INKONTINENCE VE STÁŘÍ

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství INKONTINENCE VE STÁŘÍ Diplomová práce Autorka: Veronika Dajčarová Brno, březen 2008 1

ANOTACE Jméno a příjmení autorky: Veronika Dajčarová Název diplomové práce: Inkontinence ve stáří Univerzita: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Vedoucí diplomové práce: Mgr. Marie Malinková Rok obhajoby diplomové práce: 2008 Souhrn: Cílem práce bylo zjistit, která skupina seniorů je nejčastěji postižena inkontinencí moči. Dále také ověření zdravotně-sociálních faktorů, které souvisí s inkontinencí moči u žen. Zjištění rozdílu ve využívání a spotřebě ochranných pomůcek u osob s různým stupněm inkontinence. Posledním cílem bylo zjistit, jak stupeň inkontinence ovlivňuje společenský život seniorů. Ze získaných výsledků vyplývá, že inkontinence se objevuje nejčastěji u žen, dále u seniorů starších 86 let a především u seniorů pobývajících v ústavních zařízeních. Faktory, které by mohly souviset s inkontinencí u žen, se nepodařilo prokázat. Potvrdil se pouze vliv gynekologické operace a fyzické zátěže v povolání žen. Stupeň inkontinence souvisí s využíváním a spotřebou pomůcek pro inkontinenci, ale neprokázal se jeho vliv na společenský život seniorů. Klíčová slova: Močová inkontinence, senior, ochranné pomůcky, společenský život, zdravotně-sociální faktory. 2

ANNOTATION Autor s name and surname: Veronika Dajčarová Title of the thesis: Geriatric Incontinence University: Faculty of Medicine Masaryk University Supervisor: Mgr. Marie Malinková Thesis to be defended in: 2008 Summary: The aim of the work was to find out which seniors suffer most from incontinence, then also to verify physical and social predispositions to women s incontinence, furthermore, to study the differences in the usage of protective aids by patients with the different level of the illness. The last aim was to find out how the extent of incontinence influences the social life of seniors. The results are following: incontinence strikes mostly women, then seniors above 86 and seniors in various sanatoriums and senior homes. The only physical and social factors concerning the women s incontinence were a gynecological operation and hard work. The usage of protective aids corresponds to the extent of illness but the extent of incontinence didn t verify the influence on social life of seniors. Key words: Incontinence, senior, protective aids, social life, physical and social factors. 3

Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou literaturu a ostatní informační zdroje, které jsem použila. V Zábřehu na Moravě 26. 3. 2008 4

Poděkování: Děkuji Mgr. Marii Malinkové za pomoc při zpracování mé diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat Miroslavu Hrubému za pomoc při statistickém zpracování dat. Navíc děkuji PhDr. Marii Mackové za pomoc při stanovení hypotéz a v neposlední řadě Mgr. Evě Gelnarové za konzultace ke statistickému zpracování dat. Mé díky patří také všem všeobecným sestrám a pečovatelkám, které mi pomohly s distribucí dotazníku a všem seniorům, kteří jej vyplnili. Především děkuji všem svým blízkým za podporu. 5

OBSAH ÚVOD... 8 1 CHARAKTERISTIKA PROBLEMATIKY... 10 1.1 Definice... 10 1.2 Ekonomika... 11 1.3 Fyziologie mikce a mechanismus kontinence... 12 1.4 Incidence a prevalence... 13 1.5 Dělení inkontinence... 14 1.5.1 Stresová inkontinence... 14 1.5.2 Urgentní inkontinence... 15 1.5.3 Reflexní inkontinence... 16 1.5.4 Inkontinence z přetékání... 16 1.6 Příčiny inkontinence... 17 1.6.1 Poruchy kontroly kontinence ze strany CNS... 17 1.6.2 Poruchy na úrovni urogenitálního traktu... 18 1.6.3 Polymorbidita... 18 1.6.4 Farmakoterapie... 19 1.6.5 Jiné příčiny inkontinence... 19 1.7 Rizikové faktory, které mohou vést ke vzniku inkontinence... 20 1.7.1 Menopauza a inkontinence moči... 20 1.8 Změny v průběhu stárnutí... 21 1.9 Diagnostika... 22 1.10 Léčba inkontinence... 24 1.10.1 Organizace péče o inkontinentní pacienty... 24 1.10.2 Všeobecná opatření... 25 1.10.3 Léčba urgentní inkontinence... 26 1.10.4 Léčba stresové inkontinence... 29 1.10.5 Protetické pomůcky... 33 1.11 Inco Forum... 34 1.12 Kvalita života lidí s močovou inkontinencí... 35 1.13 Sestra a inkontinence... 37 1.14 Studie vztahující se k problematice inkontinence moči... 38 6

2 ZJIŠTĚNÉ VÝSLEDKY A JEJICH ANALÝZA... 40 2.1 Východiska práce... 40 2.2 Cíle práce... 41 2.3 Hypotézy... 41 2.4 Metodika... 42 2.5 Vyhodnocení dotazníku... 45 2.6 OVĚŘENÍ HYPOTÉZ... 68 2.6.1 Ověření hypotézy 1... 68 2.6.2 Ověření hypotézy 2... 70 2.6.3 Ověření hypotézy 3... 72 2.6.4 Ověření hypotézy 4... 74 2.6.5 Ověření hypotézy 5... 79 2.6.6 Ověření hypotézy 6... 82 3 DISKUZE... 86 4 ZÁVĚR... 93 5 NÁVRHY NA ZLEPŠENÍ DANÉ PROBLEMATIKY... 95 6 SEZNAM LITERATURY A PRAMENŮ... 96 7 PŘÍLOHY... 99 7

ÚVOD Ve své práci jsem se zaměřila na problematiku, která se týká inkontinence moči. Toto téma jsem si zvolila na základě poznatků získaných během studia. Všude se mluví a píše o tom, jak populace stárne a stárnout bude. Střední délka života se prodlužuje. Vědci uvádí, že se lidé za několik desítek roků budou dožívat sta let zcela běžně. Proto si myslím, že je důležité se zabývat problémem, který do značné míry ovlivňuje kvalitu života. Jedním z nich je právě nechtěný únik moči. Každý senior má právo si svůj důchodový čas užít, jak se patří. Nejeden pracující člověk se těší na to, až půjde do důchodu. Doufá, že v penzi dožene všechny věci, které doposud odkládal. Touží po cestování, odpoledních procházkách, návštěvách, kultuře a zábavě, kterou dříve nestíhal. Představuje si, že konečně najde svůj klid a pohodu, a bude si naplno užívat své vysněné penze. Někteří mají štěstí a jejich sen se stane skutečností, ale je mnoho seniorů, kteří si své předsevzetí splnit nemohou. Často kvůli potížím s inkontinencí moči zůstávají sedět doma, nezajímají se o dění ve společnosti, bojí se vycházet mezi lidi. Za svůj problém se stydí a mnohdy se cítí méněcenně. Důvodem těchto pocitů může být také fakt, že se o problematice inkontinence moči dlouhé roky nemluvilo. Starý člověk, jak všichni víme, se těžko adaptuje na nové podmínky a často žije z přesvědčení, že jen to co bylo, bylo správné. Se svým problémem zůstává sám a situace mu může připadat neřešitelná. Proto je důležité, aktivně se zeptat staršího občana, zda ho tyto problémy obtěžují a uklidnit ho, že se nemusí jednat o nic definitivního. Inkontinence moči totiž není synonymem stáří. Inkontinence není obvyklý jev a už vůbec by se tento problém neměl podceňovat. Každý člověk, který tyto obtíže má, si zaslouží, aby příčina jeho trápení byla objasněna a pokud možno patřičným způsobem řešena. Lékař, který starého člověka odbude slovy, že se jedná o věc normální, nepostupuje správně. Inkontinence by se neměla stát přívlastkem stáří. To jak staří lidé žijí a jak kvalitní je jejich stáří, je vizitkou celé společnosti, v níž žijeme. Inkontinence moči narušuje nejen biologickou ale i psychosociální stránku osobnosti. Člověk, kterého trápí tyto potíže, se málokdy dovede naplno radovat ze 8

