MASARYKOVA UNIVERZITA

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA DENTÁLNÍ Bakalářská práce Brno 2016 Veronika Múčková

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA DENTÁLNÍ bakalářské prezenční studium 2014 2017 VYBRANÉ ZOBRAZOVACÍ METODY VYUŽÍVANÉ V ORDINACI DENTÁLNÍ HYGIENISTKY BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Brno 2016 Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Lenka Roubalíková, Ph.D. Vypracovala: Veronika Múčková

MASARYK UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE DENTAL DEPARTMENT Bachelor Full-Time Studies 2014-2017 SELECTED IMAGING METHODS USED IN DENTAL HYGIENIST S OFFICE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Brno 2016 Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Lenka Roubalíková, Ph.D. Vypracovala: Veronika Múčková

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v univerzitní knihovně. V.. dne. Veronika Múčková...

Poděkování Chtěla bych poděkovat vedoucí práce doc. MUDr. Lenka Roubalíkové, Ph.D., za odborné vedení práce, cenné rady a připomínky během zpracovaní.

Abstrakt Bakalářská práce se zabývá vybranými zobrazovacími metodami využívanými v ordinaci dentální hygienistky. Je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část shrnuje současné poznatky o vybraných zobrazovacích metodách rentgenologii, optických fluorescenčních a nefluorescenčních metodách, včetně zobrazení intraorální kamerou a fotoaparátem. Na základě poznatků o dentálních fotografiích je vytvořena příručka o zhotovení intraorálních fotografií. Praktická část zahrnuje průzkum na základě dotazníkového šetření, které se zaměřuje na využívání rentgenových snímků, DIAGNOdentu, DIAGNOcamu, intraorální kamery a digitálních fotografií v praxi. Cílem průzkumu je zjistit, které zobrazovací metody mají dentální hygienistky a zubní lékaři k dispozici a jak je využívají. Klíčová slova DIAGNOcam, DIAGNOdent, digitální fotografie, infračervená laserová fluorescence, intraorální kamera, intraorální radiografie, NIDIT, NIR, ortopantomografie, radiologie ve stomatologii, včasná diagnostika kazu,

Abstract Bachelor thesis deals with selected imaging methods which are used in the office of a dental hygienist. The thesis is divided into theoretical and practical part. The theoretical part summarizes current knowledge of selected imaging methods - radiology, fluorescence and nonfluorescence imaging technique, intraoral camera and digital photo camera. Based on knowledge of digital dental photographs are created guide for taking intraoral photos The pratical part includes questionnaire survey, which is focused on the use of X-rays, DIAGNOdent, DIAGNOcam, intraoral camera and digital photos in practice. The aim is to find out which imaging methods dental hygienists and dentists have available in their office and how they used them. Key words dental radiology, DIAGNOcam, DIAGNOdent, diagnosis of early dental caries, digital photography, infrared laser fluorescence, intraoral camera, intraoral radiography, NIDIT, NIR, ortopantomography,

OBSAH ÚVOD... 1 TEORETICKÁ ČÁST... 2 1 RENTGENOLOGICKÉ ZOBRAZOVACÍ METODY... 2 1.1 Základy radiologie pro stomatologii... 3 1.1.1 Vznik a vlastnosti RTG záření... 3 1.1.2 Princip zubního rentgenu a vznik RTG snímku... 4 1.1.3 Biologické účinky RTG záření... 5 1.1.4 Radiační ochrana při stomatologickém vyšetření... 6 1.2 Extraorální vyšetření... 6 1.2.1 Ortopantomografie... 7 1.2.2 Telerengenografie... 9 1.3 Intraorální snímkování... 9 1.3.1 Limbální a apikální projekce.... 12 1.3.2 Interproximální projekce - Bitewing snímek... 12 1.4 Hodnocení RTG snímků... 13 1.4.1 Fyziologický rentgenový obraz (1)... 14 1.4.2 Rentgenový obraz vybraných patologických změn (1, 3)... 15 2 ZOBRAZOVACÍ METODY V DIAGNOSTICE ZUBNÍHO KAZU... 17 2.1 DIAGNOdent, DIAGNOdent pen (KaVo, Německo)... 19 2.1.1 Vyšetření přístrojem DIAGNOdent pen... 20 2.2 DIAGNOcam (KaVo, Německo)... 21 2.2.1 Vyšetření přístrojem DIAGNOcam... 22 3 INTRAORÁLNÍ KAMERA... 23 3.1 3.2 Základní požadavky při výběru intraorální kamery... 24 Kvalita snímaného obrazu... 24

4 DIGITÁLNÍ FOTOGRAFIE... 26 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Využití digitální fotografie ve stomatologii... 26 Výběr vhodného digitálního fotoaparátu... 28 Příslušenství... 28 Nastavení fotoaparátu pro intraorální fotografii... 29 Zhotovení intraorální fotografie... 31 Zhotovení extraorální fotografie... 32 PRAKTICKÁ ČÁST... 33 5 POPIS PRŮZKUMU... 33 5.1 5.2 5.3 5.4 Cíle a hypotézy... 33 Metodika... 34 Sběr dat a zpracování údajů... 34 Interpretace výsledků... 35 5.4.1 Charakteristika první skupiny respondentů dentální hygienistky... 35 5.4.2 Charakteristika druhé skupiny respondentů zubní lékaři... 37 5.4.3 Využívání vybraných zobrazovacích metod... 40 5.5 Potvrzení hypotéz a diskuze... 56 ZÁVĚR A DOPORUČENÍ... 60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 61 SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ... 64 SEZNAM PŘÍLOH... 66

ÚVOD Zobrazovací metody poskytují vizuální záznam zprostředkovaný pomocí zobrazovacích technik a umožňují tak odhalit skutečnosti, které nelze postihnout pouhou inspekcí. S jejich pomocí lze mnohdy diagnostikovat onemocnění dříve, než se projeví klinické příznaky. Umožnují i kontrolu terapeutických postupů a sledování průběhu onemocnění. Jsou také cennou pomůckou komunikační a motivační. Ne nadarmo říká čínské přísloví Jeden obraz vydá za tisíc slov. Bakalářská práce se zabývá vybranými zobrazovacími metodami, s kterými se můžeme setkat v ordinaci dentální hygienistky. Zaměřuje se zejména na radiografické vyšetření, optické fluorescenční a nefluorescenční metody v diagnostice kazu, použití intraorální kamery a fotoaparátu. Teoretická část práce je souhrnem poznatků o uvedených zobrazovacích metodách a je východiskem praktické části práce. Praktická část zahrnuje průzkum metodou dotazníkového šetření, jehož cílem je poskytnout přehled o využívání vybraných zobrazovacích metod v praxi. V dotaznících je zjišťováno, jaké zobrazovací metody mají k dispozici v ordinaci dentální hygienistky a zubní lékaři, zda vybrané metody používají a za jakým účelem. Na úvod je popsána metoda realizace průzkumu. Podstatná část se věnuje interpretaci výsledků a v závěru jsou ověřovány předem stanovené hypotézy, kterým se věnuje diskuze. Z výsledků práce jsou vyvozeny závěry a doporučení pro praxi. V praxi je obzvlášť důležitá fotodokumentace a to je důvodem vytvoření příručky pro zhotovení intraorálních fotografií, která je součástí příloh. 1

TEORETICKÁ ČÁST 1 RENTGENOLOGICKÉ ZOBRAZOVACÍ METODY Lékařský obor využívající rentgenové záření (RTG) k zobrazení tkání nebo k léčbě nádorů se nazývá radiologie. Radiologie je rozsáhlý a v moderní medicíně nepostradatelný obor. Hojně se využívá především k ověření lékařské diagnózy, v takovém případě mluvíme o tzv. radiologické diagnostice. Zde se k zobrazení tkání využívá několik rentgenologických metod, některé našly uplatnění i v zubním lékařství. Jednou z nich je skiagrafie. Skiagrafie je termín pro snímkování, kdy se využívá rozdílné míry pohlcení rentgenového záření po průchodu tkání. Další rentgenologická metoda uplatňující se v zubním lékařství je výpočetní tomografie (CT). Tato metoda využívá RTG paprsky k zobrazení tkáně v řezech společně s počítačovou technikou, která je schopna jednotlivé obrazy transformovat do 3D podoby. Dentální CT analýza se využívá především v implantologii. (1) Zobrazovaní tkání pomocí RTG záření patří mezi nejčastěji využívané zobrazovací metody ve stomatologii. Slouží jako pomocné vyšetření pacienta, na jehož základě spolu s klinickým vyšetřením je stanovena diagnóza a léčebný plán. Bez této zobrazovací metody se již moderní diagnostika zubního kazu a parodontitidy neobejde. (2) RTG vyšetření by mělo být součástí každého vstupního vyšetření a preventivních prohlídek. Frekvence RTG vyšetření závisí od rizika vzniku onemocnění u daného pacienta. Ve stomatologii rozlišujeme snímkování intraorální a extraorální podle toho, je-li senzor umístěn v ústech či mimo ústa. (3) Nejčastěji se zhotovují ortopantomogramy tzv. OPG snímky, které jsou zhotoveny extraorální snímkovací technikou, dále bitewing (BW) a jiné snímky zhotovené intraorální technikou. (4) V této kapitole budou probrány základní rentgenologické techniky snímkování, s kterými se setkává dentální hygienistka ve své praxi nejčastěji. 2

1.1 Základy radiologie pro stomatologii Předtím než se bude práce zabývat principy snímkování, je nezbytné se seznámit se vznikem a vlastnostmi rentgenového záření a vznikem RTG obrazu. Důležité je také zmínit biologické účinky záření a s tím spojenou radiační ochranu při zhotovovaní snímků. 1.1.1 Vznik a vlastnosti RTG záření RTG záření bylo objeveno v roce 1895, jeho objevitelem je Wilhelm Conrad Röntgen. W. C. Röntgen byl německý fyzik, který ve svých experimentech popsal dosud neznámé záření jako paprsky X. Později byly paprsky X přejmenovány podle objevitele na rentgenové paprsky. (5) Rentgenové záření je elektromagnetické vlnění o vlnové délce m. Jedná se o neviditelné záření, které se šíří rychlostí světla. V hmotě, kterou záření projde, dojde k ionizaci a excitaci atomů a část záření se absorbuje. Schopnost pronikat látkami a množství absorbovaného záření závisí na složení hmoty, kterou záření prochází a také na energii záření. Míra absorpce závisí například na protonovém čísle prvků absorbované tkáně a na tloušťce vrstvy. (6) Např. v lidském těle se pohlcuje záření 150krát více v kostech, složených z fosforečnanu vápenatého, než ve svalech, jejichž převažující složkou je voda. Proto se na rentgenovém snímku jeví kosti světlejší (pohltily více záření) než tkáně. 1 Vlastnosti RTG záření: (5) Fotochemický účinek - působením RTG záření na fotografický materiál dochází k jeho zčervenání. Luminiscenční účinek - při dopadu na některé materiály vzniká viditelné světlo. Ionizační účinky - energie tohoto záření je schopna vyvolat ionizaci atomů nebo molekul. Ionizované atomy pak vedou k chemickým reakcím, které mohou být u živých buněk nežádoucí. 1 (7) REICHL, Jaroslav. Vznik, vlastnosti, použití. In: Encyklopedie fyziky: Našel jsem!, Archimédes ze Syrakus [online]. c2006-2016 [cit. 2016-11-01]. Dostupné z: http://fyzika.jreichl.com/main.article/view/541-vznik-vlastnosti-pouziti 3

Biologický efekt - působení velkých dávek záření na živý organismus může způsobit poškození buněk a tkání. 1.1.2 Princip zubního rentgenu a vznik RTG snímku Ve stomatologii slouží k pořizování snímků speciální rentgenové přístroje. Tyto rentgeny by měly být malého rozměru, dostatečně výkonné, snadno ovladatelné a zhotovení snímku by mělo být časově nenáročné. (8) Součástí každého rentgenového přístroje je umělý zdroj RTG záření tzv. rentgenka. Rentgenka je vakuovaná trubice uložená v stíněném krytu, nejčastěji z olova. Uvnitř jsou zabudované 2 wolframové elektrody, anoda a katoda. Katoda má tvar spirály a je umístěna v záporně nabité molybdenové misce. Katoda je žhavená z transformátoru. Rozžhavením katody docházení k uvolňování elektronů, které se pohybují vysokou rychlostí, díky dodávanému vysokému napětí mezi oběma elektrodami. Při dopadu na anodu vzniká velké množství tepla a malé množství rentgenové záření. Svazek využitelného záření je odváděn výstupním okénkem (6, 8) Při snímkování prochází rentgenové záření vyšetřovanou oblastí a následně dopadá na detektor (senzor) obrazu, který je vždy umístěn za vyšetřovanou strukturou. Dříve se jako detektor obrazu využíval film, který byl světlotěsně uzavřen v kazetě. Po dopadu svazku RTG záření na tuto kazetu vznikl tzv. latentní obraz, který byl pro zobrazení nutné vyvolat za pomocí chemických látek, a to vývojky a ustalovače. Tento proces probíhal v temné komoře. (6) V dnešní době se již temné komory v praxi nevyužívají. Senzory prošly postupem času značnou modernizací v podobě digitalizace, kdy za celý proces vyvolání RTG obrazu zodpovídá počítačová technika. Nejmodernější RTG přístroje jsou vybaveny detektorem tzv. flat-panelem, který dopadající záření přeměňuje na počítačový signál a na monitoru se ihned objeví RTG obraz dané vyšetřované oblasti. Jedná se o digitální radiologii nebo tzv. radiovizografii. Digitalizace obrazu sebou nese určité výhody, mezi které patří nejen usnadnění archivace pořízených snímků, ale také distribuce snímků. Nespornou výhodou oproti klasickému snímkování je možnost následného upravování pořízených snímků (např. úprava jasu, zvětšení, měření vzdálenosti, či úhlů), což vede k lepší kvalitě snímků pro následné vyhodnocení daného obrazu odborníkem. (8) 4

1.1.3 Biologické účinky RTG záření Absorbované rentgenové záření má negativní účinky na organizmus. Nejvýznamnější je poškození molekuly DNA u dělících se buněk, proto je zapotřebí vyšší ochrana při snímkování v oblasti štítné žlázy a tymu, oční čoček, pohlavních orgánů a u všech snímků těhotných žen a dětí. (6,2) Biologické účinky ionizujícího záření na organismus se dělí na deterministické a stochastické. Deterministické účinky se projeví, až když dojde k překročení prahové dávky v dané tkáni nebo orgánu. Mezi deterministické účinky řadíme akutní nemoc z ozáření nebo lokální účinky na kůži. Naopak stochastické účinky jsou bezprahové, o jejich vzniku může rozhodovat i malá dávka záření. Příkladem jsou genetické transformace buněk. Tyto účinky se mohou projevit za několik let, není však jasné, jaký podíl na vzniku maligní transformace má právě záření. Cílem radiační ochrany je zabránit vzniku těchto biologických účinků. (6) Při používání ionizačního záření je třeba se řídit tzv. atomovým zákonem (Zákon č. 18/1997 Sb., novela č. 13/2002 Sb.) a jeho předpisy, zejména vyhláškou o radiační ochraně vydanou Státní úřadem pro jadernou bezpečnost (SÚJB) - vyhláška č. 184/1997 Sb., novela č. 307/2002 Sb.). (4) Z které vyplývá, že rentgenové záření lze použít jen na základě lékařské indikace a pacient by neměl být vystaven zářením bezdůvodně. Je třeba zvážit individuální zdravotní prospěch pro pacienta a na základě toho zvolit nejvhodnější metoduze všech vyšetřovacích metod. Je nutné se přesvědčit, že očekáváný diagnostický přínos bude převyšovat radiační riziko. Ve většině případů využití rentgenového záření ve stomatologii je radiační zátěž v orofaciální oblasti nízká. Radiační zátěž nám udává tzv. efektivní dávka. Její jednotkou je Sievert (Sv). (6) Pro srovnání radiační zátěže stomatologického vyšetření s jinými radiologickými vyšetřeními je uveden příklad: RTG zubů odpovídá efektivní dávce 0,02 msv, což odpovídá přibližně 3 dnům ozáření z přírodních zdrojů (kosmické a sluneční záření). Stejné radiační zátěži odpovídá 1 RTG snímek plic, u končetin a kloubů je efektivní dávka ještě nižší. Vyšší radiační zátěží se vyznačuje CT vyšetření. Například CT hlavy dosahuje kolem 2,3 msv, což odpovídá 1 roku ozáření z přírodních zdrojů. (9) 5

