12 implants. Autor: Dr. Jan D haese, Dr. Johan Ackhurst & Prof. Hugo De Bruyn. Kazuistika Implantace pomocí dynamické navigace s okamžitým zatížením

Transkript

1 Kazuistika Implantace pomocí dynamické navigace s okamžitým zatížením Autor: Dr. Jan D haese, Dr. Johan Ackhurst & Prof. Hugo De Bruyn Obr. 1a Obr. 1a, 1b: NaviStent chirurgická dlaha Obr. 2: Předoperační panoramatický rentgenový snímek Obr. 1b Obr. 2 Ačkoli je oseointegrace zubních implantátů prediktabilní, pro úspěšný výsledek ošetření je nezbytné důkladné předoperační plánování. 1,2 Anatomické limitace a plán protetického ošetření nutí chirurga k přesnému umístění implantátu. Historicky byly k vyšetření potenciálních míst pro zavedení implantátu k dispozici standardní rentgenové zobrazovací techniky (intraorální a panoramatická). V současné době je dobře známo, že 3D CT umožňuje spolehlivější naplánování ošetření než pokud jsou dostupná jen 2D data. 3 Transformace CT skenů do 3D virtuálního obrazu může být dosaženo použitím počítačového softwaru, což umožní 3D zobrazení s použitím CAD technologie. 3 Léta byla stereolitografická řízená implantace považována za zlatý standard v počítačem řízené implantaci. Tato technika se v posledních letech velmi rozvinula a bylo publikováno několik odborných sdělení stran přesnosti, komplikací, přežití a úspěšnosti. 4 Stereolitograficky řízená implantace má však některé zásadní nevýhody ve srovnání s konvenční implantací. Chirurg musí spoléhat na předdefinovanou trajektorii naplánovanou v softwaru, aniž by byl schopen peroperačních úprav. Kromě toho je velkou nevýhodou ztráta hmatového vjemu během preparace a zavedení implantátu. Navigace v reálném čase se zdá být cennou alternativou ke stereolitografické (statické) řízené implantaci, protože oproti dřívějším technikám nabízí lékařům některé výhody. Použitím navigace v reálném čase (tj. dynamické) se lze vyhnout zhotovení stereolitografické šablony, což vede ke zlevnění ošetření. Jelikož navigace je považována za dynamicky řízený operační systém, změny v plánování zákroku (umístění a velikost implantátů, počet implantátů, s odklopením nebo flapless atd.) lze snadno provádět během výkonu. Při použití navigované implantace je rovněž stále přítomen hmatový vjem při předvrtávání a rovněž manuální kontrola stability implantátu. V průběhu posledního desetiletí došlo k posunu v chirurgických a protetických protokolech, což vede k významnému zkrácení doby vhojování zubních implantátů. To je logickým důsledkem neustálého zlepšování vlastností a komponent implantátů vedoucí ke zjednodušení ošetření pomocí implantátů. Řízená implantace s použitím simulačního softwaru může přispět k lepšímu plánování léčby, neboť poskytuje předoperační pohled na anatomické struktury vztahující se k budoucímu protetickému ošetření. 5 Tato skutečnost by mohla usnadnit okamžité zatížení a umožnit lékaři předem zjistit potenciální umístění budoucí náhrady. Mnoho postupů řízené implantace nevyžaduje odklopení laloku, což je výhodné pro regeneraci měkkých tkání a pohodlí pacienta. 6 Je však prokázáno, že implantace bez odklopení vede k malpozici implantátů a tím pádem k perforaci a dehiscenci kosti, bez ohledu na zkušenost operatéra. 7 Toto zjištění naznačuje, že při takovém postupu je třeba doplnit vedení během přípravy lože pro implantát a jeho zavedení. Z tohoto důvodu se navi- 12 implants

