PLP/Vedení dokumentace - Ambulance

Transkript

1 Vedení dokumentace - Ambulance Obsah: 1. Účel Platnost dokumentu Použité zkratky a pojmy Odpovědnosti a pravomoci Obecné náležitosti vedení zdravotnické dokumentace Vysvětlení pojmů Zásady vedení dokumentace Identifikace zdravotnické dokumentace Přístup do zdravotnické dokumentace Nahlížení do zdravotnické dokumentace Práva pacienta související s vedením ZD Postup při nahlížení do dokumentace Frekvence a obsah záznamů ve zdravotnické dokumentaci Nový pacient Prohlášení o odmítnutí zdravotní péče (negativní revers) Ošetřovatelská dokumentace Elektronická dokumentace Uchovávání zdravotnické dokumentace Dokumentace z 8

2 7. List provedených změn Účel Tato směrnice stanovuje závazný postup při vedení zdravotnické dokumentace v Psychiatrické ambulanci v Podbořanech a při její archivaci. 2. Platnost dokumentu Všichni zdravotničtí pracovníci, kteří se podílejí na poskytování zdravotních služeb. 3. Použité zkratky a pojmy IS informační systém PAINAD pain evalution in clients with doderate and severe dementia ZD zdravotnická dokumentace 4. Odpovědnosti a pravomoci Jsou popsány níže v textu. 5. Obecné náležitosti vedení zdravotnické dokumentace 5.1 Vysvětlení pojmů Zdravotnická dokumentace - je systematicky vedený soubor informací (jak písemných, tak obrazových) vztahujících se ke pacientovi a jeho zdravotnímu stavu. Obsahuje nejen informace o onemocnění, ale i o průběhu a výsledku všech vyšetření, léčby a všech dalších významných okolnostech, které se zdravotním stavem souvisí, jakož i o postupu při poskytování zdravotní péče. Lékařská dokumentace - obsahuje informace o činnostech lékaře, které souvisejí s preventivní, diagnostickou a léčebnou péčí. Ošetřovatelská dokumentace - obsahuje informace o činnostech všeobecné sestry, které souvisejí s poskytování ošetřovatelské péče. 5.2 Zásady vedení dokumentace 1) Zdravotnická dokumentace je materiál, na který se vztahuje zákon na ochranu osobních dat. Není-li tedy právě používána, musí být uložena na bezpečném, uzamykatelném místě. 2) Dokumentace musí být vedena objektivně, srozumitelně, čitelně a logicky. 3) Všechny záznamy musí obsahovat datum, jmenovku a podpis pracovníka, který záznam provedl. 4) Záznamy musí být psány nesmazatelnými psacími potřebami (je nepřípustné používání obyčejných tužek, inkoustových per apod.) 5) Je-li nutná oprava chybného zápisu, provede se jednoduchým škrtnutím, tak aby neplatný zápis zůstal čitelný. Je zakázáno přelepovat, přepisovat či překrývat zápis bílou barvou (opravným lakem). Opravy se provádí novým zápisem s uvedením dne opravy, podpisem a jmenovkou osoby, která opravu provedla. Všechny zápisy musí zůstat čitelné. 2 z 8