1.1.4 Radiační ochrana při stomatologickém vyšetření Radiační ochrana zahrnuje opatření ve vztahu k pacientovi i ochranu pracovníka rentgenového přístroje. Jedná se o zákonná opatření pro Českou republiku, která jsou zahrnuta v již zmiňovaném atomovém zákoně a ve vyhlášce SÚJB o radiační ochraně. (5) Zubní rentgen v ordinaci musí být schválen orgánem SÚJB a zajištěn dohled nad radiační ochranou tzv. dohlížející osobou. Touto osobou je ve většině případů zubní lékař, který je povinný absolvovat zkoušku odborné způsobilosti. (10) Ochrana pacientů je založena na následujících principech: (8) Zdůvodnění vyšetření musí být indikováno ve prospěch pacienta v podobě diagnostického přínosu. Optimalizace způsob vyšetření musí být zvolen tak, aby radiační zátěž byla pro pacienta co nejnižší. To docílíme optimálním nastavením RTG přístroje. Více se dočtete v učebnicích o radiační ochraně. Použití ochranných pomůcek k odstínění při snímkování se využívá olovněná zástěra a límec. V ochraně před ionizujícím zářením ve vztahu k pacientovi je třeba vyšší obezřetnost, pokud snímkujeme děti a těhotné ženy. Způsob ochrany pracovníka: (8) Optimalizace vzdálenosti- podle směrnice musí být dodržen odstup minimálně 2,5 m od zdroje, pokud obsluha použije ochrannou zástěru. Vhodnější však je opustit vyšetřovanou místnost. Osoba je tak chráněna stěnou. 1.2 Extraorální vyšetření Technika snímkování, při které je senzor mimo ústa se nazývá extraorální snímkovací technika. Uplatňují se zde rentgenové přístroje pracující s tzv. stacionárním nebo nestacionárním zdrojem paprsků. U přístrojese stacionárním zdrojem RTG paprsků je rentgenka během snímkování v klidu. Tyto RTG přístroje se nacházejí jen 6

na specializovaných pracovištích. Rentgeny se stacionárním zdrojem zhotovují projekce lbi (zadopřední, bočná, poloaxiální apod.), dále axiální projekce, Clementschitschova projekce, Schullerova projekce čelistního kloubu a další. (11) S těmito projekcemi se však dentální hygienistka zpravidla nesetkává, a proto nebudou podrobně rozebírány. Ve stomatologii se nejvíce používají nestacionární rentgenové přístroje, kdy se rentgenka během expozice pohybuje. (11) Příkladem je ortopantomograf, který je v dnešní době běžně součástí stomatologické praxe. 1.2.1 Ortopantomografie Ortopantomografie je nejčastěji využívanou technikou snímkování v zubním lékařství. Jako jediná zobrazovací metoda je schopna na snímku znázornit obě čelisti s příslušnými dutinami, zuby a oba čelistní klouby. (2) Výsledné panoramatické snímky o rozměru 15cm x 30 cm jsou zvětšené, nezkreslené, ostré a mají tak vysokou diagnostickou kvalitu. (11) Obrázek 1 Ortopantomogram [zdroj: vlastní archiv, se souhlasem pacienta] Tato technika je založena na principu kombinace rotačního a translačního pohybu rentgenky a filmu. Při zhotovování radiogramu se rentgenka otáčí za hlavou pacienta po parabolické dráze, která kopíruje tvar zubního oblouku a film se současně pohybuje proti směru pohybu rentgenky. 2 Přitom se ještě rentgenka pootáčí kolem své osy. Primární svazek rentgenového záření dopadá na film přes vertikální štěrbinovou clonu. Film je vystaven rentgenovým paprskům postupně a vždy je ozářena jiná část a z jiné pozice rentgenky. (10) 2 (6) KREJČÍ, Přemysl a kol. Dentální radiologie. 1.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2006, s. 34. ISBN 80-244-1452-X. 7

Pacient po celou dobu expozice stojí a jeho hlava je fixovaná v tzv. kefalostatu. Součástí kefalostatu, kromě fixačních prvků hlavy, je nákusný držák, díky kterému získáme přehledné zobrazení zubů ve skusu. Expozice trvá 15 s. Hodnoty napětí a proudu se nastavují podle tabulek. Rozdíly jsou zejména u dětí a urostlých mužů. Pohybují se mezi 55-85 kv při 10-30 ma. (8) První ortopantomograf vynalezl Y. V. Paatero v roce 1959 v Helsinkách. (6) V dnešní době se používají přístroje v digitální verzi, díky které je zhotovení mnohem snazší. Snímek se pak prohlíží na monitoru osobního počítače nebo vytiskne na papír. Přestože vývoj těchto přístrojů pokročil, je třeba dodržet správné nastavení přístroje, polohu hlavy pacienta a dodržet radiační ochranu. Aby byl snímek kvalitní, je nutno vycentrovat pozici hlavy, nastavit tzv. midsagitální rovinu a dodržet frankfurtskou rovinu (spojnice dolního okraje očnice s horním okrajem zevního zvukovodu). K přesnému určení rovin nám pomohou navigační laserové paprsky zabudované v ortopantomografu. (11) Indikace: (3,6) Základní a komplexní vyšetření horní a dolní čelisti. Určení počtu, polohy a vývojového stádia zubních zárodků. Časná diagnóza vývojových poruch dentální lišty. Zjištění polohy třetích molárů. Diagnostika apikálních a parodontálních nálezů. Posouzení stavu parodontu. Diagnostika onemocnění čelistního kloubu. Diagnostika zlomenin čelistí a obličejových kostí. Předoperační analýza a pooperační status v implantologii. Vyšetření v rámci onkologické prevence. Stanovení obličejové a čelistní symetrie/dysnácie. Výhody OPG: (11) Komplexní vyšetření dolní a horní čelisti včetně čelistních dutin a čelistních kloubů při jedné expozici. Možnost porovnání pravé a levé strany. O 90% menší radiační zátěž než při zhotovení statusu intraorální technikou. 8

Nevýhody OPG: (11) Vysoká pořizovací cena Zastínění frontální zubů zhoršení kvality (u starších ortopantomografů). Časté artefakty např. stín náušnic a piercingu. 1.2.2 Telerengenografie Teleretgenogram představuje extraorální snímek celé hlavy, který téměř odpovídá skutečnosti. To je docíleno větší vzdáleností mezi objektem a rentgenkou, obvykle ve vzdálenosti 1,5-2 m. Centrální paprsek dopadá kolmo na film umístěný naopak blízko k objektu (15-20 cm). Snímky se zhotovují hlavně v boční projekci tzv. profilový snímek lbi. Hlava musí být opět fixovaná v kefalostatu. Výsledný snímek vyobrazuje jak skelet, tak i kontury měkkých tkání v reálných proporcích, což umožnuje měření úhlů a různých vzdáleností a hodnocení vztahu chrupu vzhledem k ostatním obličejovým proporcím. Telerengenografie je využívaná zejména v ortodoncii a čelistní ortopedii. (6, 11) Obrázek 2 Telerentgenogram [zdroj: vlastní archiv] 1.3 Intraorální snímkování Intraorální snímkování se využívá v případě potřeby zobrazit zuby a tkáně alveolárního výběžku detailně. Intraorální snímek je mnohonásobně zvětšený a ostřejší než extraorální snímek. Na základě intraorálního snímku můžeme provést přesnější diagnostiku. Toto snímkování našlo využití zejména v záchovné stomatologii při diagnostice kazu, v endodoncii a parodontologii. (12) Rentgenový přístroj pro intraorální snímkování se na první pohled liší od extraorálního rentgenového přístroje. Rentgenka je umístěna v závěsu s dvěma 9

klouby, které umožnují nastavení optimálního úhlu paprsku při snímkování. Dentální film nebo digitální senzor, opatřený jednorázovým obalem, se vkládá do úst, za pomocí speciálního držáku nebo jej pacient podle instrukcí ošetřujícího sám drží. Velikost senzorů je většinou 3 4 cm nebo 3 5 cm u dětí se používají 2 3 cm. (8) Samotné snímkování se většinou provádí na křesle v ordinaci. Hlava pacienta je opřena o podhlavník. Senzor se vkládá do úst z orální strany skupiny zubů, které chceme zobrazit. Tubus se přikládá na tvář pacienta do oblasti pro danou skupinu zubů. Poloha hlavy, správné umístění tubusu a senzoru záleží na tom, jakou projekci zvolíme. Pacient musí být chráněn zástěrou a ochranným límcem. Po expozici, která trvá pár sekund, musíme senzor vyjmout z úst a vyvolat. V dnešní době se využívají digitální vyvolávací automaty, které dokáží zobrazit výsledný snímek v počítači. (8) Obrázek 3 (vpravo) Schéma intraorálního rentgenu. [zdroj: vlastní] Obrázek 4 (vlevo) Technika půleného úhlu: (1) osa filmu, (2) půlící úhel, (3) podélná osa zubu, (4) směr centrálního paprsku. [Zdroj: STEKLÝ, Luboš. Vybrané kapitoly z rentgenologie a z anesteziologie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1999, s. 26. ISBN 80-7013-276-0.] Výsledné zobrazení vyšetřované oblasti závisí na směru centrálního paprsku, který je shodný se směrem tubusu. Směr paprsku se určuje ve dvou na sebe kolmých rovinách, tedy ve vertikálním a horizontálním úhlu. Horizontální úhel je ve většině projekcí nastaven tak, aby byl centrální paprsek paralelní s průběhem interdentálních sept zubů. Tento snímek potom označujeme jako ortoradiální. Pokud tak neučiníme, vznikne snímek excentrický paprsek je vychýlen v mesiálním nebo distálním směru. Excentrický snímek volíme v případě, že chceme zobrazit oba kořeny horních premolárů, neboť na orotradiálním snímku by splývaly v jeden. (11) 10

Vertikální úhel představuje úhel mezi centrálním paprskem a horizontální rovinou. Při použití pravoúhlé snímkovací techniky, kdy je senzor uložen rovnoběžně s vyšetřovaným zubem se centrální paprsek nastavuje kolmo na něj. V případě, že nám anatomické struktury neumožnují uložení senzoru rovnoběžně využívá se technika půleného úhlu. U této techniky je vertikální úhel vyjádřen tzv. Cieszynského pravidlem u kterého platí, že centrální paprsek dopadá kolmo na rovinu půlící úhel mezi osou zubu a plochou filmu (viz obr. 4). Jedině tak docílíme izometrického snímku (délka zubu odpovídá téměř skutečnosti). Pokud bychom toto pravidlo nedodrželi a nastavili bychom tubus horizontálněji, vznik by obraz hypermetrický (zvětšený). Naopak, kdybychom tubus nastavili vertikálněji, vznikl by obraz zkrácený tzv. hypometrický. (7,11) Při snímkování intraorálním rentgenem se setkáváme s těmito projekcemi: (4) Apikální projekce Limbální (marginální) projekce Interproximální projekce Okluzní (intraorální axiální) projekce Níže jsou popsány projekce, jimiž jsou zhotoveny apikální, limbální a bitewing snímky. Tyto snímky jsou totiž v praxi velice často zhotovované a může se s nimi setkat dentální hygienistka. Výhody a nevýhody: (11) Detailní zobrazení zubů. Nízká radiační dávka (dávka však roste při potřebě většího počtu snímků). Nižší pořizovací cena než u Ortopantomografu. Malá velikost snímku (při preventivním snímkování jeden snímek nestačí). Kvalita závisí na spolupráci pacienta (horší spolupráce např. u dětí). Těžko proveditelné u pacientů s třesem, dávivým reflexem a při některých anatomických překážkách, např. extrémně malá ústa, velký jazyk, výběžky alveolární kosti apod. 11

1.3.1 Limbální a apikální projekce. Limbální projekce je charakteristická směřováním centrálního paprsku do oblasti krčku zubu. Využívá se zejména v parodontologii (status parodontu). Výsledný snímek zobrazuje oblast marginálního parodontu a zubním korunky, nikoliv však apex zubů.(4) U apikální projekce paprsek směřujeme do oblasti apexu. Využívá se především v endodoncii a implantologii. Apikální snímek obrazuje kořeny s kořenovými kanálky, apikální parodont s okrajem alveolární kosti, nikoliv však zubní korunky v celém rozsahu. (4, 11) Na snímcích můžeme dobře vidět: Průběh periodontální štěrbiny, její rozšíření nebo zúžení Periapikální projasnění Resorpci kořene Frakturu kořene Úroveň endodontického ošetření, kořenovou výplň Výplně, zubní kazy Resorpci alveolární kosti 1.3.2 Interproximální projekce - Bitewing snímek Interproximální projekce je speciální technika, při které se používá držák na senzor nebo speciální senzor s nákusným přidélkem (bitewing), který pacient zakousne mezi zuby. Senzor musí být uložen rovnoběžně s podélnou osou zubu. Bitewing snímek (BW) zachycuje korunky zubů obou čelistí s příslušnou alveolární kostí. Vyšetření je vhodné pro premoláry a moláry. Na snímcích jsou velmi dobře zobrazeny aproximální plochy zubů, proto tyto snímky našly uplatnění nejvíce při diagnostice aproximální kazů, které jsou pohledem velice špatně odhalitelné. (8) Toto snímkování by mělo být součástí preventivní prohlídky u zubního lékaře a hrát tak nepostradatelnou úlohu spolu s OPG snímkem při časném odhalení zubního kazu, parodontitidy a jiných patologických změn. Časové intervaly BW snímků jsou ovlivněny sklonem pacienta ke kazivosti. Zhotovují se obvykle jedenkrát až dvakrát za rok. (3) 12

Obrázek 5 Pravý a levý BTW snímek [zdroj: vlastní archiv, se souhlasem pacienta] Z bite-wing snímku lze dobře diagnostikovat: Aproximální kazy laterálních zubů Sekundární kazy Recidivující kazy Převislé výplně Stav okraje alveolární kosti Bite-wing snímky se zhotovují interproximální technikou známou jako bite-wing technika. Název Bite-wing v překladu znamená skusové křidélko, je odvozen od speciálního držáku, který pacient zkousne mezi zuby. Držák je vybaven vodicí tyčinkou nebo kruhem, podle kterého snadno nastavíme tubus. Pro snímkování distálních zubů používáme senzory o velikosti 3 4 cm, pokud chceme zobrazit i třetí moláry použijeme snímek 3 5 cm. Snímkujeme-li frontální zuby nebo děti použijeme snímek menší 2 3,5 cm. (11) 1.4 Hodnocení RTG snímků Rentgenový snímek nám pomůže při stanovení diagnózy. Předpokladem je však správné vyhodnocení snímku. Je třeba dát pozor na to, že rentgenový snímek je sice negativ, ale popisuje se jako pozitiv. Místa s vyšší hustotou mineralizované tkáně pohltí větší část záření a na negativu se zobrazí světle, ty se označují jako stíny nebo zastření a naopak oblasti, které se zobrazí tmavě, jako projasnění. Pro upřesnění jsou uvedeny příklady. Světlá místa zastínění - jsou např. čelisti, sklovina, dentin, protetika, výplň atd. se na RTG obrazu odečítají jako stíny nebo zastření. Tmavá místa projasněníjsou např. čelistní dutiny, dřeňové dutiny, kazy. (11) 13

Pro správné vyhodnocení snímku je důležitá kvalita snímku. Rentgenogram musí být ostrý, kontrastní a zobrazení struktur nesmí být zkreslené. Pokud hodnotíme vyvolaný snímek, postavíme ho vždy proti světlu nebo nejlépe na negatoskop. Hodnotíme-li snímek na obrazovce počítače, pomůže nám úprava kontrastu. (11) 1.4.1 Fyziologický rentgenový obraz (1) K tomu, abychom poznali patologický nález, musíme dobře znát fyziologickou podobu rentgenového obrazu. Zub. Sklovina zubu je patrná jako nejsytější stín, neboť se jedná o nejvíce mineralizovanou tkáň. Jako méně sytý stín se zobrazí dentin a zubní cement. Dřeňová dutina a kořenový kanálek se jeví jako projasnění na pozadí stínu dentinu. Alveolární výběžek. Zubní lůžko je lemováno sytější linií (stínem), který představuje kompaktu (kortikalis kosti), označovanou jako lamina dura. Ta je patrná jen u zdravého alveolárního výběžku 2-3 mm pod cementoslovinnou hranicí. Pod kompaktou se nachází spongióza kosti, která se zobrazuje jako síťovaná struktura. Periodontální štěrbina odpovídá tenkému projasnění mezi stínem kořene zubu a kortikalis. Horní čelist. Jako projasnění vidíme na RTG obrazu dutinu nosní, foramen incisivum, foramen palatinum majus, sutura intermaxillaris, výživné kanálky (vlásenkové proužky nad a mezi kořeny), sinus maxillaris. Jako stíny popisujeme přední trn nosní, processus zygomaticus maxillae hák křídlové kosti, svalový výběžek dolní čelisti. Dolní čelist. Projasnění - canalis mandibulae, foramen mandibulae, foramen mentale, výživné kanálky. Stíny - jazykočelistní čára (sytý pruh od vnitřní strany větve dolní čelisti k oblasti premolárů), bradový výčnělek, bradový trn, zevní šikmá čára, jazýček, os hyoideum. Měkké tkáně obličeje a úst - stíny lehce našedlé barvy. Stomatologické materiály. Z nich jsou nejsytější stíny kovy (amalgámové výplně, korunky, můstky, inleje). Méně syté jsou pak cementy, gutaperčové čepy a kompozitní pryskyřice. 14

