Příloha č. 1 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls100861-4/2009, sukls100866/2009 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Fentanyl Sandoz 12,5 mcg/h Fentanyl Sandoz 25 mcg/h Fentanyl Sandoz 50 mcg/h Fentanyl Sandoz 75 mcg/h Fentanyl Sandoz 100 mcg/h Transdermální náplast. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Fentanyl Sandoz 12,5 mcg/h Jedna transdermální náplast uvolňuje 12,5 mikrogramů fentanylu za hodinu. Jedna náplast s plochou 5,25 cm² obsahuje 2,1 mg fentanylu. Fentanyl Sandoz 25 mcg/h Jedna transdermální náplast uvolňuje 25 mikrogramů fentanylu za hodinu. Jedna náplast s plochou 10,5 cm² obsahuje 4,2 mg fentanylu. Fentanyl Sandoz 50 mcg/h Jedna transdermální náplast uvolňuje 50 mikrogramů fentanylu za hodinu. Jedna náplast s plochou 21 cm² obsahuje 8,4 mg fentanylu. Fentanyl Sandoz 75 mcg/h Jedna transdermální náplast uvolňuje 75 mikrogramů fentanylu za hodinu. Jedna náplast s plochou 31,5 cm² obsahuje 12,6 mg fentanylu. Fentanyl Sandoz 100 mcg/h Jedna transdermální náplast uvolňuje 100 mikrogramů fentanylu za hodinu. Jedna náplast s plochou 42 cm² obsahuje 16,8 mg fentanylu. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Transdermální náplast. Průhledná náplast čtvercového tvaru se zakulacenými rohy s potiskem na krycí folii: fentanyl 12 µg/h fentanyl 25 µg/h fentanyl 50 µg/h fentanyl 75 µg/h fentanyl 100 µg/h Náplast je složená z odnímatelné vrstvy (která se odstraní před aplikací náplasti) a dvou funkčních vrstev: samolepící matricové vrstvy obsahující léčivou látku fentanyl a krycí fólie nepropouštějící vodu. 1/13
4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Silná chronická bolest, kterou lze adekvátně zvládnout pouze opioidními analgetiky. 4.2 Dávkování a způsob podání Fentanyl se z transdermálních náplastí uvolňuje 72 hodin. Dávkování je individuální, při stanovení dávky je třeba vzít v úvahu předchozí podávání opioidních analgetik, a dále: možný rozvoj tolerance, současný celkový stav pacienta, podávané léky, a stupeň závažnosti onemocnění. Požadované dávkování fentanylu se stanoví individuálně a mělo by být po každém podání pravidelně přehodnocováno. Pacienti poprvé užívající opioidní léčbu U pacientů, kteří dosud neužívali silné opioidy, by úvodní dávka neměla překročit 12,5-25 mikrogramů/hod. U velmi starých nebo oslabených pacientů se nedoporučuje zahájit opiodní léčbu přípravkem Fentanyl Sandoz vzhledem k jejich známé citlivosti na léčbu opioidy. V takových případech je vhodnější zahájit léčbu nízkými dávkami morfinu s okamžitým uvolňováním a předepsat Fentanyl Sandoz až po stanovení optimálního dávkování. Přechod z jiných opioidů Při převádění z perorálních nebo parenterálních opioidů na léčbu fentanylem se má úvodní dávka stanovit následovně: 1. Určí se množství analgetik, které bylo potřeba v posledních 24 hodinách. 2. Výsledné množství se pomocí tabulky č. 1 přepočítá na odpovídající dávku perorálního morfinu. 3. Odpovídající dávka fentanylu se určí následovně: a) pomocí tabulky č. 2 u pacientů, kteří vyžadují změnu opioidu (konverzní poměr perorálního morfinu k transdermálnímu se rovná 150:1) b) pomocí tabulky č. 3 u pacientů na stabilní dobře tolerované opioidní léčbě (konverzní poměr perorálního morfinu k transdermálnímu se rovná 100:1) Tab. 1: Ekvianalgetická konverze účinnosti Všechny dávky uvedené v tabulce jsou analgetickým účinkem ekvivalentní dávce 10 mg morfinu podané parenterálně. Léčivá látka Ekvianalgetické dávky (mg) i.m. p.o. Morfin 10 30-40 Hydromorfon 1,5 7,5 Oxykodon 10-15 20-30 Metadon 10 20 Levorfanol 2 4 Oxymorfin 1 10 (rektálně) Diamorfin 5 60 Petidin 75 - Kodein - 200 Buprenorfin 0,4 0,8 (sublinguálně) Ketobemidon 10 20-30 2/13
