Mgr. Radek Policar ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE V PRAXI Recenzovala: MUDr. Mgr. Jolana Těšinová Grada Publishing, a.s., 2010 Cover Photo fotobanka allphoto, 2009 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 3833. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Alena Plachá Sazba a zlom Josef Lutka Počet stran 224 1. vydání, Praha 2010 Publikace vznikla s laskavým přispěním firmy Roche, s.r.o. Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-2358-7 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6702-4 (elektronická verze ve formátu PDF) Grada Publishing, a.s. 2011
Obsah Obsah Seznam použitých zkratek... 13 Předmluva... 14 1 Co to je zdravotnická dokumentace?... 16 1.1 Vymezení pojmu zdravotnická dokumentace... 16 1.2 K čemu slouží zdravotnická dokumentace?... 19 1.3 Prameny právní úpravy zdravotnické dokumentace... 20 1.3.1 Zákon o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních... 20 1.3.2 Zákon o péči o zdraví lidu... 20 1.3.3 Vyhláška o zdravotnické dokumentaci... 24 1.3.4 Úmluva o lidských právech a biomedicíně... 25 1.3.5 Další právní předpisy... 26 1.4 Zdravotnická dokumentace jako soubor osobních údajů... 27 1.5 Jak se provádí zápis do zdravotnické dokumentace?... 30 1.6 Vlastnictví zdravotnické dokumentace... 31 2 Co obsahuje zdravotnická dokumentace?... 33 2.1 Povinné náležitosti zdravotnické dokumentace... 33 2.1.1 Identifikační a kontaktní údaje... 34 2.1.2 Zdravotnický pracovník provádějící zápis... 35 2.1.3 Razítko... 35 2.1.4 Čas... 36 2.1.5 Odmítnutí zdravotní péče... 36 2.1.6 Anamnéza... 37 2.1.7 Status praesens... 37 2.2 Další náležitosti zdravotnické dokumentace... 37 2.2.1 Zdravotní péče... 37 2.2.2 Léčivé přípravky... 38 2.2.3 Zdravotnické prostředky... 39 2.2.4 Ošetřovatelská péče... 42 2.2.5 Zdravotnický transport... 43 2.2.6 Očkování... 43 5
Zdravotnická dokumentace v praxi 2.2.7 Písemný informovaný souhlas... 43 2.2.8 Souhlas s poskytováním informací... 44 2.2.9 Omezující prostředky... 44 2.2.10 Předávané informace... 47 2.2.11 Záznam o nahlédnutí... 48 2.2.12 Dočasná pracovní neschopnost a potřeba ošetřování... 48 2.2.13 Jiné významné okolnosti... 48 2.2.14 Údaje potřebné pro prokázání nároku na úhradu ze zdravotního pojištění... 48 2.2.15 Asistovaná reprodukce... 49 2.2.16 Transplantace... 50 2.2.17 Poučení osob nakažených HIV... 52 2.2.18 Lékařské ozáření... 53 2.2.19 Záznam o zpopelnění části těla... 53 2.3 Náležitosti každého listu... 54 2.4 Vybrané součásti zdravotnické dokumentace... 54 2.4.1 Informace ze zdravotnické dokumentace vedené lékařem primární zdravotní péče (výpis)... 55 2.4.2 Vyžádání další zdravotní péče... 56 2.4.3 Informace o provedeném vyšetření (lékařská zpráva)... 57 2.4.4 Informace o propuštění z ústavní péče (propouštěcí zpráva)... 57 2.4.5 Lékařský posudek... 58 2.4.6 Dokumentace zdravotnické záchranné služby... 66 2.4.7 Dokumentace Lékařské služby první pomoci (Kniha denních záznamů)... 69 2.4.8 Společně pro všechny vybrané součásti zdravotnické dokumentace... 70 2.5 Další součásti zdravotnické dokumentace... 71 2.6 Zdravotnická dokumentace utajeného porodu... 73 2.7 Obsah versus součásti... 74 3 Informovaný souhlas... 75 3.1 Co je informovaný souhlas?... 75 3.2 Základ právní úpravy... 75 6
Obsah 3.3 Písemný souhlas v novelizované vyhlášce... 76 3.4 Kdy zákony vyžadují písemný souhlas?... 76 3.4.1 Souhlas s hospitalizací... 77 3.4.2 Transplantace... 77 3.4.3 Lékařská věda, výzkum, výuka... 79 3.4.4 Asistovaná reprodukce... 80 3.4.5 Sterilizace, kastrace, transsexuálové... 82 3.4.6 Umělé přerušení těhotenství... 82 3.4.7 Výkony, které nejsou v bezprostředním zájmu pacienta... 83 3.4.8 Ověřování nových metod... 83 3.4.9 Klinické hodnocení humánních léčivých přípravků... 83 3.4.10 Klinické zkoušky zdravotnických prostředků... 85 3.5 Povinné náležitosti písemného informovaného souhlasu... 85 3.5.1 Klinické hodnocení humánních léčivých přípravků... 87 3.5.2 Klinické zkoušky zdravotnických prostředků... 88 4 Negativní revers... 90 4.1 Co je negativní revers?... 90 4.2 Negativní revers u dětí a osob bez způsobilosti k právním úkonům... 90 4.3 Povinné náležitosti negativního reversu... 92 5 Elektronická zdravotnická dokumentace... 94 5.1 Dvojí forma zdravotnické dokumentace... 94 5.2 Listinná i elektronická zdravotnická dokumentace... 95 5.3 Výlučně elektronická zdravotnická dokumentace... 96 6 Ošetřovatelská dokumentace... 100 6.1 Ošetřovatelská dokumentace je zdravotnická dokumentace... 100 6.2 Co obsahuje ošetřovatelská dokumentace?... 101 6.3 Další součásti ošetřovatelské dokumentace... 102 6.4 Kdy se vede ošetřovatelská dokumentace?... 102 7
Zdravotnická dokumentace v praxi 7 Zrušení registrace či zánik zdravotnického zařízení... 104 7.1 Co dělat?... 104 7.2 Povinnosti správního úřadu... 105 7.3 Povinnosti zřizovatele státního zdravotnického zařízení... 106 8 Skartace zdravotnické dokumentace... 108 8.1 Co je to skartace?... 108 8.2 Skartační řízení... 109 8.2.1 Skartační lhůta a skartační znak... 109 8.2.2 Průběh skartačního řízení... 111 8.2.3 Přechodné ustanovení... 114 8.3 Skartační plán... 115 8.3.1 Zdravotnická dokumentace primární zdravotní péče... 115 8.3.2 Zdravotnická dokumentace specializované ambulantní zdravotní péče a zvláštní ambulantní péče... 116 8.3.3 Zdravotnická dokumentace dispenzární péče... 117 8.3.4 Zdravotnická dokumentace o zdravotní péči poskytnuté v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování, včetně zdravotní péče poskytnuté v souvislosti s protialkoholní nebo protitoxikomanickou léčbou... 118 8.3.5 Zdravotnická dokumentace ústavní péče... 118 8.3.6 Zdravotnická dokumentace lázeňské péče... 118 8.3.7 Zdravotnická dokumentace závodní preventivní péče... 119 8.3.8 Zdravotnická dokumentace zdravotnické záchranné služby a Lékařské služby první pomoci... 120 8.3.9 Zdravotnická dokumentace o vyšetření dárce krve a zdravotní péči poskytované transfuzní službou... 121 8.3.10 Zdravotnická dokumentace o zdravotní péči poskytnuté v oboru patologická anatomie a soudní lékařství... 121 8.3.11 Zdravotnická dokumentace o výsledcích zobrazovacích metod... 122 8
