Nárok. MUDr. Milan Cabrnoch, MBA zdravotnictví 2.0 Praha, 19. ledna 2017

Transkript

1 Nárok MUDr., MBA zdravotnictví 2.0 Praha, 19. ledna 2017

2 Nárok pojištěnce Pojištěnec má právo znát, na co má Nárok = jakou zdravotní péči za něho uhradí je zdravotní pojišťovna dnes to neví od koho má tuto informací žádat? 2

3 Na co máme? máme dost peněz na zdravotní péči? máme dost lékařů, dost nemocnic, lůžek? nemáme dost peněz a dost lékařů na péči, kterou slibujeme zajistit a uhradit nemůžeme mít dost, pokud neohraničíme rozsah a nedefinujeme obsah péče 3

4 Důvody pro stanovení Nároku právní jistota pro pojištěnce, na co má nárok, s čím může počítat, čeho se má domáhat vytvoření legálního přístupu ke službám, které veřejné zdravotní pojištění nepokrývá ohraničení služeb, pro které musíme zajistit lékaře a sehnat peníze 4

5 Principy návrhu definovat péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění zachovat stávající rozsah hrazené péče a pojistit její dostupnost vytvořit možnost přístupu k péči, která hrazená není = možnost legálně koupit, doplatit služby nad Nárok 5

6 Jak je hrazena zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění? platba za výkony kombinovaná kapitačně výkonová platba u praktických lékařů výkony v kapitaci a výkony mimo kapitaci historické rozpočty v nemocnicích výkony vykázané v referenčním období a výkony vykázané v hodnoceném období case mix - případová směs výkony a diagnózy 6

7 Jak je hrazena zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění? Zdravotní péče hrazená v posledních dvaceti letech z veřejného zdravotního pojištění je hrazena podle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Známe tedy velmi detailně obsah hrazené péče. známe podrobný obsah každého výkonu 7

8 Obsah výkonu registrační list výkonu autorská odborná společnost kalkulační položky popisné položky 8

9 Kalkulační vzorec ON + MAT + LEK + PRIST + REZ osobní náklady nositele kategorie nositele, osobní náklady nositele, čas nositele spotřebovaný materiál, spotřebované léky druh, cena, množství použité přístroje režie druh, cena, životnost, využití personál mimo nositele, zařízení, energie, provoz, správa, 9

10 Kalkulační vzorec Nositel Materiál Léky Přístroje Režie Čas nositele Katalog nositelů Množství Katalog materiálů Množství Katalog léků Čas výkonu Katalog přístrojů cena životnost využití Minutová režie pracoviště 10

11 Co víme o hrazené péči? nejnižší kvalifikaci nositele výkonu čas nositele výkonu = jak dlouho se mi bude věnovat použitý materiál a léky hrazené ve výkonu přístroje použité ve výkonu čas výkonu 11

12 Co dále víme o hrazené péči? Popisné položky: čím výkon začíná popis výkonu čím výkon končí omezení (ambulantně, při hospitalizaci, určitá odbornost,..) 12

13 Registrační list výkonu 13

14 Nárok a nad Nárokem Nárok je podrobně definován Poskytovatel musí být na základě smlouvy s pojišťovnou povinen vždy poskytnout péči v rozsahu Nároku na účet pojištění Poskytovatel může nabízet služby nad Nárok na účet pacienta pacient však neztrácí přístup k hrazené složce péče na účet pojištění 14

15 Aktualizace seznamu výkonů odstranění chyb zohlednění změn v cenách nové metody, léky, materiály, přístroje pravidla aktualizace pravidelné termíny, autorská odborná společnost, odborné vyhodnocení, připomínkové řízení, dohodovací řízení, politické rozhodnutí, včasné zveřejnění včetně detailů 15

16 Máme informace k definování obsahu a rozsahu péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Máme plán jak poskytnout pojištěncům informace o tom, na co mají Nárok, a legální cestu k péči nad Nárok, z pojištění nehrazené. Máme nástroj k zjištění potřeby personálních a finančních zdrojů. Máme odvahu je využít?