Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi

Transkript

1

2 Ukazka knihy z internetoveho knihkupectvi

3

4 Mgr. Radek Policar ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE V PRAXI Recenzovala: MUDr. Mgr. Jolana Těšinová Grada Publishing, a.s., 2010 Cover Photo fotobanka allphoto, 2009 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Alena Plachá Sazba a zlom Josef Lutka Počet stran vydání, Praha 2010 Publikace vznikla s laskavým přispěním firmy Roche, s.r.o. Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN

5 Obsah Obsah Seznam použitých zkratek Předmluva Co to je zdravotnická dokumentace? Vymezení pojmu zdravotnická dokumentace K čemu slouží zdravotnická dokumentace? Prameny právní úpravy zdravotnické dokumentace Zákon o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních Zákon o péči o zdraví lidu Vyhláška o zdravotnické dokumentaci Úmluva o lidských právech a biomedicíně Další právní předpisy Zdravotnická dokumentace jako soubor osobních údajů Jak se provádí zápis do zdravotnické dokumentace? Vlastnictví zdravotnické dokumentace Co obsahuje zdravotnická dokumentace? Povinné náležitosti zdravotnické dokumentace Identifikační a kontaktní údaje Zdravotnický pracovník provádějící zápis Razítko Čas Odmítnutí zdravotní péče Anamnéza Status praesens Další náležitosti zdravotnické dokumentace Zdravotní péče Léčivé přípravky Zdravotnické prostředky Ošetřovatelská péče Zdravotnický transport Očkování

6 Zdravotnická dokumentace v praxi Písemný informovaný souhlas Souhlas s poskytováním informací Omezující prostředky Předávané informace Záznam o nahlédnutí Dočasná pracovní neschopnost a potřeba ošetřování Jiné významné okolnosti Údaje potřebné pro prokázání nároku na úhradu ze zdravotního pojištění Asistovaná reprodukce Transplantace Poučení osob nakažených HIV Lékařské ozáření Záznam o zpopelnění části těla Náležitosti každého listu Vybrané součásti zdravotnické dokumentace Informace ze zdravotnické dokumentace vedené lékařem primární zdravotní péče (výpis) Vyžádání další zdravotní péče Informace o provedeném vyšetření (lékařská zpráva) Informace o propuštění z ústavní péče (propouštěcí zpráva) Lékařský posudek Dokumentace zdravotnické záchranné služby Dokumentace Lékařské služby první pomoci (Kniha denních záznamů) Společně pro všechny vybrané součásti zdravotnické dokumentace Další součásti zdravotnické dokumentace Zdravotnická dokumentace utajeného porodu Obsah versus součásti Informovaný souhlas Co je informovaný souhlas? Základ právní úpravy

7 Obsah 3.3 Písemný souhlas v novelizované vyhlášce Kdy zákony vyžadují písemný souhlas? Souhlas s hospitalizací Transplantace Lékařská věda, výzkum, výuka Asistovaná reprodukce Sterilizace, kastrace, transsexuálové Umělé přerušení těhotenství Výkony, které nejsou v bezprostředním zájmu pacienta Ověřování nových metod Klinické hodnocení humánních léčivých přípravků Klinické zkoušky zdravotnických prostředků Povinné náležitosti písemného informovaného souhlasu Klinické hodnocení humánních léčivých přípravků Klinické zkoušky zdravotnických prostředků Negativní revers Co je negativní revers? Negativní revers u dětí a osob bez způsobilosti k právním úkonům Povinné náležitosti negativního reversu Elektronická zdravotnická dokumentace Dvojí forma zdravotnické dokumentace Listinná i elektronická zdravotnická dokumentace Výlučně elektronická zdravotnická dokumentace Ošetřovatelská dokumentace Ošetřovatelská dokumentace je zdravotnická dokumentace Co obsahuje ošetřovatelská dokumentace? Další součásti ošetřovatelské dokumentace Kdy se vede ošetřovatelská dokumentace?

