Předčasná ejakulace diagnostika a moderní léčba MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM 1) Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha 2) TH klinika, s.r.o, Praha Korespondenční údaje: MUDr. Libor Zámečník Urologická klinika VFN a 1. LF UK Ke Karlovu 6, 128 08 Praha 2 e-mail: libor.zamecnik@vfn.cz Publikováno na www.cus.cz 13. 12. 2013
Souhrn Autor shrnuje problém předčasné ejakulace a možností moderní léčby. Klíčová slova předčasná ejakulace léčba - dapoxetin Summary The author summarizes the problem of premature ejaculation and modern treatment options.
Předčasná ejakulace (PE) je velmi častým problémem, který vede ke značné nespokojenosti v sexuálním životě, jak samotného muže, tak celého páru. Definice a epidemiologie Předčasná ejakulace je definována různými způsoby. Nejčastěji je zahrnována doba do ejakulace a možnost jejího prodloužení, potřeba stimulace k ejakulaci a také to, zda se jedná o záležitost perzistující nebo rekurentní (klasifikace DSM-IV-R, WHO, ISSM Mezinárodní společnost pro sexuální medicínu také zohledňuje dopad na intimitu pacienta, ale také celého páru). Podle ICD-10 se jedná o označení diagnózy F52.4, kdy předčasná ejakulace je neschopnost dostatečně ovládat ejakulaci, aby při sexuálním styku dosáhli oba partneři uspokojení. O předčasné ejakulaci (ejaculatio praecox) mluvíme tehdy, pokud se u muže dostaví orgasmus v době již do 1 2 minut trvání soulože. Hodnocení je dáno časem dle Intravaginal Ejaculatory Latency Time (IELT) < 2 min. a podle kritérií Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV-R. Relativita tohoto pojmu je dána potřebou k uspokojení partnerky (většina souloží trvá delší dobu než 1 minutu, avšak nedostačují k uspokojení partnerky). Při vyvrcholení před nebo při imisi penisu do pochvy se hovoří o ejaculatio ante nebo intra portas. Předčasná ejakulace může být buď celoživotní, nebo získaná. Nespokojenost s příliš rychlým vyvrcholením udává při cíleném okolo jedné třetiny mužů (žijících v hetero- i homosexulních párech), a tradovalo se, že zatímco poruchy erekce se vzrůstajícím věkem narůstají, potíže s předčasným vyvrcholením naopak klesají. Celosvětové výzkumy uvádějí, že je tento problém velmi častý a to napříč všemi věkovými skupinami mužů. Předčasnou ejakulaci udává tedy podstatná část pacientů v urologických ambulancích, je třeba cíleně po tomto velmi intimním problému pátrat a pacientům nabídnout účinnou pomoc (viz obr. 1). [1-4].
Fyziologie ejakulace Ejakulace je reflex koordinovaný skupinou buněk v míše, které jsou označovány jako míšní centrum ejakulace, je řízena z vyšších mozkových center. Serotonin a serotoninergní dráhy mají klíčový význam pro předávání signálů regulujících ejakulaci z mozku. Víme také, že zvýšené hladiny serotoninu v CNS oddalují ejakulaci. Na ejakulaci se podílejí oba nervové systémy centrální (mozek, mozkový kmen a lumbální část míchy) i periferní (autonomní periferní nervový systém, zvláště sympatikus). Mechanismus ejakulace je rozdělen do dvou fází: emise sperma je deponováno do zadní uretry, vnitřní svěrač uretry je uzavřen, expulze následuje po emisi, klonickými kontrakcemi svalstva je ejakulát vypuzen uretrou mmo organismus. Ejakulace je centrálně zajišťována dvěma systémy serotoninergním a dopaminergním. Předčasná ejakulace může být buď celoživotní (důvody: psychické důvody, hypersenzitivita sympatického nervového systému nebo dysregulace aktivace serotoninergních receptorů), příčin získané předčasné ejakulace je celá řada: organické faktory (frenulum breve, prostatitida, erektilní dysfunkce, neurogenní příčiny cévní příhody, pánevní bolest) nízká frekvence pohlavního styku (mladí muži, zahájení pohlavního života, odloučení)