1.4.2 Rentgenový obraz vybraných patologických změn (1, 3) Zubní kaz je způsoben demineralizací tvrdých zubních tkání, proto se na snímku jeví jako neostře ohraničené projasnění. Dle RTG obrazu lze dobře rozpoznat rozsah léze, k tomu se používají různé klasifikace. Zde je zmíněna jedna z nich. Hodnocení nálezu na aproximálních plochách trvalých zubů u BTW snímku: 3 D0 - žádná léze D1 - demineralizace, začínající kaz zasahující do 1/2 skloviny, reverzibilní léze D2 - kaz přesahující přes 1/2 skloviny, ireverzibilní léze D3 - kaz v dentinu D4 - sekundární kaz Onemocnění parodontu na RTG snímku rozpoznáme, pokud je přítomné rozšíření periodontální štěrbiny a resorpce kosti. Jedině dle rentgenového vyšetření lze identifikovat typ a rozsah resoprce kosti. Hodnocení resorpce alveolární kosti na rtg snímku: typy: lokalizovaná/generalizovaná, horizontální, vertikální, kombinovaná, miskovitá, terasovitá, ve tvaru přesýpacích hodin (3) Klasifikace: (3) RP0- Lamina dura (LD) je zachovaná, parodontitida není přítomna RP1- začátek resorpce LD, začínající parodontitida, první stádium RP2- resorpce LD v celé tloušťce, začátek resorpce spongiózy, středně těžký stupeň parodontitidy, druhé stádium RP3- resorpce do ½ délky kořene, těžký stupeň parodontitidy, třetí stádium RP4- resorpce v oblasti hrotu kořene, velmi těžký stupeň parodontitidy, čtvrté stádium 3 (13) MIČÍK, Josef a kol. a David MONDOK. Kariologie. Praha: StomaTeam, 2004, s. 98, ISBN 978-80-904377-2-2. 15

Granulom. Zevní granulom se jeví jako projasnění v oblasti kořene zubu, které vychází z periodoncia. Vnitřní granulom se jeví jako projasnění v korunkové části zubu. Cysta. Cystu popisujeme jako okrouhlé ostře ohraničené projasnění. Rozlišujeme radikulární cystu periodontálního původu (nasedá na hrot kořene), dále folikulární (při krčku zubu), fisurální (v oblasti řezáků, časté roztlačování kořenů). Nádory. Benigní novotvary vytváří obraz ohraničené projasnění, které se podobá cystám. Osteom, který je tvořený kostní tkání se jeví jako stín. Odontogenní novotvary obsahují stíny tvrdých zubních tkání a jsou opouzdřené. Opět připomínají cystu. Maligní národy (karcinomy, sarkomy nebo kostní metastázy) se projevují jako typická destrukce kosti. Maligní nádory horní čelisti mohou prorůstat do dutin a to se projeví zastřením. Záněty kosti (osititida, osteomyelitida), jímž projevem je demineralizace, se jeví jako projasnění v postižené kosti. Celkový obraz se podobá mramoru. Kostní zlomeniny. Ty se popisují jako linie projasnění s posunem (linie stínu) nebo bez posunu fragmentů. Zlomenina zubu či kořene je patrná jako linie projasnění většinou napříč poraněného zubu. Onemocnění TMK. Zánět TMK se jeví jako rozšíření kloubní štěrbiny. Nerovnosti a defekty až defekty tvaru hlavičky i kloubní jamky mohou značit artrotické změny v kloubu. (1) 16

2 ZOBRAZOVACÍ METODY V DIAGNOSTICE ZUBNÍHO KAZU Zubní kaz, jakožto nejrozšířenější zubní onemocnění, může být diagnostikován různými metodami. Nejpoužívanější metodou v diagnostice kazu je klinické vizuální vyšetření pomocí sondy a zrcátka. Před samotným vyšetřením je zapotřebí zuby očistit, osušit a zajistit dobré osvětlení. Jedině tak máme možnost rozpoznat zubní kaz. Počáteční stádia kazu se projevují bělavou plochou na sklovině, v této fázi kazu není vhodné použít sondu, neboť by mohlo dojít k prolomení svrchní vrstvy kazu. Vizuálnětaktilní metodou lze velice dobře diagnostikovat kaz s kavitací, ale počáteční aproximální kaz nebo kaz ve fisurách už velmi těžko.(14) Senzitivita (pravděpodobnost pozitivního nálezu) vizuálně-taktilního vyšetření zubního kazu je 81 % a specifita (pravděpodobnost negativního nálezu) kolem 44%, a proto se považuje za nedostačující. (15) V běžné praxi je klinické vyšetření doprovázeno pomocným rentgenovým vyšetřením. Pro diagnostiku kazu je nejvhodnější technika bite-wing, která velmi dobře zobrazí počáteční aproximální kazy u laterálních zubů, kazy na okluzi zasahující do dentinu, sekundární a recidivující kazy. (16) Při rentgenovém vyšetření je určitě na místě otázka radiační zátěže. (17) Podrobnější informace naleznete v úvodní kapitole radiologické zobrazovací metody, která je probrána samostatně. V dnešní době máme k dispozici různé zobrazovací techniky uplatňujících se hlavně v diagnostice počátečních lézí kazu, které jsou založeny na chemickofyzikálních principech. Jedním z principů je fluorescence. Fluorescence je emise světla látkou, která pohltila světlo nebo jiné elektromagnetické záření o jiné vlnové délce. Ve většině případů má vyzařované světlo větší vlnovou délku, tedy nižší energii, než absorbované záření. 4 4 (4) MAZÁNEK, Jiří a kol. Zubní lékařství: Propedeutika. Praha: Grada, 2014, s.508 ISBN 978-80- 247-3534-4. 17

V diagnostice kazu se uplatňují přístroje, které dokáží tuto fluorescenci měřit. Podstatou je, že zdravá patologická tkáň má rozdílnou fluorescenci. Hodnoty naměřené u demineralizované skloviny se liší od hodnot skloviny mineralizované, což pomáhá odhalit zubní kaz už v počátečním stádiu, kdy ještě nejsou patrné změny pouhým okem. Existuje několik přístrojů založených na tomto principu, mezi ně patří např. : VistaProof, DIAGNOdent, DIAGNOdent pen. (4) Pokročilá zobrazovací technika je založena na principu rozptylu světla u demineralizované skloviny. Fotony světla procházející strukturou skloviny mění směr a jsou rozptýleny. Kazem poškozená sklovina rozptyluje více světla než zdravá sklovina. Těchto optických vlastností využívá metoda FOTI (Fibre optic transllumination), která využívá vysoce intenzivní bílé světlo. Světlo, které projde demineralizovanou sklovinou, se rozptýlí a v příslušném místě se objeví stín. (18, 19) Tato metoda se začala používat v roce 1970. Příkladem je přístroj KaVo DIAlux probe. Výhodu tohoto přístroje je vyšší senzitivita a možnost opakování vyšetření oproti RTG snímkům. Nevýhodou je, že nedokáže odhalit kazy kolem výplní a neumožnuje zhotovit záznam. Na základě znalostí a zkušeností s touto technikou vznikla unikátní metoda DIFOTI (Digital Imaging Fiber Optic Trans-Illumination), využívající transiluminace světlem vlnové délky kolem 780 nm. Je známo, že vlnové délky mezi 780 1400 nm velmi dobře prosvítí zubní tkáně, gingivu i kost. Zuby je využit jako světelný vodič. Tam, kde jsou kazivé hmoty, praskliny nebo výplně, je průchod světla zastaven a objeví se tmavé stíny. Vzhledem k tomu, že jde o vlnové délky na hranici viditelného a infračerveného záření, používá se také označen NIDIT (Near Infrared Digital Imaging Transillumination Technology), NIR (near infrared transillumination). (17, 20) Další zobrazovací technika je založena na měření impedance (elektrického odporu). Vychází ze zákonitosti vztahů elektrické vodivosti a odporu tkáně. Elektrická vodivost je totiž u zdravé zubní tkáně je vyšší než u tkáně demineralizované. (20) To je zapříčiněno větší porozitou kariézní léze, jelikož obsahuje vyšší množství vody a méně vápníku a fosfátů, a to zvyšuje elektrickou vodivost. Příkladem zobrazovací techniky založené na tomto principu je ECM (electronic caries monitor). (18) ECM velmi dobře detekuje kazy na okluzi, není však schopen nalézt aproximální kazy. V praxi se tento přístroj neujal kvůli svým rozměrům a časové náročnosti vyšetření. 18

(17) Další diagnostický přístroj využívající impedanční spektroskopii je CarieScan PRO. Výrobci uvádí přesnost detekce zubního kolem 94,8 %. Výsledky ukazuje číselná hodnota na displeji a také LED indikátor. Zelený pruh poukazuje na počáteční kariézní lézi a oranžový pruh na kaz zasahující do dentinu. (21) V následujících podkapitolách jsou podrobněji popsány přístroje, které mají pro praxi největší význam - DIAGNOdent a DIAGNOcam (oba produkty KaVo, Německo). 2.1 DIAGNOdent, DIAGNOdent pen (KaVo, Německo) DIAGNOdent je diagnostický přístroj založený na principu infračervené laserové fluorescence. Slouží k časné diagnostice zubního kazu. Využívá rozdílné fluorescence u zdravé a kariézní skloviny. DIAGNOdent vysílá laserový paprsek o vlnové délce 655 nm, ten projde sklovinou a odražený paprsek o jiné vlnové délce je zachycen pomocí senzoru. Přístroj vzápětí ukáže naměřenou hodnotu fluorescence na displeji. Měření bývá doprovázeno zvukovým signálem o různě vysoké frekvenci podle naměřené hodnoty. Čím je ztráta minerálů vyšší, tím je naměřené číslo vyšší. (16, 22) Obrázek 6 DIAGNOdent pen [zdroj: http://old.hdtdental.cz/images/produkty/dalsi_produkty/diagnodent_pen/diagnodent01.jpg Diagnodent se nejvíce uplatnil v diagnostice fisurálních kazů již v počátečním stádiu, neboť laserový paprsek je schopen proniknout úzkými štěrbinami. Počáteční aproximální kazy však diagnostikuje už velice obtížně. Přístroj můžeme použít při hodnocení demineralizací na hladkých plochách zubů vzniklé během ortodontické léčby. Pokud si naměřené hodnoty zaznamenáme do karty pacienta, můžeme sledovat případnou progresi léze. (19) 19

Studie 5 publikována v roce 2009 se zabývala citlivostí, specifičnosti a přesností Diagnodentu s porovnáním s vizuální, taktilní a BW diagnostikou kazu. Podle výsledků má DIAGNOdent u diagnostiky kazu ve sklovině citlivost a přesnost podobnou jako u BW snímků, naopak ve srovnání s vizuální a taktilní metodou výrazně vyšší. Pokud se však jedná o kaz v dentinu u DIAGNOdentu, byla sice zjištěna vysoká citlivost, ale přesnost podobná jako u dalších sledovaných metod detekce kazu. Z toho vyplývá, že DIAGNOdent vyniká zejména v diagnostice počátečních kazů ve sklovině a je výrazně spolehlivější než vizuální a taktilní metoda. V dnešní praxi se více používá DIAGNOdent pen. Přístroj funguje stejně jako DIAGNOdent ale z ergonomického hlediska je výhodnější, manipulace s ním je jednoduší. Na tělo přístroje se nasazuje jednorázový obal, na jehož konci se nachází otvor na sondu. K dispozici jsou dvě světelné sondy ze safíru. Kratší sonda s rovným čelem se používá na vyšetření fisur a delší, šikmo seříznutá sonda na aproximální plochy zubů.(3) 2.1.1 Vyšetření přístrojem DIAGNOdent pen Před samotným vyšetřením je třeba provést profesionální čistění zubů. Zuby musí být čisté a osušené, aby nedocházelo ke zkreslení výsledků měření. Výrobce uvádí, že ke zkreslení výsledků může dojít, pokud přehlédneme: zubní plak, zubní kámen, pigmentace, zbytky jídla ve fisurách a kompozitní výplně. Ještě než zahájíme měření, je třeba pro získání co nejpřesnějšího výsledku nastavit hodnotu 0 u zdravé zubní tkáně u daného pacienta, neboť hodnoty fluorescence u zdravého zubu nejsou u každého pacienta stejné. Samotné vyšetření je bezbolestné a zabere 5-8 minut. Během vyšetření se sondou pohybujeme po ploše zubu ve všech směrem tak, aby byly zjištěny maximální hodnoty daného zubu. Při práci se nesmí tlačit na povrch zubu. Naměřené hodnoty u každého zubu si zapíšeme do dokumentace. Po každém vyšetření se povrch přístroje otře dezinfekčním ubrouskem. V autoklávu se sterilizují pouze sondy a snímatelný kryt přístroje. (24, 22) 5 (23) GOEL A, CHAWLA HS, GAUBA K a GOYAL A. Comparison of validity of DIAGNOdent with conventional methods for detection of occlusal caries in primary molars using the histological gold standard: an in vivo study. Journal Of The Indian Society Of Pedodontics And Preventive Dentistry [online]. 2009, 27(4), 227-34 [cit. 2017-03-08]. DOI: 10.4103/0970-4388.57658. ISSN 09704388. 20

Následující tabulka udává hodnoty naměřené DIAGNOdent pen 2190 a k nim příslušnou diagnózou a plán léčby dle Kovaľové 2013. (22) HODNOTY DIAGNÓZA PLÁN LÉČBY 0-13 Zdravý zub Běžná fluoridace, profesionální vyčištění, kontroly 1x za měsíc. 14-20 Demineralizace počínající kaz ve sklovině Zvýšená fluoridace, úprava výživy a hygieny, antibakteriální prostředky, přeměření hodnot po 2 měsících. 21-29 Hluboký kaz ve sklovině Terapii volíme na základě RTG vyšetření a rizika kazu u pacienta. 30 a více Kaz v dentinu Invazivní preparace a zhotovení výplně. Tabulka 1 Klasifice nálezu pro DIAGNOdent pen [zdroj: KOVAĽOVÁ, Eva a Bohuslav NOVÁK. Orálna hygiena V.: Manažment vyšetrenia a dokumentácie v dentálnom tíme. Prešov: Akcent Print, 2013. ISBN 978-80-89295-39-5. 2.2 DIAGNOcam (KaVo, Německo) DIAGNOcam představuje nejmodernější zobrazovací techniku v diagnostice kazu. Tento diagnostický přístroj využívá metodu DIFOTI (Digital Imaging Fiber Optic Trans-Illumination), nověi NIDIT, NIR.. Metoda je založena na principu rozptylu světla s použitím vysoce intenzivního světla. DIAGNOcam emituje světlo o vlnové délce 760 nm -1000 nm, odpovídající infračervenému světlu, které je schopno proniknout dásní, zubem a kostí. Samotný zub se stává vodičem, to je umožněno přirozenou translucencí (průsvitnost) skloviny a dentinu. Kariézní ložisko je zobrazeno prostřednictvím kamery jako tmavý stín. (17, 18) V příloze najdete ukázku snímků pořízené DIAGNOcamem, stejně jako klasifikaci nálezu. Přístroj se skládá z CCD kamery, světlovodu a snímacího násadce (hrotu). Kamera je propojena přes USB konektor s monitorem, na který je schopna pomítat záznam vyšetření. (18) Kamera umožnuje zhotovit snímek, který lze uložit a následně použít při prezentování a dokumentaci vývoje zubního kazu. Vše zprostředkovává software, který se dodává spolu s přístrojem. (17, 25) 21

Obrázek 7 DIAGNOcam [zdroj: https://pbs.twimg.com/media/c4tq0ofwcaaodh_.jpg] DIAGNOcam dobře detekuje zubní kaz již počátečním stádiu. Dokážeme spolehlivě diagnostikovat zejména aproximální kazy, okluzální a sekundární kazy. Při porovnání s RTG diagnostikou se zjišťuje, že má DIAGNOcam v některých případech vyšší specifitu i senzitivitu. (17) Navíc pacient při tomto vyšetření není vystaven RTG záření. Z toho vyplývá, že je to vhodná diagnostická metoda pro těhotné ženy a děti. DIAGNOcam umožnuje vyšetření u ortodontických pacientů. Usnadňuje komunikaci s pacientem, neboť představuje názornou metodu jak objasnit pacientovi jeho problém. (18) Použítí přístroje DIAGNOcam nemá žádnou kontraindikaci. Nevýhodou je, že rozsáhlé výplně a protetické práce znemožňují diagnostiku. Dále přístroj nedokáže odhalit subgingivální kazy. (16) Pokud chceme získat co nejvěrohodnější výsledek, musí být zuby zbavené veškerého povlaku a zubního kamene. Doporučuje se zuby před vyšetřením opískovat metodou Airflow. (26) 2.2.1 Vyšetření přístrojem DIAGNOcam Vyšetření je vhodné provádět po profesionální odstranění plaku. Jestliže, jsou zuby čisté a osušené, krátkým stisknutím kruhového spínače, zapneme laser i kameru. Hrot nasadíme na okluzní plochu zubu tak, aby otvory pro výstup světelného paprsku se dotýkaly dásně. Na monitoru počítače již sledujeme živý obraz. Pokud chceme zhotovit záznam, nejdříve vybereme ze schématu chrupu konkrétní zub, ke kterému si přejeme záznam uložit a stiskneme kruhový spínač pro zachycení obrazu. Následně pomocí programu si můžeme získané záznamy prohlížet, porovnávat a upravovat. Všechen vnější povrch přístroje se dezinfikuje otřením dezinfekčním prostředkem určeným výrobcem.více informací je k nalezení v návodu pro použití DIAGNOcamu (KaVo). (25) 22