8 Zdravotnická dokumentace v praxi 7 Zrušení registrace či zánik zdravotnického zařízení Co dělat? Povinnosti správního úřadu Povinnosti zřizovatele státního zdravotnického zařízení Skartace zdravotnické dokumentace Co je to skartace? Skartační řízení Skartační lhůta a skartační znak Průběh skartačního řízení Přechodné ustanovení Skartační plán Zdravotnická dokumentace primární zdravotní péče Zdravotnická dokumentace specializované ambulantní zdravotní péče a zvláštní ambulantní péče Zdravotnická dokumentace dispenzární péče Zdravotnická dokumentace o zdravotní péči poskytnuté v souvislosti s léčbou duševních poruch a poruch chování, včetně zdravotní péče poskytnuté v souvislosti s protialkoholní nebo protitoxikomanickou léčbou Zdravotnická dokumentace ústavní péče Zdravotnická dokumentace lázeňské péče Zdravotnická dokumentace závodní preventivní péče Zdravotnická dokumentace zdravotnické záchranné služby a Lékařské služby první pomoci Zdravotnická dokumentace o vyšetření dárce krve a zdravotní péči poskytované transfuzní službou Zdravotnická dokumentace o zdravotní péči poskytnuté v oboru patologická anatomie a soudní lékařství Zdravotnická dokumentace o výsledcích zobrazovacích metod

9 Obsah Zdravotnická dokumentace o ověřování nových poznatků na živém člověku použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi, klinických zkouškách zdravotnických prostředků a klinickém hodnocení humánních léčiv Zdravotnická dokumentace obsahující záznamy nežádoucích příhod v souvislosti s použitím zdravotnických prostředků Zdravotnická dokumentace v podobě lékařských předpisů označených modrým pruhem a jejich průpisů Zdravotnická dokumentace o výsledcích laboratorních a dalších pomocných vyšetření Zdravotnická dokumentace a povinná mlčenlivost Co je povinná mlčenlivost? Ústavní základy povinné mlčenlivosti Výjimky z povinné mlčenlivosti Komunikace mezi zdravotnickými pracovníky Obrana zdravotnických pracovníků a zdravotnických zařízení Pacient Svolení pacienta Poučovací povinnost Osoby určené pacientem Osoby blízké a členové domácnosti pacienta Péče o pacienta a ochrana zdraví pečujících osob Informace o aktuálním stavu Oznámení úmrtí Informace po smrti pacienta Prokázání totožnosti či vztahu k pacientovi Osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické dokumentace Národní zdravotnický informační systém Orgány činné v trestním řízení

10 Zdravotnická dokumentace v praxi Civilní soudy v nesporných řízeních Orgány sociálně-právní ochrany dětí Zdravotní pojišťovny Úřady práce Správa sociálního zabezpečení, další orgány nemocenského pojištění a zaměstnavatel Matrika Obecní úřad a zaměstnavatel v případě řidičů Policie ČR a zaměstnavatel v případě držitelů zbrojních průkazů Osoby oprávněné kontrolovat, zda je jiná osoba pod vlivem alkoholu nebo jiné návykové látky Orgány ochrany veřejného zdraví Přístup ke zdravotnické dokumentaci Osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické dokumentace nezávisle na vůli pacienta Zdravotničtí pracovníci a jiní odborní pracovníci Další zaměstnanci zdravotnického zařízení Zpracování osobních údajů Sledování a vyhodnocování kvality poskytované zdravotní péče Kontrola poskytované zdravotní péče Soudní znalci v oboru zdravotnictví Pověření členové příslušné komory Členové znaleckých komisí Lékaři správních úřadů ve zdravotnictví Lékaři pověření Ministerstvem zdravotnictví ČR nebo krajem Kontrola dodržování lidských práv Kontrola čerpání ze zdravotního pojištění Kontrola jaderné bezpečnosti Kontrola Státního ústavu pro kontrolu léčiv Ochrana veřejného zdraví Podklady pro různá řízení

11 Obsah Lékaři orgánů sociálního zabezpečení a nemocenského pojištění Lékaři úřadů práce Lékaři odvodních a přezkumných komisí Lékaři určení obecním úřadem pro účely civilní služby Inspektoři Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod Statistika Zaměstnanci organizace zajišťující úkoly NZIS Zaměstnanci zpracovatele informací o zdravotním stavu obyvatelstva Podklady ke komerčnímu pojištění Osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání Ústavy pro výkon zabezpečovací detence Orgány činné v trestním řízení Omezení přístupu do zdravotnické dokumentace Utajený porod Ochrana ohrožených dětí Ochrana osobních údajů třetích osob Ochrana rodných čísel Výpisy, opisy a kopie Lhůty pro pořízení Náklady pořízení Náklady zaslání Kdo má právo volby? Úhrada za nahlížení? Záznam o nahlížení a pořizování výpisů, opisů a kopií Správní úřady a zřizovatelé státních zdravotnických zařízení Odpovědnost a sankce Trestněprávní odpovědnost a sankce