3 6) Prázdná místa v dokumentaci se musejí proškrtat, aby se do dokumentace nemohlo dále vpisovat. 7) V dokumentaci je možné používat barevné zvýraznění dle pokynů uvedených níže. 8) V dokumentaci je povoleno užívat zkratky všeobecně uznávané. 9) Není přípustné používat zkratky léků. 5.3 Identifikace zdravotnické dokumentace Zdravotnická dokumentace musí vždy obsahovat: - identifikační údaje poskytovatele 1 - jméno a příjmení pacienta - rodné číslo pacienta - adresu trvalého bydliště /jde-li o cizince, pak adresu místa pobytu na území ČR/ - kód zdravotní pojišťovny Každý samostatný list zdravotnické dokumentace musí obsahovat: - jméno a příjmení pacienta - rodné číslo - identifikační údaje poskytovatele V případě příjmu pacienta se základními nezjistitelnými údaji, je ve zdravotnické dokumentaci pacient označován Neznámý muž, Neznámá žena až do té doby, než se podaří zjistit identifikační údaje. 5.4 Přístup do zdravotnické dokumentace Zdravotnická dokumentace obsahuje citlivá data a vztahuje se na ni zákon č. 1/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů. Veškeré údaje v dokumentaci podléhají povinné mlčenlivosti ze zákona č. 372/21 zákon o zdravotních službách Do zdravotnické dokumentace a informačního systému mají přístup všichni zdravotničtí pracovníci zaměstnaní v Psychiatrické ambulanci, kteří se podílejí na poskytování zdravotních služeb. Přístupová práva do informačního systému jsou odvozena od kompetencí jednotlivých zaměstnanců. 5.5 Nahlížení do zdravotnické dokumentace Právo na informace ze zdravotnické dokumentace mají osoby stanovené zákonem, uvedené v 65a to v rozsahu nezbytně nutném pro splnění úkolu v rozsahu své kompetence. Jedná se o tyto osoby: a) zdravotničtí zaměstnanci a jiní odborní zaměstnanci v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, b) pověření členové příslušné komory při šetření případů podléhajících disciplinární pravomoci příslušné komory, c) revizní lékaři zdravotních pojišťoven v rozsahu stanoveném právním předpisem, d) soudní znalci v oboru zdravotnictví v rozsahu nezbytném pro vypracování znaleckého posudku zadaného orgány činnými v trestním řízení nebo soudy, 1 Vyhláška 98/22 1 ods. (1) písm. a) 3 z 8

4 e) lékaři správních úřadů ve zdravotnictví pověření vyřizováním konkrétních stížností, návrhů na přezkoumání a podnětů ve správním řízení, a to v rozsahu vyplývajícím ze stížnosti, návrhu na přezkoumání nebo podnětu ve správním řízení, f) lékaři pověření ministerstvem zdravotnictví nebo krajem k vypracování odborného stanoviska k vyřizování konkrétních stížností, návrhů na přezkoumání a podnětů ve správním řízení, a to v rozsahu vyplývajícím ze stížnosti, návrhu na přezkoumání nebo podnětu ve správním řízení, g) lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost v rozsahu stanoveném zvláštním právním předpisem, h) členové znaleckých komisí, i) pověření zdravotničtí zaměstnanci orgánu ochrany veřejného zdraví, j) lékaři orgánů sociálního zabezpečení při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti pro účely dávek a služeb sociálního zabezpečení, důchodového pojištění, státní sociální podpory, lékaři úřadů práce pro účely zaměstnanosti, lékaři odvodních a přezkumných komisí pro účely odvodního a přezkumného řízení, k) zaměstnanci státu v organizační složce státu, která zajišťuje plnění úkolů NZIS, kteří zabezpečují zpracování osobních údajů a informací o zdravotním stavu obyvatelstva, a zaměstnanci pověřeného nebo stanoveného zpracovatele, l) zdravotnické zařízení pověřené pojišťovnou poskytující pojištění na základě smlouvy v rozsahu stanoveném zvláštním právním předpisem, m) Veřejný ochránce práv v souvislosti s šetřením podle zvláštního zákona tak, aby byla zajištěna ochrana citlivých údajů třetích osob, n) inspektoři Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod v rozsahu stanoveném právním předpisem, o) zaměstnanci Státního ústavu pro kontrolu léčiv a další fyzické osoby pověřené Státním ústavem pro kontrolu léčiv, kteří se podílejí na kontrolní činnosti, hodnocení a odborných činnostech v rámci své působnosti podle právních předpisů. p) osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání provádějící hodnocení kvality a bezpečí podle zákona 372/21 Sb. q) Osoby získávající způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky. Osoby stanovené zákonem mají právo na poskytnutí informací shromážděných ve ZD vedené o pacientovi, na nahlížení do ZD v přítomnosti zdravotnického zaměstnance a na pořízení výpisů, opisů nebo kopií dokumentů ze ZD v rozsahu nezbytně nutném pro splnění jejich konkrétního úkolu v rozsahu jejich kompetence. Právo na informace o pacientech, které jsou předmětem povinné mlčenlivosti (informace ze ZD), mají orgány činné v trestním řízení pouze po předchozím souhlasu soudce a jen pro účely trestního řízení. Takový souhlas musí vždy písemně doložit. 5.6 Práva pacienta související s vedením ZD Pacient má zejména následující práva: - Určit osobu, která má právo nahlížet do zdravotnické dokumentace nebo pořizovat výpisy, opisy nebo kopie zdravotnické dokumentace. - Vyslovit zákaz podávání informací o jeho zdravotním stavu, a to jakékoliv osobě. 4 z 8