života. Všude kam přijde, má obavy, že se společensky znemožní. Pronásledují ho nepříjemné pocity, ve společnosti se často necítí dobře, nedokáže se uvolnit a soustředit na jiné věci. Proto se v mnoha případech kontaktu s lidmi raději vyhýbá. Inkontinence člověka frustruje a může být příčinnou nadměrného stresu, který se může navenek projevovat jako úzkost. Přitom v době 21. století existuje celá řada pomůcek, které člověku dodávají pocit bezpečí a jistoty. Je velmi důležité, aby alternativy řešení těchto problémů znali všichni lidé, a to především ti, kteří se s těmito obtížemi učí žít. K tomu v dnešní době napomáhají ve velké míře masmedia. Lidé se prostřednictvím reklamy seznamují s kvalitními výrobky, které jsou na trhu a mohou jim pomoci k navrácení pocitu sebejistoty. K úplnosti reklam, snad jen chybí dodat, aby se pacient před nákupem výrobku poradil se svým praktickým lékařem, protože pomůcky pro inkontinentní pacienty jsou k dostání na předpis a tím mohou značně přispět ke zlepšení finanční situace seniorů. Také je dobré vědět, že v některých případech je inkontinence moči plně odstranitelná a používání pomůcek je tedy neefektivní. Cílem mé práce je zjistit jaká skupina občanů v důchodovém věku je nejčastěji postižena inkontinencí moči, ověření zdravotně sociálních faktorů a jejich vliv na tyto obtíže, porovnání spotřeby ochranných pomůcek dle stupně inkontinence, a také prokázat vliv stupně inkontinence moči na společenský život. 9

1 CHARAKTERISTIKA PROBLEMATIKY 1.1 Definice Inkontinence moči je mimovolný a nechtěný únik moči, který je způsobený narušenou anatomickou integritou nebo poruchou funkce uropoetického aparátu. Inkontinence moči se řadí ve skupině geriatrických pacientů spolu s polymorbiditou, snížením mobility a zhoršením funkcí centrálního nervového systému k hojně se vyskytujícím problémům. Vzhledem k vysokému výskytu se nejedná jen o problém medicínský, ale i o problém socio - ekonomický. Inkontinence moči podstatně ovlivňuje každodenní život pacienta, přispívá ke zhoršení zdravotního stavu. V neposlední řadě negativně působí na kvalitu jeho života. Někteří autoři mluví o tzv. psychosociální smrti [17, 21]. Inkontinence se stala globálním problémem medicíny, který se vztahuje k osobám obou pohlaví. Její výskyt roste s věkem, a její společensko - zdravotnický význam proto bude se stárnutím obyvatelstva narůstat. Inkontinence je sama o sobě rizikovým faktorem, který ovlivňuje délku a kvalitu života člověka [25, 32]. Inkontinence je definovaná jako mimovolní ztráta moči, která je objektivně prokazatelná a je také sociálním nebo hygienickým problémem. Inkontinence vede zejména u žen k narušení jejich intimity. Pacienti s inkontinencí se potýkají také s celou řadou zdravotních problémů (infekce močových cest, perigenitální dermatózy, dekubity). V mnoha případech končí žádostí o umístění pacienta do sociálního zařízení [4, 21]. 10

1.2 Ekonomika Při řešení inkontinence je konstatováno, že pro každou společnost se jedná o léčbu velmi nákladnou, stala se tedy obrovským ekonomickým problémem. Řadí se k nejdražším onemocněním. Při hodnocení ekonomických nákladů na léčbu se rozlišují finanční náklady přímé a nepřímé [2, 21]. Přímé náklady jsou spjaty s léčbou a péčí, která je poskytována osobám trpícím močovou inkontinencí. Do přímých nákladů jsou zahrnuty finanční prostředky vynaložené na vyšetřovací a diagnostické výkony, farmakoterapii, operační zákroky, fyzioterapeutické procedury. Velmi nákladnou a významnou položkou je krytí ošetřovatelské péče. Dále do této skupiny nákladů patří výdaje za vložky, pleny, urinály, podložky apod. Nepřímé investice obsahují obtížněji stanovitelné finanční náklady, které jsou podmíněny psychosociálními a pracovně společenskými následky inkontinence moči [2]. V Itálii bylo v roce 1997 vynaloženo jen za léky a inkontinentní absorpční pomůcky asi 166 milionů dolarů. Celkové náklady na léčbu jsou ale mnohonásobně vyšší. V USA v roce 1990 vydali na péči o inkontinentní osoby 10 miliard dolarů a v roce 1994 to činilo již o 60 % více (16,4 miliard dolarů). V Rakousku jsou prostředky na léčbu inkontinence zhruba podobné jako investice do transplantačního programu. Ve Švédsku dosahovaly náklady spojené s diagnostikou a léčbou v roce 1993 2 % všech prostředků na péči o zdraví [2, 21]. Porozumění příčinám inkontinence, vyvolávajícím faktorů, možným důsledkům, diagnostice a příslušným léčebným konsekvencím má význam nejen pro samotné pacienty, ale i pro celou společnost. A to především kvůli měnící se věkové struktuře obyvatelstva [21]. Předpokládá se, že v roce 2030 bude zhruba 35 % obyvatel starších 65let. Finanční výlohy na diagnostiku a terapii jsou nezměrné a pohybují se v podobném rozpětí jako např. náklady na léčbu cukrovky [8, 21]. 11