3 INTRAORÁLNÍ KAMERA Intraorální kamera představuje optický zobrazovací systém, který přenáší několikanásobně zvětšený obraz dutiny ústní přímo na LCD obrazovku, umístěnou na stomatologickém křesle. Tato miniaturní kamera umožnuje pohled na místa, která jsou těžko přístupná pouhým okem, jako jsou např. orální plošky zubů a laterální úsek chrupu. Dnes se s intraorální kamerou setkáváme v ordinaci dentální hygieny velice často. Obrázek 8 Zobrazení pomocí intraorální kamery [zdroj: http://www.zohe.cz/assets/equipmentsurgery/photo/intraoralni-kamera-13o.jpg ] Používání intraorální kamery přináší celou řadu výhod jak pro uživatele, tak i pacienty. Dentální hygienistka nebo stomatolog pomocí kvalitní intraorální kamery může pacienta vyšetřit, zhotovit fotografie nebo pořídit videozáznam. Pořízené záznamy může zařadit do elektronické karty pacienta a stejně jako rentgenové snímky nebo fotografie z fotoaparátu následně použít při plánovaní léčby a dokumentaci léčebných postupů. (27) Pacient zase ocení možnost vidět svoje zuby očima dentální hygienistky nebo stomatologa a dokáže pak lépe pochopit svůj problém, což usnadňuje komunikaci a následnou spolupráci pacienta při léčbě. (28) Často totiž k pochopení pacientovi diagnózy nestačí pouhý výklad o zubním kazu nebo paradontitidě, pacient potřebuje vidět jasný důkaz v jeho ústech. (29) V podkapitole jsou rozebrány požadavky na intraorální kameru pro běžného i náročné uživatele. Samostatná podkapitola je věnována kvalitě snímaného obrazu. 23

3.1 Základní požadavky při výběru intraorální kamery Na trhu se setkáte s pestrým výběrem intraorálních kamerových systémů, které se liší především funkcemi a pořizovací cenou. Pro běžné použití by měla intraorální kamera splňovat následující vlastnosti: Jednoduché ovládání Nízké nároky na údržbu Komunikace s běžnými dentálními programy a monitorem Možnost mít kameru součástí stomatologické soupravy Adekvátní kvalita snímaného obrazu dle nároků na jeho zpracování (29) Ovládání a manipulace s intraorální kamerou by měla být jednoduchá a časově nenáročná stejně jako použití dentálního zrcátka. Máme-li kameru součástí stomatologické soupravy pouhým uchopením a zapnutím intraorální kamery se obraz přenáší na monitor. Podstatné je také, aby kladla minimální nároky na údržbu, což splňuje většina kamer. Stačí, když ji po každém pacientovi otřeme dezinfekčním roztokem stejně jako ostatní prvky soupravy. Některé produkty nabízejí i hygienické návleky pro jednorázové použití. (29) Při výběru intraorální kamery je velice důležité zodpovědět si otázku: K čemu chceme kameru využívat? Pokud ji budeme primárně využívat k motivaci, poslouží nám zařízení, jehož vlastnosti a funkce odpovídají nízké pořizovací ceně. Jestliže očekáváme od kamery vynikající rozlišovací schopnost a možnost pořizovaní kvalitních snímků, které budeme moc využít při diagnostice a kontrole provedených výkonů, musíme počítat s vyšší pořizovací cenou. (27) 3.2 Kvalita snímaného obrazu Intraorální kamery se liší především kvalitou snímaného obrazu. O kvalitě rozhoduje například tzv. rozlišovací schopnost. Údaj o rozlišení snímače najdeme u každé intraorální kamery. Není to však jediný parametr, na který bychom se při výběru kamery mohli zcela spolehnout. Problematika kvality zobrazení je daleko složitější. Uvědomíme-li si například, že snímaný obraz je interpretován přes monitor, 24

který má vlastní parametry. Je zřejmé, že na výsledné kvalitě se bude podílet více faktorů. Všímat bychom si měli, jak je kamera schopna snímat nejen celek záběru, ale i v jaké kvalitě zachytí detaily po přiblížení ke snímanému objektu. Zajímá nás tedy rozmezí vzdálenosti, v níž umí kamera pořídit ostrý snímek. Tomuto parametru se říká tzv. hloubka ostrosti. (29) Nejjednodušší intraorální kamery nabízejí tzv. fix focus objektiv s krycím sklem nebo plastem. Tento objektiv je schopen zaostřit relativně uspokojivě v širokém rozsahu vzdáleností, neočekávejte však žádné zázraky. Kvalitnější produkty nabízejí volbu režimu (např. makro, intra, extra), kterému odpovídá určitá hloubka ostrosti. Pokud máme na intraorální kameru vysoké nároky, je třeba si dále všímat adekvátních barev obrazu, na čemž se podílí především osvětlení. (30) Osvětlení je dalším parametrem podílející se na kvalitě výsledného obrazu. Nejčastěji se využívá LED diod, ze kterých vyzařuje bílé nebo žlutobílé světlo vysoké intenzity. Vhodné je rovnoměrné umístění diod kolem celého snímacího pole, jedině tak zabráníme vzniku nežádoucích stínů. Pokud požadujeme skutečné barvy obrazu, všímáme si teploty bílého světla. Studené bílé světlo někdy způsobuje fialový nádech, teplé naopak žlutý. To však není podstatné pro běžné použití intraorální kamery, kdy je hlavním cílem zobrazení snímacího obrazu na monitor. Barevné odchylky jsou nežádoucí, pokud bychom chtěli pořízené fotografie například použít do časopisu nebo posuzovat barvu skloviny při estetických výkonech. (29) Na závěr jsou shrnuty parametry, kterých bychom si měli všímat, pokud očekáváme od intraorální kamery vysoce kvalitní snímky. (29) Vysoké rozlišení snímače Hloubka ostrosti Možnost automatického fokusu Více snímacích režimů Kvalitní osvětlení Software pro úpravu snímků 25

4 DIGITÁLNÍ FOTOGRAFIE Fotografie představuje obrazový záznam zhotovený prostřednictvím fotoaparátu. Nejstarší dochované fotografie jsou z roku 1825, v té době se jednalo o klasickou chemickou fotografii, která se dnes už pořizuje jen zřídka. V dnešní době zhotovujeme fotografie digitální. Ty se začaly rozvíjet v 20. století, toto období úzce souviselo s rozvojem informační technologie. Digitální fotografie se liší hlavně ve způsobu zpracování zachyceného obrazu. Digitální fotoaparát zaznamenává obraz na digitální čip ne na film, jak tomu bylo dříve. To umožnuje zobrazení, přenášení, uložení, úpravu a tisk v počítači bez chemického procesu. Digitální fotoaparáty jsou již cenově dostupné pro každého a ovládání je daleko jednoduší, než tomu bylo před několika desítkami let. Fotografování se přeneslo i do pracovního prostření. (31) Kapitola je členěna na podkapitoly, kde je rozebíráno využití digitální fotografie ve stomatologii, výběr vhodného fotoaparátu a příslušenství. Následující podkapitoly jsou věnovány nastavení fotoaparátu pro intraorální fotografii a její zhotovení, stejně jako zhotovení extraorální fotografie. 4.1 Využití digitální fotografie ve stomatologii Fotodokumentace našla ve stomatologii široké využití. Uplatňuje se zejména při dokumentaci stavu pacienta před, během a po léčbě. Zhotovení fotografii před léčbou zahrneme do vstupního vyšetření a spolu s anamnestickým, klinickým a radiologickým vyšetřením nám usnadní diagnostiku a plánování léčby. Pořízené fotografie máme možnost uložit do elektronické karty pacienta v počítači a kdykoliv se na ně zpětně podívat bez přítomnosti pacienta, což umožní snadno konzultovat navrhovanou léčbu s ostatními odborníky. Vyplatí se zaznamenávat i postupné změny stavu během léčby. Nové fotografie můžeme kdykoliv porovnat se staršími fotografiemi nebo s aktuálním stavem pacienta v ústech. Toho je dobré využít při motivaci a komunikaci s pacientem. Pacientovi jsme prostřednictvím fotografického záznamu schopni poskytnout vizuální znázornění změn jeho stavu během léčby. Předejdeme tak případným stížnostem nebo nedorozuměním ze strany pacienta. Pokud se však bude 26

jednat o soudní spor, fotografie nám nepomohou, neboť současná legislativa nepovažuje fotografii za průkaznou. (32, 33) Kvalitní obrazová dokumentace má řadu dalších výhod. Na základě ní můžeme prezentovat svojí práci v odborných článcích a diskuzích. Digitální fotografie také usnadní komunikaci mezi pacientem a zubním technikem. Díky fotografii má přesné informace o okolních zubech a dokáže tak odvést kvalitní práci. Stačí, když laborantovi pošleme fotografie spolu s otiskem a on si nemusí sjednávat osobní schůzky s pacientem. (32) Fotodokumentace je nejvíce využívaná v estetické stomatologii a ortodoncii. Hlavním důvodem je dokumentace obličeje a chrupu před léčbou, která je důležitá pro modelaci jednotlivých možností léčby. V těchto odvětvích se standardně zhotovují extraorální snímky zachycující tvar obličeje zepředu, profil, někdy i tzv. šikmý pohled (poloprofil). Dále se fotografuje skus zepředu, ze stran a jednotlivé zubní oblouky. (34) Na základě těchto fotografii v grafickém editoru může ortodontista lépe vyhodnotit asymetrie obličeje, linii úsměvu, okluzní rovinu, postavení jednotlivých zubů. V estetické stomatologii se dají fotografie použít při dostavbě zubů a bělení. (35) V dentální hygieně je důležité zdokumentovat stav dutiny ústní při první návštěvě. Postačí, když pořídíme intraorální fotografie ve skusu, ze stran a jednotlivé oblouky. Detailně pak můžeme zaznamenat změny na sliznici a gingivě a destrukce tvrdých zubných tkání např. demineralizace, eroze, abraze, atrice apod. Na základě fotografií pořízených při dalších návštěvách můžeme rychle odhalit progres patologického stavu a zvolit další opatření. Všechny pořízené fotografie bychom měli zapojit do procesu motivace k ústní hygieně. Je třeba tyto fotografie ukázat pacientovi a okomentovat problémy, které v dutině ústní pacient má. Poukazujeme například na vzhled zánětlivé gingivy, odhalené krčky zubů, přítomnost plaku a zubního kamene. Fotografovat můžeme chrup obarvený tzv. indikátorem plaku, který nám snadněji zobrazí přítomnost zubního plaku. Soubor fotografii z jednotlivých návštěv můžeme porovnat a pacienta následně pochválit nebo naopak poukázat na místa, která potřebují větší péči. Další důvod, kdy pořizovat fotodokumentaci je prokázání úspěchu bělení. Dentální hygienistka by měla vyfotografovat barvu zubů před a po bělení, aby předešla možným stížnostem ze strany pacienta. 27

4.2 Výběr vhodného digitálního fotoaparátu Můžeme si vybrat mezi kompaktním digitálním fotoaparátem nebo digitální zrcadlovkou. Kompaktní fotoaparát představuje fotoaparát malého rozměru, který nemá výměnné objektivy. Většinou u nich nenajdete hledáček, objekt sledujeme na displeji na zadní straně přístroje. Výhodou těchto fotoaparátů je nízká hmotnost a pořizovací cena. Mezi nevýhody patří menší možnost manuálního nastavení a pořízení příslušenství jako kruhový blesk a podobně. (34, 36) Digitální zrcadlovka představuje profesionální fotoaparát větších rozměrů. Obraz vstupuje objektivem přes sklopné nebo polopropustné zrcadlo a dostává se do hledáčku. Vidíme tedy to, co bude na fotografii, a to v nejlepší kvalitě. 6 U zrcadlovky nacházíme široké možnosti nastavení podle našich požadavků a široký výběr příslušenství. To jsou hlavní důvody, proč je lepší si pro dentální fotografie pořídit digitální zrcadlovku. Při výběru fotoaparátu je třeba se zajímat, jestli má makro režim, z jaké nejmenší vzdálenosti je schopen zaostřit a zda má možnost nasazení kruhového blesku nebo svítidla. (32, 34) 4.3 Příslušenství Pro zhotovení kvalitní fotografie je zapotřebí fotoaparát s kruhovým bleskem nebo svítidlem, kvůli optimálnímu nasvícení dutiny ústní. Vestavěný blesk ve fotoaparátu je nepoužitelný, neboť s jeho použitím mohou vznikat nežádoucí stíny, způsobené tvářemi nebo samotným tělem fotoaparátu. Tento problém nenastane, když použijeme kruhový blesk. (32) Chceme-li zhotovit intraorální fotografii, neobejdeme se bez použití retraktorů neboli dentálních rozvěračů. Ty slouží k odtažení měkkých tkání a pacient je tak schopen ústa více otevřít. Fotíme-li skus, nasadíme pacientovi tzv. tvářový rozvěrač. Existují i vylepšené foto retraktory, které jsou tvarované tak, aby se daly lépe použít 6 (34) RYJÁČEK, Martin. Digitální fotografie v ortodoncii. Orthodont-cz [online]. 2007, roč.16(č.5),s.37-44[cit. 2016-11-22].Dostupné z: http://www.orthodontcz.cz/modul/casopis_clanek/soubory/clanek-ortodoncie-05-2007-03.pdf 28

spolu se zrcadlem a my tak kvalitně vyfotili celý zubní oblouk. Příkladem je tzv. lip-retraktor, ten nám umožní odtažení měkkých tkání od samotného zubního oblouku. (32) Fotografujeme-li horní nebo dolní oblouk musíme použít speciální zrcadla pro intraorální fotografii. Ty musí mít speciální tvar, zaoblené hrany a držátko. Měla by být vyrobena z kvalitního skla s vysokou odrazivostí a úpravou proti poškrábání, které se dá sterilizovat. (32) Pro dokonalou kontrastní fotografii, u které chceme vyzvednout detail, používáme tzv. kontrastory. Ty slouží k zastínění tkání, které na snímku zobrazit nechceme, jsou to především tváře a jazyk. Rozlišujeme lingvální a okluzální kontrastory. Lingvální kontrastory se používají při focení vestibulárních plošek frontálních zubů. Okluzální jsou ideální pro focení zubných oblouků, kdy plní zároveň funkci lip retraktoru. (32) Obrázek 9 Zrcadla a retraktory pro zhotovení intraorální fotografie A) okluzní zrcadlo, B) bukální zrcadlo, C) lip retraktor, D) tvářový retraktor [zdroj: vlastní] 4.4 Nastavení fotoaparátu pro intraorální fotografii Dutina ústní představuje specifické prostředí pro fotografování, proto není vhodné použít automatický režim fotoaparátu. V našem případě použijeme programový režim P, který nám dovolí si některé parametry nastavit podle potřeby pro intraorální fotografii. Je dobré si potřebné parametry uložit tak, abychom je po vypnutí fotoaparátu nemuseli znovu nastavovat a fotografovaní nás tak nezdržovalo. (32) Nejdůležitějším parametrem je režim makro. Ten je běžně znázorněn symbolem květinky. Makro nám umožní zaostřit z malé vzdálenosti. Vzdálenost, kterou využíváme při intraorální fotografováním, je 20-30 cm. Prostředí dutiny ústní sebou 29

přináší specifické světelné podmínky. Automatické režimy sice dokáží světelné podmínky změřit a upravit expozici tak, aby nebyly snímky příliš světlé nebo tmavé, ale při fotografovaní zubů se jim to moc nedaří. Považují zuby za příliš světlé, tím pádem expozici snižují a výsledné snímky neodpovídají reálným odstínům. Ideální bude si nastavit měření expozice se zdůrazněním na střed a její hodnoty + 0,3 až + 0,7. (32) Dále se můžeme setkat s problémem, kdy pořízené fotografie mají žlutý nebo fialový nádech. To ovlivňuje barevná teplota světelného zdroje. Barevná teplota se liší u žárovky, zářivky, slunce a blesku. Nasvítíme-li bílou plochu teplým světlem, může se zdát žlutá, pokud naopak studeným světlem, může mít fialový nádech. Tomuto problému lze zabránit nastavením konkrétních světelných podmínek v ordinaci. K tomu potřebujeme čistý list papíru. V menu zvolíme vyvážení bílé na vlastní a papír vyfotíme. Tím to jsme fotoaparátu dali najevo, co je za těchto světelných podmínek opravdu bílé. (32) Pro běžného uživatele mají fotoaparáty tzv. inteligentní ostření. Fotoaparát s tímto systémem sám zvolí objekt zájmu a na něj ostří. Pokud fotografujeme dutinu ústní, obvykle vybere jazyk nebo mandle a nikoliv zuby, což je pro naše účely nežádoucí. Nastavíme tedy režim ostření na střed. (32) Pokud fotíte bez kruhového blesku, zabudovaný blesk si vypněte, neboť na fotkách mohou vznikat stíny, jak už bylo zmiňováno. Také se při horších světelných podmínkách může objevit tzv. barevný šum. Aby k němu nedocházelo, nastavíme citlivost snímače (ISO) na 200. Při fotografovaní používáme optický zoom, tím upravíme velikost snímku. Vždy se snažíme mít objekt v celé šíři záběru, abychom museli následně ořezávat fotografii co nejméně. (32) Všechny výše uvedené parametry by nám měly pomoc k pořízení kvalitní fotografie. U některých fotoaparátů nemusí být nastavení tak snadné, v tom případě použijte návod, který vám poradí, jak jednotlivé parametry nastavit. Pokud máte nastavení fotoaparátu v angličtině, pomůže vám následující tabulka, kde jsou shrnuty jednotlivé parametry s uvedenými anglickými názvy v závorce. (32) 30

