Rekonstrukce bezzubé horní čelisti za využití CT navigované implantace Pär-Olov Östman, DDS, PhD.* Sedmdesátiletý pacient navštěvoval pravidelně v posledních deseti letech zubního lékaře, kde byl v průběhu posledních sedmi let diagnostikován a léčen s pokročilou parodontitidou. Během této doby bylo pacientovi několikrát nabídnuto implantologické ošetření, které ale odmítal z důvodů obav z chirurgického výkonu. Deset měsíců před implantací střední horní řezáky postihla akutní parodontitida (obr. 1), což vedlo k potřebě extrahovat všechny zbývající zuby v horní čelisti. Po extrakci zubů se odevzdala imediátní horní celková náhrada (obr. 2). Pacient nebyl s to se sžít s nošením celkové snímatelné náhrady a vyžadoval nový léčebný plán, který umožní zhotovení fixní náhrady nesené na implantátech. Léčebný plán schválený pacientem zahrnoval CT navigovanou implantaci s okamžitým odevzdáním fixní provizorní náhrady v den implantace. Souhrn (Poprvé zveřejněno v časopise Clinical Perspectives (BIOMET 3i), Volume 6, Issue 3, 2007) Diagnóza Bezzubá horní čelist (šest měsíců) Odpovídající kvalita a kvantita kosti pro zavedení implantátů bez nutnosti předchozí augmentace Odpovídající dimenze měkkých tkání Optimální prostor pro protetické ošetření vzhledem k zubům protější čelisti Dostatečné otevření úst pro umístění CT chirurgické šablony Léčebný plán Duplikace horní náhrady pro CT vyšetření Provedení CT vyšetření Analýza CT snímku nabídka kosti s ohledem na důležité anatomické struktury a umístění virtuálních implantátů (obr. 3 5) Objednání vygenerované chirurgické šablony Zhotovení laboratorního provizoria na Conical Abut - ments a QuickBridge Provisional Components na modelu Zavedení implantátů NanoTite PREVAIL přes chirurgickou šablonu Nasazení Conical Abutments, QuickBridge Temporary Cylinders a QuickBridge Caps pro zhotovení imediátní fixní provizorní náhrady Po dvou měsících hojení otisk pozice implantátů a nasazení definitivní fixní hybridní náhrady Obr. 1 RTG snímek střední horní řezáky postižené akutní parodontitidou. *Head of Team Holmgatan private practice clinic in Falun, Sweden and a Research Fellow at the Department of Biomaterials, Institute for Surgical Sciences, Sahl - grenska Academy, Göteborg University, Göteborg, Švédsko. Obr. 2 Imediátní horní celková náhrada. Quintessenz, 19. ročník, září 2010 13
Obr. 3 Analýza CT snímku nabídka kosti s ohledem na důležité anatomické struktury a umístění virtuálních implantátů. Obr. 4 Analýza CT snímku nabídka kosti s ohledem na důležité anatomické struktury a umístění virtuálních implantátů. plánování pozice implantátů se ve firmě Materialise Den - tal, Inc. zhotovila chirurgická šablona (která bude v ústech spočívat přímo na sliznici) se začleněnými vodícími tubusy zhotovenými pro Naviga tor System For CT Guided Surgery a odpovídající plánovaným pozicím implantátů (obr. 6a). Od firmy Materialise Dental Inc. se rovněž objednal stereolitografický model. Obr. 5 Analýza CT snímku nabídka kosti s ohledem na důležité anatomické struktury a umístění virtuálních implantátů. Předimplantační diagnostika a příprava Po schválení léčebného plánu se horní snímatelná náhrada zrebazovala Protemp 3 Garant (3M ESPE) a tím se vytvořila rentgenkontrastní linie zobrazující hranici měkkých tkání (obr. 2). Pacient byl odeslán k provedení CT vyšetření. CT bylo doručeno s 1mm silnými axiálními řezy a okluzní rovinou nastavenou v nulovém úhlu, v souladu s radiologickým protokolem firmy Materialise Dental, Inc. (Glen Burnie). CT data se umístila na CD a následně se zpracovala v SimPlant Pro Interactive CT Planning Software (Materialise Dental, Inc.) (obr. 5, 6a). Do reformátovaných scanů se umístily virtuální implantáty. Vztah plánovaných pozic implantátů k okolní kosti a anato - mických strukturám je vidět na obr. 3 5. Po dokončení na- 14 Zhotovení fixní provizorní náhrady Pro zhotovení imediátních fixních provizorních