VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Kvalita života pacientů po operaci krční meziobratlové ploténky Bakalářská práce Autor: Markéta Malatová Vedoucí práce: Mgr. Petra Pokorná Jihlava 2018
Abstrakt Bakalářská práce s názvem Kvalita života po operaci krční meziobratlové ploténky je zaměřena na kvalitu života po operaci krční páteře. Práce je rozdělena na dvě oblasti. V teoretické části je stručně popisovaná fyziologie krční páteře, příznaky problému, diagnostika a terapie degenerativního onemocnění s následnou rehabilitací. Dále pak práce vysvětluje, co je možné si představit pod definicí kvalita života, jaké jsou metody hodnocení kvality života, srovnání metod, vztah k nemoci. Druhá polovina práce se věnuje praktické části výzkumu. Průzkumné šetření proběhlo dotazníkovou metodou, kdy byl použitý specifický algofunkční dotazník Neck Disability Index. Ten byl rozeslán pacientům bez rozdílu pohlaví a věku operovaných v letech 2014-2015 ve FN Brno na Neurochirurgické klinice. Cílem bylo vyhodnotit intenzitu bolesti a její vliv na vykonávání běžných denních aktivit, jako jsou například porucha spánku či soustředění. Výsledky pak byly zpracovány do grafů a tabulek. Klíčová slova: Bolest, degenerativní onemocnění, krční meziobratlová ploténka, kvalita života, soběstačnost
Abstract Bachelor Thesis: Quality of life after surgery of neck spinal disc is focused on the quality of life after the surgery. The thesis is divided into two areas, theoretic part and the practical part. At the theoretic part is described the physiology of cervical spine, symptoms, diagnostics and therapy of degenerative disease with the follow-up rehabilitation. As next also to be described deeply, what is the quality of life, what methods are used for comparison of them and the relationship to the illness. The second part of the thesis deals with practically part of the research, the interpretation of the results, which have been gained via questionnaire survey. It is about the specific algo function survey Neck Disability Index. The survey was sent out to the patients, does not matter how old they were and does not matter if it was woman or man, but all patients underwent the operations at the faculty hospital on the neurosurgery clinic in the years 2014 and 2015. The goal is to evaluate the intensity of the pain plus additional disease as for example sleep disorders or the focus breakdown. As next goal is to map the life quality before and after the surgery, the influence of the pain by processing of daily common activity. Key words: Degenerative disaeses, neck spinal disc, quality of life, self sufficiency, suffering.
Poděkování Děkuji Mgr. Petře Pokorné za odborné vedení bakalářské práce, její připomínky a čas, který mi věnovala. Dále děkuji MUDr. Karlu Mácovi z Neurochirurgické kliniky FN Brno za cenné rady při zpracování práce. Poděkování patří i všem respondentům, kteří se aktivně do mého průzkumu zapojili.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že použít svou bakalářskou práci či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), nebo má právo požadovat přiměřený příspěvek z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 23.4.2018... Podpis
Obsah Úvod... 9 1 Fyziologie páteře... 11 1.1 Ochranná funkce páteře... 11 1.2 Pohyblivost páteře... 12 1.3 Statika a stabilita páteře... 12 2 Degenerativní onemocnění krční páteře... 13 2.1 Příznaky degenerativního onemocnění krční páteře... 14 3 Diagnostika degenerativního onemocnění krční páteře... 15 3.1 Klinický obraz... 15 3.2 Zobrazovací metody... 16 4 Terapie degenerativního onemocnění krční páteře... 17 4.1 Konzervativní terapie... 17 4.2 Operační terapie... 17 4.2.1 Historie... 18 4.2.2 Vlastní chirurgické metody... 19 4.2.3 Péče po operaci... 21 4.3 Rehabilitace... 22 4.3.1 Protažení prsních svalů... 22 4.3.2 Ramenní a šíjové svalstvo... 22 4.3.3 Vzpřimovače páteře... 22 5 Kvalita života... 23 5.1 Definice kvality života... 23 5.2 Dimenze kvality života... 23 5.3 Hodnocení kvality života... 24 6 Výzkumná část... 25 6.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky... 25 6.2 Metodika výzkumu... 27 6.2.1 Charakteristika respondentů a metoda sběru dat... 27 6.2.2 Analýza dotazníku... 28 7 Statistické vyhodnocení celého dotazníku... 43 8 Diskuze... 45 9 Závěr... 48 Seznam použitých zdrojů... 49 Seznam použitých zkratek... 52 Seznam obrázků... 55
Seznam tabulek... 55 Přílohy... 58
Úvod Změna životního stylu, vliv zaměstnání, nevhodné pohybové návyky, pohodlnost člověka a samozřejmě také přirozený proces stárnutí vede k bolestem krční páteře, hlavy či krku, omezení hybnosti končetin a oslabení svalových struktur (Tabulka 1). Ty většinou znamenají degenerativní onemocnění krční páteře a ve chvíli, kdy začínají tyto obtíže být neúnosné, se pacienti rozhodnou navštívit odborného lékaře. Díky zvyšující se incidenci problémů s krční páteří, vzniká čím dál více specializovaných pracovišť, která se touto problematikou zabývají. Zde se využívá moderních diagnostických metod, zvláště pak zobrazení magnetickou rezonancí, které nám umožní odhalit degenerativní onemocnění dříve, než tomu bylo doposud. Většina obyvatelstva vidí pod pojmem kvalita života pouze svou socioekonomickou situaci a postavení ve společnosti. Málokdo si ale s kvalitou života spojuje pojem zdraví a také to, jak k němu přistupujeme a jak o něj pečujeme. Každý člověk se někdy v životě zamyslí nad kvalitou svého života a co ji opravdu ovlivňuje. To ho pak motivuje ke zlepšení svého bytí. Každý člověk ke kvalitnímu a pohodlnému životu preferuje jiné hodnoty, všichni by si však měli uvědomit, že nejdůležitější je naše zdraví. Pokud nejsme zdraví, nemůžeme splnit naši sociální povinnost jak v rodině, tak ve společnosti. Což může vést až ke ztrátě zaměstnání či rozpadu rodiny. Pracuji na pooperační jednotce intenzivní péče Neurochirurgické kliniky Fakultní nemocnice Brno. Téměř každý den pečuji o pacienty ze všech věkových kategorií, kteří jsou po operaci krční meziobratlové ploténky. Zajímalo mě tedy, jaká byla kvalita života těchto pacientů před operací a následně po operaci páteře, zejména zda došlo ke snížení bolesti a jestli nastalo zlepšení při vykonávání běžných denních činností. Proto jsem se rozhodla věnovat tomuto tématu. Bakalářská práce je rozdělena na dvě hlavní části, teoretickou a praktickou. V teoretické části jsou kapitoly zaměřené na fyziologii krční páteře, příznaky degenerativního onemocnění, jejich diagnostiku, terapii a následnou rehabilitaci. Dále se věnuji pojmu kvalita života, jaké jsou metody měření kvality života a vztah pacientů k nemoci. 9
Praktická část pak obsahuje podrobné zpracování a interpretaci výsledků, které jsem získala od respondentů podáním standardizovaného dotazníku. Poskytnuté informace pak byly vyhodnoceny pomocí statistiky, aby mohla být posouzena kvalita života pacientů po operaci krční páteře. Byla hodnocena kritéria absolutní četnosti a relativní četnosti v procentech. Výsledky byly pro lepší přehlednost zpracovány do výsečových a sloupcových grafů. 10
