Zdravotnická dokumentace povinnost, která chrání i obviňuje

Transkript

1 Zdravotnická dokumentace povinnost, která chrání i obviňuje 10. října 2017 INMED Pardubice Zdeňka Salcman Kučerová předsedkyně Společnosti revizního lékařství ČLS JEP vedoucí Subkatedry revizního lékařství IPVZ Vedoucí Odboru zdravotnictví KÚ SčK zdenka.salcman.kucerova@gmail.com

2 Obsah Zdravotnická dokumentace právní rámec a právní odpovědnost lékaře/pzs Nejčastější chyby Vlastnictví zdravotnické dokumentace

3 Zdravotnická dokumentace právní rámec Vedení zdravotnické dokumentace je PRÁVNÍ POVINNOST každého poskytovatele zdravotní služby Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci Zdravotnická dokumentace je zdrojem informací o poskytnuté péči a o zdravotním stavu pacienta dokladem o postupu lékaře vůči pacientovi součástí postupu lege artis vizitkou každého poskytovatele zdravotní služby

4 Správné vedení ZD Forma vedení ZD ( 54 ZSS) za podmínek stanovených zákonem může být vedena v listinné nebo elektronické podobě nebo v kombinaci obou těchto podob v elektronické podobě je zdravotnická dokumentace pořizována, zpracovávána, ukládána a zprostředkovávána v digitální formě s využitím informačních technologií

5 Správné vedení ZD Formální náležitosti ZD identifikace pacienta identifikace zdravotnického zařízení Odborné náležitosti ZD úplné a pravdivé informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy

6 Správné vedení ZD Záznam provádí ten, kdo výkon na pacientovi provedl: průkazně, pravdivě, čitelně. Záznamy se provádějí bez zbytečného odkladu. Musí být průběžně doplňovány. Jde-li o poskytování akutní lůžkové péče, zápis se provádí nejméně jednou denně. Jde-li o poskytování následné péče musí být navíc 1x za 7 dní epikríza. Průkazný záznam nezpochybnitelný, ověřitelný

7 Správné vedení ZD U každého záznamu je datum jeho provedení podpis zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který zápis provedl, a otiskem razítka s jmenovkou nebo čitelným přepisem jeho jména, popřípadě jmen, příjmení; to neplatí v případě poskytovatele, který poskytuje zdravotní služby vlastním jménem.

8 Na co nezapomínat součástí záznamu je konkrétní informace o vystavených receptech a poukazech, žádankách na vyšetření, zdravotnickou přepravu, informace o poučení pacienta, o nahlédnutí do dokumentace nedávat pacientovi zdravotnickou dokumentaci do ruky

9 Nejčastější chyby Záznam provede někdo jiný Chybí jmenovka, podpis je nečitelný Záznam je nečitelný Záznamy chybí Záznamy lékaře a ošetřovatelského personálu se diametrálně liší Záznam o provedeném vyšetření a stavu pacienta zpochybňuje průkaznost dokumentace a správnost odborného postupu Záznamy jsou kopírovány, není pak zřejmý vývoj zdravotního stavu a efekt léčby

10 Zdravotnická dokumentace a právní odpovědnost lékaře Trestní odpovědnost (důkaz nese obžaloba)) Odpovědnost fyzické osoby za spáchání trestného činu (nejčastěji usmrcení z nedbalosti, ublížení na zdraví z nedbalosti) Občanskoprávní odpovědnost (důkaz nese žalovaný) Odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb (zásah do práva na ochranu osobnosti, náhrada škody)

11 Zdravotnická dokumentace a právní odpovědnost lékaře Pracovněprávní odpovědnost Odpovědnost zaměstnance vůči zaměstnavateli, především za škodu či nemajetkovou újmu (4,5x prům. měsíčního výdělku) Disciplinární odpovědnost Odpovědnost lékaře za porušení právních povinností při výkonu povolání Smluvní odpovědnost Odpovědnost vůči zdravotní pojišťovně Správní odpovědnost Odpovědnost vůči správním orgánům (KÚ, SÚKL, ÚOOÚ sankce)

12 Podmínky právní odpovědnosti Ve všech případech TO a ve většině OPO (škoda) porušení právní povinnosti (PP) škodlivý následek (ŠN) újma na zdraví/životě příčinná souvislost mezi PP a ŠN zavinění (úmysl, nedbalost)

13 Porušení právní povinnosti chybný odborný postup = postup, který je v rozporu s povinností poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, resp. postup non lege artis chyby ve vedení zdravotnické dokumentace lze považovat porušení povinnosti poskytovat zdravotní služby správným odborným způsobem - postup non lege artis

14 Význam správného vedení ZD je dokladem o postupu lékaře vůči pacientovi a může lékaře ochránit v případě trestního stíhání či občanskoprávních žalob a zejména stížností je zásadním důkazním prostředkem správné vedení ZD = ochrana lékaře/pzs

15 Vlastnictví ZD ZD není majetkem pacienta ale lékaře ZD není součástí dědického řízení (pozůstalosti) po úmrtí lékaře, ale státu za života lékaře/pzs je ZD majetkem lékaře/pzs po úmrtí (zániku oprávnění k poskytování ZS) je ve vlastnictví státu (správního orgánu)