenců v roce 2005

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

KOMPLIKACE V TĚHOTENSTVÍ DALŠÍ RIZIKOVÝ FAKTOR ATEROSKLERÓZY

Transkript:

Kongenitální adrenální hyperplazie a gravidita MUDr. Jiří Mertl, ENDOKRIN, s.r.o. Kazuistika CAH, NCAH - fertilita - hormonální změny v graviditě - terapie - monitorování léčby - genetika Řevnice 2018

Kazuistika Pacientka 33 let, 4 roky se snažící otěhotnět, až na nepravidelné menses a galaktoreu při expresi zcela bez obtíží, před 2 lety vyšetřena na jiném pracovišti: Dg: NCAH 17-OHP 87 nmol/l (do 12), ACTH 70 pg/ml (do 46), kortisol 297 nmol/l (185-624) testosteron 4,84 nmol/l (do 3,8) Hyperprolaktinemie PRL 622 mu/l (do 557) Terapie: Dexamethason 0,5mg na noc, sníženo na 0,25mg/noc při kterém se lab. normalizovala, pac. otěhotněla ale potratila. NÚČ: strie a přibírání (+15kg) - dexamethason vysazen Cabergolin 1 tbl týdně

Při prvním vyšetření u mne: 17-OHP 71 nmol/l (do 9,4), androstendion 2,36 ng/ml (do 1,55) testosteron 0,48 nmol/l (do 2,6), SHBG 61 nmol/l (30-100) kortisol/s 322 nmol/l (185-624), kortisol/du 96 nmol/l (58-306) PRL 13 mu/l (70-566) 4 dny po 1 tbl cabergolinu TSH 2,66mU/l (do 4,2) ft4 15,1 pmol/l (12-23) Na, K, Cl, Ca v normě TK 120/70 TF 72 reg Hmotnost 73 kg,výška 166 cm, BMI 26.5 hnědočervené strie na bocích, bez hirsutismu

Léčba: Cabergolin rozdělen na 2x týdně ½ tbl Plán: Synacthenový test Genetika Realita: při kontrole gravidní v 8. týdnu Synacthenový test odložen

Genetika Pacientka: Složený heterozygot v genu CYP21 1. alela 2. alela Podle genetiků by odpovídal fenotyp na rozhraní prosté virilizující CAH a CAH se solnou poruchou Partner: Neprokázána mutace v genu CYP21

Laboratoř v 8. týdnu gravidity Pacientka Kortisol 356 nmol/l ACTH 26,9 pmol/l 17-OHP >115 nmol/l Androstendion 3,97ng/ml Testosteron 1,78 nmol/l SHBG 111nmol/l Na 139 mmol/l K 4,1 mmol/l Cl 103 mmol/l Norma pro negravidní Norma v graviditě?

Normal Female Infants Born of Mothers with Classic CAH due to 21-Hydroxylase Deficiency, Joan C. Lo et al.,jcem 1999, Vol.84, 930-936

Normy v graviditě (Nichols Institute, JCEM) Horní meze Negravidní 1. trimestr 2. trimestr 3. trimestr 17-OHP (nmol/l) 15 23 26 73 Testosteron (nmol/l) 2,4 6,7 6,3 6,0 Androstendion (ng/ml) 2,5 5,1 7,6 7,3

Analyt (norma pro negravidní) 17-OHP (0,6-8,8 nmol/l) Testosteron (0,35-2,6 nmol/l) Androstendion (0,43-1,55 ng/ml) Kortisol (185-624 nmol/l) ACTH (1,6-13,9 pmol/l) Terapie: Pacientka Před graviditou 1. trimestr 2. trimestr 3. trimestr Po porodu 8. týden 14. týden 20. týden 28. týden 71 115 46 31 42 43 0,48 1,78 1,06 0,49 0,79 0,35 2,36 3,97 2,85 1,88 2,47 1,5 322 356 368 443 Dostinex 2x týdně 1/2 26,9 12 14,6 Dostinex 2x týdně 1/2 žádná žádná HCT od 32.týdne ½-½-0 tbl 1-½-0 tbl HCT i.v. HCT do konce šetinedělí ½-½--0

Bez komplikací a bez obtíží. Přírůstek váhy +15 kg, TK v graviditě 120/70 115/65 Běžná laboratoř (Na, K, Cl, glykemie, ogtt, TSH, ft4, anti-tpo, anti-tgl) v normě Renin 39 ng/l (do 33 pro negravidní) Porod v září 2013 čtrnáct dnů po termínu per SC pro neotevírající se branku, zajištěn parenterálním hydrocortisonem, který postupně vysadila během šestinedělí. Dcera 3,7 kg zdravá, kojena.

