Úhrady zdravotní péče, seznam zdravotních výkonů. Daniel Hodyc Lékařská fakulta UK

Transkript

1 Úhrady zdravotní péče, seznam zdravotních výkonů Daniel Hodyc Lékařská fakulta UK

2 Úhrady zdravotní péče - struktura prezentace Formální a procedurální pravidla úhrad zdravotní péče v České republice Seznam zdravotních výkonů Typy úhradových mechanismů používaných v kontraktech v ČR, princip DRG

3 Čím se řídí úhrady zdravotní péče v ČR Zákon 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, na jeho základě: uzavírají pojišťovny tzv. smlouvy o poskytování zdravotní péče se zdravotnickými zařízeními vydává ministerstvo Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydává ministerstvo tzv. Úhradovou vyhlášku

4 Smlouvy o poskytování zdravotní péče na základě zmocnění 17 odst. 1 zákona 48/1997 Sb. řídí se Rámcovou smlouvou - dohodovací řízení, schválena MZČR obsahem smlouvy povinnosti pojišťovny a poskytovatele; vymezuje personální, věcné a technické vybavení příloha 2 - vymezuje rozsah oprávnění k poskytování zdravotní péče dodatek ke smlouvě - cenové ujednání (úhradový dodatek)

5 Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami na základě zmocnění 17 odst. 5 zákona 48/1997 Sb. obsahuje: výkony rozdělené dle odborností pravidla pro vykazování parametry a ohodnocení režie a ošetřovacích dnů pravidla pro vykazování ošetřovacích dnů

6 Úpravy v seznamu zdravotních výkonů Pracovní skupina pro Seznam: zástupci relevantních odborností ČLS JEP Česká lékařská komora Sdružení ambulantních specialistů, praktických lékařů a zástupci nemocnic - ANČR, AČMN zástupci Svazu zdravotních pojišťoven a VZP zástupci MZ - svolává jednání prac. skupiny Výsledky (nové výkony, upravené či vyřazené výkony) posoudí MZ a následně vydá vyhláškou

7 Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Jedna položka Seznamu:

8 Seznam zdravotních výkonů - funkce, které (ne)plní klasifikační systém - klasifikace procedur úhrada výkonů - body + délka trvání omezující parametry výkonu ve vztahu k úhradě: frekvenční omezení místní omezení registrace - určení oprávnění ZZ pro poskytování určitého spektra péče nositel výkonu - profesní určení definuje minimální personální a technické vybavení pro jednotlivé typy ošetřovacích dnů

9 Proč je kombinace všech těchto funkcí v jednom systému nefunkční? Jedna položka Seznamu:

10 Stanovení úhrad zdravotní péče na základě zmocnění 17 odst. 6 zákona 48/1997 Sb. Ministerstvo zdravotnictví každoročně svolává dohodovací řízení (obvykle duben - září) Dohodovací řízení probíhá v jednotlivých segmentech: akutní lůžková péče, následná lůžková péče praktičtí lékaři, ambulantní specialisté, gynekologie komplement, stomatologie lázeňská péče, domácí péče, fyzioterapie zdravotnická záchranná služba, doprava svaz zdravotních pojišťoven, Všeobecná zdravotní pojišťovna

11 Stanovení úhrad zdravotní péče - úhradová vyhláška přesný název: Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok Obsah - buďto výsledek dohody z dohodovacího řízení, nebo stanovený MZČR Po novele 48/1997 z roku smluvní volnost: Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak.

12 Úhradové mechanismy hospitalizační a ambulantní péče - přehled

13 Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna Rozložení rizika Poskytovatel Úhrada za výkon výkon, procedura ošetřovací den Platba za ošetřovací den případ, diagnóza Případový paušál - DRG registr. pacient Kapitace Globální paušál jednotka, ke které je vztažena úhrada roční produkce nemocnice

14 Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna Rozložení rizika Poskytovatel Úhrada za výkon výkon, procedura ošetřovací den Platba za ošetřovací den případ, diagnóza Případový paušál - DRG registr. pacient Kapitace Globální paušál jednotka, ke které je vztažena úhrada roční produkce nemocnice

15 Úhrada za výkon fee for service Jednotkou, ke které je vztažena úhrada, je výkon dle dohodnuté klasifikace výkonů Seznam zdravotních výkonů Každý výkon je bodově ohodnocen, přiřazena režie dle času výkonu Smlouvá se cena za jednotku cena za bod