1.3 Fyziologie mikce a mechanismus kontinence Za fyziologických okolností zabezpečuje řádnou funkci dolních cest močových centrální nervový systém, mikční centrum v sakrální míše, vegetativní a motorické nervstvo, které ovládá vnitřní a zevní svěrač uretry a musculus detrusor, sympatická a parasympatická vlákna [26]. Základem kontinence je udržení pozitivního tlakového gradientu mezi uretrou a močovým měchýřem ve fázi uskladňování moči. Rozhodující roli tu plní svalový aparát močového měchýře a uretry, který je plně řízený nervovým systémem [1]. Nejvýznamnější funkcí močového měchýře je změnit trvalou exkreční činnost ledvin v intermitentní proces vyprázdnění moči. Mikční reflex je způsoben proprioreceptivními podněty z měchýře, které jdou cestou plexus pelvicus do zadních mišních provazců a jimi do CNS [24]. Pokud je vhodná doba k mikci, pak ustane inhibiční vliv nadřazených center na mikční centrum v sakrální míše a jeho funkce se stane automatickou. Asi 5 12 sekund před močením dojde k uvolnění pánevního dna a příčně pruhovaného svalu uretry. Tím poklesne uretrovezikální junkce a bazální plotna dostává tvar trychtýře, uretra se relativně zkrátí a její vnitřní ústí se rozšíří. Současně s tím se kontrahuje vnitřní longitudinální vrstva detruzoru, která dále pootevře vnitřní ústí uretry. Protisměrné kličky longitudinální vrstvy pak probíhají šikmo, a proto ztrácí uzavírací efekt. Vnitřní uretrální ústí se potom dostává na nejnižší bod spodiny močového měchýře, do místa maximálního intravezikálního tlaku, načež dochází k odtoku moči. Po jeho skončení nastává proces obrácený. Příčně pruhované svalstvo se stahuje, báze měchýře se zvedá, nálevkovité rozšíření uretry se ztrácí odspodu nahoru [24]. Během první fáze je detruzor tlumen stimulací beta receptorů a současně je tonizováno hladké svalstvo uretry stimulací alfa receptorů. Zároveň s tím je tonizován také příčně pruhovaný sval uretry [24]. V průběhu močení nastává obrácený poměr. Pánevní nerv převádí impulsy, které způsobují kontrakci detruzoru. Společně s tím je tlumen sympatikus a snižuje se stimulace beta receptorů a také tonizující účinek alfa receptorů v uretře. K tomu se přidává volní relaxace pruhovaného svalu [24]. 12

1.4 Incidence a prevalence Oficiální statistiky Dánska evidují 200 600 nových případů na 100 000 žen za rok. Ve Velké Británii se vyskytují 2 milióny inkontinentních žen. Britská studie provedena u jedinců nad 65 roků zjistila, že se močová inkontinence vyskytuje u žen v 11,6% a u mužů v 6,9%. Odhady pro Českou republiku činí 170 000 200 000 inkontinentních osob nad 65 let. Inkontinence postihuje asi 5 % všech obyvatel. Ženy postihuje častěji než muže. Obecně se uvádí, že výskyt inkontinence u žen ve věkové skupině 15 65 let je kolem 8 %, nad 65 let je to již 14 %. Muže tento problém trápí nejčastěji po prostatektomii (chirurgické odstranění prostaty). Autoři hovoří o 0,5 10% výskytu [5, 7, 16, 18]. Ve stáří sice výskyt inkontinence stoupá, ale stáří samo o sobě není žádným vědecky prokázaným činitelem. U žen vyššího věku je připisován značný vliv nedostatku estrogenu a atrofické uretritidě, které mohou vyústit do stresové nebo urgentní inkontinence [33]. Konkrétní epidemiologické údaje zatím nejsou známy. Prevalence inkontinence u osob starších 65 let, kteří žijí v domácím prostředí, se pohybuje mezi 10-30 %, u osob žijících v zařízeních sociální péče prevalence činí 43 65 %. Studie provedená u 942 náhodně vybraných lidí starších 60 let žijících v domácnosti došla k závěru, že ve skupině 80 let a více se potýká 50,4 % jedinců s inkontinencí. Opravdový výskyt inkontinence je ve skutečnosti ale mnohem vyšší, protože většina lidí se se svým problémem nesvěří ani svému praktickému lékaři [15, 21]. Inkontinence moči postihuje přibližně 670 000 obyvatel České republiky. Z tohoto počtu tvoří ženy 510 000. Její prevalence stoupá s věkem, ve věkové skupině nad 65 let se u obou pohlaví vyskytuje přibližně v rozmezí 15 35%. U osob žijících v domech s ústavní péčí stoupá tento podíl až na 50 %. Močová inkontinence však není jen problémem stáří, 10 30 % žen trpících tímto symptomem je ve věku mezi 15 64 lety [2, 34]. Všeobecně postihuje inkontinence častěji ženy. Se zvyšujícím se věkem dochází k nárůstu výskytu inkontinence i v mužské populaci. Kolem 80. roku je prevalence u obou pohlaví přibližně stejná a dosahuje asi 35 40 % [21]. 13

Různí se rovněž údaje o prevalenci jednotlivých typů inkontinence. Stresová inkontinence se vyskytuje v 35 45%, urgentní ve 25 35%, smíšená ve 20 40% a ostatní formy inkontinence v 5 10%. Obecně je možné tvrdit, že s věkem vzrůstá podíl urgentní inkontinence [10, 21]. 1.5 Dělení inkontinence Podle mezinárodní společnosti pro inkontinenci (ICS) se definuje močová inkontinence jako stav nedobrovolného úniku moči, který je prokazatelný a působí sociální nebo hygienické problémy [6]. Dělení inkontinence není jednotné. Inkontinence se může dělit na vrozenou a získanou. Vrozená neschopnost udržet moč může být součástí některých vrozených vývojových vad, nebo vzniká následkem poruch inervace. Získaná se dále klasifikuje dle příčiny vzniku [17]. Inkontinence se také dělí na absolutní a relativní. Při absolutní inkontinenci odtéká moč neustále. Absolutní získaná inkontinence je typická například pro píštěle mezi močovým měchýřem a pochvou [17]. Mezinárodní společnost pro inkontinenci rozděluje inkontinenci na extrauretrální a uretrální. Do skupiny extrauretrální přísluší vrozené vady a různé píštěle v oblasti močových cest. Skupina uretrální inkontinence se dělí na inkontinenci stresovou, urgentní, reflexní a paradoxní ischurii (overflow) [17]. 1.5.1 Stresová inkontinence K nechtěnému úniku dochází při náhlém zvětšení intraabdominálního tlaku, který je přenesen na močový měchýř s insuficientním uzávěrem. Stresová inkontinence trápí zejména ženy v rozmezí 45 55 let života [3, 17]. 14

Na rozvoj stresové inkontinence má vliv nesčetné množství faktorů (vrozená nedostatečnost podpůrného aparátu močové trubice a dělohy, hormonální vlivy, opakované zdlouhavé porody a pokles rodidel) [17]. K hodnocení závažnosti stresové inkontinence je stále používaná klasifikace podle Ingelmana Sundberga. Stresová inkontinence se podle ní dělí do tří stupňů. První stupeň je nejlehčí a zahrnuje úniky moče spojené nejčastěji s kýchnutím nebo zvedáním něčeho těžkého. Druhý stupeň se definuje úniky, ke kterým dochází v souvislosti s pohybem, nejčastěji při chůzi do schodů. Třetí stupeň je nejtěžší forma stresové inkontinence, při níž dochází k únikům moči i v klidu [17]. Pravá stresová inkontinence je zapříčiněná insuficiencí svěračového systému. Příčinnou nemusí být jen organická léze z poškození svěračového systému (úraz, operace hrdla močového měchýře či prostaty), ale i léze neurogenní (vaskulární poškození CNS, léze míšní), které směřují k poruše korového inhibičního centra volní kontroly mikce, nebo k přerušení nervových drah. Vyskytuje se také stresová inkontinence nepravá, při které je svěračový systém močového měchýře neporušený [14]. 1.5.2 Urgentní inkontinence Je nejčastějším druhem inkontinence geriatrických pacientů. Představuje cca 70 %. Příčinnou je patrně onemocnění CNS s insuficientní korovou blokádou primárního centra v pontu [31]. Čistá urgentní inkontinence může být ve spojení buď s chronickým drážděním močového měchýře, nebo neurogenně podmíněnou zvýšenou stimulací svaloviny močového měchýře. K úniku moči dochází po imperativním nucení na močení (19). Příčinou urgentní inkontinence je oslabení rovnováhy mezi excitačním systémem pozitivní zpětné vazby detruzoru a inhibičními mechanismy na všech úrovních nervové soustavy [21]. V současnosti se na základě doporučení Mezinárodní společnosti pro inkontineci usiluje o nahrazení dosavadního termínu urgentní inkontinence pojmem hyperaktivní měchýř [21]. 15