Tab. 2: Doporučená úvodní dávka transdermálně podaného fentanylu stanovená podle perorální denní dávky morfinu (pro pacienty, kteří vyžadují změnu opioidu) Perorální dávka morfinu (mg/24 hod) Transdermální uvolňování fentanylu (mikrogramy/hod) U pediatrických pacientů * 30-44 12,5 45-134 25 U dospělých <44 12,5 45-134 25 135-179 37,5 180-224 50 225-314 75 315-404 100 405-494 125 495-584 150 585-674 175 675-764 200 765-854 225 855-944 250 945-1034 275 1035-1124 300 * Konverze na vyšší dávky přípravku Fentanyl Sandoz než 25 mikrogramů/hod je stejná u dospělých i pediatrických pacientů. Tab. 3: Doporučená úvodní dávka transdermálně podaného fentanylu stanovená podle perorální denní dávky morfinu (pro pacienty na stabilní a dobře tolerované opioidní léčbě) Perorální dávka morfinu (mg/24 hod) Transdermální uvolňování fentanylu (mikrogramy/hod) <60 12,5 60-89 25 90-119 37,5 120-149 50 150-209 75 210-269 100 270-329 125 330-389 150 390-449 175 450-509 200 510-569 225 570-629 250 630-689 275 690-749 300 Kombinací několika transdermálních náplastí lze docílit i dávku fentanylu převyšující 100 mikrogramů/h. 3/13
Počáteční vyhodnocení maximálního analgetického účinku přípravku Fentanyl Sandoz nelze uskutečnit dříve, než po 24 hodinové aplikaci náplasti. Důvodem je počáteční postupné zvyšování plazmatických koncentrací fentanylu v průběhu prvních 24 hodin po aplikaci náplasti. Během prvních 12 hodin po převedení na fentanylové transdermální náplasti pokračuje pacient v užívání předchozího analgetika v původních dávkách; v následujících 12 hodinách se toto analgetikum podává podle potřeby. Titrace dávky a udržovací terapie Náplast se má měnit každých 72 hodin. Dávka by měla být titrována individuálně až do dosažení analgetické účinnosti. U pacientů, u nichž dojde k výraznému poklesu analgetického účinku během 48-72 hodin po aplikaci, může být nezbytné vyměnit náplast po 48 hodinách. Pro titraci dávky v nižších dávkovacích režimech jsou dostupné náplasti s mírou uvolňování 12,5 mikrogramů/hodinu. Jestliže ke konci úvodního aplikačního období není analgezie dostatečná, může se dávka po třech dnech zvýšit, až do dosažení žádoucího účinku u konkrétního pacienta. K dalším úpravám dochází obyčejně v přírůstcích po 12,5 mikrogramů/hodinu nebo 25 mikrogramů/hodinu, v úvahu by měly být vzaty doplňkové analgetické potřeby a stav bolesti u pacienta. Při prudkém zhoršení bolesti mohou pacienti vyžadovat pravidelné přídatné dávky krátkodobě působících analgetik (např. morfin). Pokud je dávka transdermálního fentanylu vyšší než 300 mikrogramů/hodinu, je třeba zvážit doplňkové nebo alternativní metody analgezie nebo alternativní podávání opioidů. Abstinenční příznaky byly hlášeny po převedení dlouhodobé léčby morfinem na fentanyl podávaný transdermálně i při přiměřené analgetické účinnosti. Projevy abstinenčních příznaků se doporučují léčit krátkodobě působícím morfinem v nízkých dávkách. Při změně z dlouhodobé léčby morfinem na transdermálně podávaný fentanyl byly pozorovány příznaky z vysazení i přesto, že analgetická účinnost byla adekvátní. Objeví-li se příznaky z vysazení, doporučuje se je léčit nízkými dávkami krátkodobě působícího morfinu. Změna nebo ukončení léčby Pokud je potřeba léčbu náplastí přerušit, jakékoliv nahrazování jinými opioidy má být postupné, od nízké dávky, která se pomalu zvyšuje. Důvodem je postupný pokles hladiny fentanylu po odstranění náplasti; trvá nejméně 17 hodin, než hladina fentanylu poklesne o 50% (viz bod 5.2). Obecně platí zásada, že přerušení opioidní analgezie má být postupné, aby nedošlo k rozvoji abstinenčních příznaků (jako např. nauzea, zvracení, průjem, úzkost a svalový třes). Tabulky č. 2 a 3 by se neměly používat při přechodu z transdermálně podávaného fentanylu na léčbu morfinem. Pediatrická populace Přípravek Fentanyl Sandoz by neměl být používán u dětí do 2 let. Přípravek Fentanyl Sandoz by měl být používán pouze u pediatrických