náhrad se z Navigator Laboratory Kit (BIOMET 3i) vybraly analogy přenosových dílů s odpovídajícím průměrem a dél - kou. Laboratorní analogy implantátů se umístily do přenosových dílů analogů a šroubky se dotáhnuly zhruba o dvě otáčky. Soustava analogů/přenosových dílů analogů se prostrčila vodícími tubusy chirurgické šablony a do zářezů ve vodících tubusech se umístily rotační poziční piny zajišťující správnou orientaci šestihranů z modelů k přenosovým dílům (obr. 6b). Šroubky na přenosových dílech analogů se ručně dotáhly k analogům implantátů. V zubní laboratoři se do stereolitografického modelu vyvrtaly díry pro přijetí analogů implantátů. Analogy se do modelu umístily pomocí chirurgické šablony a zafi - xovaly akrylátovou pryskyřicí (6c). Náhrada se potom umístila na model a zaartikulovala k modelu protější čelisti pomocí skusového registrátu (obr. 7a). Náhrada na modelu se poté dublovala a vytvořený model se zaartikuloval podle skusového registrátu. Podle náhrady se vytvořila vakuově zhotovená chirurgická šablona (obr. 7b). Chirurgická šablona se umístila na zartikulovaný model a pořídil se skusový voskový registrát (obr. 7c), podle kterého se v ústech zajistí správná pozice chirurgické šablony. Na modelu se vyzkoušely Conical Abutments (BIO- MET 3i) různé výšky (1 3 mm) v závislosti na tloušťce sliznice (obr. 8a nahoře). QuickBridge Temporary Cylinders (BIOMET 3i) se umístily na Conical Abut - Quintessenz, 19. ročník, září 2010
Obr. 6a Chirurgická šablona se začleněnými vodícími tubusy, které odpovídají plánovaným pozicím implantátů. Obr. 7a Zubní náhrada umístěna na modelu a její následná artikulace pomocí skusového registrátu. Obr. 6b Laboratorní analogy prostrčeny do vodících tubusů chirurgické šablony. Rotační poziční piny umístěny ve vodících tubusech. Obr. 7b Vakuově zhotovená chirurgická šablona. Obr. 6c Laboratorní analogy v modelu. Obr. 7c Skusový voskový registrát. Quintessenz, 19. ročník, září 2010 15
Obr. 8a Conical Abutments odzkoušené a umístěné na modelu. Obr. 9a Opracovaná a vyleštěná provizorní fixní náhrada. Obr. 8b Vakuově zhotovená chirurgická šablona vyplněna tuhnoucí akrylátovou pryskyřicí a dosazena na model. Obr. 9b Umístění chirurgické šablony do úst pacienta pomocí skusového registrátu. Obr. 8c Provizorní náhrada na modelu, pobraný skusový registrát pro pozdější správné umístění provizoria v ústech. 16 Obr. 9c Zafixování chirurgické šablony pomocí kostních šroubů. Quintessenz, 19. ročník, září 2010
ments a upev nily (obr. 8a dole). Na Temporary Cylinders se nasadily QuickBridge Caps jejichž retenční žlábky se vyblokovaly voskem. Vakuově zhotovená chirurgická šablona se potom vyplnila chemicky tuhnoucí akrylátovou pryskyřicí ProTemp 3 Garant (3M ESPE), dosadila se na model a nechala se ztuhnout (obr. 8b). Provizorní náhrada se u krčku vyvolnila asi o 1mm a vytvořil se tak prostor pro QuickBridge Caps. Provizorní náhrada se potom vrátila zpátky na model a vzal se skusový registrát pro pozdější správné umístění provizoria v ústech (obr. 8c). Provizorní fixní náhrada se poté opracovala a vy - leštila (obr. 9a). Obr. 10a Preparace implantačních loží pomocí vrtáků a vrtáků se stop-násadci. Obr. 10b Zavedení implantátů připevněných k přenosovému dílu. Obr. 10c Zajištění správné pozice šestihranů z modelu k přenosovým dílům. Chirurgický výkon implantace Po aplikaci anestezie se pomocí skusového registrátu chirurgická šablona umístila do správné pozice (obr. 9b). K preparaci implantačního lože se použily gingivální trepany, poziční redukce pro vrtáky a vrtáky se stop-násadci vybrané z Navigator Surgical Kit podle sekvence navržené firmou Materialise Dental, Inc. Chirurgická šablona se v pozici zafixovala pomocí 2 mm kostních šroubů (BIO- MET Microfixation) (obr. 9c). Gingivální trepany vhodné velikosti se zavedly přes vodicí tubusy šablony a za pomalých otáček se preparovalo až do prvního taktilního kontaktu