Urgentní inkontinence se může dělit na senzorickou nebo motorickou. Senzorická urgentní inkontinenceje je sdružená s intravezikální patologií (záněty). Někdy ale může být i bez jednoznačné patologie a pak zde často hrají roli psychologické faktory. Motorická urgentní inkontinence vzniká jako důsledek mimovolních kontrakcí detruzoru [7, 13]. 1.5.3 Reflexní inkontinence Je to únik moči při nefyziologické reflexní aktivitě detruzoru, kdy není přítomen pocit nutkání na močení. Často se objevuje po poranění míchy, horního motorického neuronu. Může se objevit i u různých neuropatií zánětlivého nebo degenerativního původu [19, 21]. 1.5.4 Inkontinence z přetékání Je to únik moči, který vzniká z důvodu přeplnění močového měchýře. Příčinnou může být mechanická nebo funkční obstrukce uretry s následnou dekompenzací detruzoru. Je nutno dodat, že uvedená klasifikace je do značné míry schematická a v praxi se spíše objevují smíšené typy inkontinence [12, 21]. 16

1.6 Příčiny inkontinence Příčiny inkontinence jsou: Poruchy kontroly kontinence ze strany CNS. Poruchy na úrovni urogenitálního traktu. Polymorbidita. Farmakoterapie. Jiné příčiny. 1.6.1 Poruchy kontroly kontinence ze strany CNS V současné době jsou tyto poruchy považovány za nejčastější a nejdůležitější. Právě ony vedou nejčastěji ke vniku hyperaktivního měchýře ve stáří [21]. Neurogenní kontrola kontinence je zajišťována na několika úrovních. Bazální mikční reflex je zabezpečován sakrálním mišním centrem v úrovni S 2 - S 4. Další úrovní řízení kontinence je pontinní mikční centrum [21]. To bylo popsáno už ve 20. letech minulého století Barringtonem, ale teprve nedávno prozkoumáno prostřednictvím pozitronové emisní tomografie v pracích Holstega a Bloka. V průběhu mikce bylo zjištěno zvýšené prokrvení v dorzomediálním tegmentu pontu a v periakveduktální šedi, naopak v jímácí fázi mikčního cyklu bylo větší prokrvení ve ventromediálním tegmentu pontu. Z těchto informací je možné dedukovat, že pontinní mikční centrum hraje roli přepínače mezi jímací a evakuační fází mikčního cyklu [21]. Na úrovni mozkové kůry se na řízení kontinence podílí zejména frontální lalok (gyrus frontalis, gyrus cinguli). Korové centrum obstarává inhibici mikčního reflexu ve smyslu zajištění dohledu na přepojení pontinního centra z jímací do mikční fáze. Participuje na možnosti oddálit spuštění mikčního reflexu až do doby, kdy je to společensky přípustné [21]. U poruch, které jsou lokalizované pod úrovní sakrálního míšního centra (subsakrální léze, léze dolního motoneuronu), dochází k denervaci detruzoru a sfinkteru, která se projevuje jako inkontinence z přetékání [21]. 17

Při lokalizaci léze nad úrovní sakrálního centra (suprasakrální léze, léze horního motoneuronu) je zachována reflexní mikce s detruzorosfinkterickou dyssynergií. Při lokalizaci postižení nad úrovní pontinního centra (supraspinální léze, suprapontinní léze) je uchována koordinovaná mikce, ale do značné míry je snížená schopnost korové inhibice mikčního reflexu. Pacient tedy pociťuje nucení na močení teprve ve chvíli, kdy je již eferentní část mikčního reflexu zpuštěna a nemá proto naději mikci oddálit. Výsledkem je vznik urgentní inkontinence moči. Suprapontinní léze mohou být způsobeny mikroinfarkty, mikrohemoragiemi či změnami metabolismu stárnoucích buněk CNS. Podle některých autorů mají tyto léze podíl na vzniku urgentní inkontinence až u 60 70 % geriatrických pacientů [21]. 1.6.2 Poruchy na úrovni urogenitálního traktu U mužů se jedná nejčastěji o subvezikální obstrukci (stenózy, striktury uretry, benigní hyperplázie prostaty, karcinom prostaty) [21]. U žen je poměrně častá nedostatečná funkce uzávěrového mechanismu (insuficience vnitřního svěrače uretry, hypermobilita uretry). U obou pohlaví jsou častou příčinou inkontinence moči infekce urogenitálního traktu, nádory močového měchýře, intersticiální cystitida, cystolitiáza, cizí těleso, funkční výtoková obstrukce, nestabilita uretry, hormonální deficit, myogenní hypokontraktilita nebo akontraktilita detruzoru [21]. 1.6.3 Polymorbidita Vyšší výskyt inkontinence je spojován zejména s neurologickými (CMP, parkinsonismus) a psychiatrickými onemocněními (demence, deprese, psychózy), ale i s výskytem DM, obezitou, srdeční insuficiencí, plicní obstrukční chorobou [21]. 18

1.6.4 Farmakoterapie Vzhledem k obvyklé polymorbiditě pacientů a z toho vyplývající rozsáhlé farmakoterapii je potřeba vzít v úvahu možný nežádoucí vliv podávaných farmak na kontinenci. Nežádoucí účinky léčiv byly jako jedna z příčin inkontinence dokázány u 24 % pacientů. K nejčastěji podávaným lékům, které mají vliv na kontinenci, patří diuretika, betablokátory, blokátory Ca - kanálu, antidepresiva, hypnotika, sedativa a anticholinergika [21]. 1.6.5 Jiné příčiny inkontinence Mezi časté činitele, které se podílejí na vzniku inkontinence ve stáří, patří snížení mobility, ztráta jemné motoriky, zhoršení aktivity smyslových orgánů, obstipace, změna pitného režimu, atd. [21]. Mnohokrát se na vzniku podílí i další faktory v okolí nemocného (dlouhá vzdálenost k toaletě, nedostatečné osvětlení). Tento druh inkontinence lze nazvat jako funkční inkontinenci. V mnoha případech však zůstává důvod neznámý [21]. Příčiny inkontinence se mohou také dělit dle schématu do tří jednoduchých skupin. Na příčiny morfologické (extropie močového měchýře, ektopie uretry, epispadie uretry, intravezikální obstrukce, cystitida, tumor, píštěle), funkční (neurogenní, získané traumatické míšní trauma, a získané non-traumatické nádory a infekce CNS, Parkinsonova nemoc). Třetí skupinou jsou příčiny jiné (komatózní stavy, léky, prostředí) [10]. 19