1 Fyziologie páteře Páteř má tři základní funkce: nosnou, ochrannou a pohybovou. Je základní složkou osového systému, je dvojnásobně esovitě prohnutá, což zajišťuje její pružnost. Největší předklony a záklony jsou v krční páteři, kde mohou dosáhnout až 90 stupňů. Těchto pohybů se převážně účastní atlantookcipitální skloubení. Při pohybu se nejdříve kloubní plošky posouvají a v krajních polohách na sebe nalehnou a tím se pohyb ukončí. Hlavní funkcí naší páteře je umožnění vzpřímeného držení těla. Na pohybu páteře se podílí meziobratlové kloubní spojení, meziobratlové destičky, svaly páteře a páteřní vazy. (Dylevský, 2009) Obratlová těla jsou nosnými prvky páteře. Z anatomického hlediska jde o soustavu dvou typů kostí: spongiózní a kompaktní. Kompaktní část obratle přenáší 45-75 % vertikálního zatížení působící na obratel a spongiózní část nese zbývající zatížení. (Dylevský, 2009 s. 129) 1.1 Ochranná funkce páteře Ochranná funkce páteře se zakládá na ochraně míchy a odstupujících nervových kořenů v páteřním kanálu. Tvar a průsvit páteřního kanálu je v určitých úsecích rozdílný. V oblasti foramen magnum je kanál oválný, v krční oblasti připomíná trojúhelník se zaoblenými vrcholy, hrudní úsek je okrouhlý a v lumbosakrální oblasti má opět tvar trojúhelníku. Míšní nervy odstupují z páteřního kanálu skrze foramina intervertebralia párově na pravé a levé straně. Za normálních okolností kostěné a vazivové struktury chrání obsah páteřního kanálu před poraněním. Naopak při jejich poškození či za jiných patologických stavů, kdy dojde k porušení základních anatomických struktur, mohou způsobit poškození míchy nebo míšních kořenu. (Náhlovský, 2006) 11
1.2 Pohyblivost páteře Pohyblivost páteře umožňují meziobratlová kloubní spojení, meziobratlové ploténky, páteřní vazy a svaly, jenž se upínají na páteř. Pohyblivost je součtem pohybů jednotlivých páteřních obratlů. Ty se dějí mezi obratlovými těly kompresí, distrakcí a translací plotének a v meziobratlových kloubech. Základní funkční jednotka páteře, kde se odehrává pohyb obratlů, se nazývá pohybový segment. Páteř může vykonávat celkem šest různých kombinovaných pohybů; tři translační a tři rotační. Translační se dějí pasivně a v malém rozsahu. Aktivně jsme schopni vykonávat rotační (předklon, záklon, úklony a rotace hlavy a trupu), flexi a extenzi. Rozlišujeme pohyby hlavní a sdružené. Úroveň pohyblivosti jednotlivých oblastí páteře určují v prvé řadě meziobratlové ploténky a až poté, zda jsou obratle volné či připojené k jiným kostem. Nejpohyblivějším úsekem je krční segment. (Náhlovský, 2006) 1.3 Statika a stabilita páteře Statika a stabilita páteře je podmíněna svislým postavením těla a udržováním rovnovážné polohy hlavy a trupu v rovnoběžné rovině těla. Páteř je podporou pro hlavu a trup ve svislé poloze a nese polovinu váhy těla. (Náhlovský, 2006) Stabilitou páteře chápeme stav, při kterém není ve fyziologických pozicích páteře poškozena vzájemná soudržnost jejich struktur. (Gallo, 2014) 12
2 Degenerativní onemocnění krční páteře,,rozvoj degenerativních změn na lidské páteři v průběhu stárnutí organismu je fyziologický jev. Obyčejně kolem 30 let věku začíná degenerace jedné z krčních plotének. (Dungl, 2014, s. 454) Zdaleka ne každý člověk trpí bolestmi páteře, což znamená, že samotné degenerativní změny na páteři neznamenají vždy bolest. Naproti tomu je to stav, který bývá nejčastější původní příčinnou či spouštěcím mechanismem pro bolesti páteře. Bolesti páteře jsou v 40 % příčinnou pracovní neschopnosti, v 70 % příčinnou invalidizace postiženého pro nemoc pohybového ústrojí. Proto jsou bolesti páteře mezi nejčastějšími sociálně ekonomickými problémy dnešní civilizace. (Dungl, 2014) Podstata vzniku onemocnění se nachází v nadměrné statické zátěži určitých úseků páteře. Tato zátěž vede jak ke změnám na intervertebrálních skloubeních, tak i ke změnám na ploténce. Od druhého desetiletí věku člověka dochází k poruše cévního zásobení ploténky, které se projeví nejdříve v nucleus pulposus, pak také v oblasti anulus fibrosus. Tlakem na ploténku vznikají drobné radiální i obvodové trhliny. Tyto změny jsou podpořeny postupnou ztrátou vody v ploténce a zeslabením kolagenních a elastických vláken, což způsobuje její vnitřní rozklad, trhliny a fragmentace. Dále nastává taková degenerace anulus fibrosus, že může docházet k výhřezu části ploténky do páteřního kanálu. Když k výřezu nedochází, výška ploténky se nadále snižuje. Postupně pak vznikají osteochondrózy, unkovertebrální neoartrózy a tvoří se osteofyty. V kloubech může nastat synoviální reakce, destrukce chrupavky, uvolnění kloubního pouzdra s mnohačetnými subluxacemi a postupně mohou vznikat osteofyty (artróza). Následuje snížení výšky ploténky. V konečném důsledku tyto pochody tvoří útlak nervových struktur v páteřním kanále. (Smrčka, 2005) 13
2.1 Příznaky degenerativního onemocnění krční páteře Velmi často postiženým úsekem je pohybový segment C5-C6. Leží na vrcholu krční lordózy a je nejpohyblivějším segmentem subaxiální krční páteře. Degenerativní proces krční páteře se se stárnutím pacienta postupně zhoršuje a rozšiřuje do dalších segmentů. (Náhlovský, 2006) Obvykle se nejedná jen o výhřez ploténky, ale také o stenózu páteřního kanálu. Vývoj klinických příznaků bývá obvykle pomalý, typická je bolest šíje, která vede k vynucené poloze. První obtíže nastávají v ranních a nočních hodinách. Původní bolesti v šíji a mezi lopatkami zůstávají a přidává se končetinová parestezie a dysestezie, která ústí v kořenové bolesti. Senzitivní a motorický deficit ve funkční oblasti určitého kořene může následovat. Tato symptomatologie je známá jako cervikobrachiální (Tabulka 3) (Sameš, 2005) 14
3 Diagnostika degenerativního onemocnění krční páteře Mezi základní vyšetření pacienta patří odběr anamnestických dat, fyzikální a neurologické vyšetření. (Sameš, 2005) Odběr anamnestických údajů se řeší u každého nemocného individuálně. U degenerativního onemocnění krční páteře se lékař snaží získat co nejvíce informací o prvních příznacích, jak dlouho trvají, proč vznikly a jaký je jejich průběh, zda se bolest zhoršuje či zmenšuje, nebo je neměnná. Zjišťují se doposud podstoupená vyšetření a léčba, charakter, lokalizaci a projekce bolesti, poruchy motoriky, informace o funkci sfinkterů, poruchy citlivosti, závratě, lékař se zaměřujeme i na pracovní anamnézu. (Ambler, 2006) 3.1 Klinický obraz Klinicky je obvykle přítomna triáda příznaků: Lokální bolest v oblasti krční páteře, ramene a lopatky spojená s poruchou funkce krční páteře Segmentální senzitivní dermatomové příznaky Segmentální motorické příznaky na horní končetině (Bednařík, 2000, s. 69) Senzitivní příznaky se projevují u většiny nemocných. Je pro ně typická bolest radikulárního charakteru, která vyzařuje z oblasti krční páteře nebo lopatky do horní končetiny v proximodistálním pruhu, většinou až do oblasti ruky; vyskytuje se v ohraničené oblasti odpovídající příslušnému dermatomu. K objasnění radikulárního původu bolesti využíváme test cervikální komprese a Spurlingův test. (Bednařík, 2000) 15
3.2 Zobrazovací metody Nejprve se pořizují nativní RTG snímků krční páteře v předozadní a boční projekci. Podmínkou pro kvalitní zhodnocení není pouze grafická kvalita, ale také zachycení celé krční páteře až po cerviko-torakální přechod. Provádí se i vyšetření v šikmých i dynamických projekcích. Všichni pacienti by toto vyšetření měli podstoupit jako základní. (Obrázek 1). (Suchomel, 2008) Počítačová tomografie (CT) zobrazí rozměry a tvar páteřního kanálu a skeletární změny. Perimyelografické vyšetření se nyní již neprovádí, umožňovalo zobrazit subarachnoideálni prostor kolem míchy po podání kontrastní látky lumbální punkci za pomoci počítačové tomografie. (Navrátil, 2012) Při diagnostice degenerativních onemocnění krční páteře je význam CT omezen. Představuje pro pacienta zbytečnou radiační zátěž, ale přesto je pořád nejčastější užívanou metodou z důvodu snadné dostupnosti. CT volíme pouze v případě, že je nutné zobrazit útlak způsobený kostí či kalcifikacemi. (Suchomel, 2008) Jako první volba při onemocnění krční páteře se považuje vyšetření magnetickou rezonancí (Obrázek 2). Jako jediné vyšetření přímo ukáže útlak nervové tkáně a stav měkkých struktur ve všech rovinách. Je zcela neinvazivní. Magnetická rezonance se však nedá použít v případě pacientů s implantovaným elektronickým zařízením jako je například kardiostimulátor. Překážkou nejsou kovové implantáty typu endoprotézy velkých kloubů. Vyšetření je náročné po stránce času a pacienti s klaustrofobií musí být farmakologicky sledováni nebo uvedeni do celkové anestesie. (Suchomel, 2008) Elektrofyziologické vyšetření se zařazuje podle potřeby. (Plas, 2000) 16
