Význam vyšetření -dimerů v klinické praxi Petr Kessler Odd.hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov
Tvorba fibrinu konečná fáze koagulace trombin Fibrinogen Monomer fibrinu Zesíťovaný fibrin f. XIIIa Polymer fibrinu
Nestabilní fibrin
Stabilní zesíťovaný fibrin
Fibrinolýza FP -dimery
Různé FP s Ag strukturou -dimerů
Neporovnatelnost výsledků hladiny -dimerů stanovených různými metodami Různé monoklonální protilátky Různá afinita vůči různým strukturám -dimerů
Stanovení -dimerů Semikvantitativní Kvantitativní LISA LIA Historicky byla přesnější Trvá déle Vyžaduje další přístroj Rychlé stanovení Přesnost srovnatelná s LISA Vyšetření z jedné zkumavky s ostatními koagulacemi na stejném přístroji
Stanovení -dimerů Princip LIA metody: Latexové (polystyrenové) částice pokryté monoklonální protilátkou v přítomnosti antigenu aglutinují. Tím se mění optická densita suspenze, tato změna je registrována.
Stanovení -dimerů Nevýhoda LIA metody: Interference s protilátkou proti Ig u pacientů s revmatoidní arthritidou.
Stanovení -dimerů Vyjádření výsledků: mg/l -dimerů mg/l FU (Fibrinogen quivalence Units) 1mg - = 2 mg FU
Zvýšená hladina -dimerů 1) Signalizuje aktivaci 2 procesů: srážení krve s tvorbou stabilního fibrinu fibrinolýzy 2) Signalizuje poruchu odbourávání - (Těžké jaterní poruchy)
Zvýšená hladina -dimerů Za předpokladu neporušené fibrinolýzy a neporušeného odbourávání je ukazatelem aktivace hemostázy.
Klinický význam vyšetření -dimerů Vyloučení žilního tromboembolismu. Monitorace IC Sledování aktivace hemostázy v rizikových situacích
-dimery v diagnostickém algoritmu žilního tromboembolismu Pozitivita -dimerů neznamená diagnózu VT!!! specificita vyšetření je nízká. Nízká hladina -dimerů u pacienta s nízkou klinickou pravděpodobností velmi pravděpodobně vylučuje čerstvý žilní tromboembolismus. Každý test má svou vlastní kritickou (cutoff) hladinu pro tuto indikaci.
-dimery v diagnostickém algoritmu žilního tromboembolismu Cut-off horní hranice referenčního rozmezí Cut-off je hraniční hodnota, o níž platí, že při naměřené nižší hodnotě můžeme s definovanou pravděpodobností u definované populace vyloučit žilní tromboembolismus.
Innovance -dimer v diagnostickém algoritmu žilního tromboembolismu Cut-off: 0,5 mg FU/l Negative predictive value: 99,5% Falešná negativita: Trvání příznaků > 3 dny Porucha fibrinolýzy (antifibrinolytika!) Trombóza malého rozsahu
Vyloučení VT Stanovení klinické pravděpodobnosti Nízká klinická pravděpodobnost Střední a vysoká klinická pravděpodobnost -dimery Zobrazovací vyšetření < cut off > cut off negativní pozitivní VT vyloučen VT prokázán
Klinická pravděpodobnost P Wellsovo skóre: Klinické známky žilní trombózy 3b. Není jiná diagnóza, vysvětlující příznaky: 3b. Tachykardie >100: 1,5 b. Imobilizace nebo operace v uplynulých 4 týdnech: 1.5b. Předchozí P nebo VT: 1.5b. Hemoptýza 1b. Malignita:1b. Hodnocení: Nízká pravděpodobnost: <2b. Střední pravděpodobnost: 2 6b. Vysoká pravděpodobnost: >6b
Klinický význam vyšetření -dimerů Vyloučení žilního tromboembolismu. Monitorace IC Sledování aktivace hemostázy v rizikových situacích
Monitorace IC Nutná k posouzení průběhu onemocnění účinnosti léčby Nutná ke správné indikaci dalších léčebných opatření
Monitorace IC Používané metody: KO (trombocyty), fibrinogen, APTT, PT Antitrombin -dimery
Monitorace IC ůležitější než absolutní hodnoty je jejich dynamika v průběhu onemocnění. Hodnoty je nutno vždy posuzovat v kontextu s vývojem klinického obrazu.