1.7 Rizikové faktory, které mohou vést ke vzniku inkontinence Rizikové faktory, které mohou být příčinnou vzniku inkontinence, jsou: Všeobecné rizikové faktory: věk nad 80 let, polymorbidita přítomnost alespoň tří aktivních diagnóz současně, snížená sociální kompetence. Rizikové faktory ze strany CNS: náhlé cévní mozkové příhody, sklerosa multiplex, parkinsonova nemoc, hydrocephalus. Psychické poruchy: demence, deprese, psychózy. Urogenitální choroby: hypertrofie prostaty, recidivující uroinfekty. Metabolické poruchy: diabetes mellitus, hyperkalcemie, avitaminóza B 12. Léky: psychofarmaka, diuretika. Rizikovým faktorem je pohlaví (žena), rasa (bílá), anatomické, neurologické a svalové abnormality, také obezita, porod dítěte o hmotnosti větší než 4000 gramů, menopauza a kouření [8, 25]. 1.7.1 Menopauza a inkontinence moči Významným rizikovým faktorem je již zmíněná menopauza, která se na výskytu inkontinence také velkou měrou podílí. Jedním z nejvýznamnějších faktorů, který ovlivňuje stavbu a funkci dolních močových cest u ženy v postmenopauze a v seniu, jsou pohlavní hormony, především estrogeny. Pochva ztrácí v důsledku nedostatku estrogenů svoji obvyklou pružnost, atrofuje epitelová výstelka i submukóza. Shodným atrofickým změnám podléhá i epitel a podslizniční vazivo uretry a trigona močového měchýře, což způsobuje časté a opakované uretrocystitidy. Snížení hladiny estrogenů se projevuje i na hladké svalovině uretry [21]. Estrogeny senzibilizují alfa - sympatické receptory v této lokalizaci, proto úbytek jejich hladiny vede k poklesu adrenergní stimulace, a tím ke zmenšení tonu intramurální hladké svaloviny. Degenerativní transformace se v prostředí estrogenního 20

deficitu projevují taktéž na fibroblastických vláknech vaziva uretrální submukózy, kde se snižuje obsah kolagenu. Vlivem tohoto dochází ke ztrátě uretrální elasticity s klinickými projevy dysurií, urgencí až urgentní inkontinence [21]. Snížený obsah kolagenu porušuje i pánevní závěsný aparát s evidentními důsledky. Estrogenní receptory byly objeveny i v příčně pruhované svalovině pánevního dna. Změny hormonálního prostředí ženy ve fyziologické či artificiální menopauze postihují celou řadu kontinentních mechanismů a následkem toho se může rozvinout jak stresová tak i urgentní inkontinence [21]. 1.8 Změny v průběhu stárnutí Kontinence potřebuje nejen neporušenou funkci dolních močových cest, ale také přiměřenou psychiku, mobilitu, motivaci a normální obratnost jedince [18]. Funkce močového měchýře i uretry jsou ovlivněny procesem stárnutí organismu. Na centrální úrovni se odehrávají změny, které souvisí s aterosklerózou, která může vést ke korové atrofii a ztrátě neuronů. V průběhu stárnutí dochází na dolních močových cestách také k významným změnám. Snižuje se elasticita uretry a močového měchýře, a tím se zmenšuje jeho kapacita. Také intenzita obou svěračů klesá a naopak se zvyšuje dráždivost detruzoru, která se projevuje častou potřebou mikce. Více než sedm mikcí denně je ale ve vyšším věku zcela obvyklý jev. I když výše popsané změny samy o sobě přímo nezpůsobují inkontinenci, vedou ke snížení odolnosti dolních močových cest [15, 18]. Starý člověk se častokrát stydí o inkontinenci hovořit a někdy ji přímo zastírá. Je proto dobré se na problematiku inkontinence zeptat. Až polovina postižených nevyhledá podporu lékaře. Inkontinence moči ve stáří je spjata se zdravotním postižením, invaliditou, závislostí a sociální izolací. U starších inkontinentních osob se vytváří predispozice pro vznik perianálního ekzému, dekubitu, infekce močových cest a urosepse [15, 16, 18]. 21

1.9 Diagnostika Existuje řada diagnostických postupů. V rámci Evropské asociace urologů byla vypracována doporučení pro diagnostiku a terapii inkontinence. Všechny tyto návrhy však sledují tři základní kroky: 1. Vyloučení evakuační poruchy. 2. Vyšetření detruzorové funkce. 3. Vyšetření uzávěrového mechanismu. Takto přijala obecné stanovisko k diagnostice také Česká gynekologickoporodnická společnost na své celostátní konferenci v roce 2005. U diagnostických možností je dobré vždy zhodnotit jejich přínos, riziko a zátěž pro starého člověka [23]. Diagnostika inkontinence u starších pacientů má své zvláštnosti, protože musí respektovat omezení, která jsou určená kognitivním stavem nemocného a sníženou mobilitou. Preferují se neinvazivní nebo jen minimálně invazivní postupy [21]. Podstatou pro stanovení diagnózy je kvalitní anamnéza, která pátrá po tom, jak dlouho inkontinence trvá, za jakých okolností vznikla, jaká je četnost epizod inkontinence a jaké je množství unikající moči. Zaměřuje se také na zjištění dysurií, nykturií, bolesti v podbřišku a na hrázi. Pro doplnění anamnézy se používají i dotazníky které mohou pomoci vypátrat, o jaký druh inkontinence se jedná. Jako příklad je možno uvést dotazník Gaudenzův, Hodgkinsonův, Robertsonův [10, 19, 21]. Cíleně se hledají okolnosti a faktory, které by mohly inkontinenci způsobovat. V americkém písemnictví je pro to příznačný termín DIAPPERS (od anglického diapers plenky). Mezi tyto faktory se řadí demence, delirium (změny duševního stavu), infekce, atrofie, psychiatrická onemocnění (psychózy, deprese), farmakoterapie (léky s možným vlivem na kontinenci), excesivní ztráty tekutin (léčba otoků, endokrinologická onemocnění), redukovaná mobilita, stolice (obstipace, inkontinence) [21]. Následujícím krokem je fyzikální vyšetření nemocného orientované na oblast podbřišku a zevního genitálu. Obligatorně se zkoumá přítomnost základních sakrálních reflexů (anorektální reflex, bulbokavernózní reflex), při transrektálním vyšetření se zjišťuje tonus svěračů, přítomnost obstipace, velikost prostaty. U žen se dělá bazální 22