Obsah 8.3.12 Zdravotnická dokumentace o ověřování nových poznatků na živém člověku použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi, klinických zkouškách zdravotnických prostředků a klinickém hodnocení humánních léčiv... 122 8.3.13 Zdravotnická dokumentace obsahující záznamy nežádoucích příhod v souvislosti s použitím zdravotnických prostředků... 123 8.3.14 Zdravotnická dokumentace v podobě lékařských předpisů označených modrým pruhem a jejich průpisů... 124 8.3.15 Zdravotnická dokumentace o výsledcích laboratorních a dalších pomocných vyšetření... 124 9 Zdravotnická dokumentace a povinná mlčenlivost... 125 9.1 Co je povinná mlčenlivost?... 125 9.2 Ústavní základy povinné mlčenlivosti... 125 9.3 Výjimky z povinné mlčenlivosti... 126 9.3.1 Komunikace mezi zdravotnickými pracovníky... 126 9.3.2 Obrana zdravotnických pracovníků a zdravotnických zařízení... 127 9.3.3 Pacient... 128 9.3.4 Svolení pacienta... 130 9.3.5 Poučovací povinnost... 130 9.3.6 Osoby určené pacientem... 131 9.3.7 Osoby blízké a členové domácnosti pacienta... 132 9.3.8 Péče o pacienta a ochrana zdraví pečujících osob... 134 9.3.9 Informace o aktuálním stavu... 135 9.3.10 Oznámení úmrtí... 136 9.3.11 Informace po smrti pacienta... 136 9.3.12 Prokázání totožnosti či vztahu k pacientovi... 138 9.3.13 Osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické dokumentace... 139 9.3.14 Národní zdravotnický informační systém... 139 9.3.15 Orgány činné v trestním řízení... 140 9
Zdravotnická dokumentace v praxi 9.3.16 Civilní soudy v nesporných řízeních... 142 9.3.17 Orgány sociálně-právní ochrany dětí... 144 9.3.18 Zdravotní pojišťovny... 145 9.3.19 Úřady práce... 146 9.3.20 Správa sociálního zabezpečení, další orgány nemocenského pojištění a zaměstnavatel... 147 9.3.21 Matrika... 150 9.3.22 Obecní úřad a zaměstnavatel v případě řidičů... 151 9.3.23 Policie ČR a zaměstnavatel v případě držitelů zbrojních průkazů... 153 9.3.24 Osoby oprávněné kontrolovat, zda je jiná osoba pod vlivem alkoholu nebo jiné návykové látky... 154 9.3.25 Orgány ochrany veřejného zdraví... 155 10 Přístup ke zdravotnické dokumentaci... 156 10.1 Osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické dokumentace nezávisle na vůli pacienta... 156 10.2 Zdravotničtí pracovníci a jiní odborní pracovníci... 158 10.3 Další zaměstnanci zdravotnického zařízení... 160 10.3.1 Zpracování osobních údajů... 160 10.3.2 Sledování a vyhodnocování kvality poskytované zdravotní péče... 162 10.4 Kontrola poskytované zdravotní péče... 163 10.4.1 Soudní znalci v oboru zdravotnictví... 164 10.4.2 Pověření členové příslušné komory... 166 10.4.3 Členové znaleckých komisí... 168 10.4.4 Lékaři správních úřadů ve zdravotnictví... 169 10.4.5 Lékaři pověření Ministerstvem zdravotnictví ČR nebo krajem... 169 10.5 Kontrola dodržování lidských práv... 170 10.6 Kontrola čerpání ze zdravotního pojištění... 171 10.7 Kontrola jaderné bezpečnosti... 173 10.8 Kontrola Státního ústavu pro kontrolu léčiv... 173 10.9 Ochrana veřejného zdraví... 175 10.10 Podklady pro různá řízení... 177 10
Obsah 10.10.1 Lékaři orgánů sociálního zabezpečení a nemocenského pojištění... 177 10.10.2 Lékaři úřadů práce... 178 10.10.3 Lékaři odvodních a přezkumných komisí... 179 10.10.4 Lékaři určení obecním úřadem pro účely civilní služby... 181 10.10.5 Inspektoři Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod... 182 10.11 Statistika... 183 10.11.1 Zaměstnanci organizace zajišťující úkoly NZIS... 183 10.11.2 Zaměstnanci zpracovatele informací o zdravotním stavu obyvatelstva... 184 10.12 Podklady ke komerčnímu pojištění... 185 10.13 Osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání... 186 10.14 Ústavy pro výkon zabezpečovací detence... 187 10.15 Orgány činné v trestním řízení... 188 10.16 Omezení přístupu do zdravotnické dokumentace... 189 10.16.1 Utajený porod... 189 10.16.2 Ochrana ohrožených dětí... 189 10.16.3 Ochrana osobních údajů třetích osob... 190 10.16.4 Ochrana rodných čísel... 192 10.17 Výpisy, opisy a kopie... 194 10.17.1 Lhůty pro pořízení... 195 10.17.2 Náklady pořízení... 196 10.17.3 Náklady zaslání... 196 10.17.4 Kdo má právo volby?... 196 10.17.5 Úhrada za nahlížení?... 197 10.18 Záznam o nahlížení a pořizování výpisů, opisů a kopií... 198 10.19 Správní úřady a zřizovatelé státních zdravotnických zařízení... 202 11 Odpovědnost a sankce... 203 11.1 Trestněprávní odpovědnost a sankce... 203 11
Zdravotnická dokumentace v praxi 11.1.1 Neoprávněné nakládání s osobními údaji... 203 11.1.2 Padělání a vystavování nepravdivých lékařských zpráv, posudků a nálezů... 205 11.1.3 Poškození a zneužití záznamu na nosiči informací... 206 11.1.4 Ublížení na zdraví z nedbalosti... 206 11.2 Správněprávní odpovědnost a sankce... 207 11.3 Disciplinární odpovědnost a sankce... 209 11.4 Občanskoprávní odpovědnost a sankce... 210 11.4.1 Náhrada škody... 210 11.4.2 Ochrana osobnosti... 211 11.5 Pracovněprávní odpovědnost a sankce... 212 12 Prameny... 214 12.1 Knihy... 214 12.2 Právní předpisy... 214 12.3 Soudní rozhodnutí... 219 Rejstřík... 221 12
Seznam použitých zkratek 12 Seznam použitých zkratek V knize jsou použity tyto zkratky značící základní právní předpisy regulující oblast zdravotnické dokumentace: ZOOÚ ZPZL VoZD Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci 13
12 Zdravotnická dokumentace v praxi Předmluva Předmluva této praktické příručky, která pojednává o tom, co všechno právní předpisy vyžadují k řádnému vedení zdravotnické dokumentace a nakládání s ní, by vám měla zejména odpovědět na otázku, proč knihu vůbec číst. Na prvním místě budu promlouvat k lékařům, sestrám a ostatním zdravotnickým profesionálům, tedy k těm, jimž jsem se již před lety rozhodl pomáhat. Jako student práv končící svá univerzitní studia jsem se rozhlížel, kde bych nejlépe našel uplatnění. Náhoda, ve spojení s radou jednoho z mých učitelů, mně do cesty postavila nabídku na práci právníka ve zdravotnictví. Hlubokomyslná úvaha o možnosti svými znalostmi a schopnostmi v jedné dílčí servisní oblasti pomáhat těm, kteří pomáhají nemocným, v kombinaci s představami o profesi nemocničního právníka (nabitými při sledování seriálu Nemocnice Chicago Hope, kde sympatický Peter MacNicol v úloze právníka zvaného Úhoř po příchodu do práce zjistí problém, za dvě hodiny nato stojí u soudu a o patnáct minut později odchází s vítězným