PARAMETR VOLBA, HODNOTY Režim expozice P (program) Clona (Aperture) co nejvyšší Makro režim (macro) Zapnutý (on) Režim Měření expozice (Metering) se zdůrazněním na střed (centerweighted) Korekce expozice (exposure +0,3 až + 0,7 correction) Vyvážení bílé (white balancig) vlastní (preset) Způsob ostření (AF- autofocus na střed mode) Režim blesku vypnutý (off) Citlovost snímače (ISO) 200 Rozlišení (Image size/resolution) 3-5 MPix (Large) Komrese obrázku (Image quality) normalní (Normal) Tabulka 2 Nastavení parametrů pro intraorální fotografii [zdroj: KOKŠAL, Libor. Intraorální kamerové systémy v zubním lékařství II: detailnější pohled očima uživatele. StomaTeam. 2006, roč.6 (č.4),s.15-18. ISSN 1214-147X. 4.5 Zhotovení intraorální fotografie K zhotovení intraorální fotografie potřebujeme fotoaparát s nastavenými parametry pro intraorální fotografii, kruhový blesk nebo svítidlo, retraktory a zrcadla. Fotografujeme pacienta na křesle. Vhodné je si pacienta sklopit tak, abychom fotoaparát drželi 20 cm nad jeho hlavou a nemuseli přitom na špičky. (32) Nejdříve zhotovíme snímek ve skusu. Pacientovi nasadíme retraktor a poprosíme, aby zakousl a zavřel oči. Pak rozsvítíme svítidlo. Nastavíme fotoaparát do vzdálenosti 20-30 cm. Dále zhotovíme snímek skusu z bočních stran. K tomu jsou ideální dělené retraktory, které nám umožní maximální odtažení tváře tak, aby byly vidět i první moláry. Při focení bočních stran otočíme hlavu pacienta na bok, který potřebujeme a středem hledáčku míříme na špičák. Boční skus můžeme fotit i přes zrcadlo. (32) Jestliže máme vyfotografovaný skus, přejdeme k focení jednotlivých zubních oblouků. Zde už se bez zrcadla neobejdeme. Než zrcadlo vložíme pacientovi do úst, zahřejeme ho pod teplou tekoucí vodou, aby se nerosilo. Retraktorem odtáhneme měkké tkáně. Upravíme polohu zrcadla v ústech tak, abychom vněm viděli celý oblouk. Potom požádáme pacienta, aby zavřel oči, a my rozsvítíme svítidlo. Opět fotíme se vzdálenosti 20-30 cm. Hledáčkem zamíříme na špičák v zrcadle a pouze namáčkneme spoušť tím zaostříme. Za stálého namáčknutí posuneme s fotoaparátem tak, aby byl v záběru celý 31

oblouk a teprve poté domáčkneme. Při tomto pohybu nesmíme měnit vzdálenost od objektu. Tyto popsané kroky bychom měli zvládnout za co nejkratší dobu, neboť přítomnost zrcadla v ústech po dlouhou dobu může být pacientovi nepříjemná. Pokud se nám nepodaří zachytit snímek do 20 sekund, bude lepší začít znovu. (32) Ukázku série intraorálních fotografii určenou pro dokumentaci naleznete v příloze. 4.6 Zhotovení extraorální fotografie Zhotovení extraorální fotografie není složité. Nemusíme nastavovat jednotlivé parametry zvlášť, neboť většina digitálních fotoaparátů má již přednastavený režim portrét, s kterým jsme schopni pořídit kvalitní extraorální fotografie. Nejdříve musíme zvolit vhodné pozadí. Za vhodné se považuje jednotné pozadí světlé barvy. Pacienta můžeme fotografovat v sedu nebo ve stoje, ale pamatujme na to, že ve stejné výšce musí být i fotoaparát. Pokud máme k dispozici posuvný stativ, nastavíme výšku tak, abychom měli fotoaparát v úrovni hlavy pacienta. Vždy musíme fotit kolmo na pomyslnou rovinu. Ideální vzdálenost od pacienta je 120 cm až 200 cm. Fotíme vždy tak, aby hlava zabírala podstatnou část snímacího pole a my nemuseli fotografii následně ořezávat. Pacienta fotíme bez brýlí, s vlasy za ušima nebo v gumičce. Hlava pacienta je vzpřímená tak, aby jeho brada byla v pomyslné rovině a hlava nebyla zakloněná nebo předkloněná. (34) Jako první zhotovujeme fotografie zepředu. Zachycujeme snímek bez úsměvu, rty jsou u sebe, potom snímek s otevřeným úsměvem. U fotografie s úsměvem se hodnotí symetrie a rozsah zubního oblouku. Jako poslední fotografujeme profil pacienta, kde se hodnotí proporce jednotlivých část. Všechny tyto fotografie mají význam v ortodoncii a estetické stomatologii, jak už bylo zmiňováno. (34) 32

PRAKTICKÁ ČÁST 5 POPIS PRŮZKUMU Praktická část bakalářské práce zahrnuje průzkum. Průzkum byl proveden na základě dotazníkového šetření, jehož hlavním cílem bylo poskytnout přehled o využívání zobrazovacích metod v praxi. Cílovou skupinou šetření je odborná veřejnost. Průzkum zahrnuje dva dotazníky. Jeden je určen pro dentální hygienistky (první skupina respondentů) a druhý pro zubní lékaře (druhá skupina respondentů), což umožnuje porovnání výsledků mezi oběma profesemi (skupinami). 5.1 Cíle a hypotézy Hlavním cílem je poskytnout přehled o využívání zobrazovacích metod v praxi dentální hygienistky a zubního lékaře a na základě výsledků formulovat doporučení pro praxi. Bylo zjišťováno: jaké zobrazovací metody mají k dispozici v ordinaci dentální hygienistky s porovnáním se zubními lékaři, jaká zobrazovací metoda je nevíce a nejméně používaná v praxi dentální hygienistky a zubního lékaře, účel používání intraorální kamery dentálními hygienistkami, účel zhotovení dentální fotografie dentálními hygienistkami a zubními lékaři. Byly stanoveny následující hypotézy: Hypotéza č. 1: Dentální hygienistky používají intraorální kameru nejvíce při motivaci. Hypotéza č. 2: DIAGNOcam používá více zubních lékařů než dentálních hygienistek. 33

Hypotéza č. 3: Více jak polovina dotázaných zubních lékařů a dentálních hygienistek digitální fotografie nepořizují, a to zejména z časových důvodů nebo nemají potřebné vybavení. Hypotéza č. 4: Nejčastěji dentální hygienistky i zubní lékaři zhotovují digitální fotografie před a po bělení. Hypotéza č. 5: Lze předpokládat, že dentální hygienistky a zubní lékaři nejvíce používají RTG snímky a nejméně DIAGNOcam. 5.2 Metodika Průzkumu probíhal metodou dotazníkového šetření, neboť tato metoda umožnuje získat odpovědi od velkého počtu respondentů a tím zajistit co možná největší míru objektivnosti. Průzkum zahrnoval dva dotazníky, které jsou v příloze. Jeden byl určen pro zubní lékaře a druhý pro dentální hygienistky. Dotazník pro zubní lékaře obsahoval 15 otázek a dotazník pro dentální hygienistky 17 otázek, 9 otázek bylo u obou dotazníků shodných. Jedna otázka pro zubní lékaře a dvě pro dentální hygienistky byly nepovinné respondenti nemuseli odpovídat. Převažovaly otázky uzavřené s nabízenými odpověďmi. První část otázek v obou dotaznících byla zaměřena na získání charakteristiky respondentů. Druhá část se zabývala otázkami cílenými na využívání zobrazovacích metod. 5.3 Sběr dat a zpracování údajů Anonymní dotazníky byly nejdříve vytvořeny v textovém programu Microsoft Word a po konzultaci se školitelkou publikovány prostřednictvím webových stránek survio.com. Elektronické dotazníky byly rozesílány v podobě přímého odkazu přes email dentálním hygienistkám, jejichž kontakty byly získány prostřednictvím Asociace dentální hygienistek. Dále byli osloveni zubní lékaři a dentální hygienistky prostřednictvím skupin a diskuzí na sociální síti Facebook. Sběr dat probíhal v období od 3. 11. 2016 do 30. 1. 2017. Dotazník určený pro zubní lékaře vyplnilo 86 respondentů, z nichž byli dva vyřazeni. Dotazník pro dentální hygienistky vyplnilo 84 respondentů. Průzkumu se účastnilo celkem 168 respondentů. 34

Získané odpovědi byly zpracovány internetovou stránkou survio.com, na jejichž základě byly výsledky pro přehlednost interpretovány do vlastních grafů. Většinou byl volen výsečový graf, avšak u otázek, ve kterých byla možnost označit více odpovědí, byl volen graf sloupcový. K sloupcovým grafům byly navíc vytvořeny tabulky s kompletními výsledky. 5.4 Interpretace výsledků Odpovědi na otázky týkající se charakteristiky obou skupin respondentů jsou prezentovány odděleně pro každou skupinu respondentů. Zbývající otázky týkající se využívání metod v praxi jsou řazeny podle tématu. Číslování otázek při interpretaci není totožné s číslováním v dotaznících. Shodné otázky z obou dotazníků jsou totiž sloučeny a výsledky jsou prezentovány pod sebou, což zaručuje možnost okamžitého porovnání. 5.4.1 Charakteristika první skupiny respondentů dentální hygienistky Prvních pět otázek se týkalo pohlaví, věku, působiště a pracovního úvazku. Tyto otázky byly kladeny s cílem získat data o charakteristice prvního souboru respondentů, který představuje dentální hygienistky/ty. Výsledky jsou zachyceny v grafech 1a 5a. Otázka 1a: Vaše pohlaví? 3; 4% 81; 96% ŽENA MUŽ Graf 1 Pohlaví prvního souboru respondentů [zdroj: vlastní] Komentář: Otázka č. 1a se zaměřila na pohlaví respondentů. Z grafu č. 1 vyplývá, že 96 % respondentů jsou ženy a 4 % respondentů tvoří muži. Z celkových 84 respondentů se tedy dotazníkového šetření zúčastnili 3 dentální hygienisté a 81 dentálních hygienistek. 35

Otázka 2a : Váš věk? Otázka č. 2 týkající se věku respondentů nabízela 4 odpovědi, zahrnující vytyčené věkové kategorie. VĚK Absolutní četnost Relativní četnost do 30 let 49 respondentů 58 % 30-39 let 20 24 % 40-54 let 14 17 % 55 a více let 1 1 % Tabulka 3 Odpovědi na otázku 2a [zdroj: vlastní] 1; 1% 20; 24% 14; 17% 49; 58% do 30 let 30-39 let 40-54 let 55 let a více Graf 2 Věkové kategorie v prvním souboru respondentů [zdroj: vlastní] Komentář: Největší zastoupení má věková kategorie do 30 let, která představuje procentuální podíl 58 % respondentů, což odpovídá 49 responzím z celkových 84. Věková skupina 30-39 let zahrnuje 24 % respondentů. Procentuální podíl další věkové skupiny 40-54 let představuje 17 % tj. 14 respondentů a odpověď 55 let a více ve výsledcích představuje relativní četnost 1 %. Otázka 3a : Město, ve kterém ordinujete? Otázka byla položena z důvodů zjištění, odkud pocházejí získaná data, neboli ve kterých městech respondenti ordinují. Bylo zjištěno, že dotazník vyplňovaly dentální hygienistky pracující ve 40 různých městech a obcích, a to nejen v České republice, ale i na Slovensku (6 x). Nejvíce však respondenti ordinují v Praze (18 x) a v Brně (17 x). To znamená, že nasbíraná data nepocházejí pouze z jednoho města či malé oblasti. Podrobná data nejsou graficky znázorněna a dále rozebírána, protože průzkum se nezaměřuje na žádnou předem určenou oblast či město, a také z důvodu velké četnosti dat (měst), což by vedlo k nepřehlednosti. 36

Otázka 4a : Pracujete ve více ordinacích? 52; 62% 32; 38% Ano, pracuji na více místech. Ne, pracuji pouze v jedné ordinaci. Graf 3 odpověď na otázku č.4a [zdroj: vlastní] Komentář: Z grafu 3 vyplývá, že 62 % respondentů pracuje pouze v jedné ordinaci, což přestavuje absolutní četnost 52 responzí s odpovědí: ne pracuji pouze v jedné ordinaci. Naopak 32 dotázaných dentální hygienistek z celkového počtu 84 pracuje na více místech, jedná se o procentuální podíl 38 %. Otázka 5a: Pracujete samostatně ve vlastní ordinaci? 75; 89% 9; 11% Ano, mám vlastní ordinaci dentální hygieny. Ne, zaměstnává mě zubní lékař. Graf 4 odpověď na otázku 5a [zdroj: vlastní] Komentář: Z grafu 4 je patrné, že pouze 11 % respondentů pracují ve vlastní ordinaci, což představuje 9 dentálních hygienistek. Velká většina dotázaných je zaměstnaná zubním lékařem, jedná se o 75 respondentů s procentuálním podílem 89 %. 5.4.2 Charakteristika druhé skupiny respondentů zubní lékaři Prvních pět otázek pro zubní lékaře bylo kladeno s cílem získat informace o charakteristice souboru. Otázky se týkají pohlaví, věku, města, kvalifikace a spolupráce s dentální hygienistkou. 37

Otázka 1b: Vaše pohlaví? 31; 37% 53; 63% ŽENA MUŽ Graf 5 Pohlaví druhé skupiny respondentů [zdroj:vlastní] Komentář: Z grafu lze vyčíst procentuální podíl obou pohlaví. Na dotazník odpovídalo 53 žen, což představuje 63% podíl z celkových 84 respondentů. Zbylých 37 % tj. 31 respondentů představují muži. Otázka 2b: Váš věk? VĚK Absolutní četnost Relativní četnost pod 30 let 49 respondentů 49 % 30-39 let 27 31 % 40-54 let 5 6 % 55 a více 5 6 % Tabulka 4 Odpovědi na otázku 2b [zdroj: vlastní] 5; 6% 5; 6% 27; 31% 49; 57% pod 30 let 30-39 let 40-54 let 55 a více Graf 6 Věkové kategorie v souboru respondentů č. 2 [zdroj: vlastní] Komentář: Z grafu je zřejmé, že největší podíl dotázaných zubních lékařů představuje věková skupina pod 30 let. Na dotazník odpovídalo 49 respondentů tj. 57 % ve věkové kategorii do 30 let, 27 respondentů tj. 31 % ve věkovém rozmezí 30-39 let. Věkovou kategorii 40-54 let označilo 5 respondentů tj. 6% stejně jako kategorii 55 a více. 38

Otázka 3b: Město, ve kterém ordinujete? Bylo zjištěno, že dotazník vyplňovali zubní lékaři ordinující ve 39 různých městech a obcích, a to nejen v České republice, ale i na Slovensku (5x) a Německu (1x). Nejvíce však z Prahy (20x) a Brna (12x). Z toho vyplývá, že nasbíraná dat nepocházejí z jednoho města či obce. Podrobné výsledky nejsou interpretovány z důvodu četnosti dat, což by vedlo k nepřehlednosti. Otázka 4b: Pracujete jako? 1; 1% 5; 6% 2; 2% 76; 91% Praktický zubní lékař Parodontolog Ortodontista Jiné Graf 7- Odpověď na otázku 3b [zdroj:vlastní] Komentář: Na dotazník odpovídalo 91 % praktických zubních lékařů tj. 76 z celkového počtu 84. Dále odpovídali dva parodontologové (2,2 %) a jeden ortodontista (1,1 %). Jinou odpověď označilo 5 respondentů tj. 5,6 %. Otázka 5b: Zaměstnáváte dentální hygienistku nebo s ní spolupracujete? 11; 13% 73; 87% ANO NE Graf 8 Spolupráce zubního lékaře s dentální hygienistkou [zdroj: vlastní] Komentář: Na tuto otázku odpovědělo kladně 73 zubních lékařů, což představuje 87 % z celkových 84. Jedenáct respondentů tj. 13 % nespolupracuje s dentální hygienistkou. 39