urogynekologické vyšetření ve smyslu aspekce vaginálního introitu v klidu a při zvýšení nitrobřišního tlaku [21]. Nadále se vyšetří močový sediment, popřípadě se provede kultivace moči. Do diagnostiky se řadí i informace o množství zbytkové moči, která se provádí ultrazvukovým přístrojem nebo jednorázovou katetrizací močového měchýře [10]. Základní vyšetření je doplněno záznamem z mikční karty, kterou vede buď lékař, nebo sám pacient. Mikční karta zahrnuje údaje o čase a množství vypitých tekutin, o čase a množství spontánně vymočené moči a četnosti úniků moči v průběhu 24 hodin. Objektivně poskytuje informace o frekvenci mikce, rozdělení mikce mezi denní a noční dobu a o každém objemu mikce. Také zaznamenává epizody urgence a úniku moči. Tyto základní diagnostické postupy lze provést kdykoliv a kdekoliv a v 80% lze na jejich podkladě rozlišit základní typy inkontinence a začít s cílenou terapií [21, 26]. K diagnostice patří také provedení klinických testů: 1. Marshallův test močový měchýř se naplní 200 ml sterilní tekutiny, a pokud pacientka trpí stresovou inkontinencí, tak při zakašlání dojde k odtoku kapaliny. 2. Pad weight test test vážení vložek či plen před standartními pohyby a po jejich provedení. 3. Q tip test - test umožňuje orientační posouzení uretry a mobility uretrovezikální junkce. Zavede se sterilní lubrikovaná štětička do uretry na úroveň hrdla močového měchýře a vyzve se pacientka k zatlačení. Rotační pohyb štětičky se měří kolem symfýzy vůči horizontále úhloměrem. Měření se provádí v klidu a při zatlačení. Změna větší než 30 stupňů svědčí pro hypermobilitu uretry. Nelze jej však použít ke stanovení diagnózy stresové inkontinence. Tento test je využíván operatéry k predikci možného selhání antiinkontinentní operace. 4. Marsall Bonneyho test - tento test se snaží určit pravděpodobnost vyléčení stresové inkontinence pomocí operace. Ve svém provedení ale nevylučuje určitou kompresi uretry, což může vést k falešné pozitivitě, bez ohledu na skutečnou příčinu úniku moči. Pro klinickou praxi je nevhodný [13, 26, 34]. Mezi další náročnější a invazivnější vyšetření spadá kompletní urodynamické vyšetření, cystoskopie, rentgenové zobrazovací metody. Tyto vyšetření jsou vyhrazeny pro zcela specifickou a velmi malou skupinu pacientů. Měla by být indikována a realizována odborným urologem [10, 13]. 23

1.10 Léčba inkontinence Terapie inkontinence u starších a starých lidí má stejně jako diagnostika své zvláštnosti i rizika. Vzhledem k polymorbiditě a vysokému riziku operativní léčby se ve většině případů lékaři přiklání ke konzervativnímu postupu léčby. Jestliže má mít léčebný postup naději na úspěch, musí být volen ryze individuálně a musí respektovat celkový stav seniora [21]. 1.10.1 Organizace péče o inkontinentní pacienty Organizace péče o inkontinentní pacienty má tři úrovně: 1. primární péče: do této oblasti spadá ošetřující gynekolog, praktický lékař, urolog, méně často neurolog, pediatr a internista. Pracoviště provádí depistáž pacientek, základní diagnostiku inkontinence moči a infekcí močových cest. Odesílá pacienty k dalšímu vyšetření do vyššího centra k určení typu inkontinence a rozhodnutí o charakteru další péče. Vede léčbu a sledování pacientů na doporučení specialisty [36]. 2. sekundární péče: do tohoto sektoru péče patří specializovaná urogynekologická a urologická pracoviště. Mohou být ambulantní, privátní či státní, jsou vybavena urodynamickým přístrojem, ultrazvukem a jsou schopny provádět cystoskopická vyšetření. Pracoviště provádí specializovanou diagnostiku poruch držení moči a navrhují postup další léčby. Provádí speciální typy konzervativní léčby, například elektrostimulace, terapii biostimulačním laserem, eventuálně dalšími speciálními pomůckami [36]. 3. terciární péče: zahrnuje specializovaná lůžková zařízení, vybavená stejně jako pracoviště sekundární péče. Většinou jsou v přímé vazbě na tato pracoviště, zejména v oblasti personální. Provádí zejména chirurgickou léčbu močové inkontinence a rekonstrukční operace pánevního dna [36]. Současná situace v České republice je charakteristická splýváním sekundární a terciární úrovně péče, protože většina specializovaných pracovišť je součástí lůžkových zařízení ve smyslu urogynekologických poraden [36]. 24

Přístup k léčbě inkontinence starých lidí má svoje specifika. V postupu léčby je pro tyto pacientky použito označení frail (křehký). Takto označené osoby většinou nechtějí, nebo nejsou schopné splnit všechny požadavky léčby. Ale i staří lidé mají pravděpodobnost, že dosáhnou kontinence [32]. Cílem jejich léčby je buď nezávislá kontinence, nebo závislá kontinence, která je udržována pomocí rad ošetřovatele. Cílem je též kontrolovaná kontinence, která zahrnuje pomoc při toaletě, používání zevních pomůcek, cévkování. Rozhodování o možnostech terapie závisí nejen na kognitivních schopnostech pacienta, na jeho mobilitě a schopnosti vykonávat běžné denní aktivity, ale také na tom, jaká mu je poskytována pomoc a podpora jeho okolím [32]. Naprosto zásadní smysl má při léčbě pacientova vůle. Tu je třeba brát na zřetel při každém rozhodování o další možnosti terapie. Všechna doporučení jsou vyjádřena jako dvoustupňová. První stupeň je určen všem lékařům a sestrám v primární péči. Druhý stupeň především specialistům na inkontinenci [32]. Postup léčby vždy začíná nejjednoduššími a neinvazivními postupy a postupně přechází k invazivním, komplexním a dražším metodám. Léčba se zahajuje empiricky. U specialistů by měla být podložena správnou diagnózou, včetně všech potřebných vyšetření [32]. 1.10.2 Všeobecná opatření Prosté a na první pohled samozřejmé postupy mohou v mnoha případech výraznou měrou pomoci ke zlepšení kontinence nemocného. Jsou zaměřeny na adekvátní uspořádání bytu seniora (zkrácení cesty na toaletu, odstranění překážek, osvětlení a madla). Připravenost a dosažitelnost všech pomůcek, které usnadňují mobilitu (hole, chodítka). V případě velmi omezené pohyblivosti lze uplatnit možnosti náhradního řešení (toaletní křeslo, močová láhev). Pacient by měl nosit odpovídající oblečení, které lze snadno odložit. Nezbytnou součástí těchto obecných nařízení je i úprava pitného režimu a vyprazdňování stolice [21]. 25

1.10.3 Léčba urgentní inkontinence Léčba urgentní inkontinence byla donedávna doménou farmakoterapie, která se zaměřuje zejména na ovlivnění kontraktility močového měchýře. Ve spojitosti s novými informacemi o příčinách a patogenezi urgentní inkontinence ve stáří se v geriatrii tento postoj radikálně změnil. V poslední době se principem léčby stala terapie behaviorální, která se zaměřuje především na zlepšení porušené kontroly mikce ze strany CNS a ve farmakoterapii je spatřován jenom její doplněk [10, 21]. 1. Behaviorální terapie Jedna z teorií vzniku instability detruzoru ve stáří je koncepce oslabení nebo ztráty kortikální kontroly mikčního reflexu. Zvlášť obnovení této kontroly je smyslem behaviorální terapie. Tento způsob léčby bývá též označován jako mikční trénink [10, 21]. Její podstatou je vedení mikční karty samotným pacientem, který tak získá velmi spolehlivý údaj o mikčních intervalech a porcích. Ve druhé etapě se doporučuje mikce podle hodin vymezí se časové úseky v rozpětí 15 minut až 1 hodiny přiměřeně podle dat získaných z mikční karty. Záměrem je, aby se pacient pokusil vydržet vymezený čas nemočit. Přes noc se tyto intervaly nestanovují. V poslední fázi se pacienti motivují k záměrnému prodlužování intervalů mezi močením za stálého vedení mikční karty, která umožňuje revizi dosažených výsledků. Ve většině případů postačuje 6 8 týdenní edukační cyklus [21]. Průkopníky tohoto léčebného postupu byli v 60. letech Jeffcoate a Francis, nejvíce ale tuto metodu zpopularizovali Fantl a Madersbacher. Tímto postupem je možno dosáhnout až u 25 % pacientů úplného obnovení kontinence, a u dalších 50 57 % pacientů podstatného zlepšení [21]. U pacientů, kteří nemůžou aktivně spolupracovat je v současnosti doporučována metoda tzv. mikčního schématu. Pacient je v pravidelných intervalech mezi 1 2 hodinami doprovázen na toaletu k mikci. K vyvolání močení je možno použít techniky trigger (poklep či masáž podbřišku, tekoucí voda, použití břišního lisu). Postupně se v případě úspěchu intervaly prodlužují. Zatímco přes den se při tomto postupu daří 26