pacientů, kteří tolerují opioidy (od 2 do 16 let) a již užívají nejméně 30 mg perorálního ekvivalentu morfinu denně. Převod dítěte z perorálních či parenterálních opioidů na přípravek Fentanyl Sandoz viz Tab. 1 a Tab. 2. O dětech, které užívají více než 90 mg perorálního morfinu denně, jsou v současnosti dostupné pouze omezené údaje z klinických studií. V pediatrických studiích byla potřebná dávka fentanylu v transdermálních náplastech vypočtena konzervativně: 30 mg až 45 mg perorálního morfinu denně nebo ekvivalentní dávka opioidu byla nahrazena jednou náplastí Fentanyl Sandoz 12,5 mcg/h. Je nutno poznamenat, že tento převodní výpočet platí pouze pro převod z perorálního morfinu (nebo jeho ekvivalentu) na přípravek Fentanyl Sandoz u dětí. Tento výpočet by neměl být použit k přechodu z fentanylových transdermálních náplastí na jiné opioidy, neboť by mohlo dojít k předávkování. 4/13
Během prvních 24 hodin není analgetický účinek první dávky přípravku Fentanyl Sandoz optimální. Proto by během prvních 12 hodin po přechodu na přípravek Fentanyl Sandoz měl pacient dostat původní pravidelnou dávku analgetik. V dalších 12 hodinách se tato analgetika podají dle klinické potřeby. Jelikož maximálních hladin fentanylu je dosaženo za 12 až 24 hodin, prvních 48 hodin po zahájení léčby přípravkem Fentanyl Sandoz nebo po zvýšení dávky se u pediatrických pacientů doporučuje sledování z hlediska výskytu nežádoucích účinků, mezi které může patřit hypoventilace (viz také bod 4.4). Titrace dávky a udržovací terapie Jestliže je analgetický účinek přípravku Fentanyl Sandoz nedostatečný, je nutno podat ještě morfin nebo jiný krátkodobě působící opioid. V závislosti na další potřebě analgetik a stavu bolesti u dítěte je možno rozhodnout o použití více náplastí. Úprava dávkování by měla být prováděna po přírůstcích 12,5 mikrogramů/hod. Použití u starších pacientů Starší pacienti by se měli pečlivě sledovat a v případě potřeby jim měla být snížena dávka (viz bod 4.4). Porucha funkce jater a ledvin Pacienty s poruchou funkce jater a ledvin je třeba pečlivě sledovat a v případě potřeby snížit dávku (viz bod 4.4). Způsob podávání Transdermálnímu podání. Bezprostředně po vyjmutí z obalu a odstranění ochranné folie se náplast aplikuje na neochlupenou oblast kůže na horní části trupu (hrudník, záda, horní část paže). Použití u dětí: Nejsou k dispozici bezpečnostní a farmakokinetické údaje o jiných místech aplikace. U malých dětí je pro aplikaci upřednostňována oblast horní části zad, aby se minimalizovala možnost odstranění náplasti dítětem. K odstranění ochlupení použijte nůžky, nikoli břitvu nebo žiletku. Před aplikací je třeba kůži pečlivě omýt čistou vodou (nikoli čistícími prostředky) a důkladně ji vysušit. Transdermální náplast se pak přilepí pomocí lehkého tlaku dlaně ruky po dobu asi 30 vteřin. Oblast kůže, na kterou se náplast aplikuje, by neměla mít mikroléze (například po ozáření nebo oholení) a nesmí být podrážděná. Vzhledem k tomu, že je náplast chráněna vnější vodě odolnou krycí fólií, je možno se s ní i sprchovat. Při progresivním zvyšování dávek, může dosáhnout plocha aktivního povrchu náplasti hodnoty, kdy již další zvyšování dávky není možné. Délka podávání Náplast je potřeba měnit každých 72 hodin. Pokud je v individuálních případech nutné vyměnit náplast dříve, nesmí se měnit dříve než po 48 hodinách, protože může dojít k vzestupu průměrných koncentrací fentanylu. Pro každou aplikaci je nutné zvolit novou oblast kůže. Na stejné místo lze znovu aplikovat náplast po uplynutí nejméně 7 dnů. Analgetický účinek může přetrvávat po určitou dobu i po sejmutí transdermální náplasti. Pokud na kůži zůstanou zbytky transdermální náplasti i po odstranění, lze ji očistit dostatečným množstvím mýdla a vody. Nesmí se použít alkohol nebo jiné rozpouštědlo na očištění, protože tyto látky mohou v důsledku působení náplasti proniknout do kůže. 5/13