5.4.3 Využívání vybraných zobrazovacích metod Otázka č. 6: Jaké zobrazovací metody/přístroje máte k dispozici? Respondenti mohli zvolit více nabízených odpovědí a také vepsat svoji vlastní odpověď. Otázka byla položena jak dentálním hygienistkám, tak i zubním lékařům. Na otázku odpověděl stejný počet respondentů. Odpovědi dentálních hygienistek: Absolutní četnost Relativní četnost Intraorální RTG přístroj 71 responzí 84,5 % Panoramatický přístroj OPG 58 69,0 % Fotoaparát 53 63,1 % Intraorální kameru 43 51,2 % DIAGNOdent 3 3,6 % DIAGNOcam 3 3,6 % Jiné 4 4,8 % Tabulka 5 Odpovědi dentálních hygienistek na otázku 6 [zdroj: vlastní] 80 Intraorální RTG přístroj 70 60 50 40 30 71 58 53 43 Panoramatický přístoj OPG Fotoaparát Intraorální kameru DIAGNOdent 20 DIAGNOcam 10 0 3 3 4 Jiné Graf 9 Absolutní četnost jednotlivých zobrazovacích metod, které mají dentální hygienistky k dispozici [zdroj: vlastní] Komentář: Graf 9 vypovídá o čestnosti jednotlivých zobrazovacích metod (přístrojů), které mají dentální hygienistky k dispozici na pracovišti. Ze získaných dat vyplývá že, nejpočetnější zastoupení má intraorální RTG přístroj. Intraorální RTG přístroj má k dispozici celkem 71 dentálních hygienistek. Dále 58 respondentů má v ordinaci panoramatický přístroj OPG a 53 respondentů fotoaparát. Téměř polovina dentální hygienistek má k dispozici intraorální kameru, konkrétně 43 respondentů. Nejnižší zastoupení má DIAGNOdent a DIAGNOcam, jejich počet je shodný. 40

Tyto přístroje označily 3 dentální hygienistky. Čtyři respondenti využili volnou odpověď, kde se objevily zobrazovací metody jako mikroskop, atlas, model a zrcátko. Odpovědi zubních lékařů: Absolutní četnost Relativní četnost Intraorální RTG přístroj 84 100 % Panoramatický přístroj OPG 72 85,7 % Fotoaparát 54 64,3 % Intraorální kameru 41 48,8 % DIAGNOdent 2 2,4 % DIAGNOcam 2 2,4 % Jiné 10 11,9 % Tabulka 6 Odpovědi zubních lékařů na otázku č.6 [zdroj: vlastní] 90 80 70 60 84 72 Intraorální RTG přístroj Panoramatický přístroj OPG Fotoaparát 50 40 30 54 41 Intraorální kameru DIAGNOdent 20 10 0 2 2 10 DIAGNOcam Jiné Graf 10 Absolutní četnost jednotlivých zobrazovacích metod, které mají zubní lékaři k dispozici [zdroj: vlastní] Komentář: Zubní lékaři odpovídali velice podobně jako dentální hygienistky. Jak je vidět z grafu 10 všichni dotázaní zubní lékaři mají k dispozici intraorální RTG přístroj. OPG přístroj má 72 respondentů z celkových 84. Fotoaparát označilo 54 zubních lékařů, intraorální kameru 41 respondentů DIAGNOdent mají k dispozici 2 zubní lékaři, stejně jako přístroj DIAGNOcam Volnou odpověď využilo 10 respondentů, kde většina z nich uvedlo Cone Beam CT neboli dentální CT. Jeden z respondentů zmínil světelnou sondu SIROinspect využívající se v diagnostice kazu. 41

Otázka č. 7: Provádíte RTG vyšetření preventivně? Odpovědi zubních lékařů: 3; 4% Ano, preventivně. 81; 96% 0; 0% Ne, jen na základě indikace. RTG vyšetření vůbec neprovádíme. Graf 11 Provádění RTG vyšetření zubními lékaři [zdroj:vlastní] Komentář: Z grafu vyplývá, že 96 % (81 respondentů) zubních lékařů zhotovují RTG snímky preventivně a 4 % (3 respondenti) provádí RTG vyšetření pouze v případě onemocnění na základě indikace. Odpověď RTG vyšetření vůbec neprovádím neoznačil žádný z respondentů. Otázka č. 8-10: Zhotovujete OPG snímek? Zhotovujete BTW snímky? Zhotovujete jiné intraorální snímky? Odpovědi zubních lékařů: Zhotovujete OPG snímek? ANO 80respondentů 95,2 % NE 4 4,8 % Zhotovujete BW snímky? ANO 80 95,2 % NE 4 4,8 % Zhotovujete jiné intraorální í snímky? ANO 81 96,4 % NE 3 3,6 % Tabulka 7 Odpovědi na otázky č. 8-10 [zdroj: vlastní] 42

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80 80 81 4 4 3 OPG snímek BTW snímek Jiné intraorální snímky ANO NE Graf 12 Zhovování jednotlivých typů RTG snímků zubními lékaři [zdroj:vlastní] Komentář: Jak je vidět z grafu 12 není patrný žádný velký rozdíl mezi zhotovováním jednotlivých typů RTG snímků. OPG snímek i BW snímky zhotovuje 95,2 %, tj. 80 zubních lékařů a zbylých 4,8 %, tj. 4 zubní lékaři tyto snímky nezhotovují. Intraorální snímky v jiné projekci než BW zhotovuje 96,4 %, tj. 81 respondentů a 3,6 %, tj. 3 respondenti ne. Otázka č. 11: Máte k dispozici RTG snímky pacientů? Odpovědi dentálních hygienistek: 1% 14% Ano, OPG snímky 85% Ano, OPG i intraorální snímky Ne, žádné RTG snímky Graf 13 Odpověď na otázku č.6 [zdroj: vlastní] Komentář: Z grafu 13 je patrné, že 85 % dentálních hygienistek/tů má k dispozici OPG i intraorální snímky svých pacientů a 14 % respondentů má pouze OPG snímky. Ze součtu vyplývá procentuální podíl 99 % dentálních hygienistek/tů, které mají k dispozici RTG snímky, pouze 1 % respondentů RTG snímky k dispozici nemá. 43

Otázka č. 12: RTG snímky mi pomáhají při diagnostice: Respondenti měli možnost zvolit více odpovědí a napsat i svou vlastní odpověď. PŘI DIAGNOSTICE: Absolutní četnost Relativní četnost resorpce alveolární kosti 83 responzí 98,8 % implantátů a endodontických 77 91,7 % ošetřených zubů zubního kamene 76 90,5 % výplní a protetických prací 75 89,3 % zubního kazu 71 84,5 % jiné 6 7,1 % Tabulka 8 Odpovědi na otázku č. 12 [zdroj: vlastní] 90 zubního kazu 80 70 60 50 40 30 20 10 0 71 76 83 75 77 6 zubního kamene posouzení resorpce alveolární kosti výplní a protetickách prací implantátů a endodonticky ošetřených zubů Jiné Graf 14 Využití RTG snímků v diagnostice dentálními hygienistkami [zdroj: vlastní] Komentář: Na grafu 14 je vyobrazen počet responzí k jednotlivým odpovědím a je vidět, že počet jednotlivých responzí se výrazně nelišil. Nejvíce dentální hygienistky volily odpověď posouzení resorpce alveolární kosti, a to 83 respondentů z celkových 84. Počet responzí u dalších odpovědí byl podobný. 77 dentálních hygienistek používá RTG snímky k diagnostice implantátů a endodonticky ošetřených zubů, 76 respondentů k zjištění zubního kamene a 75 respondentů k ověření výplní a protetických prací. O něco méně dentální hygienistky používají RTG snímky k diagnostice zubního kazu, tuto odpověď volilo 71 z 84. Jiná odpověď se objevila celkem 6 x a respondenti nejčastěji uváděli, že RTG snímky používají k vyšetření temporomandibulárního kloubu (3x), dále k zjištění periapikálních nálezů (1x) a kontrole okolní struktur (2x). 44

Otázka č. 13 : Umíte zhotovit OPG snímek? 18; 22% 38; 45% 28; 33% Ano Ano, ale běžně to neprovádím Ne Graf 15 Odpověď na otázku č.8[zdroj: vlastní] Komentář: Graf 15 popisuje dovednost dentální hygienistek zhotovit OPG snímek. Je evidentní, že největší podíl respondentů, přesně 49 %, tj. 38 respondentů označilo odpověď ano, ale běžně to neprovádím, 33 %, tj. 28 respondentů umí zhotovit OPG snímek, naopak 22 %, tj. 18 z 84 respondentů neumí OPG snímek zhotovit. Z toho lze usoudit, že celkem 78 % dentálních hygienistek jsou schopny OPG snímek zhotovit bez ohledu, jestli to je náplní jejich práce. Otázka č. 14 : Umíte zhotovit bitewing snímek? 11; 13% 37; 44% 36; 43% Ano Ano, ale bežně to neprovádím Ne Graf 16 Odpovědi na otázku č. 14 [zdroj: vlastní] Komentář: Dle grafu 16 lze usoudit, že 13 %, tj. 11 dotázaných dentálních hygienistek neumí zhotovit BW snímek a zbylých 87 % jsou toho schopny. Z těch, co tento úkon ovládají, 43 % skutečně BW snímek zhotovují a 44% běžně tento úkon neprovádí. 45

Otázka č. 15 : Umíte zhotovit jiný intraorální snímek? 28; 33% 32; 38% 24; 29% Ano Ano, ale bežně to neprovádím Ne Graf 17 Odpověď na otázku č. 15[zdroj: vlastní] Komentář: Graf 14 vypovídá o dovednosti zhotovit jiný intraorální snímek. Bylo zjištěno, že 33 %, tj. 28 respondentů jiný intraorální snímek než BW zhotovit neumí. Zbylých 66% respondentů to považují za osvojenou dovednost, ale jen 29 %, tj. 24 respondentů z celkových 84 uvedlo, že tento úkon běžně provádí a 38 %, tj. 32 respondentů nikoliv. Srovnání dovednosti dentálních hygienistek zhotovit jednotlivé typy RTG snímků: Odpovědi na předchozí otázky č. 13-15 jsou současně vyobrazeny v jednom grafu, který slouží k porovnání dovednosti dentálních hygienistek zhotovit jednotlivé typy RTG snímků. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 28 38 36 37 32 24 18 11 28 OPG snímek BTW snímek Jiný intraorální snímek Ano Ano ale bežně to neprovádím Ne Graf 18 Dovednost zhotovit jednotlivé typy RTG snímků u dentálních hygienistek[zdroj: vlastní] 46

Komentář: Graf 18 zobrazuje srovnání předchozích otázek, týkajících se zhotovení jednotlivých typů rentgenových snímků. Všimneme-li si sloupců modré barvy tak vidíme, že nejvíce dentálních hygienistek v praxi zhotovují BW snímek, přesně 36 z celkových 84 respondentů, naopak nejméně (24 respondentů) jiný intraorální snímek než BW. Dále lze z grafu vyčíst, že nejvíce dentální hygienistek umí zhotovit BW snímky, v součtu celkem 73 respondentů, naopak nejméně jiné intraorální snímky než BW, které umí zhotovit 56 respondentů. Za osvojenou dovednost zhotovit OPG snímek považuje 66 respondentů. Otázka č. 16 : Používáte intraorální kameru? Odpovědi dentálních hygienistek: 42; 50% 42; 50% Ano Ne Graf 19 Používání intraorální kamery dentálmi hygienistkami [zdroj:vlastní] Komentář: Z grafu 19 je naprosto zřejmé, že intraorální kameru používá 50% respondentů. Celkem 42 z 84 dotázaných dentální hygienistek. Odpovědi zubních lékařů: 38; 45% 46; 55% Ano Ne Graf 20 Používání intraorální kamery zubními lékaři [zdroj:vlastní] 47

Komentář: Jak je vidět z grafu intraorální kameru používá 38 zubních lékařů z celkových 84, což činí 45% podíl. Kameru nepoužívá 46 respondentů, tj. 55 %. Otázka č. 17: Pokud ano, intraorální kameru používám: Otázka určena pro respondenty, kteří fotografie u pacientů pořizují. Respondenti mohli zvolit více odpovědí a doplnit i vlastní odpověď. Na otázku odpovědělo celkem 42 dentálních hygienistek. Odpovědi dentálních hygienistek: INTRAORÁLNÍ KAMERU Absolutní četnost Relativní četnost POUŽÍVÁM: při zjištění zubního kazu 7 responzí 16,7 % Při vyšetření a posouzení úrovně 21 50 % hygieny Při motivaci 37 88,1 % Pro zhotovení intraorální fotografie 23 54,76 % jiná 0 0 % Tabulka 9 Odpovědi na otázku č. 17 [zdroj: vlastní] 40 35 37 při zjištění zubního kazu 30 25 při vyšetření a posouzení úrovně hygieny 20 21 23 při motivaci 15 10 5 7 pro zhotovení intraorální fotografie jiná 0 Graf 21 Účel využití intraorální kamery dentálními hygienistkami [zdroj: vlastní] Komentář: Z grafu 21 je zřejmé, že nejvíce dentálních hygienistek využívá introrální kameru při motivaci pacienta, tuto odpověď označilo 37 respondentů, což představuje 88,1 % dotázaných. Dále 54 %, tj. 23 respondentů pro zhotovení intraorální fotografie a 50 % respondentů intraorální kameru používá při vyšetření a posouzení úrovně hygieny. Nejméně dentálních hygienistek ji používá při zjištění zubního kazu, přesně 16 %, tj. 7 respondentů. Volnou odpověď nikdo nevyužil. 48

Otázka č. 18: Používáte DIAGNOdent při diagnostice kazu? Odpovědi dentálních hygienistek: 2; 3% Ano,používám 44; 52% 38; 45% Měl/a jsem možnost si ho jen vyzkoušet, jinak nepoužívám. Ne, nikdy jsem se s ním nesetkal/a Graf 22 Používání DIAGNOdentu dentálními hygienistkami [zdroj: vlastní] Komentář: Z grafu 22 si můžeme povšimnout, že pouze 3 %, tj. 2 respondenti používají DIAGNOdent. Přesně 44 respondentů se s přístrojem nikdy nesetkali, což představuje procentuální podíl 52 %. Ostatní dentální hygienistky, tj. 45 % z celkového počtu 84, měly možnost si DIAGNOdent vyzkoušet, ale nepoužívají ho. Odpovědi zubních lékařů: 2; 2% Ano, používám. 37; 44% 45; 54% Měl/a jsem možnost si ho vyzkoušet,ale jinak nepoužívám. Ne, nikdy jsem se sním nesetkal/a Graf 23 Používání DIAGNOdentu zubními lékaři [zdoj: vlastní] Komentář: Z grafu 23 vyplývá, že DIAGNOdent používají pouze 2 % zubních lékařů, tj. 2 respondenti z celkových 84. Zbylých 98 % tento přístroj nepoužívá. Dále z grafu lze vyčíst, že více jak polovina respondentů z řad zubních lékařů se s ním setkali, přesně 54 %, tj. 45 respondentů. 37 zubních lékařů se s přístrojem DIAGNOdent vůbec nesetkala, což činí 44 %. 49

Otázka č. 19 : Používáte DIAGNOcam při diagnostice kazu? Odpověď dentálních hygienistek: 1; 1% Ano,používám 63; 75% 20; 24% Měl/a jsem možnost si ho jen vyzkoušet, jinak nepoužívám. Ne, nikdy jsem se sním nesetkal/a Graf 24 Používání DIAGNOcamu dentálními hygienistkami [zdoj:vlastní] Komentář: Jak je vidět na grafu 24 většina respondentů odpověděla, že se s přístrojem DIAGNOcam nikdy nesetkali. Procentuální podíl této odpovědi je 75 %, což činí 63 respondentů z celkových 84. Pouze jedna dentální hygienistka, tj. 1 % respondentů, přístroj používá, zbylých 24 % respondentů uvedlo, že měli možnost si ho vyzkoušet jinak, ale přístroj nepoužívají. Odpověď zubních lékařů: 2; 3% Ano, používám. 49; 58% 33; 39% Měl/a jsem možnost si ho vyzkoušet ale jinak nepoužívám. Ne, nikdy jsem se sním nesetkal/a Graf 25 Používání DIAGNOcamu zubními lékaři [zdoj:vlastní] Komentář: Z grafu 25 je patrná pouze 3% relativní četnost požívání, tj. 2 zubní lékaři, 33 respondentů mělo možnost si DIAGNOcam vyzkoušet, ale jinak nepoužívají a 58 % s absolutní četností 49 zubních lékařů z celkových 84 se s ním nikdy nesetkali. 50

Otázka č. 20 : Pořizujete digitální fotografie u pacienta? Odpovědi dentální hygienistek: 10; 11% 17; 18% Ano, pořizuju u každého pacienta. 67; 71% Občas ano, ne však u všech. Ne nepořizuji. Graf 26 Pořizovaní digitálních fotografii dentálními hygienistkami [zdroj: vlastní] Komentář: Nejčastěji respondenti na otázku č. 20 odpovídali, že občas fotografie pořizují, ne však u všech. Tato odpověď se objevila s relativní četností 71 %, tj. 67 respondentů. Pravidelně u každého pacienta provádí fotodokumentaci 10 dentálních hygienistek/tů,což činí 11 % z celkového počtu 84. Dále 17 respondentů s relativní četností 18 % digitální fotografie u pacienta nepořizují vůbec. Nejčastějším důvodem, proč respondenti fotodokumentaci nepořizují je, že nemají potřebné vybavení. To uvedlo celkem 5 respondentů. Dále se opakovala odpověď nepovažuji to za nutnost a to 3x, časové důvody uvedli 2 respondenti. Objevovaly se také odpovědi: používám intraorální kameru (2x), nejsem na to zvyklá (2x) nebo provádí to zubař (2x). Odpovědi zubních lékařů: 11; 12% 17; 18% Ano, pořizuji u každého pacienta. 67; 70% Občas ano, ne však u všech. Ne, nepořizuji. Graf 27 Pořizování digitálních fotografii zubními lékaři [zdroj:vlastní] 51