Synacthenový test 250ug i.v. (nativně, za 30 min a za 60 min): 17-OHP 44 366 392 nmol/l kortisol 317 364 388 nmol/l - nedostatečný vzestup

Bez terapie (s výjimkou doporučení HCT v případě těžkých zátěžových situací). Normoprolaktinemie bez léčby Nově vzniklá autoimunní tyreoiditida v r. 2015 Druhá gravidita v r. 2016 proběhla analogicky, navíc byla jen substituce tyroxinem 50ug denně. Syn 4,1 kg zdráv, porod per SC.

NCAH bez léčby otěhotní cca 60%, s kortikoidy 90% CAH prostá virilizující forma při léčbě otěhotní 60-80% se solnou poruchou při léčbě by otěhotnělo až 60% ale 80-90% se ani nepokusí! Androgeny blokují ovulaci Zvýšený progesteron ve folikulární fázi cyklu narušuje vývoj endometria St.p. rekonstrukcích genitálu, psychosociální problémy

Stoupají Placenta: - všechny steroidy, vazebné bílkoviny, ACTH, renin 11 beta HSD2 kortisol, prednisolon dexamethason kortison, prednison - inaktivní dexamethason androgeny estrogeny aromatáza

Suprese androgenů vyžaduje vyšší dávku než substituce Začíná se např. Prednison 2,5mg á 8 hodin, ale lze i Dexamethason U solné poruchy vždy také Fludrocortison Cíl: androstendion, testosteron, renin v normě progesteron 7. den cyklu do 2 nmol/l, 17-OHP plně suprimované (jinak interferuje při stanovení progesteronu)

Dávka glukokortikoidů (a mineralokortikoidů) se vrací na zavedenou substituční Glukokortikidy se zvyšují cca o 1/3 až ve 3. trimestru Porod se od začátku 1. doby porodní zajišťuje jako operační výkon (bolus HCT 100mg iv, pak 50mg iv infuzí á 6 hodin) Vysadit Dexamethason a nahradit Hydrocortisonem 15-25mg/den či Prednisonem 5-7,5mg/den Cíl: androstendion, testosteron v horním pásmu normy pro gravidní ale mírné zvýšení nevadí (placenta ochrání před virilizací plodu) 17-OHP nemusí být v normě, renin je obtížné interpretovat

Hladiny androgenů Na, K, Cl, glykemii (je častější gestační diabetes) Kliniku: Subjektivní stav pacientky TK, puls příznaky nedostatečné kortikoidní substituce či naopak předávkování (cushingoidní rysy, strie, nadměrný přírůstek váhy )

Frekvence v populaci: CAH 1 : 10 000 (z toho 95% CYP21) NCAH 1 : 600 heterozygotní nosiči CAH 1 : 60 heterozygotní nosiči NCAH 1 : 10 Fenotypické projevy u složených heterozygotů (a těch je většina) jsou dány méně postiženou alelou závažněji postižená alela se skrývá, nemanifestuje se. Vyšetříme geneticky i partnera není-li nosič, bude dítě zdravé

Hydrocortison s pomalým, dvourychlostním uvolňováním Cell free fetal DNA v mateřské cirkulaci: - stanovení pohlaví plodu (SRY test na Y chromozom) od 4. týdne - určení mutací CYP21 plodu od 6. týdne x virilizace CAH postižených plodů ženského pohlaví, u kterých je ev. možná prenatální léčba dexamethasonem (experimentální)

Gravidita u pacientky s CAH nepředstavuje velký problém (na rozdíl od otěhotnění). Nahradit dexamethason. Řídit se klinikou a laboratoří, ale netřeba se bát androgenů. Porod zajistit parenterálním Hydrocortisonem jako operaci. Nezapomenout na genetické vyšetření obou partnerů.

1. CAH due to 21-hydroxylase deficiency: Update on the management of adult patients and prenatal treatment. Bachelot A et. al., 2. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline Bornstein SR et. al., 3. Fertility in Patients with CAH, Reichman DE et. al., 4. CAH and Pregnancy, Case Report, Shorakae s, Teede H, 5. Normal Female Infants Born of Mothers with Classic Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency, Lo JC et. al., 6. Update on diagnosis and management of CAH due to 21-hydroxylase deficiency, White PC,

Děkuji za pozornost

Synacthenový test 250ug i.v. (nativně, za 30 min a za 60 min): Dg. CAH: 17-OHP (nmol/l) zdraví 3-24 nosiči 15-45 NCAH 30-300 (40-400) CAH 300-3000 (400 4000) u žen se provádí ve folikulární fázi cyklu! Dg. Adrenální insuficience v graviditě kortisol (nmol/l) 1. trimestr 2. trimestr 3. trimestr 700 800 900