rozsudkem, kterým pomohl trpícímu) mě přiměly ucházet se o práci v oboru zdravotnického práva. Hrdiny bojující o život ve slavné televizní chicagské nemocnici jsem neviděl už hodně dlouho, ale pocit, že svým úsilím mohu svojí troškou do mlýna pomáhat zdravotníkům, mě stále motivuje při mé práci. Tato kniha má zdravotnickým pracovníkům pomoci zorientovat se ve velkém množství právních norem regulujících důležitou, citlivou a hlavně nezbytnou součást poskytování zdravotní péče. Proč by měl dobrý zdravotník znát i právní předpisy regulující zdravotnickou dokumentaci? Na ochranu svoji i svých pacientů. Nebudete-li znát tato právní pravidla, je to stejné, jako kdybyste bez znalosti pravidel silničního provozu sedli do auta a vyjeli do ulic. Bez znalosti toho, kdo má přednost na přechodu pro chodce, bez znalosti přednosti zprava, významu světel na semaforech, toho, jak se jezdí na kruhovém objezdu, ohrožujete sebe, stejně jako ty okolo vás. Se zdravotnickou dokumentací to není o moc jiné! Příručka je určena nejen těm, pro které je práce se zdravotnickou dokumentací každodenním chlebem, ale může sloužit jako prvotní informace pro studenty medicíny i ostatních zdravotnických oborů. 14
Předmluva 12 Manažeři zdravotnických zařízení, informatici odborníci na elektronickou zdravotnickou dokumentaci či osoby pracující se zdravotnickou dokumentací při řešení stížností a žalob zde najdou systematicky uspořádané poznatky, po kterých mohou sáhnout, kdykoliv je budou potřebovat. Ačkoliv byla tato knížka psána zejména pro ty, kteří se právem neživí, věřím, že se stane užitečným pomocníkem i pro mé kolegy právníky. Ti zde mohou na jednom místě získat informace seřazené do přehledného výstupu, které by jinak museli mnohdy složitě či zdlouhavě hledat v různých právních předpisech. Vím, že touto knihou nemohly být zodpovězeny všechny otázky a vyřešeny všechny problémy, které existence institutu zdravotnické dokumentace přináší (nebylo to konečně ani mojí ambicí). Věřím však, že kniha přinese svým čtenářům užitek. Veškeré vaše reakce ty negativní, neboť přinášejí poznání, i ty pozitivní, které přinášejí potěšení, rád uvítám na e-mailové adrese: radek.policar@seznam.cz. Kniha vychází ze stavu právního řádu ke dni 31. března 2009. V Brně Tuřanech, 14. října 2009 Radek Policar 15
1 Zdravotnická dokumentace v praxi 1 Co to je zdravotnická dokumentace? 1.1 Vymezení pojmu zdravotnická dokumentace Příručka o zdravotnické dokumentaci se stěží může vyhnout odpovědi na otázku, co to vlastně zdravotnická dokumentace je. Přitom tato odpověď není vůbec banální a i zkušení právníci věnující se zdravotnickému právu nemají na tuto věc stejný názor. Je tomu proto, že žádný právní předpis nedefinuje, co to je zdravotnická dokumentace, a to, co se na toto téma píše v 67b ZPZL (jádru právní úpravy zdravotnické dokumentace), působí poněkud rozpačitě. Lze shrnout, že z uvedeného paragrafu se na dané téma dozvíte v podstatě tři závěry: 1. Zdravotnická dokumentace je něco, co obsahuje údaje a informace o pacientovi, jeho zdravotním stavu a o zdravotní péči, která je mu poskytována. 2. Zdravotnická dokumentace je vedena ve formě textové, grafické nebo audiovizuální. 3. Údaje obsažené ve zdravotnické dokumentaci jsou vedeny v listinné nebo elektronické formě. Za inspirativní při hledání odpovědi na výše uvedenou otázku lze považovat nahlédnutí do zákona o archivnictví a spisové službě. Ten se na obecné úrovni věnuje péči o různé dokumenty. Podnětné je to, jak tento zákon definuje v 2 písm. d) pojem dokument. Říká, že to je písemný, obrazový, zvukový, elektronický nebo jiný záznam, ať již v podobě analogové či digitální. Dokument je tedy záznam. Tento záznam může být různé povahy a může být v různé podobě. Povaha může být zásadně: Písemná jde o text, skládající se z písmen, v listinné či digitální podobě. Obrazová záznam na filmový pás, videokazetu, stejně jako zá znam pořízený pomocí zařízení převádějícího zachycený obraz rovnou do digitální podoby prostřednictvím různých softwarů. Zvuková zde je to obdobné jako u obrazového záznamu čili může jít o záznam na magnetofonovém pásku, stejně jako záznam v podobě jedniček a nul na pevném disku počítače či vypálený na kompaktní disk. 16
Co to je zdravotnická dokumentace? 1 Elektronická či jiná toto vymezení zahrnuje všechny další existující či budoucí způsoby, jak lze zaznamenat a uchovat jakékoliv informace. Sem patří všemožné záznamy výstupů zobrazovacích metod používaných dnes v medicíně. Především jde o tzv. pacso vé záznamy z ultrazvuku, magnetické rezonance, počítačové tomografie, pozitronové emisní tomografie, endoskopie, mamografie nebo rentgenových vyšetření. Pro definování pojmu zdravotnická dokumentace je tak nutné od sebe odlišit tři pojmy: údaj, záznam údaje a nosič záznamu údaje. Údajem je myšlena informace. V případě nosiče záznamu údaje jde o rukou popsaný, stejně jako potištěný list papíru, magnetofonovou kazetu, filmový pás, videokazetu, pevný disk v počítači, páskovou jednotku v elektronickém archivu, kompaktní disk a podobně. Zdravotnická dokumentace pak je to, co je na těchto nosičích uloženo a co zároveň obsahuje příslušné informace. Zdravotnická dokumentace je tedy záznamem obsahujícím osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro identifikaci pacienta a zjištění anamnézy, stejně jako informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče. Tento záznam má povahu písemnou, obrazovou, zvukovou, elektronickou nebo jakoukoliv jinou myslitelnou. Vyskytuje se v podobě analogové či digitální, na tomu odpovídajících nosičích. Je třeba též zodpovědět otázku, zda pacient má vždy jednu jedinou zdravotnickou dokumentaci, nebo je možné tvrdit, že pacient má vícero zdravotnických dokumentací. Ve snaze nalézt odpověď na tuto otázku lze vyjít z 67b odst. 1 ZPZL, který praví, že zdravotnická zařízení jsou povinna vést zdravotnickou dokumentaci. Výše uvedenou definici zdravotnické dokumentace tak doplňuje ještě jeden znak. Jde o to, že zdravotnická dokumentace je záznamem či lépe řečeno souhrnem všech záznamů definovaných výše, vedených o určitém pacientovi jedním konkrétním zdravotnickým zařízením. Jinak řečeno jedna zdravotnická dokumentace je tak určena třemi znaky. Jedná se o: 17
