Ministerstvo zdravotnictví ČR Palackého náměstí 4 128 01 Praha 2 Nové Město Vážený pan MUDr. Petr Pokorný předseda Pracovní skupiny k SZV MZ Připomínky České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP k návrhu Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče - doplnění stanoviska ČSPM ČLS JEP ze dne 11.1.2017 Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP předložila Pracovní skupině k Seznamu zdravotních výkonů Stanovisko ČSPM ČLS JEP k registračnímu listu Komplexní domácí hospicové paliativní péče ze dne 11.1.2017. Toto stanovisko bylo koncipováno na základě dílčí informace o návrhu Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče (APHPP) bez znalosti kompletního návrhu APHPP, se kterým nebyla ČSPM ČLS JEP seznámena. Po seznámení se s kompletním návrhem APHPP, jak je uveřejněn na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví, Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP své stanovisko ze dne 11.1.2017 k návrhu APHPP takto doplňuje: Obecné připomínky: Připomínky k předkladateli návrhu: Předkladatelem návrhu na zařazení nových zdravotních výkonů do seznamu zdravotních výkonů (vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění) je Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče (dále také jen APHPP ), která je z právního hlediska spolkem a dle zveřejněných stanov sdružuje organizace poskytující některou z forem hospicové péče v ČR, nejedná se tedy o profesní organizaci ani o odbornou společnost.
Subjekty, které jsou oprávněny navrhnout nové výkony do seznamu zdravotních výkonů vymezuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v ustanovení 17b odst. 1 následovně: Zařazení, změnu či vyřazení zdravotního výkonu ze seznamu zdravotních výkonů navrhují Ministerstvo zdravotnictví, zdravotní pojišťovna nebo příslušná odborná společnost sdružená v České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, profesní organizace nebo odborná společnost, která sdružuje fyzické osoby s odbornou nebo specializovanou způsobilostí vykonávající zdravotnické povolání (dále jen příslušná odborná společnost ). Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče není ani jedním ze shora uvedených subjektů, jelikož se nejedná ani o odbornou společnost sdruženou v ČLS JEP, ani o profesní organizaci nebo odbornou společnost, která by sdružovala fyzické osoby s odbornou nebo specializovanou způsobilostí vykonávající zdravotnické povolání. ČSPM ČLS JEP má za to, že pracovní skupina k seznamu zdravotních výkonů by měla návrh nových zdravotních výkonů, jakož i návrh změny stávajícího zdravotního výkonu (OD 00030) předložené APHPP odmítnout, jelikož jejich předkladatel není subjektem, který by byl dle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, k předložení návrhu na zařazení nebo změny zdravotního výkonu v seznamu zdravotních výkonů kompetentní. Další obecné připomínky: ČSPM ČLS JEP považuje za nutné zopakovat, že návrhy předložené APHPP nekorespondují s odbornou koncepcí paliativní péče, která je pod záštitou České společností paliativní medicíny ČLS JEP ve spolupráci s příslušnými odbornými subjekty dlouhodobě rozvíjena a krok za krokem realizována. Nedílnou součástí této koncepce je i mobilní specializovaná paliativní péče (MSPP) a specifikace podmínek její úhrady z veřejného zdravotního pojištění, které jsou od roku 2015 testovány v rámci pilotního projektu realizovaného ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR. Nejedná se přitom o jednoduchý komplex - návštěva lékaře specialisty v domácím prostředí + návštěva sestry v domácím prostředí. Klíčové je zajištění nepřetržité dostupnosti zdravotnického týmu (lékař, sestra). Tuto dostupnost návrh v žádném ohledu neřeší. Dosavadní výsledky pilotního testování MSPP přitom jednoznačně ukazují, že bez zajištění nepřetržité dostupnosti zdravotní péče končí většina pacientů, kteří se původně rozhodli zemřít doma, na nemocničním lůžku.