Klinický význam vyšetření -dimerů Vyloučení žilního tromboembolismu iagnostika a monitorování IC. Sledování hemostázy v rizikových situacích (vlastní zkušenosti)
Referenční rozmezí 1,2 Krabicový graf (Tabulka1 10v*124c) Vyšetření zdravých dárců, n=65 1,0 0,8 0,6 Ref. Hodnoty: 0 0,68 mg FU/l 0,4 0,2 0,0-0,2 Prom5 Průměr = 0,2966 Průměr±SmOdch = (0,1024, 0,4909) Průměr±1,96*SmOdch = (-0,0841, 0,6773) Odlehlé xtrémy
Sledování hemostázy v rizikových situacích Vysazování antikoagulační léčby u rizikových nemocných Sledování pacientů v kritickém stavu Sledování gravidních s trombofíliemi
Vysazování antikoagulační léčby 5 4 3 2 Innovance - 1 0-1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 - plus:innovance -: r = 0,4796; p = 0,00000006 - plus -dimer plus
Vysazování antikoagulační léčby 5 - VT 4 3 2 Innovance - 1 0-1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 - plus:innovance -: r 2 = 0,2564; r = 0,5064; - p = plus 0,0000008 -dimer plus
Vysazování antikoagulační léčby - po TP kyčle 5 Bodový graf (Tabulka1 10v*124c) Innovance - = -0,4761+13,6388*x Funkce = 0,68 4 3 2 Innovance - 1 0-1 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 - plus:innovance -: r 2 = 0,8308; r = 0,9115; - p plus = 0,0000001
Vysazování antikoagulační léčby - 4 týdny po kardioverzi 0,9 Bodový graf (Tabulka1 10v*124c) Innovance - = 0,1091+0,9765*x Funkce = 0,68 0,8 0,7 0,6 0,5 Innovance - 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0,14 0,16 0,18 0,20 0,22 0,24 0,26 0,28 - plus:innovance -: r 2 = 0,0877; r = 0,2962; - p = plus 0,3765
-dimery v kritických stavech Vždy je nutné komplexní hodnocení v kontextu s dalšími hodnotami koagulačních vyšetření a s vývojem klinického stavu. Nutno posuzovat dynamiku vývoje
Pacienti v kritickém stavu 35 30 25 20 15 - Inovance 10 5 0-5 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 - plus:- Inovance: r 2 = 0,6216; r = 0,7884; - p = 0,0000 plus
Akutní nekrotizující pankreatitida, rozvíjející se multiorgánové selhání, exitus letalis 35 30 25 20 15 10 5 0-5 14.2.2008 15.2.2008 19.2.2008 26.2.2008 29.2.2008 - plus - Medirox Innovance -
Srdeční selhání, kardiogenní šok, exitus letalis 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 5.11.2007 7.11.2007 8.11.2007 - plus - Medirox Innovance -
Sledování -dimerů během gravidity Významné u gravidních žen s rizikem trombózy.
Trombofilní těhotné -dimer plus X Innovance -dimer 5 4 3 2 - Inovance 1 0-1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 - plus:- Inovance: r 2 = 0,1559; r = 0,3949; - p = plus 0,0000
Fyziologické těhotenství Innovance- x - Medirox 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 -dimer Reagent (Mediro 0,2 0,0-0,2-0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 Innovance - (Siemens)
Fyziologické těhotenství Innovance- x - Medirox 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0-0,5 12 16 32 pp 12 16 32 pp Innovance - Innovanc Innovanc Innovanc Innovanc Reagen - Medirox Rea Reagen Reagen mean mean±st.dev. mean±1.96 st.dev.
-dimery během fyziologické gravidity 2,0 Spojnicový graf (Tabulka1 20v*18c) 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Prom3 Prom4 Prom5 12. týden 16. týden 32. týden Příp 1 Příp 2 Příp 3 Příp 4 Příp 5 Příp 6 Příp 7
Horní limit referenčních mezí - během těhotenství (mgfu/l) 3,5 3 2,5 2 1,5 The upper limit Innovance - The upper limit - Reagent 1 0,5 0 0 10 20 30 40 50
Kasuistika Žena, narozena 1986. RA: TN u obou babiček OA: 1995 appendektomie bez komplikací. Vyšetřena u nás v r. 2005 na žádost gynekologa před nasazením hormonální antikoncepce vzhledem k RA. Heterozygotní mutace f. V Leiden
Kasuistika 7.3.2012: osud asymptomatická 6. týden 1. gravidity Má být během těhotenství sledována? Jakým způsobem? Jak často? Má být během těhotenství léčena? Má být léčena v šestinedělí?
Vybrané citáty z IX. ACCP: 9.2.2. For pregnant women with all other thrombophilias and no prior VT who have a positive family history for VT, we suggest antepartum clinical vigilance and postpartum prophylaxis with prophylactic- or intermediate-dose LMWH or, in women who are not protein C or S deficient, vitamin K antagonists targeted at INR 2.0 to 3.0 rather than routine care.
Kasuistika 7.3.2012: osud asymptomatická 6. týden 1. gravidity APTT R 0,94 fbg 4,0-0,29 klinické sledování, bez antitrombotik
Kasuistika alší průběh až do 30. týdne nekomplikovaný, hodnoty -dimerů nedosahovaly horní hranice ref. hodnot. klinické sledování, bez antitrombotik
Kasuistika 33. týden: Klinicky bez patologie. -dimery 3,64 Zibor 3500 j alší kontrola za týden
Kasuistika 34. týden: Klinicky bez patologie. -dimery 6,12 axa 0,26 axaiu/ml Zibor 5000 j alší kontrola za týden
Kasuistika 35. týden: -dimery 13,23 axa 0,34 axaiu/ml Preeklampsie S.C.
-dimery Kasuistika 14 12 Preeklampsie S.C. 10 8 6 4 Zibor 5000j Zibor 3500j -dimery Horní hranice 2 0 0 10 20 30 40 50 týden gravidity
Závěry I: O čem nás vyšetření -dimerů informuje? O aktivaci hemostázy a reaktivní fibrinolýzy O čem nás vyšetření -dimerů neinformuje? O lokalizaci tohoto procesu
Závěry II: Výsledky vyšetření -dimerů různými testy nejsou shodné. Tyto rozdíly se liší v různých skupinách pacientů. Před přechodem z jednoho testu na druhý je nutno ověřit nový test na různých skupinách pacientů a klinické lékaře dobře informovat o novém testu a o hodnotách, které mohou u různých skupin pacientů očekávat.