4 Terapie degenerativního onemocnění krční páteře Prakticky u všech nemocných se v úvodu léčby doporučuje postupovat konzervativně. (Bednařík, 2000) 4.1 Konzervativní terapie U většiny pacientů se symptomy degenerativního onemocnění krční páteře není potřeba operačního zásahu. Doporučuje se konzervativní léčba, která spočívá v klidovém režimu s dlouhodobou pracovní neschopností. Přikládá se měkký krční límec jako zevní opora, která pomáhá k mírné imobilizaci krční páteře a léčbě bolesti. Do budoucna se doporučuje změna životního stylu. Fyzikální rehabilitace a léčebné cvičení s odborníkem je také součástí konzervativní terapie. Základ medikamentózní léčby spočívá v aplikaci analgetik, myorelaxancií, kortikoidů, vazodilatancií, nesteroidních antirevmatik a vitamínů. Obstřiky lokáními anestetiky v podobě intramuskulární a intradermální aplikace do míst s maximální bolestí se aplikují ke zmírnění obtíží. Epidurální a kořenový obstřik je specializovaný výkon, který se musí provádět za přísně sterilních podmínek a za rentgenové kontroly. (Náhlovský, 2006) Konzervativní terapie degenerativního onemocnění pouze zmirňuje symptomy, ale nedokáže samotný proces odstranit. Je schopna zmenšit míšní a kořenový edém, zlepšit prokrvení míchy a ulevit od bolesti. Léčba je na dlouhou dobu, častý je návrat obtíží, avšak dokáže nemoc dlouhodobě stabilizovat. (Ambler, 2006) 4.2 Operační terapie,,degenerativní onemocnění krční páteře lze chirurgicky ovlivnit, ale nelze vyléčit. (Náhlovský, 2006, s. 357) Operačnímu řešení by měla předcházet intenzivní konzervativní léčba trvající 6-8 týdnů. Výjimkou jsou pacienti s progredujícím neurologickým deficitem a nemocní, kteří mají morfologický nález tak dramatický, že by mol být vysokým rizikem při minimálním traumatu či extrémním pohybu. (Suchomel, 2008) 17
Úspěšnost operačního řešení je u pacientů, u kterých příznaky netrvají déle než půl roku, s minimálními míšními příznaky a nevýraznou poruchou citlivost. Pacienti s radikulárním postižením mají lepší výsledky než ti, u kterých se projevili příznaky postižení míchy s neúplným zlepšením a latencí do jednoho roku. Nepatrné zlepšení stavu můžeme očekávat u nemocných s těžkou poruchou citlivosti na horních končetinách. U starší věkové kategorie s chronickou těžkou cervikální spondylogenní myelopatií se operační léčba neindikuje. (Náhlovský, 2006) Pro úspěšnou operační indikaci je nutný informovaný souhlas pacienta (Příloha A) s příslibem dvouleté spolupráce při sledování a vyhodnocování výsledku chirurgického úsilí. (Suchomel, 2008) 4.2.1 Historie V roce 1889 byla provedena první fúze pro tuberkulózu, která byla počátkem dnešní chirurgie páteře. Do této doby se používaly pouze destruktivní dekompresní techniky, které způsobovaly časté deformity. K operativnímu řešení posunulo chirurgy až odhalení etiologie degenerativních onemocnění. Roku 1905 operovali lékaři Walton a Paul pacienta s progredující kvadruparézou. Její příčinu ale obyčejná laminektomie neobjasnila. Tu odhalila teprve pitva. Pacientovi míchu utlačila zpředu vyhřezlá meziobratlová ploténka, což pojmenovali chondrom. V roce 1925 byl poprvé úspěšný lékař Elsberg, který použil, v té době obvyklý, zadní přístup k odstranění výhřezu-chondromu. Poté, co byla navržena anterolaterální cesta k přední ploše krční páteře Badgleym, v roce 1939, došlo k nevídanému rozvoji prostředků využívaných k provádění meziobratlové fúze. Lékaři Spurling a Segerberg pak roku 1953 přesně popsali, ve své sestavě odstraněných laterálních herniací, kde jsou maxima dorzálního přístupu dané pozicí krční míchy. (Suchomel, 2008) 18
4.2.2 Vlastní chirurgické metody Za primární cíl každé operace meziobratlového prostoru krční páteře se považuje adekvátní dekomprese utlačených nervových struktur, nebo při axiální bolesti odstranění generátoru bolesti. Základními podmínkami úspěšnosti operace krční ploténky jsou technické vybavení operačního sálu a zkušenosti chirurga. Základní výbava pro chirurgii krční páteře je peroperační skiaskopie, peroperační elektrofyziologická monitorace, operační mikroskop, vysoko obrátková fréza a odpovídající variabilita dostupných páteřních implantátů. (Suchomel, 2008) Přední operační přístup ke krční páteři Přední přístup je novodobější operační technika, která se provádí pří přední kompresi míchy nebo nervových kořenů. Můžeme jí docílit uspokojivé dekomprese páteřního kanálu, obnovení výšky v meziobratlovém prostoru a uvolnění komprimované přední míšní tepny i radikuální tepny a nervových kořenů, čímž dochází k lepšímu prokrvení míchy. (Náhlovský, 2006) V dnešní době preferujeme standardizovaný operační postup dle Caspara, který se používá k odstranění meziobratlové ploténky, zadních osteochondrotických vazů, zadního podélného vazu, zadních osteofytů a umožňuje přední dekompresi. Dále se pak uvolňuje míšní kořen snesením apozic na unkovertebrální klouby. Navazuje meziobratlová přední fúze kostním štěpem nebo implantátem bez dlahy v podobě karbonové či titanové klícky a biokeramikou. Nyní směřuje chirurgická terapie k obměně meziobratlové ploténky endoprotézou, a tedy zachováním operovaného segmentu. Operovat lze v jednom i více segmentech. (Náhlovský, 2006) Nemocný leží pří operaci předním přístupem na zádech, hlavu a šíji má vypodloženou speciální opěrkou. Trakci hlavy vykonává tříbodový integrovaný držák, HALO fixace (v některých případech) a Crutchifieldova svorka. Náplast přes čelo zajišťuje fixaci ke straně, ramena jsou také fixována a pruhy náplastí distálně stažena. Operace jsou prováděny pod rentgenovou kontrolou. Tímto operačním přístupem snadno dosáhneme přední plochy páteře od druhého krčního obratle, až k prvnímu hrudnímu obratli. Kožní řez bývá veden, buď podélně šikmo pro 19
rozsáhlejší přístup k delšímu úseku páteře nebo příčně šikmo k jedné až dvěma etážím. Tento řez je z hlediska kosmetiky lepší. Při dosažení krční páteře se zakládají rozvěrače dle Caspara nebo Hohmannovy minielevatoria. Závěrem operace je sešití musculus platysma vstřebatelným stehem. Kůže se sešívá intradermálním pokračujícím stehem. Zakládání elevatorií s možností poranění vertebrálních arterií a nervus laryngeus ruccurens bývá rizikové. (Náhlovský, 2006) Zadní operační přístup ke krční páteři Nejčastější operační léčbou cervikální spondylogenní terapie byl až do roku 1950 zadní přístup ke krční páteři. Tímto způsobem dosáhneme potřebné dekomprese páteřního kanálu a nervových struktur, nelze však takto odstranit dekompresi bez rizika poškození míchy. (Náhlovský, 2006) Laminektomie, foraminotomie a jejich kombinace byly dříve nejvíce užívané techniky zadního přístupu. Tyto ovšem způsobovaly destruktivní dekompresi v oblasti kloubů, rozsáhlou devastaci stabilizujícího svalového aparátu a následnou kyfotizaci, kterou provázely časté klinické potíže. (Suchomel, 2008) Někteří lékaři se k zadnímu přístupu vracejí z důvodu zachování mobility operované části. Zákroky provádějí invazivními přístupy nebo dokonce endoskopicky (1:10). Zadní endoskopická nebo mikroskopická foraminotomie může být s výhodou indikována u jednoetážové radikulopatie. Oproti diskektomii je riziko recidiv větší. (Suchomel, 2008) Poloha pacienta při operaci je na břiše obličejem podepřeným speciální opěrkou. Trakce je zajištěna Crutchfieldovou svorkou nebo Halo fixací. Břicho je volně prověšeno, stehna, pánev, čéšky a hlezenní klouby jsou vypodloženy. Provádí se rentgenové kontroly. Operační rána je vedena podélně s osou těla ve střední čáře dle délky operované části s pěti centimetry navíc na obě strany. Prostory mezi obratlovými oblouky a žluté vazy v oblasti prvních dvou krčních obratlů jsou rizikové z důvodu častého krvácení žilních pletení. Na uzavření rány se používá pevný steh fascie s šíjovým svalstvem, vstřebatelným stehem podkoží a monofilem kůže. (Náhlovský, 2006) 20