2 Implantace pomocí dynamické navigace s okamžitým zatížením Kazuistika Obr. 3a, b: Předoperační snímek a boční fotografie oblasti 15 Obr. 4a, b: Předoperační snímek a boční fotografie oblasti 25 Obr. 3a Obr. 3b Obr. 4a Obr. 4b govaná implantace může stát důležitým nástrojem v zubní implantologii, protože těží z výhod stereolitograficky řízené implantace a překonává některé její významné nedostatky. Kazuistika Pacientkou byla jednadvacetiletá žena, která se do zubní ordinace dostavila za účelem náhrady obou horních druhých premolárů, oblast 15 a 25. Pacientka byla v dobrém celkovém zdravotním stavu a nekuřačka. Dříve byla léčena na ortodontickém oddělení Univerzitní nemocnice v Gentu pro mnohočetné ageneze zubů. Intraorální vyšetření ukázalo nepřítomnost obou postranních řezáků a druhých premolárů v horní čelisti a obou druhých premolárů v dolní čelisti. Parodontologické vyšetření neprokázalo žádné známky patologie. Minišrouby pro skeletální kotvení během ortodontické léčby byly stále přítomny ve druhém a čtvrtém kvadrantu. Léčba vyžadovala zavedení dvou zubních implantátů v bezzubých oblastech horní čelisti. Oba implantáty měly být opatřeny provizorními korunkami během dvanácti hodin od zavedení implantátu (okamžité zatížení). Před zákrokem byl sejmut otisk zubního oblouku pomocí ireverzibilního hydrokoloidu (Cavex CA37, fast set, CavexHolland) pro výrobu studijního modelu. Tento model byl použit pro výrobu chirurgické dlahy, dále jen NaviStent (obr. 1a, b). NaviStent sloužila jako skenovací šablona a byla také použita v průběhu chirurgického zákroku. Poté byla pacientka odeslána s nasazenou NaviStent na vyšetření CBCT (obr. 2; 3a, b; 4a, b). Postup plánování Standardní CBCT skenování bylo provedeno v souladu s postupem popsaným v Navident protokolu skenování z ClaroNav. Cone-beam snímky byly zhotoveny pomocí PlanmecaProMax 3D Max (Planmeca) s flat panel detektorem a izotropními voxely. Objem použitý pro tento případ byl 50 mm 100 mm a velikost voxelu 200 μm. Parametry expozice byly 96 kv a 10 ma. Pozornost byla věnována správnému nastavení pole zobrazení čelistí a osou rentgenky, umístěnou před čelistí. Všechny obrazy byly pečlivě zkontrolovány a následně byly CBCT převedeny do DICOM souborů a přeměněny na 3D virtuální model pomocí Navident softwaru. Lékař, který umístil virtuální implantáty ve virtuálním 3D modelu, rovněž provedl chirurgický zákrok. Potenciální místa pro zavedení implantátu a odpovídající délky a šířky implantátů byly plánovány s ohledem na následné protetické ošetření. Vzdálenost krčku implantátu od gingiválního zenitu byla alespoň 3 mm, což umožnilo biologickou šířku k vytvoření kontur pojivové tkáně kolem abutmentu (obr. 5, 6). implants

3 Specialista na implantologii nabízí špičkové produkty světových výrobců Implant Direct a MegaGen Výhradní distributor Implant Direct a MegaGen pro Česko a Slovensko Konydent s.r.o. tel: info@konydent.cz