strach a úzkost v průběhu pohlavního styku (působení vnějších faktorů, obavy z neuspokojení ženy) návyk na rychlou ejakulaci (styk s frigidní ženou, i působením vnějších faktorů strach z prozrazení) některé endokrinopatie tyreopatie, nízká hladina testosteronu. Stanovení diagnózy Je dáno důkladným pohovorem s pacientem ev. i partnerkou či partnerem, vymezením problému a jeho trváním, stanovením spokojenosti s pohlavním stykem, míry stresu plynoucí z předčasné ejakulce a v neposlední řadě také stanovením doby do ejakulace (obvykle to bývá jen odhad intravaginální ejakulační latenční doby (IELT) a/nebo vnímaná míra kontroly ejakulace). Léčba předčasné ejakulace Dosud v České republice nebyl k dispozici specifický lék na tuto velmi častou sexuální dysfunkci. Doporučovány byly tréninkové metody, které opakovaným použitím zlepšují kontrolu ejakulačního reflexu tzv. stiskací technika squeeze technika (silný stisk žaludu mezi palcem a ukazovákem při blížícím se vyvrcholení) a nácvik technikou start-stop (dráždění po dobu 30 minut s přerušením vždy před blížící se ejakulací). Tyto techniky vyžadují dlouhodobý trénink; někdy je jednodušší opakovaná masturbace, i před zamýšleným pohlavním stykem, což pak vede k prodloužení vlastní soulože. Operační výkony typu frenulotomie obvykle nepřinesly výrazný efekt, v případě fimózy pak cirkumcize v některých případech měla efekt na prodloužení času do ejakulace. Medikamentózní léčba byla dosud nespecifická: nenáročná aplikace znecitlivujícíh gelů (lubrikanci s anestetikem, anestetické spreje [5], méně vhodná dostupná tabletová léčba v podobě dlouhodobě působících antidepresiv typu SSRI (nevhodný farmakologický profil), analgetika (tramadol), inhibitory fosfodiesterázy 5. typu [6]. Dapoxetin Výše jmenované medikamenty podávané off label ztrácejí nyní na významu v době, kdy je k dispozici první specifický lék proti předčasné ejakulaci [6]. Jedná se o krátkodobě působící selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, který zvyšuje jeho koncentraci v synaptické štěrbině a prodlužuje čas do ejakulace. Výhodou, oproti ostatním lékům typu SSRI, je farmakologický profil, který se vyznačuje rychlým vstřebáváním (maximální plazmatická koncentrace do do 60-80 minut) a rychlou eliminací (viz obr. 2). Plazmatická koncentrace dapoxetinu po 24 hodinách < 5 % maximální koncentrace.
Dapoxetin je metabolizován v játrech prostřednictvím několika izoenzymů, což snižuje riziko lékových interakcí, je rychle a rozsáhle metabolizován na řadu metabolitů a je vylučován ve formě metabolitů převážně močí. Dobrá účinnost, spolehlivost a bezpečnost léku byla prokázána v mnoha klinických studiích na více než 6000 mužů [7]. Dapoxetin je indikován k léčbě předčasné ejakulace u dospělých mužů ve věku 18 až 64 let. Měl by být předepisován pouze pacientům, kteří splňují všechna kritéria pro předčasnou ejakulaci. Úvodní dávka je 30 mg, která může být navýšena na 60 mg p.o. v případě potřeby (lék není určen k dennímu pravidelnému užívání). Dostatečným množstvím vody se doporučuje zapít nerozkousanou tabletu 1 3 hodiny před souloží. Nedoporučuje se užívat společně s alkoholem ani inhibitory fosfodiesterázy 5. typu (z důvodů vzniku ortostatické hypotenze). Pacienty je nutno poučit, že se může po požití vyskytnou synkopa, buď s výskytem prodromálních příznaků nebo bez nich. Lékař má po prvních čtyřech týdnech užívání (nebo alespoň po 6 dávkách léčby) důkladně zhodnotit individuální poměr přínosu a rizika dapoxetinu a určit, zda je další léčba dapoxetinem vhodná.
Závěr Dapoxetin je v současné době jedinou schválenou specifickou léčbou předčasné ejakulace. Vzhledem k tomu, že tento problém má třetina mužů ve všech věkových kategoriích, je vhodné jím tuto účinnou a bezpečnou medikamentózní léčbu nabídnout. Literatura 1. Hatzimouratidis K. Epidemiology of male sexual dysfunction. American journal of men's health 2007; 1(2): 103-125. 2. Serefoglu CE, Saitz TR. New insights on premature ejaculation: a review of definition, classification, prevalence and treatment. Asian journal of andrology 2012; 14(6): 822-829. 3. Park HJ, Park JK, Park K et al. Prevalence of premature ejaculation in young and middle-aged men in Korea: a multicenter internet-based survey from the Korean Andrological Society. Asian journal of andrology 2010; 12(6): 880-889. 4. Shindel AW, Vittinghoff E, Breyer BN. Erectile dysfunction and premature ejaculation in men who have sex with men. The journal of sexual medicine 2012; 9(2): 576-584. 5. Morales A. Evolving therapeutic strategies for premature ejaculation: The search for on-demand treatment - topical versus systemic. Canadian Urological Association journal = Journal de l'association des urologues du Canada 2012; 6(5): 380-385. 6. Mohee A, Eardley I. Medical therapy for premature ejaculation. Therapeutic Advances in Urology 2011; 3(5): 211-222. 7. McMahon CG. Dapoxetine: a new option in the medical management of premature ejaculation. Therapeutic Advances in Urology 2012; 4(5): 233-251.