4.2.3 Péče po operaci Po operaci je pacient předán do péče sester na JIP, kde je léčba zaměřena na kvalitní resuscitační péči. Při převozu pacienta z operačního sálu na JIP se hlava fixuje v rovině s osou těla a s ohledem na operovanou krční páteř se neprovádí rotace hlavy, ani předklony a záklony hlavy. (Janíková, 2013) Krční páteř je zajištěna proti pohybu měkkým krčním límcem, který je pacienty po operaci dobře tolerován a má pozitivní vliv na pooperační průběh. (Barsa, 2005) Předem vyhřáté lůžko je v rovině nebo po domluvě s lékařem zvednuto do mírné Fowlerovy polohy. Lékař provede kontrolu hybnosti a citlivosti horních a dolních končetin. Při příznivém průběhu bezprostředního pooperačního období a stabilizaci stavu lze po dohodě s lékařem na základě zvolené meziobratlové náhrady, pacienta vertikalizovat do sedu, popřípadě i stoje. (Janíková, 2013) Neoddělitelnou součástí intenzivní medicíny je monitorování vitálních funkcí. Sestra kontroluje hodnoty základních životních funkcí jako je tepová frekvence, krevní tlak a arteriální saturace krve kyslíkem, hodnoty zaznamená do resuscitačního záznamu. Ošetřující personál dle ordinace lékaře podává léky, infuzní terapii, antibiotika a hodnotí pooperační bolest dle numerické analogové stupnice (Příloha B). (Kapounová, 2007) Sleduje operační ránu, zavedený Redonův drén s podtlakem, u kterého kontroluje množství odvedené tekutiny. Kontrolní rentgenový snímek krční páteře a první převaz operační rány se provádí první den po operaci. (Janíková, 2013) Lékař pacientovi podává informace o průběhu a výsledku operace. Brzký kontakt s rodinou podporuje psychiku pacienta. (Tomek, 2012) Ošetřovatelská pooperační péči poskytuje rychlejší rekonvalescenci pacienta a jeho návrat k životu před operací. Důležitá je pro tento účel následná péče, která je zaměřena na rehabilitaci. (Mikšová, 2006) 21
4.3 Rehabilitace World Health Organization definovala rehabilitaci jako kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovu získání co možná nejvyššího stupně funkčních schopností. V praxi používá pojem ucelená rehabilitace, která dle konkrétního případu tyto složky obsahuje. (Kolář, 2009) Od stabilizace stavu pacienta provádí rehabilitaci naordinovanou lékařem fyzioterapeut první pooperační den. Fyzioterapie se zaměřuje na pohybový aparát s využitím různé energie ke zlepšování patologie. Základem je kinezioterapie, která využívá různé prvky k získání co nejlepší funkčnosti organismu. (Dvořák, 2007). Každý fyzioterapeut si stanoví krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Krátkodobý obsahuje léčebně rehabilitační postupy, které jsou časově omezena a odvíjí se od stavu pacienta. Trvá po dobu léčby v konkrétním zařízení, maximálně však tři měsíce. Dlouhodobý navazuje na krátkodobý a zhodnotí dosavadní vývoj rehabilitace. Podle toho celý rehabilitační tým stanový další postup. (Kolář, 2009) 4.3.1 Protažení prsních svalů - uvolněné a protažené svaly rozevírají hrudník - usnadňují dýchání a umožňují rotaci páteře v hrudní dutině - dostatečným procvičením dokážeme otočit hlavu dozadu a podívat se přes ramen 4.3.2 Ramenní a šíjové svalstvo - plní funkci hybnou a zároveň opěrnou - cvik slouží k posílení tohoto svalstva 4.3.3 Vzpřimovače páteře - vzpřimovače zpevňují trup - uklánějí jej na opačnou stranu a znovu narovnávají (Froböse, 2008) 22
5 Kvalita života Pojem kvalita života není jednoznačně určen. Nejčastěji je definován podle úrovně tělesné, duševní a sociální pohody nebo dle charakteristických znaků či pojmů, které jsou pokládány za významné. Z psychologického hlediska jde o orientaci na subjektivní prožívání pohody, pozitivních a negativních emocí. Nejdůležitější je postoj člověka, jak sám vnímá uplatnění v rodinném, sociálním a pracovním prostředí. (Gurková, 2009) 5.1 Definice kvality života Ve 20.letech 20. století byl poprvé v historii uveden termín kvalita života. Začalo se o ní mluvit nejdříve v ekonomii, kdy se zjistilo, že ukazatelem spokojenosti a společenského blaha není jen hojnost spotřebního zboží, ale i subjektivní prožitek těchto podmínek. (Řehulková, 2008) V pojetí World Health Organization je kvalita života chápána tak, jak jedinec vnímá své postavení ve světě v kontextu kultury a hodnotových systémů, ve kterých žije, a to ve vztahu k jeho osobním cílům, očekáváním, zájmům a životním stylu. Až v 90. letech se stává kvalita života spojená se zdravím opravdu plně samostatným pojmem. (Payne, 2005) 5.2 Dimenze kvality života Obsah kvality života se těžko posuzuje. O kvalitě života se mluví v několika souvislostech a v různých vědních disciplínách. V rámci zdravotnictví se kvalita života hodnotí z hlediska poskytované péče nebo jednotlivých zdravotnických programů. Chápeme ji jako důsledek interakce více různých faktorů. (Payne, 2005) Obecně se kvalita života rozděluje na dvě dimenze, a to objektivní a subjektivní. Objektivní dimenze kvality života se týká materiálního zabezpečení, sociálních podmínek, fyzického zdraví, funkčního stavu či sociálního statutu. Na kvalitu života se pak nahlíží jako na míru, ve které jedinec využívá možnosti života. Můžeme ji pozorovat zvnějšku, hodnotit a porovnávat s ostatními. Zpočátku byla vnímaná jako 23
jediná a určující, ale postupně se pro pojem kvality života zdála nedostačující, jelikož nebyla dostačující k vysvětlení některých pocitů spokojenosti u lidí, jejichž zdravotní, sociální či materiální stav se u využití objektivních deskriptorů nelišil. (Řehulková, 2008). Dnes je zásadní a určující subjektivní dimenze kvality života, bereme ji jako individuální hodnocení vlastního života. Jedná se o prožívání a vnímání sebe sama, svých osobních cílů, očekávání, zájmů a odvíjí se od vytvořených zkušeností, od systému osobníc hodnot či představ o svém vlastním životě. Při hodnocení kvality života jako celku zahrnuje emocionální odpovědi určité životní domény a globální percepci uspokojení. Ovlivňují ji osobnostními rysy, ale také kulturními a socioekonomickými faktory, které se na způsobu hodnocení a nahlížení na sebe sama nejen podílejí, ale taky ho ovlivňují. Subjektivní dimenze kvality života se v čase ukazuje relativně stabilní, negativní vlivy ji odvracejí pouze na krátké období a díky kognitivním homeostatickým a adaptivním mechanismům zůstává při konstantním působení podnětů zachována v určitém, pro jedince relativně příznačném, rozmezí. (Řehulková, 2008) 5.3 Hodnocení kvality života Mezi hlavní hodnocení kvality života ovlivněné zdravím patří měření dotazníkového typu. Dotazníky můžeme rozdělit podle určování kvality života na dva základní typy, dotazníky generické (obecné) a specifické. Některá další literární díla uvádějí i další typ dotazníků a to tzv. standardizované. Generické dotazníky měří všeobecně celkový stav nemocného, a to bez ohledu na jeho konkrétní onemocnění. Široce se používají u jakýchkoli skupin populace, bez ohledu na pohlaví a věk. Pro jednotlivé typy onemocnění jsou vytvořeny specifické dotazníky, které jsou jednoznačně senzitivnější. Většinou v nich bývá zařazen právě generický dotazník. Standardizované behaviour testy zkoumají fyzické a kognitivní funkce. (Slováček, 2004) 24