4 Implantace pomocí dynamické navigace s okamžitým zatížením Kazuistika Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8 Obr. 9 Chirurgický zákrok Operace byla provedena v místní a svodné anestezii v odpovídajících aseptických a sterilních podmínkách, aby se předešlo pooperační infekci. Před začátkem operace byla NaviStent umístěna přes zbývající zuby. Primárně byla fixována v podsekřivinách zbývajících zubů a dále aplikací lepidla na zubní protézy (Corega, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare). Před započetím osteotomie byla kalibrována osa chirurgického násadce. Štoly byly převrtány při maximální rychlosti 500 rpm s použitím Navident navigačního systému, který řídil postup v reálném čase indikací požadované dráhy na obrazovce počítače. Před použitím každého nového vrtáku, byl proveden kalibrační proces (obr. 7 9) za účelem určení přesné polohy hrotu vrtáku. Před zavedením implantátu nebyla perforována sliznice. Před zavedením každého implantátu byla navíc provedena další kalibrace za účelem umožnění sledování vlastního implantátu v reálném čase při zavádění. To znamená, že jak převrtání, tak zavedení implantátu byly sledovány v reálném čase. Navident sledovací systém vyžívá k pomoci lékaři vizualizaci chirurgické oblasti a hlasovou nápovědu (obr. 10a, b). Byly zavedeny dva XpeedAnyRidge implantáty (Megagen). V regio 15 byl zaveden implantát o délce 13 mm a průměru 4 mm v průměru, zatímco v regio 25 implantát o délce 10 mm a průměru 3,5 mm (obr. 11a, b; 12). Obr. 5: Plánování v Navident Obr. 6: Plánování v Navident Obr. 7: Kalibrace osy vrtání Obr. 8: Kalibrace špičky vrtáku Obr. 9: Řízená implantace pomocí Navident Obr. 10a, b: Řízená implantace pomocí Navident Obr. 11a, b: Postoperační snímek oblastí 15 a 25 Obr. 11a Obr. 10a Obr. 10b Obr. 11b implants

5 Kazuistika Implantace pomocí dynamické navigace s okamžitým zatížením Obr. 12 Obr. 13 Obr. 14 Obr. 15 Obr. 16a Obr. 16b Obr. 12: Postoperační panoramatický snímek Obr. 13: Postoperační fotografie okluze Obr. 14: Postoperační fotografie frontální oblasti Obr. 15: Postoperační fotografie okluze po zatížení Obr. 16a, b: Postoperační fotografie náhrad v oblasti 15 a 25 kontakt Dr. Jan D'Haese Ghent University Hospital De Pintelaan Gent, Belgie Jan.dhaese@ugent.be Po zavedení zubních implantátů bylo provedeno prodloužení korunek ve frontálním úseku horní čelisti za účelem zlepšení estetického výsledku. Podrobnosti týkající se tohoto postupu jsou nad rámec tohoto sdělení. Postup protetického ošetření Okamžitě po implantaci byly na implantáty umístěny a ručně dotaženy otiskovací členy (Megagen) pro otevřenou techniku otiskování (obr. 13). Otisk byl zhotoven na úrovni implantátu silikonovým materiálem (PermadynePenta H, 3M ESPE Dental) v plastové lžíci Position (3M ESPE Dental). Během osmi hodin byly na mplantáty našroubovány dvě provizorní korunkové náhrady namodelované na titanových abutmentech. Byla zkontrolována okluze a artikulace a dle potřeby upravena. Všechny suprastruktury byly ručně utaženy na max. 15 Ncm. Provizoria nebyla nijak extendována, aby se zabránilo extenzivním extraaxiálním silám. Po zákroku byla ordinována antibiotika (amoxicillin 1000 mg, dvakrát denně, po dobu čtyř dnů), nesteroidní protizánětlivé léky (ibuprofen 600 mg, třikrát denně) a ústní voda (chlorhexidin 0,12%, dvakrát denně). Kontrola byla naplánována týden po zákroku. Nebyly přítomny žádné známky infekce nebo zánětu a hojení probíhalo bez komplikací (obr. 14, 15). Závěr S dvoutýdenním pooperačním sledováním byl toto první případ okamžitého zatížení využívající navigační systém Navident. Pacientka neuváděla žádnou bolest nebo otok spojený s implantací. Další pooperační výsledky se sledují a zaznamenávají jako součást pilotní studie, která probíhá na Univerzitě v Gentu (obr. 16a b). Použitá literatura: na vyžádání u vydavatele. Guidor easy-graft periimplantitida Sinus lift horizontální augmentace dehiscence implantátu intraoseální 16 implants defekt furkace easy-graft je syntetický náhradní kostní Biomed Praha, s.r.o. info@biomed-praha.cz