1 Zdravotnická * dokumentace v praxi 1. Obsah čili omezení na údaje tak, jak jsou vymezeny výše. 2. Určitý pacient, o kterém je zdravotnická dokumentace vedena. 3. Konkrétní zdravotnické zařízení, které zdravotnickou dokumentaci vede. Jde o skutečnost, kdy například jedna fakultní nemocnice, skládající se z desítek klinik a oddělení, vede o konkrétním pacientovi jednu zdravotnickou dokumentaci, ačkoliv mají na každé klinice či oddělení, kterými tento pacient prošel, založen svůj vlastní chorobopis. Každý takový chorobopis je pouze částí jedné komplexní zdravotnické dokumentace. A kdyby jen chorobopis. Na některých odděleních mohou mít chorobopis, na některých ambulantní kartu a v laboratořích třeba souhrn výsledků provedených vyšetření, který ani nemusí být veden po pacientech, ale například po dnech. Zdravotnickou dokumentací pacienta tak je souhrn všech výše definovaných záznamů, které o něm toto zdravotnické zařízení vede, ať jsou umístěny kdekoliv na jeho půdě, ať jsou v jakékoliv podobě, ať jsou oddělené v samostatných složkách nebo vedené v souhrnu s jinými informacemi o jiných pacientech. V Ústeckém kraji v roce 2007 začala jedna právnická osoba, Krajská zdravotní, a. s., provozovat všechny nemocnice ve vlastnictví Ústeckého kraje. Podobně je tomu v Olomouckém kraji, kde existuje Středomoravská nemocniční a. s. (společnost provozující nemocnice vlastněné Olomouckým krajem, které má tento člen skupiny AGEL v nájemním vztahu od vyššího územního samosprávného celku). Dalším příkladem jsou nemocnice v Karlových Varech, Sokolově a Chebu, které dnes jsou všechny součástí Karlovarské krajské nemocnice a. s. Ačkoliv tyto společnosti zahrnují vícero původních nemocnic, jde z právního hlediska vždy o jednu právnickou osobu a tudíž zdravotnické dokumentace (vedené ještě na počátku roku 2006 například nemocnicemi v Chomutově, Ústí nad Labem či Teplicích o tom samém pacientovi jakožto samostatné dokumentace) jsou nyní jednou zdravotnickou dokumentací vedenou jednou právnickou osobou poskytující zdravotní péči Krajskou zdravotní, a. s. 18
Co to je zdravotnická dokumentace? 1 1.2 K čemu slouží zdravotnická dokumentace? Zdravotnická dokumentace tím, že dává informace: o osobě pacienta, o jeho anamnéze, popisuje vývoj zdravotního stavu pacienta v čase, průběh poskytování zdravotní péče, slouží především pro potřeby zdravotnických pracovníků, kterým tyto informace mnohem lépe umožňují zvolit správnou diagnostickou a léčebnou (ale také preventivní či rehabilitační) strategii a taktiku ve snaze zvládnout (předejít, zmírnit) vyskytující se zdravotní obtíže. Zdravotnická dokumentace je také zdroje informací pro samotného pacienta, rekapitulující proměny jeho zdraví a poskytující přehled zdravotních výkonů, které mu byly provedeny. Vedle těchto základních účelů slouží zdravotnická dokumentace i jinak. Dnes čím dál více slouží jako důkazní prostředek při sporech zejména mezi pacientem a zdravotnickým zařízením, ale také třeba mezi dvěma zdravotnickými zařízeními či zdravotnickými pracovníky. Ve většině soudních sporů, jejichž jádro spočívá v tom, zda byla řádně poskytnuta zdravotní péče tzv. de lege artis či nikoliv, bývá rozhodujícím důkazem posudek soudního znalce, pro kterého je základním zdrojem informací právě zdravotnická dokumentace. Shodně slouží zdravotnická dokumentace při řešení různých stížností či připomínek ke kvalitě poskytnuté péče, stejně jako důkaz v řízení proti pachateli trestného činu, který způsobil jinému škodu na zdraví. Nelze také zapomenout na to, že zdravotnická dokumentace je také pomůckou či nástrojem při výuce studentů lékařství či dalších oborů ve zdravotnictví. Zdravotnická dokumentace je podkladem pro provádění auditů kvality poskytované zdravotní péče jak při provádění vnitřních hodnocení, tak při externích auditech realizovaných za účelem dosažení určité akreditace či certifikace. V neposlední řadě je zdravotnická dokumentace neocenitelným zdrojem dat pro výzkum v oblasti lidského zdraví a pro odbornou zdravotnickou statistiku. Zdravotnická dokumentace také slouží jako důkaz o poskytnuté zdravotní péči, za kterou zdravotnické zařízení požaduje úhradu od zdravotní pojišťovny. 19
1 Zdravotnická dokumentace v praxi Dále je zdravotnická dokumentace zdrojem informací pro správní úřady rozhodující o různých nárocích, výhodách či sociálních dávkách pro pacienty nebo také o jejich způsobilosti pro určité činnosti, ať je to práce v armádě, držení střelné zbraně nebo řízení motorového vozidla. 1.3 Prameny právní úpravy zdravotnické dokumentace 1.3.1 Zákon o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních Historicky nejstarší zmínka o zdravotnické dokumentaci v právním předpisu na úrovni zákona se objevila v zákoně č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, který nabyl účinnosti 15. dubna 1992. Od té doby až doposud se v 5 odst. 2 písm. d) tohoto zákona mezi jinými povinnostmi nestátního zdravotnického zařízení uvádí též povinnost vést zdravotnickou dokumentaci. 1.3.2 Zákon o péči o zdraví lidu V základním právním předpise regulujícím poskytování zdravotní péče v České republice v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu se otázka zdravotnické dokumentace začala řešit až mnohem později. V mezičase tak byla explicitní povinnost vést zdravotnickou dokumentaci v právním řádu uvedena pouze pro nestátní zdravotnická zařízení. Pokud jde o státní zdravotnická zařízení, dovozovala se tato povinnost z 11 ZPZL, který přikazuje všem zdravotnickým zařízením, tedy i těm státním, poskytovat zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Příslušná úvaha vycházela z toho, že vést zdravotnickou dokumentaci je nepominutelnou součástí povinnosti poskytovat zdravotní péči de lege artis. Podívejme se nyní, jak se v čase měnila právní úprava zdravotnické dokumentace v ZPZL. Zákon č. 260/2001 Sb. Komplexně pojatá právní regulace zdravotnické dokumentace se do ZPZL dostala až zákonem č. 260/2001 Sb. Šlo o hlavní účel tohoto zákona, neboť po vydání zákona o ochraně osobních údajů na podzim 20