6 Výzkumná část Praktická část se skládá z kvantitativního výzkumu ve formě dotazníkového šetření, zaměřená na zjištění kvality života u pacientů s degenerativním onemocněním krční meziobratlové ploténky. Hlavním předmětem zájmu bylo zjistit rozdíly kvality života před operací a po operační léčbě na Neurochirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno. 6.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky Byly stanoveny 3 výzkumné cíle a k tomu následující výzkumné otázky. Cíl č. 1: Zjistit, zdali se bolest u pacienta po operaci změnila. Výzkumná otázka č. 1: Změnily se bolesti hlavy po operační léčbě? Výzkumná otázka č. 2: Změnila se intenzita bolesti po operační léčbě? Cíl č. 2: Zjistit změnu vnímání soběstačnosti pacienta po operaci. Výzkumná otázka č. 3: Jak zvládá pacient po operaci péči o vlastní osobu? Výzkumná otázka č. 4: Jak zvládá pacient po operaci zvedání předmětů? Výzkumná otázka č. 5: Změnila se kvalita soustředění po operační léčbě? Výzkumná otázka č. 6: Jak zvládá pacient po operaci pracovní zatížení? Cíl č. 3: Zjistit změnu vnímání ve všedních činnostech u pacientů po operaci. Výzkumná otázka č. 7: K jakým změnám došlo u pacientů po operaci při čtení? Výzkumná otázka č. 8: Existuje rozdíl v možnosti řízení automobilu v závislosti na operaci? Výzkumná otázka č. 9: K jakým změnám došlo u pacientů po operaci v oblasti spánku? 25
Výzkumná otázka č. 10: K jakým změnám došlo u pacientů při vykonávání běžných volnočasových aktivit? Data o pohlaví a věku byly získány ze zdravotnické dokumentace. Myslím si, že jsou při srovnávání velmi důležitá, a proto jsem k těmto údajům stanovila výzkumné otázky. Výzkumná otázka č. 11: Existují rozdíly ve výskytu onemocnění v závislosti na pohlaví? Výzkumná otázka č. 12: Jaká je věková struktura (počet nemocných s výhřezem meziobratlové ploténky) souboru? 26
6.2 Metodika výzkumu Před zahájením výzkumného šetření bakalářské práce byla podána žádost o provedení výzkumu ve Fakultní nemocnici Brno. K získání dat byl stanoven standardizovaný dotazník Neck Disability Index, používaný na ambulancích Neurochirurgické kliniky FN Brno. Některé údaje byly zjištěny ze zdravotnické dokumentace. Velkou výhodou dotazníkového šetření je rychlý sběr dat od velké skupiny respondentů. Naopak nevýhodou může být neochota k vyplňování dotazníků, někdy mohou být informace záměrně zkresleny. 6.2.1 Charakteristika respondentů a metoda sběru dat Výběr respondentů byl záměrný. Celkem bylo rozdáno 99 dotazníků pacientů, kteří podstoupili operaci krční meziobratlové ploténky na Neurochirurgické klinice v období od ledna 2014 do prosince 2015. Byli zde zahrnuty muži i ženy různých věkových skupin. Dotazníkové šetření probíhalo v období od listopadu 2017 do března 2018. Záměrně byli vybráni pacienti dva roky po operaci krční páteře, aby bylo možné zhodnotit rozdíl kvality života před a po operační léčbě. Dotazníky byly zasílány na adresu bydliště uvedené v dokumentaci. Návratnost dotazníků byla 95 (94,05 %), z toho bylo 8 vyřazeno z důvodu chybného vyplnění. Celkový počet tvořil 87 (100 %) správně vyplněných dotazníků. Jednotlivé údaje byly zaznamenány do přehledných tabulek rozdělené před a po operaci. Data byla analyzována čárkovací metodou, která se následně zpracovávala v programu Microsoft Office. Pro upřesnění grafů je použita popisná statistika. V bakalářské práci jsou použity výsečové a sloupcové grafy vytvořené v Microsoft Excel. 27
6.2.2 Analýza dotazníku Položka č. 1: Pohlaví respondentů K analýze bylo použito 87 klientů. Jednalo se o 49 mužů (56,32 %) a 38 žen (43,68 %). Muži; 56% Ženy; 44% Graf 1: Podíl mužů a žen v % (zdroj: vlastní výpočty) Z grafu č. 1 je patrné, že degenerativní onemocnění krční páteře postihuje častěji muže než ženy. 28
Položka č. 2: Věková struktura respondentů Respondenti byli ve věkovém rozmezí od 31 do 86 let. Pro přehlednost jsou rozděleni do 6 věkových kategorií. V kategorii do 30 let se nevyskytoval žádný (0 %). Ve věku od 31 do 40 let 7 (8,05 %), od 41 do 50 let 17 (19,54 %). Největší skupinu tvořilo věkové rozmezí 51 až 60 let a to 26 (29,89 %), dále pak 61 až 70 let 25 (28,74 %) a poslední skupina byla v rozmezí nad 70 let, kde bylo 12 respondentů (13,79 %). 0% 29% 14% 8% 19% 0-30 let 31-40 let 41-50 let 30% 51-60 let 61-70 let Nad 70 let Graf 2: Věk respondentů v % (zdroj: vlastní výpočty) Degenerativní onemocnění krční páteře postihuje nejčastěji lidi ve věku 51 60 let, 26 pacientů (29,89 %) a od 61-70 let 25 pacientů (28,74 %). Dále pak v kategoriích 41 50 let bylo 17 respondentů (19,54 %). Naopak ve věku do 30 let toto onemocnění nevyžadovalo operační léčbu žádnou. 29
počet respondentů v % Položka č. 3: Intenzita bolesti 40,00% 35,63% 36,78% 36,78% 35,00% 30,00% 25,00% 24,14% 20,69% 28,74% před operací po operaci 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 2,30% 3,45% žádná bolest mírná bolest středně silná bolest dost silná bolest odpověď respondentů 6,90% velice silná bolest 4,60% 0,00% 0,00% nejhorší bolest Graf 3: Intenzita bolesti udávané souborem v % (zdroj: vlastní výpočty) Výsledky ukazují výrazné zlepšení intenzity bolesti u pacientů po operaci krční páteře. Před operačním řešením neudávali žádnou bolest 2 respondenti (2,3 %) a po operačním řešení dokonce 31 respondentů (35,63 %). Dále pak mírnou bolestí před operací trpěli 3 respondenti (3,45 %), po operaci 32 respondentů (36,78 %). Naopak velmi silnou bolest udávalo 32 pacientů (36,78 %) před operací a po operačním řešení se nevyskytovala u žádného (0 %). Z toho vyplývá, že operační léčba velmi pomohla pacientům v intenzitě bolesti. 30
počet respondentů v % Položka č. 4: Péče o vlastní osobu (umývání, oblékání) 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 10,34% 55,17% mohu se o sebe postarat bez problémů 37,93% mohu se o sebe postarat, ale pociťuji bolest 26,44% 27,59% jsem pomalý a opatrný, péče je bolestivá 14,94% 6,90% 9,20% 6,90% 2,30% 2,30% 0,00% potřebuji určitou pomoc, ale většinu zvládám sám potřebuji každodenní pomoc ve většině úkonů před operací po operaci neobléknu se, zůstávám na lůžku odpověď respondentů Graf 4: Péče o vlastní osobu udávané souborem v % (zdroj: vlastní výpočty) Z výsledků je patrné, že před operací se mohlo o sebe postarat bez vyvolané bolesti 9 respondentů (10,34 %), naopak po operaci toto udávalo 48 respondentů (55,17 %). Za zmínku stojí i to, že každodenně pomoc ve většině úkonů péče o vlastní osobu potřebovalo před operací 6 (6,90 %) a po operaci 2 respondenti (2,30 %). 31
počet respondentů v % Položka č. 5: Zvedání 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 25,29% 24,14% 21,84% 19,54% 32,18% 29,89% 18,39% 14,94% před operací po operaci 10,00% 5,00% 4,60% 3,45% 3,45% 2,30% 0,00% mohu zvedat těžké předměty bez bolesti mohu zvedat těžké předměty, ale s bolestí mohu zvedat těžké předměty ze stolu mohu zvedat středně těžké předměty ze stolu odpověď respondentů mohu zvedat pouze lehké předměty nemohu zvedat vůbec nic Graf 5: Možnosti zvedání předmětů udávané souborem v % (zdroj: vlastní výpočty) Výsledky ukazují, že před operací mohli zvedat těžké předmět pouze 4 (4,60 %) pacienti a po operaci 22 respondentů (25,29 %). Dále za zmínku stojí to, že 17 respondentům (19,54 %) bolest bránila ve zvedání těžkých předmětů z podlahy, ale mohli je zvednout, pokud předměty byly vhodně umístěny. Naopak po operaci toto omezení udávali 3 respondenti (3,45 %). 32