Komentář: Zubní lékaři na otázku č. 20 odpovídali téměř shodně, občas ano, ne však u všech odpovědělo celkem 67 respondentů, tj. 70 %. U každého pacienta pořizuje fotografie pouze 11 respondentů, což činí 12% podíl, zbylých 18 %, tj. 17 z celkových 84 zubních lékařů, digitální fotografie vůbec nepořizují. Celkem 14 respondentů uvedlo plnohodnotný důvod, proč dentální fotografie nezhotovují. Nejčastějším důvodem je, že nemají potřebné vybavení. Tento důvod byl uveden 6 x. Dále 3 respondenti to považují za zbytečné a nemají k tomu důvod a další 3 to považují za zdržení. Dva respondenti uvažují, že do budoucna by fotografování zavedli. Otázka č. 21 : Pokud ano, fotografie u pacientů pořizuji: Otázka byla nepovinná, určena pro respondenty, kteří fotografie u pacientů pořizují. Respondenti mohli zvolit více odpovědí. Na tuto otázku odpovědělo celkem 67 dentálních hygienistek a 67 zubních lékařů. Výsledky jsou vyobrazeny pomocí grafů a tabulek zvlášť. Odpovědi dentálních hygienistek: FOTOGRAFIE POŘIZUJI: Absolutní četnost Relativní četnost v první návštěvě pro kompletní dokumentaci 28 responzí 43,7 % v první návštěvě a skočení hygienického 33 50,8 % léčebného plánu před a po bělení 44 67,7 % při podezření na slizniční onemocnění nebo 38 58,5 % jiné patologické změny v dutině ústní fotografie používám při motivaci (např. fotografie zubů s indikátorem plaku) 23 35,4 % Tabulka 10 Odpovědi dentálních hygienistek na otázku č. 21 [zdroj: vlastní] 52

50 V první návštěvě pro kompletní dokumentaci 45 40 35 44 38 v první návštěvě a po skončení hygienického léčebného plánu 30 33 před a po bělení 25 28 20 15 10 5 0 23 při podezření na slizniční onemocnění nebo jiné patologické změny v dutině ústní fotografie používám při motivaci (např. fotografie zubů s indikátorem plaku) Graf 28 Účel pouřizování dentálních fotografii dentálními hygienistkami [zdoj: vlastní] Komentář: Tabulka č. i graf 28 poukazuje na to, že dentální hygienistky/ti nejčastěji pořizují fotodokumentaci před a po bělení, s cílem prokázat změnu barvy zubů. Tuto odpověď volilo 44 respondentů z celkových 67, což odpovídá procentuálnímu podílu 67,7 %. Podezření na slizniční onemocnění nebo jiné patologické změny v dutině ústní fotografuje 38 respondentů, tj. 58,5 % dotázaných. V první návštěvě pro kompletní dokumentaci pořizuje fotografie méně jak polovina respondentů, přesně 28 z 57, tj. 43,7 %. Odpověď: v první návštěvě a po skončení hygienického léčebného plánu byla označena celkem 33 x. Nejméně dentálních hygienistek/tů pořizují fotografie s cílem motivace, přesně 23 respondentů, tj. 35,4 %. Odpovědi zubních lékařů: FOTOGRAFIE POŘIZUJI: Absolutní četnost Relativní četnost v první návštěvě pro kompletní dokumentaci 25 responzí 37,3 % v první návštěvě a po skončení léčebného plánu 33 49,3 % před a po bělení 32 47,8 % při podezření na slizniční onemocnění nebo 42 62,7 % jiné patologické změny v dutině ústní fotografie využívám při motivaci (např. fotografie zubů s indikátorem plak apod.) 35 52,2 % Tabulka 11 Odpovědi zubních lékařů na otázku č. 21 [zdroj: vlastní] 53

45 v první návštěvě pro kompletní dokumentaci 40 35 30 25 20 15 10 25 33 32 42 35 v první návštěva a po skončení léčebného plánu před a po bělení při podezření na slizniční onemocnění nebo jiné patologické změny v dutině ústní 5 0 fotografie využívám při motivaci (např. fotografie zubů s indikátorem palku apod.) Graf 29 Účel pořizování digitálních fotografií zubními lékaři [zdroj: vlastní] Komentář: Podle grafu 29 můžeme usuzovat, že zubní lékaři nejčastěji fotografie pořizují při podezření na slizniční onemocnění nebo jiné patologické změny v dutině ústní, 62,7 %, tj. 42 zubních lékařů označilo tuto odpověď. Naopak nejméně respondentů pořizuje fotografie pro kompletní dokumentaci, přesně 25 respondentů s podílem 37,3 %. Překvapivě více zubních lékařů než dentálních hygienistek pořizují snímky s cílem motivace. Tuto odpověď volilo 35 zubních lékařů (52 %). Dále 33 x s relativní četností 49,3 % se objevila ve výsledcích odpověď: v první návštěvě a po ukončení léčebného plánu a 32 x s relativní četností 47,8 % odpověď: před a po bělení. Používání vybraných zobrazovacích metod dentálními hygienistkami: Na základě výsledků z předchozích otázek byla sestavena tabulka a graf, která vypovídá o nejvíce a nejméně používané zobrazovací metodě v praxi dentální hygienistky. Absolutní četnost Relativní četnost RTG snímky 83 respondentů 98,8 % Dentální fotografie 67 79,8 % Intraorální kamera 42 50 % DIAGNOdent 2 2,4 % DIAGNOcam 1 1,2 % Tabulka 12 Používání vybraných zobrazovacích metod dentálními hygienistkami [zdroj: vlastní] 54

100 80 60 83 Používání zobrazovací metod dentálními hygienistky 67 40 20 0 42 2 1 RTG snímky Dentální fotografie Intraorální kamera DIAGNOdent DIAGNOcam Graf 30 Používaní vybraných zobrazovacích metod dentálními hygienistkami [zdoj:vlastní] Komentář: Graf č. 30 vypovídá o nejčastěji používané zobrazovací metodě dentálními hygienistkami, kterou jsou rentgenové snímky. Tuto metodu využívá 98,8 % dentálních hygienistek, tj. 83 respondentů. Dentální fotografie se používají také velice často s relativní četností 79,8 %, tj. 67 respondentů. Přesně s 50 % podílem využívají respondenti intraorální kameru. DIAGNOdent používají 2 respondenti a DIAGNOcam 1 z celkových 84, což představuje relativní četnost 2,4 % a 1,2 %. Používání zobrazovacích metod zubními lékaři: Absolutní četnost Relativní četnost RTG snímky 84 respondentů 100 % Dentální fotografie 67 79,8 % Intraorální kamera 38 46 % DIAGNOdent 2 2,4 % DIAGNOcam 2 2,4 % Tabulka 13 Používání vybraných zobrazovacích metod zubními lékaři [zdroj: vlastní] 100 80 60 40 20 0 Používání zobrazovacích metod zubními lékaři 84 67 38 2 2 RTG snímky Dentální fotografie Intraorální kamera Graf 31 Používaní vybraných zobrazovacích metod zubními lékaři [zdoj:vlastní] 55

Komentář: Z grafu č. 31 je zřejmé, že 84 zubních lékařů (100%) využívá RTG snímky, 67 respondentů z celkových 84 pořizují dentální fotografie, což představuje 79,8 % dotázaných. Méně jak polovina respondentů používá intraorální kameru, přesně 38 respondentů, tj. 46 %. DIAGNOdent a DIAGNOcam se využívá nejméně, neboť dle získaných výsledků tyto přístroje používají pouze 2 zubní lékaři. 5.5 Potvrzení hypotéz a diskuze Prvních pět otázek v obou dotaznících byly kladeny s cílem získat informace o charakteristice respondentů. Po vyhodnocení všech pěti otázek položené pro dentální hygienistky lze konstatovat, že dotazníkového šetření se zúčastnily v největším počtu dentální hygienistky - ženy do 30 let, zaměstnané zubní lékařem a pracující pouze v jedné ordinaci ze čtyřiceti různých měst a obcí. Po vyhodnocení prvních pěti otázek pro zubní lékaře bylo zjištěno, že na dotazník odpovídali v největším zastoupení zubní lékaři ženy, do 30 let pracující jako praktičtí zubní lékaři a spolupracující s dentální hygienistkou, ze třiceti devíti různých měst a obcí. Dotazníkového šetření se tedy účastnili většinou mladí respondenti do 30 let. Důvodem může být zvolená distribuce dotazníků přes sociální síť Facebook, odkud bylo získáno nejvíce odpovědí. Zjištění vysokého počtu zubních lékařů spolupracující s dentální hygienistkou může také přikládat k mladým respondentům, protože dnes už většina mladých zubních lékařů je přesvědčena, že dentální hygienistka by měla být součástí dentálního týmu a zájem o tuto profesi v poslední době vzrůstá. Otázka č. 6 zabývající se zobrazovacími metodami, které mají respondenti k dispozici, byla položena dentálním hygienistkám i zubním lékařům. Počet responzí u nabízených zobrazovacích metod se u dentálních hygienistek a zubních lékařů výrazně nelišil. Z výsledků obou skupin respondentů vyplývá, že nejpočetnější zastoupení má intraorální RTG přístroj, naopak DIAGNOcam má k dispozici nejméně respondentů. Dalo se přepokládat, že intraorální rentgen označí všichni zubní lékaři, neboť by měl být součástí stomatologické ordinace. To neplatí v případě, že RTG vyšetření je zajištěno v jiném smluvním zdravotnickém zařízení. (37) 56

Po vyhodnocení odpovědí na otázku č. 7 bylo zjištěno, že 96% dotázaných zubních lékařů provádí RTG vyšetření preventivně a 4 % z celku pouze v souvislosti s onemocněním. O důležitosti RTG vyšetření při diagnostice ve stomatologii bylo již psáno v praktické části. Zajímavé však bylo zjistit, zda dentální hygienistky mají k dispozici RTG snímky svých pacientů a mohou je při své práci využít. Potěšující je zjištění, že RTG snímky k dispozici nemá jen 1 % respondentů a většina dentálních hygienistek může snímky využívat pro kvalitní vyšetření i motivaci pacienta. Následující otázka navazovala na předchozí téma RTG snímků a zjišťovala v čem konktrétně dentálním hygienistkám pomáhají. Všichni respondenti, až na jednoho, (83 responzí) tvrdí, že jim snímky pomáhají v odhalení resorpce alveolární kosti. Ostatní nabízené odpovědi měly podobný počet responzí, o něco méně (71 responzí) však měla diagnostika zubního kazu. Otázka, zda dentální hygienistka může provádět RTG vyšetření je dosti diskutabilní a s pohledu legislativy kontroverzní téma. Tento výkon není zahrnut ve vyhlášce o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků sbírky zákonů č. 55/2011 týkající se dentálních hygienistek. Z toho usuzujeme, že tento výkon provádět nemůže. Dentální hygienistka však dle 16 odstavec 2 a) může pod odborným dohledem provádět v rozsahu určeném zubním lékařem vstupní a kontrolní vyšetření ústní dutiny včetně získaní anamnézy, zhodnocení stavu parodontu a měkkých tkání, orientační zhodnocení stavu chrupu a jeho kazivosti. 7 Z toho jednoznačně neplyne, že dentální hygienistka může zhotovit RTG snímky v rámci vyšetření na základě indikace stanovené zubním lékařem. Vzhledem k potřebám RTG snímků a jednoduchosti provedení však by podle našeho názoru tuto kompetenci měla mít. Není pochyb o tom, že by tento výkon měl být provádět pod odborným dohledem. Přestože, tento výkon není jednoznačně zahrnutý mezi činnosti dentálních hygienistek, byla v rámci anonymního dotazníků zahrnuta otázka, zda dentální hygienistky umí zhotovit jednotlivé typy snímků. Z výsledků (graf 12) lze 7 (38) ČESKÁ REPUBLIKA. Vyhláška č. 55/2011 Sb.: o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. [online] In:Zákon pro lidi.cz, 2011.[cit. 22.3.2017] Dostupné také z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-55 57

usoudit, že RTG snímky obecně zhotovuje 29,33 % dotázaných, což dokazuje, že dentální hygienistky provádí RTG snímky bez ohledu na legislativu. Další otázka č. 16 se zabývala používáním intaorální kamery zubními lékaři i dentálními hygienistkami. Dle výsledků intraorální kameru používá 45 % zubních lékařů a 50 % dentálních hygienistek. Hypotéza č. 1: Dentální hygienistky používají intraorální kameru nejvíce při motivaci. Intraorální kamera má mnoho využití, můžeme ji použít při vyšetření, motivaci i zhotovení fotografie. Výhodou kamery je, že můžeme okamžitě zprostředkovat pohled do dutiny ústní očima odborníka a upozornit pacienta na jeho problém. Pacient, který je informovaný a pochopil svůj problém, je lépe motivován k péči o dutinu ústní. Po vyhodnocení odpovědí na otázku č. 17 se hypotéza potvrdila. Intraorální kameru pro motivaci využívá 88,1 % dotázaných dentálních hygienistek. Zhruba polovina respondentů používá kameru při vyšetření a posouzení úrovně hygieny a pro zhotovení intraorální fotografie. Nejméně respondentů označilo odpověď při zjištění zubního kazu, pouze 16,7 %. Další otázka č. 18 se týkala používání DIAGNOdentu zubními lékaři a dentálními hygienistkami. Bylo zjištěno, že přístroj používají pouze 3 % zubních lékařů a 2 %dentální hygienistky z celkového počtu 168 responzí. Přístroj si měli možnost pouze vyzkoušet, jinak ho nepoužívají, a to 54 % zubních lékařů a 45% dentálních hygienistek. Dále bylo zjištěno, že s přístrojem se nesetkalo 44 % zubních lékařů a 52 % dentálních hygienistek. Z výsledků tedy vyplývá, že zubní lékaři mají s DIAGNOdentem více zkušeností než dentální hygienistky ale celkově moc využívaný není. Hypotéza č. 2: DIAGNOcam používají více zubní lékaři než dentální hygienistky Předem stanovená hypotéza se potvrdila, ale s velice těsnými výsledky. Bylo zjištěno, že 75 % dentálních hygienistek se s přístrojem nikdy nesetkaly a pouze 1 respondent ho používá (1%). Pouze o 2 % více zubních lékařů DIAGNOcam používají. Tuto odpověď zvolili 2 respondenti z řad zubních lékařů, což činí 3% z celku. S přístrojem nemá zkušenost 58 % zubních lékařů. Celkově však lze konstatovat, že DIAGNOcam je málo používaný jak dentálními hygienistkami, tak i zubními lékaři. 58

Hypotéza č. 3: Více jak polovina dotázaných zubních lékařů a dentálních hygienistek digitální fotografie nepořizují, a to zejména z časových důvodů, nebo nemají potřebné vybavení. Hypotéza nebyla potvrzena. Z výsledků u otázky č. 20 vyplývá, že digitální fotografie u pacienta nezhotovuje 18 %, tj. 17 zubních lékařů a 18%, tj. 17 dentálních hygienistek, z nichž 3 zubní lékaři a 2 dentální hygienistky považují fotografování za zdržení a 6 zubních lékařů a 5 respondentů zmínilo, že nemají potřebné vybavení. Výsledky na otázku č. 15 tedy byly překvapivě pozitivní a lze konstatovat, že většina respondentů digitální fotografie zhotovuje. Hypotéza č. 4: Nejčastěji dentální hygienistky i zubní lékaři zhotovují digitální fotografie před a po bělení. Tato hypotéza po vyhodnocení otázky č. 21 nebyla potvrzena. Pokud by se hypotéza týkala pouze dentálních hygienistek, tak by byla pravdivá, avšak odpovědi zubních lékařů tuto hypotézu vyvrátili. Bylo zjištěno, že 67% dentálních hygienistek zhotovují digitální fotografie před a po bělení, což byla nejčastější odpověď. Tuto samou odpověď volilo jen 47,8 % zubních lékařů. O něco častěji zubní lékaři zhotovují digitální fotografie při podezření na slizniční onemocnění nebo jiné patologické změny v dutině ústní, přesně 62 %. Hypotéza č. 5: Lze předpokládat, že dentální hygienistky a zubní lékaři nejvíce používají RTG snímky a nejméně DIAGNOcam. Stanovená hypotéza byla potvrzena. Výsledek se dal předpokládat vzhledem k tomu, že za nejstarší používanou zobrazovací metodou ve stomatologii jsou považovány radiologické zobrazovací metody a nejnovějším vyvinutým přístrojem je DIAGNOcam. Nejvíce a nejméně používanou zobrazovací metodu lze vyhodnotit z grafu 30 a 31. Počet responzí u jednotlivých nabízených metod se mezi profesemi nelišil. Dle získaných odpovědí lze považovat za nejvíce používanou metodu RTG snímky, tuto odpověď volilo 83 dentálních hygienistek a 84 zubních lékařů. Na druhém místě se umístily digitální fotografie s 67 responzemi u obou skupin a na třetím místě intraorální kamera. Velice málo využívanou metodou je DIAGNOdent. Tento přístroj využívají 2 dentální hygienistky a 2 zubní lékaři. Z výsledku také vyplynulo, že nejméně používanou metodou je DIAGNOcam, neboť ho používají pouze 2 zubní lékaři a jedna dentální hygienistka. 59