Co to je zdravotnická dokumentace? 1 roku 2000, se vedení zdravotnické dokumentace bez výslovné zákonné úpravy jevilo dosti problematickým. V ZPZL se tak objevila nová pátá část nazvaná Zpracování osobních údajů souvisejících se zajišťováním zdravotní péče. Pátá část se skládala z úvodního 67a věnovaného samotnému zpracování osobních údajů a z 67b, který obsahoval jádro právní úpravy zdravotnické dokumentace. Paragraf 67b se sestával ze čtrnácti odstavců. Úvodní odstavec 67b již výslovně uložil všem zdravotnickým zařízení, ať je jejich zřizovatelem kdokoliv, že jsou povinna vést zdravotnickou dokumentaci. V posledním čtrnáctém odstavci obsahoval i zmocnění k vydání vyhlášky, avšak případná vyhláška měla pouze stanovit dobu archivace zdravotnické dokumentace. Uchovávání a skartace se měly řídit zákon o archivnictví. Nová pátá část pak obsahovala i 67c o Národním zdravotnickém informačním systému a 67d věnovaný národním zdravotním registrům. Zákon byl publikován na konci července 2001 a nabyl účinnosti dne 1. srpna 2001. Zákon č. 285/2002 Sb. Zákon č. 285/2002 Sb. je širší veřejnosti znám jako transplantační zákon. Přinesl však i změny ZPZL v oblasti regulace zdravotnické dokumentace. Tato novela rozšířila možnost nahlížet do zdravotnické dokumentace i pro zaměstnance státu ve zdravotnických zařízeních, zaměstnance příspěvkových organizací, které jsou zdravotnickými zařízeními, a zaměstnance provozovatelů dalších zdravotnických zařízení zabezpečující pro tato zařízení sledování a vyhodnocování kvality poskytované zdravotní péče. Dále byly doplněny nové odstavce 14 až 18 do 67b ZPZL. Předmětem úpravy, kterou tato nová ustanovení přinesla, jsou pravidla pro zacházení se zdravotnickou dokumentací při zrušení registrace nestátního zdravotnického zařízení, zániku nestátního zdravotnického zařízení v důsledku úmrtí zdravotnického pracovníka poskytujícího zdravotní péči vlastním jménem nebo zrušení státního zdravotnického zařízení. Z původního odstavce 14 se stal odstavec 19 a zmocnění k vydání vyhlášky bylo poněkud upraveno. Nově byla dána možnost ministerstvu zdravotnictví stanovit náležitosti a obsah zdravotnické dokumen- 21
1 Zdravotnická dokumentace v praxi tace včetně vzorů jejích součástí, vzorů tiskopisů, povinných hlášení a podrobnosti o způsobu vedení, zpracování a zacházení se zdravotnickou dokumentací v písemné i elektronické formě a také vydat skartační řád, jehož součástí by měl být skartační plán. Zákon č. 320/2002 Sb. Zákon č. 320/2002 Sb. byl přijat jako meganovela, která změnila mnohé zákony v souvislosti s ukončením činnosti okresních úřadů. V rámci novely ZPZL zařadil nově mezi osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické dokumentace lékaře pověřené krajem k vypracování odborných stanovisek k vyřizování konkrétních stížností, návrhů na přezkoumání a podnětů ve správním řízení. Dále bylo toto oprávnění upřesněno u lékařů odvodních a přezkumných komisí pro účely odvodního a přezkumného řízení a lékařů určených obecními úřady obcí s rozšířenou působností pro účely civilní služby. Zákon č. 37/2004 Sb. Zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů (zákon o pojistné smlouvě), rozšířil seznam osob oprávněných nahlížet do zdravotnické dokumentace. Zařadil mezi ně i pověřená zdravotnická zařízení v rozsahu stanoveném právě zákonem o pojistné smlouvě. Zákon č. 53/2004 Sb. Zákon č. 53/2004 Sb. měl za úkol změnit některé zákony v oblasti evidence obyvatel. V ZPZL to znamenalo změnu 67a. Byl doplněn druhý odstavec, který zakotvil možnost vést rodné číslo pacienta ve zdravotnické dokumentaci. Zákon č. 422/2004 Sb. Tento zákon novelizoval ZPZL a některé další zákony s cílem umožnit ženám tzv. anonymní porod. Do 67b ZPZL byl vložen nový odstavec 20, který se komplexně zaměřil na uvedenou otázku. Zákon č. 381/2005 Sb. S účinností od 1. ledna 2006 tento zákon, který především novelizoval zákon o Veřejném ochránci práv, změnil také ZPZL. Mezi osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické dokumentace zařadil právě veřejného ochránce práv. Zákon č. 109/2006 Sb. V souvislosti s přijetím zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, schválil Parlament České republiky také zákon č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony související se zákonem o sociálních službách. 22
Co to je zdravotnická dokumentace? 1 S účinností od 1. ledna 2007 nově vložený 67f ukládá, aby se ustanovení 67a až 67e ZPZL použila přiměřeně i pro poskytování ošetřovatelské a rehabilitační zdravotní péče zařízeními sociálních služeb. Zákon č. 225/2006 Sb. Tato novela zákona o civilním letectví s účinností od 1. července 2006 doplnila do 67b odst. 10 ZPZL jako další osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické dokumentace inspektory Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod. Zákon č. 227/2006 Sb. Zákon č. 227/2006 Sb., o výzkumu na lidských embryonálních kme nových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů, také pozměnil ZPZL tak, že do něj vložil nové 27d až 27h věnující se otázkám asistované reprodukce, které zahrnují povinné dokumenty spojené s prováděním umělého oplodnění. Tento zákon nabyl účinnosti 1. června 2006. Zákon č. 111/2007 Sb. Lze konstatovat, že největší změny od zavedení explicitní právní úpravy zdravotnické dokumentace do ZPZL přinesl až zákon č. 111/2007 Sb., účinný ode dne 15. května 2007. Změn bylo povícero. V oblasti povinné mlčenlivosti bylo redefinováno základní pravidlo a doplněna možnost prolomení povinné mlčenlivosti v rámci obhajoby zdravotnického pracovníka v trestním řízení a svědectví ve prospěch samotného zdravotnického pracovníka či zdravotnického zařízení, jehož je zaměstnancem, v civilním řízení. Dále došlo k některým změnám ve vymezení osob oprávněných nahlížet do zdravotnické dokumentace. Do této kategorie byli zařazeni zaměstnanci Státního ústavu pro kontrolu léčiv, kteří provádějí kontrolu v rámci své působnosti. Významnou změnou bylo, že nyní mají všechny osoby uvedené v 67b odst. 10 též právo na pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace v rozsahu nezbytně nutném pro potřeby splnění konkrétního úkolu. Další podstatnou změnou bylo zásadní přeformulování dvanáctého odstavce 67b. Vedle práva na informace shromážděné ve zdravotnické dokumentaci bylo pacientovi přiznáno i právo nahlížet do zdravotnické dokumentace, právo na pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace a právo určit osobu, která může být infor- 23