4.3 Kontraindikace - Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. - Akutní nebo pooperační bolest, jelikož při krátkodobém použití není možná titrace dávkování. - Závažná porucha centrálního mozkového systému. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Přípravek by měl být používán pouze jako součást komplexní léčby bolesti u pacientů, jejichž stav byl posouzen jak z hlediska medicínského, tak i sociálního a psychologického. Léčbu přípravkem Fentanyl Sandoz může zahájit pouze zkušený lékař seznámený s farmakokinetikou fentanylových transdermálních náplastí a rizikem závažné hypoventilace. Pokud se u pacienta vyskytly závažné nežádoucí účinky, měl by být s ohledem na poločas fentanylu monitorován v průběhu 24 hodin po odstranění náplasti (viz bod 5.2). U chronické benigní bolesti může být vhodné začít léčbu silnými opioidy s okamžitým uvolňováním (např. morfinem) a předepsat fentanylové transdermální náplasti až po stanovení účinnosti a optimálního dávkování silného opioidu. Transdermální náplast by se neměla stříhat, protože nejsou údaje o kvalitě, účinnosti a bezpečnosti takto rozdělených náplastí. Pokud jsou potřeba dávky vyšší než 500 mg morfinového ekvivalentu, doporučuje se přehodnocení opioidní léčby. Nejčastějšími nežádoucími účinky po podání obvyklých dávek přípravku jsou ospalost, zmatenost, nauzea, zvracení a zácpa. Prvně jmenované jsou přechodného charakteru, v případě že tyto příznaky přetrvávají, měla by být stanovena jejich příčina. Zácpa však při pokračující léčbě neustupuje. Všechny tyto účinky lze očekávat, a proto je třeba jim v rámci optimalizace léčby předcházet, zejména v případě zácpy. Někdy může být potřebná i korektivní léčba (viz bod 4.8). Náhlé zhoršení bolesti Studie prokázaly, že téměř všichni pacienti i přes léčbu fentanylovými náplastmi vyžadují doplňující léčbu silnými rychle se uvolňujícími přípravky ke zvládnutí náhlého zesílení bolesti. Respirační deprese Stejně jako u všech silných opioidů se u některých pacientů léčených přípravkem Fentanyl Sandoz může vyskytnout respirační deprese, a proto musí být pro tento účinek sledováni. Respirační deprese může přetrvávat i po odstranění náplasti. Incidence respirační deprese stoupá s dávkou fentanylu. Látky ovlivňující CNS mohou respirační depresi zhoršovat (viz bod 4.5). U pacientů s již existující respirační depresí se fentanyl smí podávat jen s opatrností a v nižších dávkách. Chronické onemocnění plic U pacientů s chronickou obstruktivní nebo jinou chorobou plic může mít fentanyl ještě závažnější nežádoucí účinky; u těchto pacientů mohou opioidy snížit respirační úsilí a zvýšit odpor dýchacích cest. Léková závislost Vzácně se při léčbě nádorové bolesti může po opakovaném podávání opioidů vyvinout tolerance, fyzická a psychická závislost. 6/13
Zvýšený intrakraniální tlak Fentanyl by měl být užíván s opatrností u pacientů, kteří mohou být zvláště citliví na intrakraniální účinky retence oxidu uhličitého, například u pacientů s prokázaným zvýšením intrakraniálního tlaku, poruchou vědomí nebo u pacientů v kómatu. Srdeční onemocnění Opioidy mohou vyvolat hypotenzi, zejména u pacientů s hypovolémií. Z toho důvodu se vyžaduje opatrnost při léčbě pacientů s hypotenzí a/nebo s hypovolémií. Fentanyl může vyvolat bradykardii. Pouze s opatrností se může Fentanyl Sandoz podávat pacientům s bradyarytmiemi. Porucha funkce jater Fentanyl se vjátrech metabolizuje na inaktivní metabolity, takže u pacientů s poruchou funkce jater může být prodloužena jeho eliminace. Pacienty s poruchou funkce jater je třeba pečlivě sledovat a v případě potřeby dávku snížit. Porucha funkce ledvin Ledvinami se v nezměněné formě vylučuje méně než 10 % fentanylu a na rozdíl od morfinu nejsou známy aktivní metabolity vylučované ledvinami. Údaje získané při intravenózní aplikaci fentanylu u pacientů s ledvinovým selháním naznačují, že distribuční objem fentanylu může být pozměněn dialýzou. To může ovlivnit sérové koncentrace. Pokud jsou pacienti s ledvinovým poškozením léčeni transdermálními náplastmi s fentanylem, je zapotřebí pečlivě sledovat projevy toxicity fentanylu a v případě potřeby snížit dávkování. Pacienti s horečkou / aplikace vnějšího tepla Výrazné zvýšení tělesné teploty může potenciálně zvýšit rychlost vstřebávání fentanylu. Pacienty s horečkou je třeba sledovat z hlediska možných opioidy vyvolaných nežádoucích účinků. Místo, na které je náplast aplikována, by nemělo být vystavováno účinku tepla z vnějších tepelných zdrojů, např. ze sauny. Starší pacienti Údaje ze studií s intravenózně aplikovaným fentanylem naznačují, že starší pacienti mohou vykazovat sníženou clearance a prodloužený poločas. Navíc mohou být starší pacienti citlivější k léčivé látce než mladší pacienti. Nicméně studie účinků transdermálních fentanylových náplastí neodhalily žádný významný rozdíl mezi farmakokinetikou u starších a mladších pacientů, přestože sérové koncentrace byly vyšší spíše u starších. Starší a kachektičtí pacienti by měli být pečlivě sledováni a v případě potřeby je nutné snížit dávku. Děti Přípravek Fentanyl Sandoz by neměl být používán u dětí, které dosud nedostávaly opioidy (viz bod 4.2). Možnost závažné nebo život ohrožující hypoventilace existuje bez ohledu na dávku transdermálně podaného fentanylu (viz Tabulky 1 a 2 v bodu 4.2). Přípravek Fentanyl Sandoz nebyl studován u dětí do 2 let. Přípravek Fentanyl Sandoz by měl být podáván pouze dětem ve věku 2 let nebo starším, které tolerují opioidy (viz bod 4.2). Přípravek Fentanyl Sandoz by neměl být podáván dětem do 2 let. Aby se zabránilo náhodnému požití dítětem, je třeba pečlivě zvolit místo pro nalepení transdermální náplasti Fentanyl Sandoz (viz bod 4.2) a pečlivě kontrolovat adhezi náplasti. Pacienti s myasthenia gravis Mohou se vyskytnout neepileptické (myo)klonické reakce. Při léčbě pacientů s myasthenia gravis je nutná zvýšená opatrnost. 7/13
Přípravek Fentanyl Sandoz smí být aplikován pouze na kůži osob, kterým byl předepsán lékařem. V ojedinělých případech se může stát, že se náplast přilepí na kůži jiné osoby při blízkém tělesném kontaktu. V takovém případě musí být náplast ihned odstraněna. Opatření pro likvidaci přípravku viz bod 6.6. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Z důvodu zvýšeného účinku fentanylu na útlum dýchání je třeba se vyvarovat souběžného podání s deriváty kyseliny barbiturové. Souběžné podávání buprenorfinu, nalbufinu nebo pentazocinu se nedoporučuje. Tyto látky mají vysokou afinitu k opioidním receptorům s relativně nízkou vnitřní aktivitou, a tak částečně antagonizují analgetický účinek fentanylu a mohou u pacientů závislých na opioidech mohou vyvolat abstinenční příznaky (viz také bod 4.4). Souběžné podávání jiných přípravků s tlumivým vlivem na CNS může vyvolat aditivní depresivní účinky a hypoventilaci, hypotenzi i hlubokou sedaci nebo kóma. Mezi léky s tlumivým účinkem na CNS patří: - opioidy - anxiolytika a trankvilizéry - hypnotika - celková anestetika - fenotiaziny - myorelaxancia - sedativní antihistaminika - alkoholické nápoje Proto souběžné podávání výše uvedených přípravků a účinných látek vyžaduje sledování pacienta. Bylo zaznamenáno, že inhibitory MAO zvyšují účinek narkotických analgetik, zejména u pacientů se srdečním selháváním. Proto by se fentanyl neměl podávat dříve než za 14 dní po ukončení léčby inhibitory MAO. Fentanyl, léčivá látka s vysokou clearance, se rychle a rozsáhle metabolizuje, zejména prostřednictvím CYP3A4. Perorálně podaný itrakonazol (silný inhibitor CYP3A4) v dávce 200mg/den v průběhu 4 dnů neměl žádný výrazný vliv na