12 Zdravotnická dokumentace v praxi Neoprávněné nakládání s osobními údaji Padělání a vystavování nepravdivých lékařských zpráv, posudků a nálezů Poškození a zneužití záznamu na nosiči informací Ublížení na zdraví z nedbalosti Správněprávní odpovědnost a sankce Disciplinární odpovědnost a sankce Občanskoprávní odpovědnost a sankce Náhrada škody Ochrana osobnosti Pracovněprávní odpovědnost a sankce Prameny Knihy Právní předpisy Soudní rozhodnutí Rejstřík

13 Seznam použitých zkratek 12 Seznam použitých zkratek V knize jsou použity tyto zkratky značící základní právní předpisy regulující oblast zdravotnické dokumentace: ZOOÚ ZPZL VoZD Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci 13

14 12 Zdravotnická? dokumentace v praxi Předmluva Předmluva této praktické příručky, která pojednává o tom, co všechno právní předpisy vyžadují k řádnému vedení zdravotnické dokumentace a nakládání s ní, by vám měla zejména odpovědět na otázku, proč knihu vůbec číst. Na prvním místě budu promlouvat k lékařům, sestrám a ostatním zdravotnickým profesionálům, tedy k těm, jimž jsem se již před lety rozhodl pomáhat. Jako student práv končící svá univerzitní studia jsem se rozhlížel, kde bych nejlépe našel uplatnění. Náhoda, ve spojení s radou jednoho z mých učitelů, mně do cesty postavila nabídku na práci právníka ve zdravotnictví. Hlubokomyslná úvaha o možnosti svými znalostmi a schopnostmi v jedné dílčí servisní oblasti pomáhat těm, kteří pomáhají nemocným, v kombinaci s představami o profesi nemocničního právníka (nabitými při sledování seriálu Nemocnice Chicago Hope, kde sympatický Peter MacNicol v úloze právníka zvaného Úhoř po příchodu do práce zjistí problém, za dvě hodiny nato stojí u soudu a o patnáct minut později odchází s vítězným rozsudkem, kterým pomohl trpícímu) mě přiměly ucházet se o práci v oboru zdravotnického práva. Hrdiny bojující o život ve slavné televizní chicagské nemocnici jsem neviděl už hodně dlouho, ale pocit, že svým úsilím mohu svojí troškou do mlýna pomáhat zdravotníkům, mě stále motivuje při mé práci. Tato kniha má zdravotnickým pracovníkům pomoci zorientovat se ve velkém množství právních norem regulujících důležitou, citlivou a hlavně nezbytnou součást poskytování zdravotní péče. Proč by měl dobrý zdravotník znát i právní předpisy regulující zdravotnickou dokumentaci? Na ochranu svoji i svých pacientů. Nebudete-li znát tato právní pravidla, je to stejné, jako kdybyste bez znalosti pravidel silničního provozu sedli do auta a vyjeli do ulic. Bez znalosti toho, kdo má přednost na přechodu pro chodce, bez znalosti přednosti zprava, významu světel na semaforech, toho, jak se jezdí na kruhovém objezdu, ohrožujete sebe, stejně jako ty okolo vás. Se zdravotnickou dokumentací to není o moc jiné! Příručka je určena nejen těm, pro které je práce se zdravotnickou dokumentací každodenním chlebem, ale může sloužit jako prvotní informace pro studenty medicíny i ostatních zdravotnických oborů. 14

15 Předmluva 12 Manažeři zdravotnických zařízení, informatici odborníci na elektronickou zdravotnickou dokumentaci či osoby pracující se zdravotnickou dokumentací při řešení stížností a žalob zde najdou systematicky uspořádané poznatky, po kterých mohou sáhnout, kdykoliv je budou potřebovat. Ačkoliv byla tato knížka psána zejména pro ty, kteří se právem neživí, věřím, že se stane užitečným pomocníkem i pro mé kolegy právníky. Ti zde mohou na jednom místě získat informace seřazené do přehledného výstupu, které by jinak museli mnohdy složitě či zdlouhavě hledat v různých právních předpisech. Vím, že touto knihou nemohly být zodpovězeny všechny otázky a vyřešeny všechny problémy, které existence institutu zdravotnické dokumentace přináší (nebylo to konečně ani mojí ambicí). Věřím však, že kniha přinese svým čtenářům užitek. Veškeré vaše reakce ty negativní, neboť přinášejí poznání, i ty pozitivní, které přinášejí potěšení, rád uvítám na ové adrese: radek.policar@seznam.cz. Kniha vychází ze stavu právního řádu ke dni 31. března V Brně Tuřanech, 14. října 2009 Radek Policar 15