5 Při uplatňování práv je zdravotnický pracovník povinen zajistit, aby nebylo možno ze zdravotnické dokumentace zjistit osobní údaje o třetích osobách. Určení osoby, která má být informována o zdravotním stavu pacienta je zapsána v IS. Pacient může určení osoby kdykoliv odvolat nebo změnit. Pacient má právo vyslovit zákaz podávání informací o jeho zdravotním stavu jakékoliv osobě, s výjimkou osob stanovených zákonem. Pacient může vyslovení zákazu kdykoliv odvolat. Zákaz provede pacient zápisem do dokumentace, které vlastnoručně podepíše. Je-li vysloven zákaz, nelze poskytnout žádné informace ze ZD. Je-li pacient zbaven způsobilosti k právním úkonům, má právo na informace ze ZD v plném rozsahu jeho zákonný zástupce ustanovený ve smyslu obecně závazných právních předpisů (rodič, ustanovený opatrovník). Pokud pacient nemůže s ohledem na své zdraví určit osoby, které mají právo nahlížet do dokumentace, mají toto právo na informace o jeho zdravotním stavu osoby blízké. Definice osoby blízké je uvedena v ust. 68 odst. 4 zák. č. 200/1990 Sb., o přestupcích, kde je uvedeno: "(4) Osobou blízkou se rozumí příbuzný v pokolení přímém, osvojitel, osvojenec, sourozenec a manžel, partner; jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké jen tehdy, kdyby újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá právem pociťovala jako újmu vlastní." Pozn.: Zde je nutné vyvrátit jeden mýtus - osobou blízkou tedy nemusí být jen manžel, děti, rodiče, atd., ale i jiná osoba v poměru rodinném, nebo obdobném, jejíž újmu budete pociťovat jako újmu vlastní. Tedy je to teoreticky kdokoli, ke komu máte nějaký poměr (vztah) a nepotěšilo by Vás, kdyby ona osoba dostala pokutu - např. i kamarád z dětství, nebo milenka, milenec,... V případě zemřelého pacienta mají právo na nahlížení do dokumentace, pořizování výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace osoby blízké, pokud pacient za svého života neurčil jinak. 5.7 Postup při nahlížení do dokumentace Výpisem ze ZD se rozumí epikríza závažných chorobných stavů, souhrn diagnóz a předepsaná medikace. Výpis se poskytuje z IS. Odpovědnou osobou za poskytování informací ze ZD pro účely této směrnice je lékař. Pokud oprávněná osoba uplatňuje své právo nahlížet do zdravotnické dokumentace, musí vyplnit písemnou žádost o pořízení výpisu, opisu nebo kopie zdravotnické dokumentace pacienta nebo o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace viz Vedení dokumentace Ambulance příloha č. 1_Písemná žádost o pořízení výpisu ZD, která se poté zakládá do zdravotnické dokumentace. 5.8 Frekvence a obsah záznamů ve zdravotnické dokumentaci Nový pacient Záznam o provedeném vstupním vyšetření včetně tělesného vyšetření musí být proveden bez zbytečného odkladu. Minimální rozsah vstupního vyšetření je: 5 z 8