počet respondentů v % Položka č. 6: Čtení 50,00% 45,98% 45,00% 40,00% 35,00% 32,18% před operací po operaci 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 14,94% mohu číst bez bolesti 22,99% 24,14% mohu číst s mírnou bolestí 6,90% mohu číst kolik chci se středně silnou bolestí 19,54% nemohu číst kolik chci pro středně silné bolesti 13,79% 10,34% čtu s obtížemi kvůli silným bolestem 1,15% 8,05% nemohu číst vůbec 0,00% odpověď respondentů Graf 6: Možnosti čtení udávané souborem v % (zdroj: vlastní výpočty) Výsledky ukazují, že 13 respondentů (14,94 %) mohlo číst tolik, kolik chtěli bez bolesti krční páteře. Naopak po operaci to bylo 28 respondentů (32,18 %). Mírnou bolestí šíje trpělo před operací 20 (22,99 %) a po operaci 40 respondentů (45,98 %). S velkými obtížemi kvůli silným bolestem šíje mohlo číst před operací 9 (10,34 %) pacientů a po operaci 1 respondent (1,15 %). Dále pak před operačním řešením 7 respondentů (8,05 %) nemohlo číst vůbec a po zákroku tyto obtíže neudával žádný (0 %) pacient. 33
počet respondentů v % Položka č. 7: Bolesti hlavy 60,00% 52,87% 50,00% před operací 40,00% 35,63% po operaci 30,00% 22,99% 24,14% 20,00% 10,00% 14,94% 14,94% 10,34% 5,75% 2,30% 4,60% 10,34% 1,15% 0,00% nemám bolesti občas mírné bolesti občas středně silné bolesti často středně silné bolesti často silné bolesti bolesti téměř pořád odpověď respondentů Graf 7: Bolest hlavy udávané souborem v % (zdroj: vlastní výpočty) 20 respondentů (22,99 %) netrpělo před operací žádnými bolestmi hlavy, po operaci tuto skutečnost uvedlo 46 respondentů (52,87 %). Středně silnou bolest mělo 13 respondentů (14,94 %) jak před operací, tak i po operaci. Téměř pořád bolest hlavy uvádělo před operací 9 respondentů (10,34 %) a po operaci 1 (1,15 %). 34
počet respondentů v % Položka č. 8: Soustředění 60,00% 52,87% 50,00% před operací po operaci 40,00% 30,00% 24,14% 29,89% 24,14% 22,99% 20,00% 10,00% 13,79% 10,34% 3,45% 8,05% 5,75% 4,60% 0,00% 0,00% soustředění bez obtíží soustředění s malými obtížemi malé obtíže se soustředit značné obtíže se soustředit odpověď respondentů výrazné obtíže se soustředit nemohu se soustředit Graf 8: Soustředění udávané souborem v % (zdroj: vlastní výpočty) Před operací se mohlo plně soustředit vždy, když chtěli, a to bez obtíží 21 (24,14 %) pacientů, po operaci 46 respondentů (52,87 %). Před operací se nemohli vůbec soustředit 4 (4,60 %), zatímco po operaci žádný respondent (0 %). 35
počet respondentů v % Položka č. 9: Práce 45,00% 43,68% 40,00% 35,00% 31,03% před operací 30,00% 27,59% 26,44% po operaci 25,00% 20,00% 15,00% 19,54% 17,24% 11,49% 10,00% 6,90% 5,75% 5,75% 5,00% 2,30% 2,30% 0,00% mohu dělat úplně vše obvyklá práce, ale nic víc většina obvyklých prací, ale nic víc nemohu dělat svou obvyklou práci odpověď respondentů stěží dělat nějakou práci nemohu dělat vůbec nic Graf 9: Výkonnost práce udávané souborem v % (zdroj: vlastní výpočty) Před operací nemohlo vykonávat svou obvyklou práci 38 respondentů (43,68 %). Naopak po operaci jí nemohlo vykonávat pouze 15 pacientů (17,24 %). Vůbec žádnou práci nemohlo provádět 5 respondentů (5,75 %) a po operaci 2 pacienti (2,30 %). 36
počet respondentů v % Položka č. 10: Řízení 40,00% 35,63% 36,78% 35,00% před operací 30,00% 28,74% po operaci 25,00% 20,00% 15,00% 13,79% 18,39% 16,09% 12,64% 13,79% 10,00% 5,00% 9,20% 4,60% 8,05% 2,30% 0,00% mohu řídit bez bolesti mohu řídit s malými bolestmi mohu řídit se středně silnými bolestmi nemohu řídit dlouho pro středně silné bolesti odpověď respondentů stěží řídím, kvůli silným bolestem nemohu řídit Graf 10: Schopnost řízení automobilu udávané souborem v % (zdroj: vlastní výpočty) Z výsledků je patrné, že před operací mohlo řídit automobil bez bolestí šíje 8 (9,29 %) pacientů a po operaci 25 respondentů (28,74 %). Naopak 7 pacientů (8,05 %) před operací nemohlo řídit vůbec svůj automobil a po operaci 2 respondenti (2,30 %). Výrazná změna nastala i u pacientů po operaci, kteří uváděli, že mohou řídit automobil s malými bolestmi šíje 31 (35,63 %), naopak před operací to bylo 12 respondentů (13,79 %). 37
počet respondentů v % Položka č. 11: Spánek 40,00% 35,63% 35,00% 30,00% 31,03% 27,59% 29,89% 25,00% 20,00% 15,00% 14,94% 14,94% 20,69% před operací po operaci 10,00% 5,00% 0,00% 8,05% žádné potíže 1 hodina nespavosti 1-2 hodiny nespavosti 2-3 hodiny nespavosti 6,90% 3-5 hodin nespavosti 5,75% 4,60% 5-7hodin nespavosti 0,00% odpověď respondentů Graf 11: Kvalita spánku udávaná souborem v % (zdroj: vlastní výpočty) Před operací nemělo žádné potíže se spaním 7 (8,05 %) pacientů a po operaci 27 respondentů (31,03 %). Spánek mělo výrazně narušeno před operací 26 (29,89 %) pacientů a po operaci 5 respondentů (5,75 %). Po operační léčbě se výrazně zlepšila kvalita spánku. 38
počet respondentů v % Položka č. 12: Volnočasové aktivity 35,00% 31,03% 30,00% 26,44% 27,59% před operací 25,00% 20,00% 16,09% 19,54% 18,39% 17,24% 19,54% po operaci 15,00% 10,34% 10,00% 5,00% 4,60% 5,75% 3,45% 0,00% všechny aktivity bez omezení všechny aktivity s bolestmi většina aktivit s bolestmi jen několik aktivit s bolestmi odpověď respondentů minimální aktivity pro bolest nejsem schopen Graf 12: Schopnost vykonávat volnočasové aktivity udávané souborem v % (zdroj: vlastní výpočty) Z výzkumu vyplývá, že před operací mohli provozovat volnočasové aktivity zcela bez bolesti šíje 4 respondenti (4,60 %), po operaci 23 respondentů (26,44 %). Žádné volnočasové aktivity nemohlo vůbec provozovat 9 (10,34 %) pacientů a po operaci 3 respondenti (3,45 %). 39
Položka č. 13 Celkové vyhodnocení dotazníkového šetření před operací dle bodové stupnice Pro celkové vyhodnocení bylo vybráno z dotazníku deset otázek, z nich každá obsahuje 6 odpovědí (sem jsme nezahrnuli pouze pohlaví a věkové rozmezí respondentů). Za každou odpověď pacient získal určité body (0 5). Vždy byla možnost pouze jedné odpovědi. Na konci dotazníku se sečetly body a pacient se zařadil do stupnice bodového ohodnocení. Odpovědi jsou bodovány 0-5 a pořadí je situováno odshora dolů. První odpověď se rovná nula bodů a šestá odpověď se rovná 5 bodů. Stupnice vyjadřuje míru bolestivosti či míru omezení. Zařazení respondentů podle míry bolestivosti a omezení: 0-4 bodů = žádná omezení 5-14 = mírná omezení 15-24 = středně těžké omezení 25-34 = těžké omezení Více než 34 = úplné omezení (Křeček, 2017, s. 44) 2% 31% 10% 15% žádné omezení mírné omezení 42% středně těžké omezení těžké omezení úplné omezení Graf 13: Rozdíl dle typu omezení udávané pacienty v % (zdroj vlastní výpočty) Z grafu vyplívá, že 42 % respondentů trpí středně těžkým omezením a 31 % pacientů těžkým omezením. Nelze opomenout, že 10 % pacientů udává úplné omezení. Naopak 2 % respondentů nemělo žádné problémy a 15 % trpělo mírným omezením. 40
Položka č. 14 Celkové vyhodnocení dotazníkového šetření po operační léčbě dle bodové stupnice 1% 0% 32% 42% 25% žádné omezení mírné omezení středně těžké omezení těžké omezení úplné omezení Graf 14: Rozřazení dle typu omezení udávané pacienty v % (zdroj: vlastní výpočty) Z grafu je patrné, že 25 % pacientů nemělo žádné problémy. Dále pak 42 % respondentů mělo mírné omezení. U 32 % se vyskytovalo středně těžké omezení. Výrazné zlepšení po operaci je vidět u úplného omezení, který neudával žádný pacient. A pouze 1 % trpí těžkým omezením. 41