1 Zdravotnická dokumentace v praxi mována o jeho zdravotním stavu nebo vyslovit zákaz podávání těchto informací jakékoliv osobě. Speciálními ustanoveními byla také vyřešena dlouhodobě nejasná otázka možnosti nahlížet do zdravotnické dokumentace po smrti pacienta. Upřesněny byly i otázky provádění záznamu o nahlížení do zdravotnické dokumentace, lhůt pro pořízení opisů, výpisů nebo kopií zdravotnické dokumentace a nákladů takového pořízení. Zákon č. 296/2008 Sb. Nový zákon o lidských tkáních a buňkách v rámci nové regulace vedoucí k zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka, popřípadě ke zhotovení produktů z lidských tkání nebo lidských buněk určených k použití u člověka mj. stanoví požadavky na související dokumentaci. Rozšiřuje také oprávnění Státního ústavu pro kontrolu léčiv nahlížet do zdravotnické dokumentace v rámci pravomoci kontrolovat činnost zdravotnických zařízení z pohledu povinností daných tímto zákonem. 1.3.3 Vyhláška o zdravotnické dokumentaci Po předchozím nepříliš jasném avízu a následné výrazné mediální odezvě byla 1. srpna 2006 publikována vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Tehdy odstupující ministr zdravotnictví David Rath vydal tuto vyhlášku s tím, že dle 7 měla vstoupit v účinnost dne 1. listopadu 2006. Účinnost právního předpisu znamená (oproti platnosti), že od tohoto dne jsou fyzické a právnické osoby povinny dodržovat pravidla v právním předpisu obsažená. Nové vedení Ministerstva zdravotnictví ČR však zareagovalo na četná upozornění o problematických místech vyhlášky její změnou. Na příklad lze tušit, že de facto neomezená povinnost písemného informovaného souhlasu by v praxi nebyla velmi často dodržována. Mimoto stanovení této povinnosti prostřednictvím VoZD vzbuzovalo pochybnosti o jejím souladu hned se dvěma ústavními normami. Pro úplnost je třeba uvést, že společně s VoZD vydal ministr zdravotnictví i vyhlášku č. 386/2006 Sb., kterou zrušil tu část vyhlášky č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, která popisova- 24
Co to je zdravotnická dokumentace? 1 la specifické části zdravotnické dokumentace zdravotnické záchranné služby, neboť tato část vyhlášky byla nově obsahem komplexní VoZD. Vyhláška č. 479/2006 Sb. V poslední možný den, 31. října 2006, byla ve Sbírce zákonů publikována vyhláška č. 479/2006 Sb. novelizující vyhlášku č. 385/2006 Sb., pouze tak, že odsunula její účinnost až na 1. duben 2007 s tím, že takto získaných pět měsíců bude využito k přijetí obsažnější novely v řádném legislativním procesu. Vyhláška č. 64/2007 Sb. Opět v poslední možný den, v pátek 30. března 2007, byla publikována slíbená novela vyhláška č. 64/2007 Sb. Ta mění původní podobu VoZD v celkem šedesáti třech bodech. Ačkoliv tato vyhláška přinesla výrazné vylepšení původního textu (je třeba zejména upozornit na novou podobu 1 odst. 2 písm. h) vymezujícího případy, kdy má být vyžadován písemný informovaný souhlas, tentokrát již v souladu s ústavou i zákony), lze považovat za problematické, že takto rozsáhlá změna byla publikována v pátek a již od neděle měla všechna zdravotnická zařízení povinnost podle ní postupovat. Za situace, kdy většina zdravotnických zařízení v zemi ani neodebírá Sbírku zákonů, lze očekávání, že se od účinnosti vyhlášky, tedy od 1. dubna 2007 budou chovat podle ní všechny povinné subjekty, považovat přinejlepším za aprílový žert. Vyhláška č. 187/2008 Sb. Tato vyhláška přinesla s účinností od 28. května 2008 (kromě napravení jedné drobné chyby) nový 6a VoZD. Ten umožnil od 1. července 2008 zahájit skartační řízení u zdravotnické dokumentace pořízené před 1. dubnem 2007, u níž již uplynula skartační lhůta v souladu s pravidly uvedenými ve skartačním řádu a skartačním plánu, které jsou druhou a třetí přílohou VoZD. 1.3.4 Úmluva o lidských právech a biomedicíně V přehledu pramenů právní úpravy zdravotnické dokumentace nesmí být zapomenuto na tento z pohledu právní síly nejvýše postavený právní předpis, který se zcela konkrétně dotýká otázek zdravotnické dokumentace. 25
1 Zdravotnická dokumentace v praxi Tato mezinárodní úmluva obsahuje základní principy přístupu ke zdravotnické dokumentaci, z nichž jsou potom vyvozovány jednotlivé normy na úrovni zákona, dále rozpracovávané podzákonnými předpisy. V rámci sledované problematiky je klíčový článek 10 úmluvy, který deklaruje, že každý má právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdraví. Vedle toho též zdůrazňuje, že každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu. Tato úmluva byla přijata členskými státy Rady Evropy dne 4. dubna 1997 ve španělském Oviedu. Někdy se o ní také hovoří jako o úmluvě z Ovieda. Slyšet můžeme i označení bioetická konvence. Její plný název však zní Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologii a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně. Úmluva byla publikována dne 2. října 2001 pod č. 96/2001 Sb. m. s., společně se svým Dodatkovým protokolem o zákazu klonování lidských bytostí (č. 97/2001 Sb. m. s.). 1.3.5 Další právní předpisy Obsahu zdravotnické dokumentace, jejího vedení i nakládání s ní se věnují (byť v několika málo ustanoveních) i jiné právní předpisy. Za všechny zde v úvodním přehledu stojí za to zmínit zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, a zákon č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě. O povinnostech vyplývajících z dříve uvedeného bude věnována pozornost za malou chvíli. K posléze uvedenému je třeba zmínit zejména to, že se zdravotnická zařízení uvádí mezi tzv. veřejnoprávními původci, jejichž povinností je uchovávat dokumenty a umožnit výběr archiválií. Pokud se však jedná o vedení zdravotnické dokumentace je odkazováno na zvláštní úpravu podle ZPZL. Z právních předpisů ústavních je možné uvést Listinu základních práv a svobod, jejíž některá ustanovení stanoví, byť na obecné úrovni, principy a meze vedení a přístupu ke zdravotnické dokumentaci. Mnohé další právní předpisy budou zmíněny v průběhu celé publikace a jejich přehled lze najít na závěr ve výčtu použitých pramenů. 26