6 1. Vyplní vstupní vyšetření v IS, záložka,,v - psychiatrické vyšetření a anamnézu. Psychiatrické vyšetření minimálně v těchto bodech: parere, NO pacient, SPP, SPS, terapie, plán. Anamnéza minimálně v těchto bodech: rodinná, osobní, alergie, gynekologická, dětství, škola, vojna, zaměstnání, sociální, partnerské vztahy, manželství, zájmy, povaha, abusus, kriminalita, střelná zbraň, řidičský průkaz, objektivní, adaptabilita, zvláštnosti a další. 2. V denním záznamu zaznamená kontrolu, medikaci a další. Obsah cíleného a kontrolního vyšetření: 1. subjektivní sdělení, 2. SPP, 3. terapie, 4. doporučení, 5. plán kontrol, 6. případně doplnění anamnestických údajů. Kontrolní vyšetření se provádí dle indikace lékaře. 5.9 Prohlášení o odmítnutí zdravotní péče (negativní revers) 1. V případě, že pacient odmítá zdravotní péči a mohlo by dojít k bezprostřednímu ohrožení zdraví pacienta, musí být napsán negativní revers, který je opatřen datem, časem, podpisem pacienta a podpisem lékaře. Negativní revers se vypisuje v IS HIPPO a je vyplněn v následujících bodech: Jméno a příjmení pacienta, datum narození, bydliště. Údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebném léčebném výkonu. Údaj o možných následcích či rizicích odmítnutí výkonu. Text: Prohlašuji, že výše uvedené údaje mi byly vysvětleny, že jsem údajům porozuměl, že mi bylo umožněno klást doplňující dotazy a že tyto mi byly zodpovězeny. Písemné prohlášení pacienta, že i přes poskytnuté vysvětlení léčebný výkon odmítá. Podpis pacienta a podpis lékaře, který pacientovi informace poskytl. Datum, čas a místo podpisu U nezletilé osoby či osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům jsou informace poskytnuty opatrovníkovi či zákonnému zástupci a v takovém případě podepisuje Negativní revers zákonný zástupce či opatrovník. V případě omezení ve způsobilosti k právním úkonům podepisuje Negativní revers pacient i opatrovník. 6 z 8

7 5.10 Ošetřovatelská dokumentace Ošetřovatelskou dokumentací rozumíme: Sestra vyplní u nově příchozí pacienta Kartu pacienta. a) Ošetřovatelská anamnéza Součástí vstupní ošetřovatelské anamnézy je posouzení fyzikálních funkcí - hodnot krevního tlaku, tepové frekvence, tělesné teploty, zhodnocení soběstačnosti a pohybové aktivity pacienta, jeho schopnosti komunikace, stavu výživy, vyprazdňování, stavu kůže, výskytu alergií, kvality spánku, přítomnosti bolesti (v případě výskytu bolesti provede sestra zhodnocení bolesti v IS na škále PAINAD), informace o sociálních a ekonomických podmínkách, event. další informace potřebné k poskytování ošetřovatelské péče. Ošetřovatelské vyšetření zpracovává sestra Elektronická dokumentace V PLP je využíván informační systém IS HIPPO. Každý zdravotnický pracovník oprávněný nahlížet či zapisovat do IS má přidělené přístupové heslo podle stupně přístupu. Každý záznam o zdravotním stavu zapsaný v elektronické podobě musí být vytištěn, aby mohla být dokumentace po propuštění pacienta zkompletována Uchovávání zdravotnické dokumentace Uchovávání zdravotnické dokumentace se řídí vyhláškou č.98/22 Sb.. V PLP se uchovává ZD 100 let od data narození pacienta, 10 let od jeho úmrtí, 40 let od poslední hospitalizace. Po uplynutí nejdelší z výše uvedených lhůt se vyřazuje ZD z archivu a ukládá se v bezpečnostních skříních v místnosti k tomu určené. Za uskladnění a evidenci uložené dokumentace odpovídá sociální pracovník. 6. Dokumentace Související dokumentace Vyhláška č. 98/22 Sb. o zdravotnické dokumentaci Zákon 372/21 zákon o zdravotních službách PLP3SM003Poskytování zdravotních služeb bez souhlasu pacienta. Přílohy 7 z 8

8 PLP3SM008 Vedení dokumentace Ambulance příloha č. 1_Písemná žádost o pořízení výpisu ZD Záznamy 7. List provedených změn Číslo změny Kapitola Stručný popis a zdůvodnění změny Datum účinnosti Schválil 8 z 8