body Položka č. 15 Celkový rozdíl před a po operační léčbě 25 22 20 15 10 10 5 0 před operací po operaci stav před operací a po operaci Graf 15: Celkový průměr bodů před a po operační léčbě (zdroj: vlastní výpočty) Z grafu je patrné, že před operací pacienti průměrně udávali středně těžké omezení (22 bodů), což spadá do stupnice 15 až 24 bodů. Po operační léčbě je vidět zlepšení, kdy pacienti průměrně uváděli, že mají mírné omezení (10 bodů) což spadá do stupnice 5 až 14 bodů. Z toho lze usoudit, že operační léčba výrazně pomohla pacientům v kvalitě života. 42
7 Statistické vyhodnocení celého dotazníku Pro statistické vyhodnocení celého dotazníku jsme si stanovili nulovou a alternativní hypotézu: H0: V analyzovaném souboru není rozdíl v kvalitě života před a po operaci HA: Kvalita života je zlepšena po operační léčbě Tabulka 1: Skutečné četnosti Stav Žádné omezení Mírné omezení Středně těžké omezení Těžké omezení Úplné omezení Před operací 2 13 36 27 9 87 Po operaci 22 36 28 1 0 87 Celkem 24 49 64 28 9 174 (zdroj: vlastní výpočty) Tabulka 2: Očekávané četnosti Stav Žádné Mírné Středně Těžké Úplné omezení omezení těžké omezení omezení omezení Před operací 12 24,5 32 14 4,5 87 Po operaci 12 24,5 32 14 4,5 87 Celkem 24 49 64 28 9 174 (zdroj: vlastní výpočty) Počet skupin znaku 1: 5 Počet skupin znaku 2: 2 Hladina významnosti α: 0,05 (5 %) noi noi Pro vyhodnocení bylo použito testové kritérium: Po dosazení do vzorce vychází testové kritérium G = 61,605 a kritická hodnota x (1 α);df = 9,488 43
Abychom mohli přijmout (nezamítnout) hypotézu (H0), musí platit, že testové kritérium G < kritická hodnota x (1 α);df. To v tomto případě neplatí. Z toho vyplývá, že na hladině významnosti 5 % nulovou hypotézu (H0) o nezávislosti jednotlivých znaků zamítáme a přijímáme hypotézu HA, která nám říká, že zde určitá závislost existuje. Můžeme tedy tvrdit, že operativní léčba povede ke zlepšení kvality života. Hypotézu HA nezamítáme ani na hladině významnosti α: 0,01 (1 %), kde x (1 α);df = 13,277 a dokonce ani na hladině významnosti α: 0,001 (0,1 %), při x (1 α);df = 18,467. 44
8 Diskuze V bakalářské práci jsme se zabývali, jakým způsobem se změní kvalita života pacientů, kteří podstoupili operaci krční meziobratlové ploténky. Výzkumná část se skládá z kvantitativního výzkumu ve formě dotazníkového šetření. Informace o degenerativním onemocnění o rehabilitační péči a pojetí kvality života, kterou se zabývá teoretická část jsme získaly v české odborné literatuře nebo na odborných internetových stránkách. V rámci zpracované problematiky jsme našli dva odborné články a jednu bakalářskou práci, které nejvíce korespondují s naším tématem. Degenerativní onemocnění krční páteře a možnosti chirurgické léčby z odborného lékařského časopisu Neurologie pro praxi Mobilní náhrada krční meziobratlové ploténky ProDisc-C:prospektivní monocentri dvouletá studie z odborného časopisu Acta chirurgiae orthopaedicea et traumatologiae Čechoslovaca Univerzita Karlova v Praze, lékařská fakulta v Hradci Králové Srovnání předoperační a pooperační bolesti krční páteře Lucie Steinochrová My jsme ve své práci oslovili 87 pacientů z toho bylo 49 mužů (56,32 %) a 38 žen (43,68%). Ve věkovém rozmezí od 31 do 86 let. Nejpočetnější skupinou byli pacienti ve věku od 51 do 61 let a to 24 respondentů (29,89 %). Do studie s názvem Cervical Artifitial Disc Replacement (CADR) což je mobilní náhrada meziobratlové ploténky, kterou provedli na Spondylochirurgickém oddělení ve FN Motol v období 10/2004 až 5/2006 bylo zahrnuto 39 pacientů, z toho bylo 36 žen (92 %) a 3 muži (4 %) ve věkovém rozmezí 26 až 61 let. Demografická data obou studii ukazují na odchylky. V naše studii je postiženo více mužů než žen. Struktura pacientů se dle pohlaví liší. Každý výzkum pracuje s jinými věkovými skupinami, ale je patrné, že operaci krční páteře podstoupili nejčastěji pacienti ve věku mezi 50 až 60 lety. A tady se shodujeme i s odborným článkem, kde se uvádí že degenerativní onemocněním krční páteře nejčastěji postihuje muže a ženy ve věku mezi 50 až 60 lety. Bakalářská práce se také shoduje s věkovým rozmezím. 45
Nejvýznamnějším faktorem vyplývající z výzkumného šetření je hodnocení intenzity bolesti VAS. Naše práce porovnává intenzitu bolesti před a po operačním řešením. Před operací neměli žádnou bolestí 2 respondenti (2,3 %), zatím co po operaci se tato hodnota zvýšila na 31 respondentů (35,63 %). Velkou změnu jsme u středně silné bolesti, kterou trpělo před operací 21 respondentů (24,14 %) a po operačním řešení 18 respondentů (20,69 %). Oproti tomu na velmi silnou bolest si před operací stěžovalo 32 pacientů (36,78 %) a po operaci se velmi silná bolest nevyskytovala u nikoho. Tyto hodnoty jsou velmi uspokojivé a vypovídají o úspěšnosti operace. Výzkum CADR se zaměřuje na bolesti krku a radikulární bolest. Bolest krku se po dvou letech zlepšila o 53,70 % a radikulární bolest udává zlepšení po dvou letech o 53,90 %. Studie, ale poukazuje na to, že ve všech případech se po třech měsících hodnoty VAS stabilizovali a při dalších kontrolách se vykazovali jenom malé odchylky. Dvou leté sledování pacientů ve výzkumu ukazuje na velmi uspokojivé a do budoucna nadějné výsledky operační léčby. Dále jsem srovnávala intenzitu bolesti s bakalářskou prací. Výsledky výzkumu byly zjištěny dotazníkovou metodou, které byly rozdány před operací a dva měsíce po operačním řešení. Autorka bakalářské práce poukazuje na faktory ovlivňující bolest, rozdělení, hodnocení a léčbu bolest krční páteře. Porovnáním výsledků přítomnosti bolesti před a po operaci zjistila, že došlo k výraznému poklesu intenzity bolesti. V předoperačním období udávalo stálou bolest až 31 respondentů (67 %) po operaci se snížil počet na 11 respondentů (24 %). Volnočasové aktivity zcela bez bolesti krční páteře v našem výzkumu před operací mohli provozovat pouze 4 respondenti (4,60 %), po operačním řešení se počet výrazně zlepšil na 21 respondentů. (26,44 %). Před operací nemohlo vykonávat vůbec žádné volnočasové aktivity 9 pacientů (10,34 %) po operaci 3 pacienti (3,45 %). Jenom pro zajímavost 1 respondent musel ze svých volnočasových aktivit vyloučit sportovní střelbu z brokovnice ráže 12 (velký zpětný ráz). Dobré výsledky byli i při vyhodnocování denních aktivit před a po operaci v bakalářské práci. Před operací mělo 26 pacientů (57%) takovou bolest, od které se nedala odpoutat pozornost a rušila v provádění i běžných denních činností, jež byly vykonávány s obtížemi. Po operaci klesl počet pacientů s těmito obtížemi na 6 (13 %). Dále za zmínku stojí, že před operací měl pouze 1pacient (2 %) tak silnou bolest, že nebyl schopen vykonávat běžné činnosti a musel vyhledávat úlevovou polohu. Po operaci nikdo z pacientů nepociťoval takovou bolest. Celkově 46
z daných výzkumů vyplývá, že pacienti, kteří přecházejí na Neurochirurgickou kliniku kvůli velkým bolestem je operační řešení nejlepší způsob, jak se zbavit bolestí a tím zkvalitnit svůj život. 47