Co to je zdravotnická dokumentace? 1 1.4 Zdravotnická dokumentace jako soubor osobních údajů Již samotný ZPZL upozorňuje na vícero místech, že vedení zdravotnické dokumentace je vlastně zacházení s osobními údaji a že práva a povinnosti při zpracování osobních údajů v souvislosti s poskytováním zdravotní péče se řídí specifickým zákonem. Má na mysli zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (ZOOÚ). Z pohledu právního je tento zákon obecným právním předpisem regulujícím úpravu zacházení s osobnímu údaji. ZPZL je pak zvláštním zákonem, jehož použití je třeba dát přednost všude tam, kde se liší od ZOOÚ. Hned v 1 ZOOÚ se uvádí, že tento právní předpis byl přijat k naplnění práva každého na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromí a k úpravě práv a povinností při zpracování osobních údajů. Osobní údaj je v 4 písm. a) ZOOÚ definován jako jakákoliv informace týkající se určené nebo určitelné osoby, přičemž osoba se považuje za určenou nebo určitelnou, jestliže ji lze přímo či nepřímo identifikovat zejména na základě čísla, kódu nebo jednoho či více prvků, specifických pro její fyzickou, fyziologickou, psychickou, ekonomickou, kulturní nebo sociální identitu. Zvýšenou ochranu ZOOÚ poskytuje citlivým údajům, za které se považují osobní údaje vypovídající o národnostním, rasovém nebo etnickém původu, politických postojích, členství v odborových organizacích, náboženství a filozofickém přesvědčení, odsouzení za trestný čin, zdravotním stavu a sexuálním životě určité osoby a jakýkoliv biometrický nebo genetický údaj této osoby. Lze tak říct, že zdravotnická dokumentace je sbírkou osobních údajů, a to převážně citlivých osobních údajů. S tím samozřejmě souvisí povinnost zdravotnických zařízení dodržovat mnohé požadavky, které ZOOÚ stanoví. V terminologii tohoto zákona je každé zdravotnické zařízení tzv. správcem (osobních údajů). Mezi jeho povinnosti uvádí 5 ZOOÚ tyto: stanovit účel, k němuž mají být osobní údaje zpracovány, stanovit prostředky a způsob zpracování osobních údajů, zpracovat pouze přesné osobní údaje, které správce získal v souladu s tímto zákonem. Je-li to nezbytné, správce osobní údaje aktualizuje. Zjistí-li správce, že jím zpracované osobní údaje nejsou s ohledem 27
1 Zdravotnická dokumentace v praxi na stanovený účel přesné, provede bez zbytečného odkladu přiměřená opatření, zejména zpracování blokuje a osobní údaje opraví nebo doplní, jinak osobní údaje zlikviduje. Nepřesné osobní údaje se musí označit. Informaci o blokování, opravě, doplnění nebo likvidaci osobních údajů je správce povinen bez zbytečného odkladu předat všem příjemcům, shromažďovat osobní údaje odpovídající pouze stanovenému účelu a v rozsahu nezbytném pro naplnění stanového účelu, uchovávat osobní údaje pouze po dobu, která je nezbytná k účelu jejich zpracování. Po uplynutí této doby mohou být osobní údaje uchovávány pouze pro účely státní statistické služby, pro účely vědecké a pro účely archivnictví. Při použití pro tyto účely je třeba dbát práva na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého a osobního života a osobní údaje anonymizovat, jakmile je to možné, zpracovávat osobní údaje pouze v souladu s účelem, k němuž byly shromážděny. Zpracovávat k jinému účelu lze osobní údaje jen, pokud k tomu dala osoba, o jejíž údaje se jedná, předem souhlas, shromažďovat osobní údaje pouze otevřeně. Je vyloučeno shromažďovat údaje pod záminkou jiného účelu nebo jiné činnosti, nesdružovat osobní údaje, které byly získány k rozdílným účelům. Pro vedení zdravotnické dokumentace platí výjimka z obecného pravidla, že správce může zpracovávat osobní údaje pouze se souhlasem subjektu údajů, jak zákon nazývá osobu, o které údaje vypovídají. Vzhledem k tomu, že zdravotnickým zařízením je povinnost vést zdravotnickou dokumentaci uložena zákonem, nepotřebují k tomu ještě souhlas pacienta. Paragraf 9 ZOOÚ přísně upravuje možnost zpracování citlivých úda jů. Stanoví výlučné účely, pro které je možné tuto činnost provádět. Jedním z nich je také zpracování citlivých údajů při zajišťování zdravotní péče. ZOOÚ nabádá správce, aby dbali práva na ochranu soukromého a osobního života subjektu údajů. Na jiném místě obdobně ukládá, aby správci při zpracování osobních údajů dbali, aby subjekt údajů neutrpěl újmu na svých právech, zejména se jedná o právo na zachování lidské důstojnosti a také o právo na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého a osobního života subjektu údajů. 28
Co to je zdravotnická dokumentace? 1 Povinnosti správce jsou uvedeny též v 13 ZOOÚ. Podle něj jsou správci povinni přijmout taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k osobním údajům, k jejich změně, zničení či ztrátě, neoprávněným přenosům, k jejich jinému neoprávněnému zpracování, jakož i k jinému zneužití osobních údajů. Tato povinnost platí i po ukončení zpracování osobních údajů. Správce je též povinen zpracovat a dokumentovat přijatá a provedená technicko-organizační opatření k zajištění ochrany osobních údajů v souladu s tímto zákonem a jinými právními předpisy. Od 1. září 2007, kdy Česká republika vstoupila do Schengenského informačního systému, určuje nově ZOOÚ, že správci jsou povinni posuzovat rizika týkající se: plnění pokynů pro zpracování osobních údajů osobami, které mají bezprostřední přístup k osobním údajům, zabránění neoprávněným osobám přistupovat k osobním údajům a k prostředkům pro jejich zpracování, zabránění neoprávněnému čtení, vytváření, kopírování, přenosu, úpravě či vymazání záznamů obsahujících osobní údaje a opatření, která umožní určit a ověřit, komu byly osobní údaje předány. Pokud se jedná o automatizované zpracování osobních údajů, pak je správce povinen také: zajistit, aby systémy pro automatizovaná zpracování osobních údajů používaly pouze oprávněné osoby, zajistit, aby osoby oprávněné k používání systémů pro automatizovaná zpracování osobních údajů měly přístup pouze k osobním údajům odpovídajícím oprávnění těchto osob, a to na základě zvláštních uživatelských oprávnění zřízených výlučně pro tyto osoby, pořizovat elektronické záznamy, které umožní určit a ověřit, kdy, kým a z jakého důvodu byly osobní údaje zaznamenány nebo jinak zpracovány, zabránit neoprávněnému přístupu k datovým nosičům. Každý, kdo zjistí nebo se domnívá, že správce provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou soukromého a osobního života subjektu údajů nebo v rozporu se zákonem (zejména jsou-li osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování), 29