farmakokinetiku intravenózně podaného fentanylu. V jednotlivých případech však byly pozorovány zvýšené plazmatické koncentrace. Perorálně podaný ritonavir (jeden z nejsilnějších inhibitorů CYP3A4) snížil clearance intravenózně podaného fentanylu o dvě třetiny a zdvojnásobil jeho poločas. Souběžné podávání silných inhibitorů CYP3A4 (např. ritonaviru, ketokonazolu, intrakonazolu, některých makrolidových antibiotik) s transdermálně podaným fentanylem může vést ke zvýšení plazmatických koncentrací fentanylu. To může zesílit nebo prodloužit terapeutický účinek, ale i nežádoucí účinky, což může způsobit závažnou respirační depresi. V takových případech je nezbytná zvýšená péče a pečlivé pozorování pacienta. Pokud není pacient pečlivě monitorován, současné podávání ritonaviru nebo jiného silného inhibitoru CYP3A4 s transdermálně podaným fentanylem se nedoporučuje. 4.6 Těhotenství a kojení Bezpečnost podávání fentanylu v průběhu těhotenství nebyla stanovena. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo. Z toho důvodu by fentanyl neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné. Dlouhodobá léčba během těhotenství může vést k výskytu abstinenčních příznaků u novorozence. Fentanyl se nedoporučuje používat během porodu (včetně porodu císařským řezem), jelikož prochází placentou a může způsobit u novorozence respirační depresi. 8/13
Fentanyl je vylučován do mateřského mléka a může u kojence způsobit sedaci a respirační depresi. Kojení by proto mělo být přerušeno v průběhu podávání a nejméně po 72 hodin po odstranění náplasti Fentanyl Sandoz. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Fentanyl má silný vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje. Lze jej očekávat zejména na počátku léčby, po jakékoliv změně dávkování, a také při současném podávání trankvilizérů nebo požívání alkoholu. U pacientů stabilizovaných na určité dávce nemusí být nutně činnosti vyžadující zvýšenou pozornost omezeny. Pacienti by se měli poradit s lékařem, zda smí řídit nebo obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky Profil nežádoucích účinků u dětí a dospívajících léčených transdermálním fentanylem byl podobný jako u dospělých. U pediatrické populace nebylo zjištěno žádné riziko nad rámec nežádoucích účinků očekávaných při použití opioidů ke zmírnění bolesti spojené se závažným onemocněním, a při doporučovaném použití zjevně neexistují rizika spojená s transdermálním podáváním fentanylu u dětí od 2 let, která by byla specifická pro pediatrickou populaci. Mezi velmi časté nežádoucí účinky zaznamenané v pediatrických klinických studiích patří horečka, zvracení a nauzea. Nežádoucí účinky jsou klasifikovány na základě následujících četností: Velmi časté: > 1/10 Časté: > 1/100 až <1/10 > 1/1 000 až <1/100 Vzácné: > 1/10 000 až <1/1 000 Velmi vzácné: < 1/10 000 Není známo (z dostupných údajů nelze určit). Nejzávažnějším nežádoucím účinkem fentanylu je respirační deprese. Srdeční poruchy Vzácné: tachykardie, bradykardie. arytmie. Poruchy nervového systému Velmi časté: bolest hlavy, závratě. třes, parestézie, poruchy řeči. Velmi vzácné: ataxie, křeče (včetně klonických a záchvatů typu grand mal). Oční poruchy Velmi vzácné: amblyopie. Respirační, hrudní a mediastinální poruchy dušnost, hypoventilace. Velmi vzácné: respirační deprese, apnoe. Gastrointestinální poruchy Velmi časté: nauzea, zvracení, zácpa. Časté: xerostomie, dyspepsie. průjem. Vzácné: škytavka. Velmi vzácné: bolestivá flatulence, ileus. 9/13