9 Závěr Bakalářská práce byla věnována problematice kvality života po operaci krční meziobratlové ploténky. Pro naše výzkumné šetření jsme zvolili specifický dotazník Neck Disability Index, který je určen pro osoby trpící bolestmi v oblasti krční páteře. Samotný dotazník nehodnotí pouze intenzitu bolesti, ale také potíže s bolestmi spojené. Jako např. poruchu soustředění, spánku nebo čtení. Výhodou tohoto dotazníku je, že v krátkém časovém intervalu přináší mnoho užitečných informací o bolesti, a hlavně disabilitě pacienta. Našim výzkumným šetřením bylo tedy zjištěno, že kvalita života pacientů před operační léčbou není zcela uspokojivá. Je ovlivněna intenzitou bolesti, nezvládáním péče o vlastní osobu a neschopnost vykonávat svou obvyklou práci. Dva roky po léčbě byla studií zjištěna pozitivní úroveň spokojenosti pacientů s kvalitou života. Dotazovaní udávají zlepšení ve schopnosti řídit motorové vozidlo, mohou zvedat i bez bolesti těžká břemena a zlepšil se jim také spánek. V úplném závěru uvedlo dokonce 27,59 % dotazovaných, že mohou dělat úplně vše, co se týče pracovního zatížení. Celkově z daného výzkumu vyplývá, že operační řešení má zásadní podíl ke zkvalitnění života pacientů. V praxi mohu pozorovat zlepšení obtíží po operaci již během několika hodin. I přes výše referované změny, které byly výstupem výzkumného šetření, je třeba si uvědomit, že degenerativní onemocnění nelze zcela vyléčit. Avšak správný životní styl, cílená rehabilitace a pravidelná pohybová aktivita jsou nepostradatelnými pomocníky v prevenci i léčbě onemocnění krční páteře. Onemocnění krční páteře je v současnosti pokládáno ze civilizační onemocnění. Příčinou bolestí zad je nesprávný životní styl, dále špatná koordinace pohybu a špatné držení těla. Tyto nežádoucí faktory začínají působit od ranného dětství, kdy děti ve škole nesprávně sedí, organismus je neúměrně přetěžován. Cílem zdravotníků by měla být dostatečná informovanost dětí, rodičů, ale i celé veřejnosti o prevenci vzniku bolestí zad. 48
Seznam použitých zdrojů AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie: učebnice pro lékařské fakulty. 6. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Galén, c2006. ISBN 80-7262-433-4. BARSA, Pavel; SUCHOMEL, Petr. Krční ortézy a jejich význam v klinické praxi. Neurologie pro praxi. [online]. 2005 [cit. 2017-01-25]. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2005/06/07.pdf BEDNAŘÍK, Josef; KADAŇKA Zdeněk. Vertebrogenní neurologické syndromy. Praha: Triton, 2000. ISBN 80-7254-102-1. BEDNAŘÍKOVÁ, Mirka; OPAVSKÝ, Jaroslav. Česká verze dotazníku Neck Disability Index a její použití u pacientů s bolestmi krčního úseku páteře. Rehabilitace a fyzikální lékařství. [online]. 2014, 21(4), 180-186 [cit. 2018-04-15]. ISSN 1211-2658. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/rehabilitace-fyzikalni-lekarstvi-clanek/ceska-verzedotazniku-neck-disability-index-a-jeji-pouziti-u-pacientu-s-bolestmi-krcniho-usekupatere-50643 DUNGL, Pavel a kol. Ortopedie. 2. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4357-8. DVOŘÁK, Radmil. Základy kinezioterapie. 3. vyd., (2. přeprac.). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. ISBN 978-80-244-1656-4. DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-3240-4. FROBOSE, Ingo. Nové cvičení na bolavá záda. (Brož) 51. České vydání. Praha: Jan Vašut, 2008. ISBN 978-80-7236-588-3. GALLO, Jiří. Osteoartróza: [průvodce pro každodenní praxi]. Praha: Maxdorf, c2014. Jessenius. ISBN 9788073454067. GURKOVÁ, Elena. Hodnocení kvality života: Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. 1vydání. Praha: Grada Publishing,a.s., 2011, ISBN 978-80-247-3625-9. 49
JANÍKOVÁ, Eva; ZELENÍKOVÁ Renáta. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. 1.vydání Praha: Grada Publishing a.s., 2013. ISBN 978-80-247-4412-4. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing a.s., 2007. ISBN 978-802-4718-309. KOLÁŘ, Pavel.,et.al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-657-1. KŘEČEK, Martin. Hodnocení bolesti a disability českou verzí dotazníku Neck Disability Index u skupiny jedinců s bolestmi krční páteře: bakalářská práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích. Vedoucí práce PhDr. Renata Malátová [online]. 2017 [cit. 2018-04-15]. Dostupné z: https://wstag.jcu.cz/portal/studium/prohlizeni.html. KURT KALTOFEN. Degenerativní onemocnění krční páteře a možnosti chirurgické léčby. Neurologie pro praxi [online]. 2008, 9(3) 140-144 [cit. 2018-04-12]. ISSN 1803-5280. Dostupné z: https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2008/03/04.pdf MIKŠOVÁ, Zdeňka; FROŇKOVÁ, Marie; ZAJÍČKOVÁ,Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče. 2 aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2006. ISBN 80-247-1443-4. NÁHLOVSKÝ, Jiří, et al. Neurochirurgie. 1 vydání. Praha: Galén a Karolinum, 2006. ISBN 80-726-2319-2. NAVRÁTIL, Luděk a kol. Neurochirurgie. Pro Lékařskou fakultu UK v Plzni. 1.vydání. Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2068-8. PAYNE, Jan a kol. Kvalita života a zdraví. 1. vydání. Praze: Triton, 2005. ISBN 80-725-4657-0. PLAS, Jaroslav, et al. Neurochirurgie. Praha: Galén a Karolinum, 2000. Speciální chirurgie. ISBN 80-726-2075-4. 50
ŘEHULKOVÁ, Oliva; ŘEHULKA, Evžen. Kvalita života v souvislostech zdraví a nemoci [online]. [cit. 2018-04-16]. Dostupné z: http://www.prd.muni.cz/z21/knihy/2008/21/21/texty/kvalita_zivita_cze.pdf SAMEŠ, Martin a kol. Neurochirurgie: učebnice pro lékařské fakulty a postgraduální studium příbuzných oborů.1. vydání. Praha: Maxdorf, 2005. ISBN 80-734-5072-0. SLOVÁČEK, Ladislav. Kvalita života nemocných jeden z důležitých parametrů komlexního hodnocení léčby. Vojenské zdravotnické listy, 2004, ročník LXXIII, SMRČKA, Martin; PŘIBÁŇ, Vladimír. Vybrané kapitoly z neurochirurgie pro studenty lékařské fakulty. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2005. ISBN 80-210-3788-1. SUCHOMEL, Petr. Degenerace krční meziobratlové ploténky indikace a možnosti chirurgické léčby. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie [online]. 2008. [cit. 2018-04-16]. ISSN 1802-4041. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=nn_08_03_01.pdf TOMEK, Aleš. Neurointenzivní péče: praktická příručka. 1. vydání. Praha: Mladá fronta, 2012. Edice postgraduální medicíny. ISBN 978-80-204-2659-8. ULÍK, J.; KRYL, J.; EBESTA, P.; VYSKOČIL, T.; KRBEC, M.; TRČ, T. ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSLOVACA: Mobilní náhrada krční meziobratlové ploténky ProDisc-C: prospektivní monocentrická dvouletá studie [online]. 2008 [cit. 2018-04-05]. Dostupné z: http://www.achot.cz/detail.php?stat=192 VERNON, H. (2008). The Neck Disability Index: State-of-the-Art, 1991-2008. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 31 (7), 491-502. VERNON, H.; HAGINO, C. (1991). The Neck Disability Index Questionnaire [Online]. Retrieved 8. 2. 2017 from World Wide Web: http://www.chiro.org/links/outcome/neck_disabiliti.pdf 51
Seznam použitých zkratek α Alfa hladina významnosti Th1 Bederní páteř s. Strana RTG Rentgenové vyšetření noi Zjištěné četnosti ve třídách Např. Například MR Magnetická resonance JIP Jednotka intenzivní péče FN Fakultní nemocnice CT Počítačová tomografie C6 Krční kořenový syndrom C5 Krční kořenový syndrom % Relativní četnost 52
Tabulky Tabulka 3: Přehled základních krčních kořenových syndromů Etáž C 4/5 C 5/6 C 6/7 C 7/Th 1 Postižen kořen C 5 C 6 C 7 C 8 Snížen reflex deltoidní pektorální bicipitový brachioradialní tricipitový flexory prstů Oslaben sval deltoidní m. biceps brach. m. triceps brach. svaly ruky Bolest, porucha čití rameno palec, radialní strana předloktí 2. a 3. prst, konečky všech prstů 4. a 5. prst Zdroj: Plas (2000, s. 83) 53
Obrázky Obrázek 1: Degenerativní změny středního úseku krční páteře. A) Boční snímek, B) Předozadní projekce Zdroj: (Suchomel, 2008, s. 248) Obrázek 2: MR zobrazení měkkého výhřezu disku C5/6 laterárně doleva A) Obraz c sagitální rovině, B) Transverzální zobrazení Zdroj: (Suchomel, 2008, s. 250) 54