1 Zdravotnická dokumentace v praxi může požádat správce o vysvětlení, a také požadovat, aby správce odstranil takto vzniklý stav. Zejména se může jednat o blokování, provedení opravy, doplnění nebo likvidaci osobních údajů. Je-li taková žádost shledána oprávněnou, správce je povinen neprodleně odstranit závadný stav. Nevyhoví-li správce žádosti, má žadatel právo obrátit se přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů. 1.5 Jak se provádí zápis do zdravotnické dokumentace? Klíčové pravidlo pro provádění zápisů do zdravotnické dokumentace říká, že zápis musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně. K tomu je nutné dodat i apel na srozumitelnost zápisu. Její překážkou se někdy stává používání zkratek. Paragraf 67b odst. 4 ZPZL stanoví, že zápis do zdravotnické dokumentace je třeba průběžně doplňovat, což dále rozvíjí VoZD. Podle ní se má totiž zápis provádět bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností, které se musí do zdravotnické dokumentace zapisovat. Záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu pacienta podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález v případě pacientů, kterým je poskytována lůžková péče, zvláštní ambulantní péče ve stacionáři, nebo jde-li o pacienta umístěného ve zdravotnickém zařízení z jiných než zdravotních důvodů, se do zdravotnické dokumentace doplňují nejméně jedenkrát za dvacet čtyři hodin. V případě podstatné změny zdravotního stavu pacienta se musí záznam doplnit neprodleně. Každý zápis musí obsahovat datum provedení zápisu. V případě poskytnutí neodkladné péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta se do zdravotnické dokumentace též zaznamená časový údaj jejího poskytnutí. Zápis musí být vždy opatřen identifikací osoby, která zápis provedla, tzn. jménem, resp. jmény, příjmením, titulem a podpisem zdravotnického pracovníka. Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádí tak, že se učiní nový zápis, uvede se den opravy a osoba, která opravu provedla, uvede svoji identifikaci, opět nejlépe jméno, příjmení, popřípadě titul a podepíše se. Původní záznam musí vždy zůstat čitelný. Doporučuje se jej tedy přeškrtnout, ale pouze tak, aby byl obsah rušeného zázna- 30
Co to je zdravotnická dokumentace? 1 mu nadále srozumitelný. Je nepřípustné původní text vymazat, začernit nebo záznam ze zdravotnické dokumentace zcela vyřadit. Toto vše platí i pro záznamy do elektronické zdravotnické dokumentace. 1.6 Vlastnictví zdravotnické dokumentace Zajímavá a sporná je otázka, kdo je vlastníkem zdravotnické dokumentace. Není cílem této knihy zázračně vyřešit tento problém a přinést jasnou a všemi akceptovatelnou odpověď. Shrňme si nejprve jednotlivé názory. Zdravotnická zařízení obvykle tvrdí, že ona jsou vlastníky zdravotnické dokumentace, neboť zakoupila prostředky potřebné k pořízení zdravotnické dokumentace a nosiče, na kterých je dokumentace vedena, počínaje papírem, konče servery. Ten, kdo zdravotnickou dokumentaci vytvořil, byli jejich zaměstnanci, kterým poskytují za práci odměnu. Existuje také konkurenční názor, že vlastníkem zdravotnické dokumentace je pacient, neboť o něm je vedena. Dokumentace přece neobsahuje nic jiného než údaje týkající se pacienta. Jejím hlavním účelem je pomoc při řádném poskytování péče o zdraví pacienta, které je přece zejména předmětem starosti samotného pacienta. Třetí teorie říká, že vlastníkem zdravotnické dokumentace je stát. Stát je totiž hlavním garantem péče o zdraví občanů. Žádné zdravotnické zařízení nemůže fungovat bez státního souhlasu, neboť státní zdravotnická zařízení přímo stát zřizuje a ty nestátní nemohou být provozována bez registrace vydané krajskými úřady v přenesené působnosti. Kromě tohoto zdravotnickou dokumentaci nelze dědit, darovat, prodat, ani pronajmout. Při zrušení registrace se musí odevzdat. V úvodu této kapitoly je vymezena zdravotnická dokumentace za pomoci triády informace záznam informace nosič záznamu informace, přičemž zdravotnická dokumentace je záznamem informace. Předmětem vlastnického práva však z uvedené trojice může být pouze nosič záznamu informace, ostatní dvě položky nepatří mezi tzv. způsobilé předměty vlastnického práva. Ptát se, kdo je vlastníkem zdravotnické dokumentace, je stejné jako ptát se, kdo je vlastníkem Babičky Boženy Němcové a nemyslet přitom 31
1 Zdravotnická dokumentace v praxi konkrétní výtisk tohoto románu. Je to ještě trošku složitější. Babička Boženy Němcové je literární dílo. K těm se vztahují tzv. autorská práva. Ke zdravotnické dokumentaci však nikdo autorské právo nemá, neboť není literárním ani jiným uměleckým či vědeckým dílem. Vyjdeme-li z terminologie autorského zákona, zdravotnická dokumentace není jedinečným výsledkem tvůrčí činnosti autora. Je pouhým souhrnem denních zpráv či jiných údajů. Vlastník zdravotnické dokumentace tedy neexistuje, neboť zdravotnická dokumentace není podle českých právních předpisů předmětem vlastnického práva. Předmětem vlastnického práva však jsou nosiče zdravotnické dokumentace (listy papíru, pevné disky počítačů apod.) a jejich vlastníkem je ten, kdo je do svého vlastnictví nabyl (koupil, dostal darem), tedy zdravotnické zařízení. Avšak z pohledu právní regulace zdravotnické dokumentace to nemusí být až tak významné. Narážíme na situaci, o které se pojednává v kapitole sedmé. Při zrušení registrace nestátního zdravotnického zařízení nebo v případě úmrtí zdravotnického pracovníka provozovatele nestátního zdravotnického zařízení podle 67b odst. 16 ZPZL převezme neprodleně zdravotnickou dokumentaci registrující správní úřad a následně ji předá zdravotnickému zařízení, které si pacient nově zvolil. Zdá se, že se jedná o jistý druh vyvlastnění, které sice je možné podle čl. 11 Listiny základních práv a svobod, ale výlučně ve veřejném zájmu, na základě zákona a za náhradu. Lze se domnívat, že shora popsaný postup lze považovat za jednání ve veřejném zájmu a na základě zákona. O tom, děje-li se tak za náhradu, však jistě existují přinejmenším pochybnosti. Ty však může potvrdit či vyvrátit stěží někdo jiný než soud. 32