ZÁVĚR A DOPORUČENÍ Na základě šetření jsme dospěli k závěru, že používání zobrazovacích metod neodmyslitelně patří do praxe dentální hygienistky a zubního lékaře. Každá ze zobrazovacích technik má své výhody i nevýhody a je vhodné jednotlivé metody správně indikovat a využít popř. i jejich kombinace. Pro praxi dentální hygienistky je nezbytné, aby měla k dispozici RTG snímky intraorální (nejlépe BW) i extraorální (OPG). Vzhledem k potřebnosti RTG snímků by bylo vhodné, aby dovednost zhotovovat alespoň intraorální RTG snímky byla zakotvena do kompetencí dentální hygienistky výkonů spadajících pod přímý dohled. Pro motivaci pacienta, komunikaci s ním a dokumentaci výsledku léčby je vhodná fotografie nebo záznam z intraorální kamery. Fotodokumentace by měla být vedena u každého pacienta v první návštěvě s cílem zdokumentovat stav dutiny ústní, s kterým pacient do ordinace přichází. Důležité je, aby dentální hygienistka uměla zhotovit kvalitní intraorální fotografie. To je důvodem proč byla zhotovena příručka pro zhotovení intraorální fotogragií. Užitečným diagnostickým zařízením pro detekci zubního kazu a sledování jeho dynamiky je u primárních kazů metoda NIDIT. (Je využita v přístroji DIAGNOcam, KaVo, Německo). Poměrně vysoká pořizovací cena, limity metody u subgingiválních a sekundárních kazů stejně tak jako vyšší časová náročnost ošetření, je zřejmě důvodem poměrně malého rozšíření. Odpadají však rizika spojená s RTG vyšetřením, což je velkou devizou tohoto vyšetření. Infračervená laserová fluorescence (přístroj DIAGNOdent) může být dobrou pomocnou zobrazovací metodou. Vysoká citlivost k technice provedení a řada faktorů, které mohou způsobit falešné výsledky, však vyžaduje v řadě případů ověření jinou zobrazovací metodou (nejčastěji RTG). Vzhledem k vysoké výtěžnosti RTG vyšetření, pořizovací ceně a výše zmíněným limitům se rovněž v široké praxi neprosadila. 60

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY (1) MAZÁNEK, Jiří a kolektiv. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní intrumentářky. Praha: Grada, 2015, s. 118-119. ISBN 978-80-247-4865-8. (2) PASLER, Friedrich Anton a Heiko VISSER. Stomatologická radiologie: kapesní atlas. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,a.s., 2007. ISBN 978-80-247-1307-6 (3) KOVAĽOVÁ, Eva, Peter BIROŠ a Peter ABELOVSKÝ. Dentálná rádiografia v praxi. Prešov: Akcent Print, 2005. ISBN 80-969274-7-7. (4) MAZÁNEK, Jiří a kol. Zubní lékařství: Propedeutika. Praha: Grada, 2014.ISBN 978-80-247-3534-4. (5) SIEDL, Zdeněk a kol. Radiologie pro studium i praxi. Praha: Grada, 2012, s. 21. ISBN 978-80-247-4108-6. (6) KREJČÍ, Přemysl a kol. Dentální radiologie. 1.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2006, s. 7. ISBN 80-244-1452-X. (7) REICHL, Jaroslav. Vznik, vlastnosti, použití. In: Encyklopedie fyziky: Našel jsem!, Archimédes ze Syrakus [online]. c2006-2016 [cit. 2016-11-01]. Dostupné z: http://fyzika.jreichl.com/main.article/view/541-vznik-vlastnosti-pouziti (8) STEKLÝ, Luboš. Vybrané kapitoly z rentgenologie a z anesteziologie. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1999. ISBN 80-7013-276-0. (9) HERIBANOVÁ, Alena. Riziko nebo přínos pro pacienta? RENTGEN bulletin: informace, poznatky, rady, zkušenosti [online]. Státní ústav radiační ochrany, 2011, září 2001,[cit. 2017-01-10]. Dostupnéz:http://www.suro.cz/cz/publikace/lekarske-ozareni/rentgen9-2001.pdf (10) ZACHARIÁŠOVÁ, Ivanka. Radiační ochrana: jaké jsou požadavky SÚJB na zubní lékaře? LKS: časopis České stomatologické komory [online]. Praha: Česká stomatologická komora, 2007, 2007(listopad), 1-2 [cit. 2017-03-20]. ISSN 1210-3381. Dostupné z: http://i.pupiq.net/a/e/e/7ce/7ce/97472/sujb- LKS_11_2007_web.pdf (11) HOUBA, Robert, Boris KREUZBERG a Jiří ZEMEN. Základy radiodiagnostiky a ostatních zobrazovacích metod ve stomatologii. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1999, ISBN 80-246-0005-6. (12) WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1017-X. (13) MIČÍK, Josef a kol. a David MONDOK. Kariologie. Praha: StomaTeam, 2004, s. 98, ISBN 978-80-904377-2-2. (14) STEJSKALOVÁ, Jitka et al. Konzervační zubní lékařství. 2. vyd. Praha: Galén, 2008, s. 46,227 ISBN 978-80-7262-540-6. 61

(15) CHONG, M.J., W.K. SEOW, D.M. PURDIE, E. CHENG a V. WAN. Visualtactile examination compared with conventional radiography, digital radiography, and Diagnodent in the diagnosis of occlusal occult caries in extracted premolars. Pediatr dent Journal [online]. 2003, Jul-Aug;25(4):341-9 [cit.2017-01-10].dostupnéz: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13678099 (16) SÁGLOVÁ, Simona. Včasná diagnostika zubního kazu -souborný referát. LKS. Praha: Česká stomatologická komora, 2004, (6), 10-13. ISSN 1210-3381. (17) DONEV, Filip. Diagnostika zubního kazu aneb je nový DIAGNOCam tím pravým? StomaTeam. Praha, 2013, 13(2), 27-29. ISSN 1214-147X. (18) STRAKOVÁ, Dagmar, Taťjana DOSTÁLOVÁ a Ilia IVANOV. Diagnostika kariézních lézí.: Co umožňuje DIAGNOcam? Progresdent. Praha: ART, 2014, 20(1), 22-27. ISSN 1211-3859. (19) POSKEROVÁ, Hana. Časná diagnostika zubního kazu. Česká stomatologie a praktické zubní lékařství. Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, 2001, 101/49(2), 67-72. ISSN 1213-0613. (20) GHOM, A.G. a S.A. GHOM. Textbook of Oral Medicine. 3. vyd. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2014. ISBN 978-93-5152-303-1. (21) CarieScan Pro. Dentristry IQ [online]. Tulsa, Oklahoma, 2017 [cit. 2017-03- 05]. Dostupné z: http://www.dentistryiq.com/articles/2012/03/cariescan-pro.html (22) KOVAĽOVÁ, Eva a Bohuslav NOVÁK. Orálna hygiena V.: Manažment vyšetrenia a dokumentácie v dentálnom tíme. Prešov: Akcent Print, 2013. ISBN 978-80-89295-39-5. (23) GOEL A, CHAWLA HS, GAUBA K a GOYAL A. Comparison of validity of DIAGNOdent with conventional methods for detection of occlusal caries in primary molars using the histological gold standard: an in vivo study. Journal Of The Indian Society Of Pedodontics And Preventive Dentistry [online]. 2009, 27(4), 227-34 [cit. 2017-03-08]. DOI: 10.4103/0970-4388.57658. ISSN 09704388. (24) Návod k použití KaVo DIAGNOdent 2190. In: KaVo Dental Excellence [online]. Jinřichův Hradec: KaVo CZ spol. [cit. 2017-03-21]. Dostupné z: http://www.kavo.cz/produkty/diagnodent_2190.pdf (25) Návod k použití KaVo DIAGNOcam 2170. In: KaVo Dental Excellence [online]. Jinřichův Hradec: KaVo CZ spol. [cit. 2017-03-21]. Dostupné z: http://www.kavo.cz/produkty/ga_diagnocam_20140819_08_cs.pdf (26) HARVAN, L., J. MOROZOVÁ a J. STEJSKALOVÁ. Metody včasné diagnostiky incipientních kariézních lézí. Praktické zubní lékařství: Časopis české stomatologické společnosti ČLS JEP. Praha: Česká stomatologická společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2011, 59(1), 14. ISSN 1213-0613. 62

(27) KOKŠAL, Libor. Intraorální kamerové systémy v zubním lékařství.: Základní přehled produktů na dentálním trhu v ČR. StomaTeam. 2006, roč.6 (č.3),s.16-23. ISSN 1214-147X. (28) NEUMAN. Maximizing the Use of an Intraoral camera. In: Dentistry today [online]. New Jersey: Dentistry today, 2003 [cit. 2016-11-22]. Dostupné z: http://www.dentistrytoday.com/restorative/photography/1636--sp-427044972 (29) KOKŠAL, Libor. Intraorální kamerové systémy v zubním lékařství II: detailnější pohled očima uživatele. StomaTeam. 2006, roč.6 (č.4),s.15-18. ISSN 1214-147X. (30) KOKŠAL, Libor. Intraorální kamery a diagnostické přístroje: Snímání a reprodukce obrazu. In: Dental choice: Přehled dentálních produktů [online]. "c"2011-2014[cit.2017-01-14].dostupné z: http://www.dentalchoice.cz/cz/problematika/intraoralni-kamery-a-diagnostickepristroje (31) KABOUREK, Martin. Historie digitální forografie. In: DIGIFOTO:..web o digitální fotografii [online]. Hradec Králové: Digifoto s.r.o, 2015 [cit. 2016-11- 12]. Dostupné z: http://lide.uhk.cz/fim/student/kabouma1/historie.html (32) BĚL. Digitální fotografie ve stomatologii. Progresdent. 2007, roč.13(č.3), s.38-42. ISSN 1211-3859. (33) TERRY, Douglas A., Stephen R. SNOW a Edward A. MCLAREN. Contemporary Dental Photography: Selection and Application. In: Dentalaegis [online]. Newtown: AEGIS Communications, c2016 [cit. 2016-11-12]. Dostupné z: https://www.dentalaegis.com/specialissues/2007/03/contemporary-dental-photography-selection-and-application (34) RYJÁČEK, Martin. Digitální fotografie v ortodoncii. Orthodont-cz [online]. 2007, roč.16(č.5),s.37-44[cit. 2016-11-22].Dostupné z: http://www.orthodontcz.cz/modul/casopis_clanek/soubory/clanek-ortodoncie-05-2007-03.pdf (35) DEWOOD, Gary. Fotografie v ordinaci věnující se estetické stomatologii. StomaTeam: Nasloucháme potřebám dentální veřejnosti [online]. StomaTeam s.r.o, 2012, 2012(2) [cit. 2016-11-12]. Dostupné z: http://www.stomateam.cz/cz/fotografie-v-ordinaci-venujici-se-estetickestomatologii/ (36) SMOLINSKÁ, Lenka. Jak vybrat fotoaparát?: Díl 1. Snadný průvodce výběrem digitální techniky. In: Jak na foceni.cz: Škola focení pro každého [online]. 2016 [cit. 2017-01-14]. Dostupné z: http://www.jaknafoceni.cz/03/jak-vybratfotoaparat-srovnani/ (37) ČESKÁ REPUBLIKA. Vyhláška 92/2012 Sb.: o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. [online] In:. 2012.[cit. 22. 3. 2017] Dostupné také z: http://i.pupiq.net/a/e/e/800/800/3938877/92_vycuc_upraveny.pdf (38) ČESKÁ REPUBLIKA. Vyhláška č. 55/2011 Sb.: o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. [online] In:Zákon pro lidi.cz, 2011.[cit. 22.3.2017] Dostupné také z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-55 63

SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ Obrázek 1 Ortopantomogram... 7 Obrázek 3 Telerentgenogram... 9 Obrázek 4 (vpravo) Schéma intraorálního rentgenu... 10 Obrázek 5 (vlevo) Technika půleného úhlu: (1) osa filmu, (2) půlící úhel, (3) podélná osa zubu, (4) směr centrálního paprsku.... 10 Obrázek 6 Pravý a levý BTW snímek... 13 Obrázek 7 DIAGNOdent pen... 19 Obrázek 8 DIAGNOcam... 22 Obrázek 10 Zobrazení pomocí intraorální kamery... 23 Obrázek 11 Zrcadla a retraktory pro zhotovení intraorální fotografie A) okluzní zrcadlo, B) bukální zrcadlo, C) lip retraktor, D) tvářový retraktor... 29 Tabulka 1 Klasifice nálezu pro DIAGNOdent pen.... 21 Tabulka 2 Nastavení parametrů pro intraorální fotografii.... 31 Tabulka 3 Odpovědi na otázku 2a... 36 Tabulka 4 Odpovědi na otázku 2b... 38 Tabulka 5 Odpovědi dentálních hygienistek na otázku 6... 40 Tabulka 6 Odpovědi zubních lékařů na otázku č.6... 41 Tabulka 7 Odpovědi na otázky č. 8-10... 42 Tabulka 8 Odpovědi na otázku č. 12... 44 Tabulka 9 Odpovědi na otázku č.17... 48 Tabulka 10 Odpovědi dentálních hygienistek na otázku č.21... 52 Tabulka 11 Odpovědi zubních lékařů na otázku č. 21... 53 Tabulka 12 Používání vybraných zobrazovacích metod dentálními hygienistkami 54 Tabulka 13 Používání vybraných zobrazovacích metod zubními lékaři... 55 64

Graf 1 Pohlaví prvního souboru respondentů... 35 Graf 2 Věkové kategorie v prvním souboru respondentů... 36 Graf 3 odpověď na otázku č.4a... 37 Graf 4 odpověď na otázku 5a... 37 Graf 5 Pohlaví druhé sskupiny respondentů... 38 Graf 6 Věkové kategorie v souboru respondentů č. 2... 38 Graf 7- Odpověď na otázku 3b... 39 Graf 8 Spolupráce zubního lékaře s dentální hygienistkou... 39 Graf 9 Absolutní četnost jednotlivých zobrazovacích metod, které mají dentální hygienistky k dispozici... 40 Graf 10 Absolutní četnost jednotlivých zobrazovacích metod, které mají zubní lékaři k dispozici... 41 Graf 11 Provádění RTG vyšetření zubními lékaři... 42 Graf 12 Zhovování jednotlivých typů RTG snímků zubními lékaři... 43 Graf 13 Odpověď na otázku č.11... 43 Graf 14 Využití RTG snímků v diagnostice dentálními hygienistkami... 44 Graf 15 Odpověď na otázku č.13... 45 Graf 16 Odpovědi na otázku č.14... 45 Graf 17 Odpověď na otázku č. 15... 46 Graf 18 Dovednost zhotovit jednotlivé typy RTG snímků u dentálních hygienistek 46 Graf 19 Používání intraorální kamery dentálmi hygienistkami... 47 Graf 20 Používání intraorální kamery zubními lékaři... 47 Graf 21 Účel využití intraorální kamery dentálními hygienistkami... 48 Graf 22 Používání DIAGNOdentu dentálními hygienistkami... 49 Graf 23 Používání DIAGNOdentu zubními lékaři... 49 Graf 24 Používání DIAGNOcamu dentálními hygienistkami... 50 Graf 25 Používání DIAGNOcamu zubními lékaři... 50 Graf 26 Pořizovaní digitálních fotografii dentálními hygienistkami... 51 Graf 27 Pořizování digitálních fotografii zubními lékaři... 51 Graf 28 Účel pouřizování dentálních fotografii dentálními hygienistkami... 53 Graf 29 Účel pořizování digitálních fotografií zubními lékaři [zdroj: vlastní]... 54 Graf 30 Používaní vybraných zobrazovacích metod dentálními hygienistkami... 55 Graf 31 Používaní vybraných zobrazovacích metod zubními lékaři... 55 65

SEZNAM PŘÍLOH Příloha A Klasifikace nálezu - DIAGNOcam Příloha B Interpretace snímků pořízených DIAGNOcamem Příloha C Základní série intraorálních fotografii pro dokumentaci Příloha D Zhotovení intraorálních fotografií příručka Příloha E Dotazník pro dentální hygienistky Příloha F Dotazník pro zubní lékaře 66

PŘÍLOHY Příloha A Klasifikace nálezu DIAGNOcam [zdroj: http://www.kavo.cz/produkty/kavo-diagnocam-klasifikace-nalezu.pdf] I

Příloha B Interpretace snímků pořízených DIAGNOcamem [zdroj: archiv doc. Roubalíkové, poskytnuto s jejím souhlasem] 1. Aproximální kazy 2. Kaz ve fisuře 3. Sekundární kaz II

Příloha C Základní série intraorálních fotografii pro dokumentaci [zdroj: vlastní archiv] III

Příloha D Zhotovení intraorálních fotografii příručka [zdroj: vlastní zpracování na základě dat: BĚL. Digitální fotografie ve stomatologii. Progresdent. 2007, roč. 13(č. 3), s. 38-42. ISSN 1211-3859.] IV

V