16 Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna Rozložení rizika Poskytovatel Úhrada za výkon výkon, procedura ošetřovací den Platba za ošetřovací den případ, diagnóza Případový paušál - DRG registr. pacient Kapitace Globální paušál jednotka, ke které je vztažena úhrada roční produkce nemocnice

17 Platba za ošetřovací den Úhrada vztažena k jednomu ošetřovacímu dni pacienta na lůžku Diferencovaná dle typu pacienta (závažnost stavu, nutnost ošetřovatelské/lékařské) péče Diferenciace dle typu ošetřovacího dne, omezení na typy ošetřovacích dnů

18 Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna Rozložení rizika Poskytovatel Úhrada za výkon výkon, procedura ošetřovací den Platba za ošetřovací den případ, diagnóza Případový paušál - DRG registr. pacient Kapitace Globální paušál jednotka, ke které je vztažena úhrada roční produkce nemocnice

19 Případový paušál - platba za DRG Jednotkou, ke které je vztažena úhrada, je hospitalizační případ od přijetí po ukončení hospitalizace Založeno na DRG klasifikaci IR DRG 1.2. Každá DRG má stanovenou relativní váhu (analogie bodového ohodnocení v SZV) Součet relativních vah = casemix Úhrada = casemix * základní sazba

20 DRG v České republice - IR DRG 1.2. Od pilotních projektů VZP (kolem roku 2000) se v ČR používá IR DRG 1.2. Vlastník licence - 3M - MZČR na základě smlouvy drží na 20 let licenční práva Institucí, která DRG technicky spravuje - Národní referenční centrum (NRC) Sdružení právnických osob Účast - všechny ZP, asociace poskytovatelů; MZ v představenstvu Pravidelně reviduje klasifikaci, vydává definiční manuál a grouper

21 Klasifikace v IR - DRG 1.2. Přijetí k hospitalizaci - určení hlavní dg Zařazení do Hlavní diagnostické kategorie - MDC Diagnóza - dle Mezinárodní klasifikace nemocí MNK10 (celkem 39tis dg) Hlavní dg. kategori jsou členěny podle orgánových systémů + sběrné kategorie: Pre-MDC - transplantace, dlouhodobá ventilace MDC 1 - Onemocnění nervového systému MDC 2 - Onemocnění a poruchy očí. MDC 25 Polytrauma

22 Klasifikace v IR - DRG 1.2. Přijetí k hospitalizaci - určení hlavní dg Zařazení do Hlavní diagnostické kategorie - MDC Byl proveden chirurgický zákrok? ANO NE Chirurgické skupiny Konzervativní skupiny MDC 1 - Onemocnění nervového systému Kraniotomie - určení na základě výkonu - chir Jiné poruchy nerv. soustavy - určení na základě dg. - konzerv.

23 Klasifikace v IR - DRG 1.2. Přijetí k hospitalizaci - určení hlavní dg Zařazení do Hlavní diagnostické kategorie - MDC Byl proveden chirurgický zákrok? ANO NE Chirurgické skupiny Konzervativní skupiny Komplikace, komorbidity? Rozdělení na konečné DRG skupiny MDC 1 - Onemocnění nervového systému Kraniotomie - určení na základě výkonu - chir Kraniotomie bez CC Kraniotomie s CC - VEDLEJŠÍ DG Kraniotomie s MCC - VEDLEJŠÍ DG

24 Klasifikace v IR - DRG 1.2. Hlavní dg kategorie - MDC celkem 27 Baze DRG přibližně 350 Zařazení do DRG skupiny pro rok

25 Klasifikace v IR - DRG příklad Mladý pacienta přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace. Hlavní dg kategorie - MDC Baze DRG Zařazení do DRG skupiny

26 Klasifikace v IR - DRG příklad Mladý pacient přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace. Hlavní dg kategorie - MDC MDC 6 - onemocnění a poruchy trávicího systému Baze DRG Zařazení do DRG skupiny

27 Klasifikace v IR - DRG příklad Mladý pacient přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace. Hlavní dg kategorie - MDC MDC 6 - onemocnění a poruchy trávicího systému Baze DRG Baze výkony na slepém střevu Zařazení do DRG skupiny

28 Klasifikace v IR - DRG příklad Mladý pacient přijatý s hlavní diagnózou akutní apendicitidy (K359), za hospitalizace provedena appendektomie klasickým přístupem. Nebyly popsány žádné vedlejší diagnózy či komplikace během hospitalizace. Hlavní dg kategorie - MDC MDC 6 - onemocnění a poruchy trávicího systému Baze DRG Baze výkony na slepém střevu Zařazení do DRG skupiny DRG výkony na slepém střevu bez CC