Návrh APHPP kritizovanou situaci v péči o pacienty v terminálním stadiu nemoci v žádném ohledu neřeší, naopak do seznamu zdravotních výkonů navrhuje zavést výkony, které jsou duplicitní k již existujícím výkonům 80051 První vyšetření a zavedení paliativní péče lékařem u pacienta v terminálním stavu v domácím prostředí a 80052 Vyšetření pacienta lékařem specialistou v oboru paliativní medicíny v domácím prostředí a k výkonům v odbornosti 925 (sestra domácí péče). Konkrétní připomínky k návrhům výkonů: KDHPP ošetřující lékař komplexní vyšetření KDHPP ošetřující lékař cílené vyšetření 1. Nejsou definována jednoznačná indikační kritéria výkonu. Navrhovatel používá nedefinovaný pojem infaustní pacient v terminálním stavu. 2. Návrh, aby shora uvedené výkony mohl provádět a vykazovat lékař kterékoli odbornosti s absolvovaným kurzem paliativní péče, řeší zcela nepřijatelným způsobem personální problémy řady poskytovatelů hospicové péče. Návrh na snižování kvalifikace nositelům výkonů je třeba zásadně odmítnout. 3. Frekvence výkonu cílené vyšetření je zastropována frekvencí 15x/měsíc. Návrh neobsahuje žádný odborný rozklad, proč právě tato frekvence by měla být dostačující. Jak již bylo shora uvedeno, navrhované výkony nezajišťují nepřetržitou dostupnost zdravotnických pracovníků. 4. Finanční dopad návrhu je zcela nepředvídatelný, jelikož v rámci komplexní domácí hospicové paliativní péče může být vykázán celý komplex výkonů, přičemž lze předpokládat, že maximální možná hodnota vykázané péče dle návrhu významně převyšuje náklady na paliativní péči hrazenou v rámci Pilotního projektu Mobilní specializované paliativní péče (MSPP). 5. Navrhovatel zavádí nové nedefinované pojmy, konkrétně pojem komplexní domácí hospicová paliativní péče, který není v obecně závazné právní úpravě, ani v odborné literatuře definován. Není vymezen ani v rámci vzdělávacího systému ve zdravotnictví. Rovněž další pojmy, které jsou v návrhu nebo jeho odůvodnění používány, nemají závaznou definici a činí návrh nejasným. Základním problémem je již sám pojem hospic či hospicová péče, který nemá oporu v zákoně.
6. Pacientovi nelze upírat právo na volbu poskytovatele péče, což ovšem návrh APHPP činí, když uvažuje o omezení možnosti překladu pacientů ze zařízení hospicové péče pouze do domácího prostředí. 7. Výraz infaustní prognóza v pojetí návrhu APHPP zahrnuje až 6 měsíců života pacienta. Tato terminologie je nesprávná. K tomu je zároveň deklarováno, že takový pacient již nemá pobírat jinou péči než v hospici. Klinicky (odborně) je ovšem takový postup nepřípustný a rozhodnutí o relevanci například operace zlomeného krčku stehenní kosti, či aplikaci krevní transfůze či provedení dialýzy například 2 měsíce před závěrem života onkologického pacienta, jehož Karnofského index je 40 a stále ještě poměrně dobrá kvalita života při dobře nastavené hospicové péče, musí být v rukou kvalifikovaného lékaře a multidisciplinárního týmu nemůže být taxativně a obecně vymezeno, jak se snaží tento návrh. 8. Stávající lůžkové hospice v ČR zdaleka nesaturují potřebu specializované lůžkové paliativní péče pro onkologické a neonkologické pacienty v závěru života. V lůžkových hospicích v ČR umírá méně onkologických pacientů (8,3%) než na lůžkách ZZ následné péče (8,6%) a mnohem méně než ZZ akutní péče (54%). Návrh, aby byl OD 00030 umožněn pouze lůžkovým hospicům je restriktivní a diskriminační vůči pacientům i jiným zdravotnickým zařízením. Vznik dalších lůžkových jednotek a oddělení specializované paliativní péče (např. restrukturalizací části lůžek jiného typu v rámci ZZ) je žádoucí a systémové opatření vedoucí k zvýšení dostupnosti paliativní péče. 9. OD 00030 zahrnuje náklady na zdravotní péči poskytovanou nevyléčitelně nemocnému pacientovi v terminálním stavu. Pokud zdravotnické zařízení splní personální a technické požadavky na zajištění paliativní péče na náležité odborné úrovni, mělo by mu být umožněno jednotku, resp. oddělení tohototypu zřídit. Sociální a spirituální služby musí být nedílnou součástí komplexní služby, která je v takovém zařízení poskytována, nejsou včas obsaženy v OD 00030 a nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění. 10. Navýšení bodové hodnoty OD 00030 by mělo být řešeno v rámci jednání o navýšení hodnoyt OD ostatních typů následné a dlouhodobé péče. Toto navýšení je jistě žádoucí, ale není specifické pro péči paliativní.
Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP navrhuje pracovní skupině k seznamu zdravotních výkonů, aby návrh Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče odmítla jako nekoncepční, protože také odborně nesprávný. ČSPM ČLS JEP iniciovala spuštění pilotního programu Mobilní specializované paliativní péče (probíhá od roku 2015 ve vzájemné spolupráci MZČR, VZP ČR a ČSPM JEP), jehož výsledky budou podkladem k zakotvení úhrady péče o pacienty v terminálním stadiu nemoci v jejich vlastním sociálním prostředí v systému veřejného zdravotního pojištění. V Brně dne 20.1.2017 Za výbor České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP Prim. MUDr. Ladislav Kabelka, PhD., předseda ČSPM ČLS JEP MUDr. Ondřej Sláma PhD., vědecký sekretář ČSPM ČLS JEP Prim. MUDr. Irena Závadová, vedoucí pracovní skupiny MSPP ČSPM ČLS JEP