často obnovit téměř úplnou kontinenci, tak přes noc je potřeba zajistit inkontinentního seniora pomůckami (vložky, pleny) [21]. 2. Farmakoterapie Farmakoterapie je doposud častou metodou léčby urgentní inkontinence. Proces kontrakce buňky hladkého svalu detruzoru je komplikovaný a souhrnný děj. Hlavní podíl na jeho aktivaci má stimulace postgangliových parasympatických muskarinových receptorů acetylcholinem. Síla kontrakce je však modulována kalciovými nebo kaliovými ionty a celou řadou dalších mechanismů [21]. Teoreticky lze k utlumení kontraktility svalové buňky využít několika způsobů. Možnosti inhibice kontraktility svalové buňky jsou: 1. Blokáda specifických muskarinových receptorů anticholinergiky. 2. Blokáda přísunu kalciových iontů do svalové buňky blokátory kalciového kanálu. 3. Zvýšení přísunu kaliových iontů otevírači kaliových kanálů. 4. Intracelulární inhibice svalové kontraktility blokádou fosfodiesterázy. 5. Stimulace inhibičního účinku sympatiku podáním beta-adrenergních agonistů. 6. Snížení množství aferentních impulsů intravezikálním podáním anestetika. Anticholinergika V současné době jsou nejpoužívanějšími farmaky v léčbě hyperaktivního měchýře. Jde především o terciální aminy oxybutynin (Ditropan, Uroxal), propiverin (Mictonorm), tolterodin (Detrusitol) a kvarterní amoniové báze trospiumchlorid (Spasmex). Tyto látky způsobují specifickou blokádu muskarinových receptorů (4). Terciální aminy mají navíc i omezený lokálně anestetický účinek. Mezi jejich pozitiva patří relativně vysoká účinnost, rychlý nástup účinku a v neposlední řadě i přiměřená cena. Jako zápory lze uvést velké množství nežádoucích účinků, především xerostomie (suchost v ústech), obstipace (zácpa), poruchy akomodace a dyspepsie [21]. U geriatrických pacientů se k tomu přidávají nežádoucí účinky na CNS zhoršení kognitivního výkonu, a na kardiovaskulární systém arytmie. Četnost nežádoucích účinků se udává v širokém rozmezí 20 75 %. Nadějným se do budoucna jeví zavedení preparátu s dlouhodobě řízeným uvolňováním, jež by mohlo míru nežádoucích účinků snižovat [21]. 27

Blokátory kalciových kanálů Jsou další variantou ovlivnění kontraktibility svalové buňky. Látky, které blokují kalciové kanály, a tím snižují nabídku intracelulárního kalcia, vytváří heterogenní skupinu léků, které pak ve svém důsledku tlumí zvýšenou aktivitu detruzoru. Nifedipin, verapamil jsou používány pro spazmolytický efekt na hladké svalovině močových cest [2]. Sympatomimetika Efedrin, jako neselektivní alfa-adrenergní a beta-adrenergní agonista, se teoreticky může uplatňovat i v léčbě urgentní inkontinence. Jeho účinek je vysvětlován stimulací beta-adrenergních receptorů, což vede k inhibici detruzoru. U seniorů není však užívání sympatomimetik pro četné potenciální nežádoucí účinky (arytmie, hypertenze) vhodné [21]. Trycyklická antidepresiva Jsou již delší čas empiricky používána v terapii hyperaktivního měchýře pro svůj spazmolitický efekt, ale mechanismus účinku není ještě plně vysvětlen. Imipramin má alfa i beta - adrenergní účinek, neboť brání zpětnému vychytávání noradrenalinu v postgangliových sympatických nervových zakončeních. Drážděním alfa - adrenergních receptorů zvyšuje výtokový odpor, stimulací beta - adrenergních receptorů pak inhibuje detruzor, což vede ke zvýšení kapacity močového měchýře. Ke všemu má slabý centrální anticholinergní účinek a byl prokázán i přímý tlumivý účinek na svalovou buňku detruzoru, který není zprostředkován ani cholinergně ani adrenergně. Nežádoucí účinky (ortostatická hypotenze, arytmie) a vzájemné působení s ostatními farmaky je zapotřebí mít na paměti [4, 21]. Blokátory fosfodiesterázy Fosfodiesteráza je enzym, který má významný podíl na intracelulární regulaci svalové kontrakce. Její inhibitory redukují množství intracelulární energie využitelné k aktivitě neuromuskulární jednotky. Vazodilatans s nootropním účinkem vinpocetin (Cavinton) je i u nás běžně používán. Vinpocetin inhibuje izoenzym fosfodiesterázu. Na možnost jeho využití poukázali Trus et al, kteří udávali zlepšení příznaků u 57,9 % pacientů. Vinpocetin je rutinně používaný lék 2. 3. volby s asi 40% klinickým účinkem při zanedbatelných nežádoucích projevech [21]. 28

3. Hormonální terapie V terapii nedostatku estrogenů se používá u žen v seniu lokální aplikace ve formě čípku, masti či krému. Estrogeny aplikované lokálně obcházejí enterohepatální oběh, a tak se minimalizují vedlejší účinky. A zároveň je při ní dostačující vliv na urogenitální atrofii a symptomy stresové inkontinence a hyperaktivního měchýře [21]. Efektivita vaginální estrogenní terapie kolísá mezi 54 75 %, přičemž je ale obecně větší úspěšnost při léčbě hyperaktivního měchýře než při léčbě stresové inkontinence. Při lokální aplikaci vaginálního gelu nebo krému se dosáhne 7 10 x většího účinku než při celkovém podání [2, 21]. Jistou novinkou je lokální aplikace botulotoxinu do svaloviny močového měchýře, kde způsobuje přímý relaxační efekt [23]. Z šíře uvedených lékových preparátů vyplývá, že volba léku by měla být podle možností podřízena dobrému poznání příčiny obtíží konkrétního pacienta. Současně poukazuje na fakt, že neexistuje žádný univerzálně účinný lék. V léčbě urgentní inkontinence má své místo i elektrostimulace a akupunktura [5, 10, 37]. 1.10.4 Léčba stresové inkontinence U pacientů mladšího a středního věku převládá léčba operační. U geriatrických pacientů převažují daleko častěji konzervativní metody, protože každý operační výkon u polymorbidního pacienta představuje nepřiměřené riziko. Mezi konzervativní postupy léčby stresové inkontinence patří farmakoterapie, gymnastika pánevního dna, elektrostimulace a pesaroterapie [23]. 1. Farmakoterapie Může přispět ke zlepšení u lehkých forem inkontinence. Používá se imipramin, propanolol či midodrin. Vzhledem k charakteru těchto léčiv jsou kontraindikována při onemocnění astmou a u závažnějších forem kardiálních onemocnění. Novinkou je duloxetin, což je duální inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, který nemá afinitu k dalším receptorům. Pozitivní efekt mají i estrogeny [23]. 29