s kostním podkladem. K preparaci implantačních loží se použily redukce pro vrtáky a vrtáky se stopnásadci vhodné velikosti (obr. 10a). V pozici zubů 13 a 23 se k úpravě alveolu použil cortical punch/countersink drill. Pro umístění implantátů o průměru 4 mm se použily vrtáky s průměrem 2 mm a 3 mm. Průměr 3 mm byl zvolen na základě měkké kosti v horní bezzubé čelisti. Implantáty se připevnily k přenosovým dílům vhodné délky a průměru. Nejdříve se zavedly implantáty v pozici zubů 13 (obr. 10b) a 23 pro zajištění oboustranné fixace chirurgické šablony. Následně se vypreparovala lože pro zbývající čtyři implantáty, které se zavedly na místo. Všech šest implantátů NanoTite Certain (BIOMET 3i) o průměru 4 mm se za pomalých otáček zavedlo přes vodící tubusy chirurgické šablony. Pozice a délky implantátů byly následující: v pozici 15 11,5 mm, v pozici 13 15 mm, v pozici 11 11,5 mm, v pozici 21 13 mm, v pozici 23 15mm a v pozici 25 8,5 mm. Finální dotažení implantátů se dělo ručně pomocí chirurgické ráčny, aby se ověřila správná orientace žlábků přenosových dílů a pozičních žlábků vodicích tubusů a zajistila se tak správná pozice šestihranů z modelu k přenosovým dílům (obr. 10c). Fixační kostní šrouby se odstranily z chirurgické šablony a hned poté se odstranily přenosové díly uvolněním fixačních šroubků a jemným vysunutím z vodicích tubusů. Šablona se pak odstranila z úst. Po kontrole primární stability implantátů radiofrekvenční analýzou (RFA radio frequency analysis) se k úpravě koronální části kosti použily ruční profilové vrtáky. Na implantáty se umístily Conical Abutments a fixační šroubky se dotáhly na 20 Ncm (obr. 11, nahoře). Na každý z abutmentů se přifixoval QuickBridge Temporary Cylinders (obr. 11, dole). Na tyto cylindry se nasunuly QuickBridge Caps (obr. 12). Quintessenz, 19. ročník, září 2010 17
Obr. 11 Conical Abutments na implantátech dotažené fixačními šroubky (nahoře). Přifixování QuickBridge Tem porary Cy lin - ders na Conical Abutments (dole). Obr. 12 QuickBridge Caps nasunuty na cylindrech. Obr. 13 Provizorní fixní náhrada. Obr. 14 Zkouška upravené zubní náhrady v ústech pacienta. Obr. 15 Zhotovení panoramatického rentgenového snímku pro kontrolu dosazení zubní náhrady. Provizorní fixní náhrada se vyzkoušela, vyvolněný prostor se vyplnil akrylátovou pryskyřicí, náhrada se dosadila v ústech pacienta pomocí připraveného skusového registrátu a pryskyřice se nechala ztuhnout a náhrada se poté vyjmula z úst. QuickBridge Caps zůstaly v náhradě. Mezery a bubliny v okolí kapniček se vyplnily akrylátovou pryskyřicí a přebytek materiálu se odstranil (obr. 13). Upravená náhrada se vyzkoušela v ústech a bylo nutné provést jen minimum úprav (obr. 14). Do kapniček se aplikoval 2% chlorhexidinový gel a náhrada se dosadila na místo. Okluze se zkontrolovala okluzním papírkem; dbalo se na vyloučení laterálních sil. Pro kontrolu dosazení náhrady se zhotovil panoramatický rentgenový snímek (obr. 15). QuickBridge jsou vyrobené z PEEK (polyetereterketonu) a nejsou rentgenkontrastní. Pacient byl odeslán domů s instrukcemi o provádění ústní hygieny a příjmu měkké stravy. Po dvou měsících se pacient do- 18 stavil k otisku pozice implantátů na definitivní fixní hybridní náhradu. Závěr Kazusitika ukazuje ošetření horní bezzubé čelisti CT navigovanou implantací. Ošetření proběhlo přesně tak, jak si pacient představoval; precizní umístění většího množství implantátů podle atraumatického, flapless chirurgického protokolu následované okamžitým nasazením estetického, funkčního laboratorně zhotoveného provizoria s provizorními komponenty systému QuickBridge. Jednoduchost QuickBridge techniky představuje efektivní a ekonomickou možnost výroby provizorní náhrady zhotovené před implantací. Pro další fotografie a videa z výše uvedené kasuistiky navštivte www.biomet3i.com a klikněte na IN THE OPE- RATORY. Quintessenz, 19. ročník, září 2010
reklama Biomet 3i