Poruchy ledvin a močových cest retence moči. Velmi vzácné: cystalgie, oligurie. Poruchy kůže a podkoží Velmi časté: pocení, svědění. Časté: kožní reakce v místě aplikace. exantém, erytém. Vyrážka, erytém a svědění obvykle vymizí do jednoho dne po odstranění náplasti. Cévní poruchy Vzácné: hypertenze, hypotenze. vazodilatace. Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání Vzácné: edém, pocit chladu. Poruchy imunitního systému Velmi vzácné: anafylaxe. Psychiatrické poruchy Velmi časté: Časté: Velmi vzácné: somnolence. sedace, nervozita, nechutenství. euforie, amnézie, nespavost, halucinace, agitovanost. bludné představy, stavy vzrušení, astenie, deprese, úzkost, zmatenost, sexuální dysfunkce, abstinenční příznaky. Další nežádoucí účinky Neznámá frekvence (z dostupných údajů nelze určit): v průběhu dlouhodobého podávání fentanylu se může vyvinout tolerance, fyzická a psychická závislost. Po změně z dříve předepsaných opioidových analgetik na fentanyl anebo po náhlém přerušení léčby se mohou objevit opioidní abstinenční příznaky (např. nauzea, zvracení, průjem, úzkost a třesavka). 4.9 Předávkování Příznaky Předávkování fentanylem se projevuje vystupňováním jeho farmakologických účinků, např. letargie, kóma, respirační deprese, včetně Cheyne-Stokesova dýchání a/nebo cyanóza. Další příznaky mohou být hypotermie, snížený svalový tonus, bradykardie, hypotenze. Příznaky toxicity jsou výrazná sedace, ataxie, mióza, křeče a respirační deprese, která je hlavním příznakem. Léčba Zvládnutí respirační deprese vyžaduje okamžitá opatření, včetně odstranění náplasti a fyzické nebo verbální stimulace pacienta. Následně lze podat specifické antidotum pro opioidy, například naloxon. Pro dospělé se doporučuje úvodní dávka 0,4-2 mg naloxon-hydrochloridu i.v. Je-li to nutné, stejná dávka se může podat každé 2 nebo 3 minuty, nebo jako kontinuální infúze 2 mg v 500 ml isotonického fyziologického roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) nebo roztoku glukózy 50 mg/ml (5%). Rychlost infúze by měla být nastavena podle předchozích bolusových injekcí a individuální odpovědi pacienta. Pokud není možné intravenózní podání, naloxon-hydrochlorid se může podat intramuskulárně nebo subkutánně. Po intramuskulárním nebo subkutánním podání bude nástup účinku v porovnání s intravenózním podáním pomalejší. Intramuskulární podání bude mít v porovnání s intravenózním podáním prodloužený účinek. Respirační deprese jako důsledek předávkovaní může 10/13
přetrvávat déle než účinek opioidního antagonisty. Odvrácení narkotického účinku může způsobit akutní bolest a uvolnění katecholaminů. Pokud to vyžaduje klinický stav pacienta, je důležitá léčba na jednotce intenzívní péče. V případě závažné nebo přetrvávající hypotenze, je třeba zvážit hypovolémii a stav pacienta upravit parenterálním podáním dostatečného objemu tekutin. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Analgetika, opioidy, deriváty fenylpiperidinu. ATC kód: N02AB03 Fentanyl je opioidní analgetikum, které interaguje hlavně s µ-receptory. Jeho hlavními terapeutickými účinky jsou analgezie a sedace. Minimálně účinná koncentrace fentanylu v séru u pacientů, kteří dosud opioidy neužívali, kolísá v rozmezí 0,3 až 1,5 ng/ml; zvýšený výskyt nežádoucích účinků je pozorován, přesáhnou-li sérové hladiny 2 ng/ml. Nejnižší účinná koncentrace fentanylu i koncentrace způsobující nežádoucí účinky roste s rozvojem tolerance. Sklon k rozvoji tolerance je vysoce individuální. Pediatrická populace Bezpečnost přípravku Fentanyl Sandoz byla hodnocena ve třech otevřených klinických studiích se 293 pediatrickými pacienty s chronickou bolestí, ve věku 2 až 18 let, z nichž 66 dětí bylo ve věku 2 až 6 let. V těchto studiích byla dávka 30-45 mg perorálního morfinu za den nahrazena jednou náplastí uvolňující 12 µg fentanylu za hodinu. Úvodní dávka 25 µg/h a vyšší byla použita u 181 pacientů, kteří předtím užívali denní dávky opioidů odpovídající nejméně 45 mg perorálního morfinu. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Po aplikaci je přípravek Fentanyl Sandoz neustále vstřebáván přes kůži, a to po dobu 72 hodin. V důsledku polymerové matrix a difuze fentanylu vrstvami kůže zůstává rychlost uvolňování relativně konstantní. Absorpce Po první aplikaci přípravku Fentanyl Sandoz sérové koncentrace postupně narůstají, většinou se stabilizují po 12 až 24 hodinách od aplikace, a poté zůstanou relativně konstantní po zbytek 72hodinového aplikačního intervalu. Dosažené sérové koncentrace fentanylu jsou úměrné velikosti náplasti přípravku Fentanyl Sandoz. Z praktických důvodu se v průběhu druhé 72 hodinové aplikace rovnovážný stav docílí a udržuje pomocí následných aplikací náplasti o stejné velikosti. Distribuce Vazba fentanylu na plazmatické bílkoviny je 84%. Biotransformace Fentanyl je primárně metabolizován v játrech prostřednictvím CYP3A4. Hlavní metabolit, norfentanyl, není aktivní. Eliminace Po ukončení léčby přípravkem Fentanyl Sandoz se sérové koncentrace pomalu snižují, klesají přibližně o 50% v průběhu 13-22 hodin u dospělých nebo 22-25 hodin u dětí. Pokračující absorpce fentanylu z kůže vede k pomalejší eliminaci z těla než po intravenózní infúzi. Přibližně 75% fentanylu se vylučuje močí převážně ve formě metabolitů, méně než 10% se vylučuje v nezměněné formě. Přibližně 9 % dávky je vylučováno ve stolici, vesměs jako metabolity. 11/13
Farmakokinetika u speciálních skupin Při úpravě dávky dle tělesné hmotnosti je důležité, že clearance (l/hod/kg) u pediatrických pacientů byla o 82 % vyšší u dětí ve věku 2-5 let a o 25 % vyšší u dětí ve věku 6-10 let v porovnání s dětmi ve věku 11-16 let, které vykazují pravděpodobně shodnou clearance s dospělými. Tato zjištění byla zohledněna při stanovení doporučeného dávkování u pediatrických pacientů. U starších a oslabených pacientů může být clearance snížena a terminální poločas prodloužen. U pacientů s postižením ledvin nebo jater může být clearance fentanylu ovlivněna z důvodu změn plazmatických bílkovin a metabolická clearance vede ke zvýšené sérové koncentraci. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Předklinické údaje získané na základě konvenčních studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podání a genotoxicity neprokázaly žádné zvláštní riziko pro člověka. Studie na zvířatech prokázaly sníženou fertilitu a zvýšenou mortalitu plodů potkanů. Teratogenní účinky však nebyly prokázány. Dlouhodobé studie karcinogenity nebyly provedeny. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1.Seznam pomocných látek Ochranná odnímatelná fólie: silikonizovaná pegoterátová fólie 75 μm Adhesivní vrstva obsahující léčivou látku: adhesivní akrylátový kopolymer 387-4287 Krycí fólie: pegoterátová fólie inkoust 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte v původním obalu. 6.5 Druh obalu a velikost balení Každá náplast je samostatně zabalena v sáčku s dětskou pojistkou (PETP/Al/PE). Velikost balení 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 14, 16 a 20 transdermálních náplastí. Nemocniční balení obsahující 5 transdermálních náplastí. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 12/13
6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Po použití zůstává v transdermální náplasti ještě značné množství fentanylu. Použité transdermální náplasti je třeba složit lepicí vrstvou dovnitř a bezpečně zlikvidovat nebo dle možnosti vrátit do lékárny s ohledem na bezpečnost a ochranu životního prostředí. Veškeré nepoužitelné léčivé přípravky je třeba bezpečně zlikvidovat nebo vrátit do lékárny. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Sandoz s.r.o., Praha, Česká republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) Fentanyl Sandoz 12,5 mcg/h: Fentanyl Sandoz 25 mcg/h: Fentanyl Sandoz 50 mcg/h: Fentanyl Sandoz 75 mcg/h: Fentanyl Sandoz 100 mcg/h: 65/635/08-C 65/636/08-C 65/637/08-C 65/638/08-C 65/639/08-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 12.11.2008 10. DATUM REVIZE TEXTU 3.11.2010 13/13