2. Cvičení pánevního dna Jako první tento postup cvičení objasnil americký gynekolog Arnold Kegel v roce 1948. Princip je v několika rychlých kontrakcích svalů pánevních za sebou, jejichž intenzita a efektivita byla kontrolována prstem zavedeným do vaginálního introitu. Kegel udával úspěšnost až 84 % [21]. Mnozí další autoři pak prvotní cvičení rozpracovali. Většinou se doporučuje kontrakce dlouhá 5 10 sekund, která je poté nahrazena stejně dlouhou dobou relaxace. Burgio doporučuje 50 takových cvičení denně, Wells 90 160 cvičení a Kegel sám navrhuje provádět cvičení co nejčastěji. S ohledem na komplianci pacientek v seniu je zajímavá teze Boové. Ta je názoru, že k významnému zesílení svalů pánevního dna vede již tzv. minimální program, který se skládá z tří sérií 8 12 co možná nejsilnějších kontrakcí 3 4 krát týdně [21]. V současné době se navrhuje provádět kombinovaná cvičení, která zlepšují koordinaci činnosti svalů pánevního dna se svaly břišní stěny a s dýchacími pohyby tak, aby se dosáhlo trvalého zvýšení tonu pánevního dna v průběhu celého dne, a tím lepší schopnosti udržení moči ve stresových situacích [21]. Celý postup cvičení se uskutečňuje ve 4 fázích. Nejdříve se pacientky seznamují se svaly pánevního dna a učí se je vnímat, v další fázi pak usilují o jejich kontrakci bez toho, že by zapojovaly jiné svalové skupiny (břišní a sedací svalstvo). Poté následuje nejdelší etapa, ve které se cíleně posiluje vlastní svalstvo pánevního dna a v poslední fázi se pacientky snaží správně zapojit toto svalstvo ve stresových situacích a zamezit tak úniku moči [21]. U geriatrických pacientek však nebývá výsledek ohromující, má to efekt spíše psychologický. Podmínkou úspěšnosti je spolupráce a velká dávka motivace pacientky [23]. Tato léčba by měla probíhat alespoň po dobu 6 měsíců. Mezi evidentní výhody patří nepřítomnost nežádoucích účinků a mezi nevýhody se řadí nutnost dlouhodobé aktivní spolupráce ze strany pacientky, časová náročnost a nutnost proškolení v technice cvičení pánevního dna [21]. 30

3. Elektrostimulace Jde o nepřímou elektrostimulaci nervosvalových struktur pánevního dna, uretry a detruzoru pomocí vaginálně nebo rektálně umístěné sondy, přijímající elektrické impulsy z kapesního přístroje [19]. Pro léčbu stresové inkontinence moči jsou nejvhodnější frekvence kolem 50 Hz, které stimulují svalstvo pánevního dna. Efekt stimulace je zapříčiněn zejména kontrakcí příčně pruhovaného svalu. Elektrostimulace se používá se po dobu 30 minut denně v průběhu dvaceti až třiceti dnů tzv. maximální elektrická stimulace [35]. Odborná literatura udává příznivý efekt této metody na redukci projevů stresové inkontinence až v 60%. Účinek elektrostimulace přetrvává individuálně dlouho. Lze jí s úspěchem kombinovat s ostatními druhy konzervativní léčby. Elektrostimulaci je možno opakovat při pomalu odeznívajícím efektu léčby [10, 35]. 4. Pesaroterapie Řadí se k nejstarším dosud používaným metodám léčby stresové inkontinence. Poprvé se objevila v 90. letech 19. století a od té doby bylo navrženo přes 130 typů pesarů [21]. V současné době zažívá zvláště v léčbě geriatrických pacientek určité obrození, a to především prostřednictvím nových a dobře snášených materiálů. Princip této léčby je založen na elevaci báze močového měchýře intravaginálně zavedeným pesarem nad úroveň svalstva pánevního dna, čímž dochází k omezení hypermobility vezikouretrální junkce a ke zlepšení transmise intraabdominálního tlaku [21]. Dnes je nejvíce používán kroužkový nebo kostkový pesar. Je to metoda neinvazivní, pacientkami velmi dobře snášená a s vysokou efektivitou. Objevují se zprávy o 80% úspěšnosti terapie z hlediska dosažení stresové kontinence, zejména tam, kde je pesaroterapie kombinovaná s lokální estrogenní terapií. Přes původní pochybnosti ze strany odborníků jsou snášeny dobře a očekávaný výskyt infekčních komplikací je poměrně nízký [21, 23]. 31

5. Operační metody Operační metody je nutno velmi obezřetně indikovat s ohledem na celkový stav a možné komplikace. Tato léčba znamená pro většinu seniorů řadu kontraindikací. Nejčastěji z důvodu kardiálních a cévních onemocnění, těžších forem diabetu a chronické antikoagulační léčby [23]. K operačním výkonům, které lze provést patří endouretrální implantáty, miniinvazivní uretropexe, jehlové metody suspenzní a otevřená kolposupenze. Pro geriatrické pacienty je tento výčet ale spíše teoretický [23]. Určité možnosti představuje aplikace implantátů (teflon, kolagen) endouretrální cestou anebo miniinvazivní uretropexe tahuprosté pásky, aplikované retropubickým, anebo nověji transobturátorovým přístupem [23]. Pokaždé je nutné počítat s možným rizikem vzniku komplikací, kdy se relativně neinvazivní krátkodobý výkon může změnit v náročnou a při komplikacích mnohdy u starších pacientek i tragickou záležitostí. Indikaci k operaci je proto potřeba hodnotit vždy individuálně, s přihlédnutím k celkovému zdravotnímu stavu pacienta [23]. Který typ operace bude realizován, závisí zejména na celkovém fyzickém a psychickém stavu. Pokud je dobrý, pak je operační léčba stresového typu inkontinence moči shodná s postupem operace u mladších žen. Jestliže ale pacientka trpí řadou dalších onemocnění, je výběr správné léčby velmi obtížný, často i proto, že pacientku není možné kompletně vyšetřit [27]. Nejčastěji prováděnou operací u starších žen, je metoda, která používá k podpoře uretry polypropylenovou pásku. Je to výkon minimálně zatěžující a operační čas je krátký [27]. V roce 1996 Ulmsten et al začal s minimálně invazivní páskovou operací TVT (tahuprostá poševní páska) a v roce 2001 přiřadil Delorme do páskových operací novou metodu TOT, při které jsou ramena suburetrální pásky vedena kolem dolních ramen stydké kosti. Tato operační technika zmenšuje riziko perforace močového měchýře a poškození střev či velkých cév. Rovněž retence moči je po takto provedené operaci méně častá. Výsledný efekt obou těchto metod byl srovnatelný, činil přibližně 90 95 % [27]. Později byla popsána nová operační technika postupu TOT, a to vedení jehly zevnitř ven (TVT-O) na rozdíl od prvotního způsobu vedení jehel zvenku dovnitř. Tento nový operační postup zavedl do praxe De Leval. Při vedení pásky 32