29 Případový paušál - platba za DRG Každá z více než 1000 DRGs má přiřazenou relativní váhu; ta udává průměrnou relativní ekonomickou nákladnost daného případu O zařazení do konkrétní baze i finální DRG skupiny rozhoduje: hlavní dg přítomnost komplikací a komorbidit - vedlejší dg. Příklad - pacient s AIM prodělal PTCA: bez komplikací - DRG 05101; RV = 4,91 po zákroku - plicní embolie - DRG 05103; RV = 6,10

30 K čemu jsou relativní váhy důležité? Úhrada případu = Relativní váha * Základní sazba Základní sazba - nasmlouvána mezi plátcem a poskytovatelem, nebo stanovena Úhradovou vyhláškou Případ pacienta po PTCA pro AIM; ZS = bez komplikací (nebo při opomenutí vykázat vedlejší diagnózu plicní embolie) ,- Kč v případě plicní embolie ,- Kč Casemix - součet relativních vah všech případů

31 Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna Rozložení rizika Poskytovatel Úhrada za výkon výkon, procedura ošetřovací den Platba za ošetřovací den případ, diagnóza Případový paušál - DRG registr. pacient Kapitace Globální paušál jednotka, ke které je vztažena úhrada roční produkce nemocnice

32 Kapitační / kapitačně-výkonový kontrakt Kapitace paušál za standardizovaného registrovaného pojištěnce Do kapitace jsou zahrnuty některé výkony, jiné jsou vykazovány (a hrazeny) mimo kapitaci Výkonová složka jako fee for service s/bez zastropování Registrovaní pojištěnci zpravidla rizikově oceněni Věk/pohlaví PCG

33 Rozdělení typů kontraktů Plátce - pojišťovna Rozložení rizika Poskytovatel Úhrada za výkon výkon, procedura ošetřovací den Platba za ošetřovací den případ, diagnóza Případový paušál - DRG registr. pacient Kapitace Globální paušál jednotka, ke které je vztažena úhrada roční produkce nemocnice

34 Globální paušál Zdravotnické zařízení má prospektivně stanovenou úhradu za veškerou produkci (většinou vztaženo k referenčnímu období) Tato úhrada je podmíněna vykázáním adekvátní produkce Příklad - ZZ obdrží 105% loňské paušální úhrady, pokud vykáže alespoň 90% produkce (měřeno např. počtem bodů dle Seznamu zdravotních výkonů) Globální paušál (s celou řadou obměn v regulacích) fungoval v ČR v úhradách akutní hospitalizační péče

35 Globální paušál - k čemu to vede Racionálně fungující ZZ, které v daných letech dokázalo vždy adekvátně snížit produkci, vykázalo v roce 2006 přibližně 40-65% výkonů a dostalo za ně zaplaceno přibližně 135% ve srovnání s rokem 1998 Efektivní je vykázat 90% produkce, vše nad to je ekonomická ztráta - důsledek - přenesení tohoto rizika na pacienty (restrikce v ošetřování, několikaměsíční sanitární úklid..) Úhrada vztažená na 1 bod (dle Seznamu) se mezi různými ZZ liší více než dvojnásobně, stejně tak individuální základní sazba Úhrada = RV (Casemix) * Základní sazba Individuální základní sazba = Úhrada ZZ/ Casemix ZZ IZS se pohybuje mezi ,- a ,- Kč

36 Kdy zvolit jaký kontrakt? ambulantní služby, laboratoře malý objem produkce pro daného plátce vzácné, ojedinělé výkony v nemocnici obtížně indukovatelná poptávka Úhrada za výkon Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál

37 Kdy zvolit jaký kontrakt? dostatečné množství případů ve skupině homogenita případů ve skupině zavedená infrastruktura kódování a revizí Úhrada za výkon Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál

38 Kdy zvolit jaký kontrakt? Úhrada za výkon velký podíl práce a režie na nákladech relativně malý podíl výkonů, jejich homogenita příklad - ošetřovatelská lůžka Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál

39 Kdy zvolit jaký kontrakt? Úhrada za výkon bazální úhrada pro praktické lékaře s motivačně nastavenou výkonovou složkou Nástroje omezující přesun péče do ambulancí a nemocnic Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál

40 Kdy zvolit jaký kontrakt? Úhrada za výkon obrovské riziko pro plátce a zejména pacienty jednoduché na administraci Případový paušál - DRG Platba za ošetřovací den Kapitace Globální paušál

41 Děkuji Vám za pozornost MUDr. Ing. Daniel Hodyc, Ph.D. GSM: