Gingivální epitézy. Absolventská práce. Aneta Delyová. Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr.

Gingivální epitézy Absolventská práce Aneta Delyová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Jolana Pečenková Datum odevzdání: 23. 4. 2018 Datum obhajoby:.. 2018 Praha 2018

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha.. 2018 Podpis

Děkuji MUDr. Jolaně Pečenkové za odborné vedení mé absolventské práce. Také děkuji Ervínovi Kožíškovi za možnost přihlédnout k výrobě gingiválních epitéz a zároveň za možnost si gingivální epitézu vyzkoušet zhotovit a postupy použít v praktické části své absolventské práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

ABSTRAKT DELYOVÁ, Aneta. Gingivální epitézy. Praha, 2018. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventská práce MUDr. Jolana Pečenková. Téma mé absolventské práce jsou gingivální epitézy. Tato práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V první kapitole popisuji, co je parodont, z jakých částí se parodont skládá a také krevní, cévní, lymfatické a nervové zásobení parodontu. Druhou kapitolu věnuji parodontopatiím, v první řadě etiologii a patogenezi parodontálních onemocnění a také vnitřním a vnějším faktorům, které jsou považovány za příčiny vzniku těchto onemocnění. Na konci této kapitoly zmiňuji druhy léčby parodontopatií a také něco málo k prevenci parodontopatií. Ve třetí kapitole popisuji historii gingiválních epitéz - z jakého materiálu se vyráběly dříve a proč už se dnes využívají materiály jiné. Čtvrtou kapitolu věnuji gingivální epitézám - jak vypadají současné flexibilní dásňové epitézy a dále také indikacím i kontraindikacím. V páté kapitole popisuji historické a současné materiály, které se užívaly nebo užívají pro výrobu dásňových epitéz. Z historických materiálů uvádím polymetylmetakryláty a popisuji preparát Superacryl Plus. Poté popisuji současné materiály, což jsou adiční silikony a zde jsem si vybrala preparáty Gingivamoll, který popisuji dopodrobna a druhý preparát Silasto popisuji jen okrajově. V praktické části jsem zvolila tři kazuistiky, u kterých jsem popsala postup výroby od výroby individuální otiskovací lžíce až po odevzdání gingivální epitézy pacientovi. V tomto textu zmiňuji i chyby, se kterými se můžeme při výrobě flexibilní dásňové epitézy setkat. Cílem mé práce je informovat o problematice parodontopatií a o jeho možném protetickém řešení pomocí gingivální epitézy a v praktické části popsat postup zhotovení epitéz. Klíčová slova: gingivální epitéza, parodont, parodontopatie

ABSTRACT DELYOVÁ, Aneta. Gingival epithesis. Prague, 2018. Thesis. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor MUDr. Jolana Pečenková. The topic of my thesis is about Gingival epithesis. This thesis is divided into theoretical and practical part. In the first chapter I describe what the periodontium is, what parts of the parodont consist of and I mention also the blood, vascular, lymphatic and nerve supply of periodontium. In the second chapter I deal with parodontopathies, primarily etiology and pathogenesis of periodontal diseases and as well as internal and external factors that are deemed to be the causes of these diseases. At the end of this chapter, I mention the types of parodontopathies and briefly about how to prevent periodontal disease. In the third chapter I describe the history of gingival epithesis - which materials were used earlier and why other materials are used today. In the fourth chapter I deal with gingival epithesis how the current flexible gingival epithesis looks like including indications and contraindications. In the fifth chapter I describe historical and contemporary materials that are used for manufacture of gingival epithesis. Here I introduce the historical material called polymethyl methacrylate and following I describe Superacryl Plus. I describe the present materials called A - silicon and here I describe Gingivamoll preparations in detail and at the same time I describe briefly Silasto. In the practical part I introduce three casuistries which describe working process from an individual impression trays to the delivery of a gingival epithesis for the patient. In this case I also mention the errors that can happen during making a flexible gingival epithesis. The purpose of my thesis to inform about the problems of periodontitis and its possible prosthetic solutions by means of using gingival epithesis and in the practical part I describe the working procedure of epithesis manufactures. Key words: gingival epithesis, periodontium, periodontal disease

Obsah Úvod... 9 Teoretická část... 10 1 Anatomie parodontu... 10 1.1 Dáseň (gingiva)... 10 1.1.1 Volná - marginální gingiva (pars libera gingivae)... 10 1.1.2 Připojená gingiva (pars fixa gingivae)... 11 1.1.3 Mezizubní papila (Papila inciziva)... 11 1.1.4 Fyziologický žlábek (Sulcus dentogingivalis)... 11 1.2 Periodontium (Ozubice)... 11 1.3 Zubní cement... 12 1.4 Alveolární kost... 12 1.5 Krevní a cévní zásobení parodontu... 12 1.6 Lymfatický systém parodontu... 12 1.7 Nervové zásobení parodontu... 13 2 Parodontopatie... 13 2.1 Etiologie a patogeneze zánětlivých parodontálních onemocnění... 13 2.1.1 Dělení exogenních faktorů:... 13 2.1.2 Endogenní faktor... 16 2.2 Klasifikace parodontálních onemocnění a stavů... 17 2.2.1 Jednodušší rozdělení parodontopatií... 21 2.3 Léčba/Parodontologické ošetření... 22 2.3.1 Druhy ošetření jednotlivé fáze léčebného plánu... 22 2.4 Prevence parodontopatií (hygiena, postup čištění zubů)... 24 3 Historie a vývoj gingiválních epitéz... 25 4 Co je to gingivální epitéza?... 26

4.1 Současné flexibilní gingivální epitézy... 26 4.2 Indikace... 27 4.3 Kontraindikace... 27 5 Materiály... 27 5.1 Polymetylmetakrylát... 27 5.1.1 Superacryl plus... 29 5.2 Adiční silikony... 30 5.2.1 Materiály, ze kterých se vyrábějí epitézy v dnešní době... 31 Praktická část... 35 6 Postup výroby s kazuistikou... 35 6.1 Kazuistika případ č. 1... 35 6.2 Kazuistika případ č. 2... 49 6.3 Kazuistika případ č. 3... 55 Závěr... 63 Seznam obrázků... 64 Seznam použité literatury a zdrojů informací:... 66

Úvod Tématem mé absolventské práce jsou Gingivální epitézy. Toto téma jsem si vybrala, jelikož gingivální epitézy nejsou součástí učebních osnov a během mého sedmiletého studia jsem se s nimi na škole nesetkala. Poprvé jsem se s nimi setkala na odborné praxi v 1. ročníku studia diplomovaný zubní technik ve všeobecné fakultní nemocnici na Karlově náměstí. Gingivální epitézy mě zaujaly, protože je to trošku jiný druh práce než ten, na který jsme jako zubní technici zvyklí. V teoretické části popisuji nejprve anatomii parodontu a jeho nemoci. Parodontopatie jsem do této práce zahrnula proto, protože mají velký vliv na ustupování dásně, a právě gingivální epitézy jsou estetickým řešením tohoto problému. V dalších kapitolách se budu věnovat prevenci parodontopatií, historii, historickým materiálům a materiálům, ze kterých se zhotovují epitézy dnes. Praktická část je věnována podrobnému postupu zhotovení dásňové epitézy. 9

Teoretická část 1 Anatomie parodontu Pojem PARODONT pochází z řeckého para odonton což v překladu do českého jazyka znamená okolo zubu. Parodont je soubor tkání, které obklopují zub a je závislý na tom, zda jsou přítomny zuby. Při prořezávání zubů parodont vzniká a při ztrátě zubu zaniká. Části parodontu jsou: dáseň (gingiva) periodoncium (desmodont) cement alveolární kost (parodontální kost) Hlavní úkol parodontu spočívá v tom, aby upevnil zuby v čelistech, proto mu též říkáme podpůrná zubní tkáň. 1.1 Dáseň (gingiva) Dáseň neboli gingiva je měkká tkáň pokrývající alveolární kost. Je to tkáň, která je vázaná na zub. Když je zdravá, je bledě růžová, při zánětu načervenalá. Na povrchu má dlaždicovitý rohovějící epitel a díky úponu vazivových vláken zde nalezneme ďolíčkovaný povrch tzv. stippling. Gingiva nemá podslizniční vazivo, což znamená, že je nepohyblivá vůči podkladu. Topograficky se dělí na několik úseků: Volná gingiva (pars libera gingivae), připojená gingiva (pars fixa gingivae), mezizubní papilu (papila inciziva) a fyziologický žlábek (sulcus dentogingivalis). Mezi alveolární sliznicí a gingivou se nachází ostrá linie, která se nazývá mukogingivální hranice. 1.1.1 Volná - marginální gingiva (pars libera gingivae) Volná gingiva tvoří úzký lem kolem krčku zubu, na který pevně naléhá, cca 2mm nad cementosklovinnou hranicí. Na povrchu je hladká a za normálních okolností bledě růžová. Je široká cca 0,5 2mm. Volná gingiva přechází v mezizubním prostoru v mezizubní papilu tzv. papila inciziva. 10

1.1.2 Připojená gingiva (pars fixa gingivae) Tato část dásně je pevně připojená k periostu, tudíž je nepohyblivá. Je spojena s kostí a dosahuje až k mukogingivální linii. Právě u této části dásně nalezneme již zmiňovaný ďolíčkovaný povrch, tzv. stippling, který je důležitým znakem zdravé gingivy. Při zánětu gingivy se tento povrch vyhlazuje. Připojená gingiva zabraňuje pohybu volné gingivy. Ve frontálním úseku by měla mít gingiva cca 3mm a v distálním úseku asi 2mm. 1.1.3 Mezizubní papila (Papila inciziva) Mezizubní papila neboli papila inciziva vyplňuje interdentální prostor, tedy prostor mezi zuby. Každá papila má 3 části sedlo, vestibulární část a orální část. Vzhled papily udává rozsah a tvar mezizubního prostoru, pokud mají zuby správné postavení, papila má tvar trojúhelníku. Když má pacient mezi zuby velkou mezeru, papila se netvoří a prostor je vyplněn pouze sliznicí. 1.1.4 Fyziologický žlábek (Sulcus dentogingivalis) Fyziologický žlábek je štěrbina mezi volnou gingivou a povrchem zubu. Fyziologická hloubka je 1-2mm a lze ji změřit kalibrovanou sondou. Když dojde k prohloubení fyziologického žlábku, vzniká tzv. pravý nebo nepravý parodontální chobot. Pravý parodontální chobot dělíme na supraalveolární a intraalveolární. Nepravý parodontální chobot se projevuje otokem gingivy. 1.2 Periodontium (Ozubice) Periodontium neboli závěsný aparát zubu, je bohatě prokrvená vazivová tkáň s velkým počtem buněk a vazivových vláken. Vyplňuje periodontální štěrbinu mezi stěnou kostěného lůžka a povrchem kořene zubu. Má tvar přesýpacích hodin. Nalezneme zde Sharpeyova vlákna, což je komplex pevných vazivových kolagenních vláken. Pokrývá 2/3 povrchu kořene zubu. Funkcí závěsného aparátu zubu je především fixace zubu v kostěném lůžku, tlumení nepřiměřených žvýkacích sil, zabránění rotace a také oddělení kořene zubu od alveolární kosti. Závěsný aparát zubu má velmi bohaté nervové a cévní zásobení. 11

1.3 Zubní cement Povrch zubního kořene pokrývá v tenké vrstvě (asi 0,02 mm) která se směrem od krčku ke kořeni zesiluje, zubní cement. V krčkové části zubu se nachází cemento-sklovinná hranice. Zubní cement svou stavbou připomíná vláknitou kost. Cement je některými histology považován za pravou kost. Dělí se podle přítomnosti buněk na dva typy: Cement primární (acelulární) - ten se tvoří během vývoje a erupce na zubovině a převážně ho tvoří Sharpeyova vlákna, která jsou mineralizovaná Cement sekundární (celulární) - ten se tvoří po erupci v kanálcích a je tvořen cementocyty. Povrch zubního cementu je velmi nerovný a tudíž se zde často zachytávají bakterie a zubní kámen. Cévní a nervové zásobení u cementu chybí. Při různých patologických projevech může být cement odhalen. 1.4 Alveolární kost Alveolární kost neboli alveolární výběžek kosti, je část horní nebo dolní čelisti, která chrání a především drží zuby. Její funkcí je tedy poskytnout zubům oporu a nést je. Alveolární výběžek je vázán na přítomnost zubů, protože se vyvíjí společně se zuby. Při ztrátě zubu se často stává, že alveolární výběžek atrofuje a mizí. U každého zubu je síla kosti jiná. 1.5 Krevní a cévní zásobení parodontu Arteria dentalis a arteria interalveolaris společně zajišťují krevní zásobení parodontu. Arteria dentalis vede z kosti do dřeně a periodontální štěrbiny a tam se dělí. Arteria interalveolaris vede z mezizubního septa do periodontia. 1.6 Lymfatický systém parodontu Lymfatický systém parodontu se nalézá v blízkosti krevních cév funkčně se podobá systému žil s chlopněmi. Odtok lymfy směřuje do příslušných regionálních uzlin. MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. a Peter DIEDRICH. Praktická parodontologie: klinické postupy. Praha: Quintessenz, c2002. Quintessenz bibliothek. ISBN 80-902118-8-7. 12

1.7 Nervové zásobení parodontu V horní čelisti zajišťuje nervové zásobení pro zuby 15 25 nervus infraorbitalis, v úseku molárů je to ramus alveolaris superior posterior, dále nervus palatinus major a nervus incizivus. V dolní čelisti je to vedle mandibulárního nervu v postranním úseku nervus buccalis, nervus mentalis a nervus sublingualis. 2 Parodontopatie Termín parodontopatie popisuje nemoci parodontu. 2.1 Etiologie a patogeneze zánětlivých parodontálních onemocnění Etiologie a patogeneze parodontopatií (parodontálních onemocnění) dosud není příliš jasná a známá i přes mnoho moderních vyšetřovacích metod. Nezvykle obtížné je také prostudovat imunitní reakci, o které toho dodnes příliš nevíme, jelikož je závislá na obrovském množství komplexních faktorů. Přesto se ukázalo, že zánětlivé parodontologické onemocnění vzniká na základě exogenních a endogenních faktorů a s tím související následné imunitní odpovědi u organismu. 2.1.1 Dělení exogenních faktorů: 1. Primární faktory tyto faktory způsobují poškození parodontu přímo a to přítomností zubního plaku (ať už měkkého nebo tvrdého) a mikroorganismy který plak obsahuje. Měkký povlak = zbytky potravy, které volně leží na zubech (anglicky food debris) či vláknité zbytky (anglicky food impaction) 2. Sekundární faktory neboli ko-faktory to jsou například převislé výplně a okraje korunek poškozují parodont nepřímo následnou akumulací povlaku nebo přímo traumatizací parodontálních tkání. (MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. a Peter DIEDRICH. Praktická parodontologie: klinické postupy. Praha: Quintessenz, c2002. Quintessenz bibliothek. ISBN 80-902118-8-7.) 13

2.1.1.1 Zubní Plak Zubní plak je strukturovaný povlak zubu, který nelze odstranit vodním sprejováním je nutné jej odstranit mechanicky. Má 2 složky: 1. složka je pelikula (kutikula, dentální povlak). Vrstva slinných glykoproteinů (v tenké vrstvě 0,1-1 mikrometrů). Toto je prospěšná část zubního plaku chrání proti kyselinám a zvlhčuje povrch zubu. 2. složka je vlastní mikrobiální povlak, který vzniká při nedostatečnému čištění zubů nastává ukládání mikroorganismů, leukocytů, zbytků potravy a odloupaných epitelových buněk. Je charakteristický tím, že je měkký, lepivý a do jisté míry neviditelný. Tvoří se zejména na okrajích dásně. V zubním plaku se usazují mikroorganismy, které rozkládají sacharidy na organické kyseliny. Ty ve spolupráci s enzymy způsobují kaz tím, že odvápňují sklovinu. Existují 4 fáze tvorby plaku: 1. fáze jako první se začne během několika minut usazovat plak na ploškách a je to tzv. proteinová vrstva neboli acquired pellicle. 2. fáze v rozmezí 2 hodin až několika dní se usazují bakterie na tuto proteinovou vrstvu a zároveň se zde v prohlubních skloviny projevuje mechanická retence různých bakterií. 3. fáze V rozmezí 3 5 dnů se projevuje změnou bakteriální flóry. Čím je plak starší, tím více nabývá anaerobního charakteru. 4. fáze probíhá 5-7 den od začátku tvorby plaku. Zde již vyzrálý plak tvoří hustě naskládané bakterie. V tomto stavu plak nelze odstranit samočistícími mechanismy dutiny ústní. Výskyt zubního plaku je supragingivální (místa habituálně nečistá rýhy a jamky, krčky a mezizubní prostory) a subgingivální (sulcus dentogingivalis a parodontální choboty). 14

2.1.1.2 Bakterie Ve zdravém dásňovém sulku dominují z 85% grampozitivní mikroorganismy, především Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Actinomyces naeslundi a Actinomyces viscosus. Poměr mezi nepohyblivými a pohyblivými bakteriemi je 40 49 : 1 40. MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. a Peter DIEDRICH. Praktická parodontologie: klinické postupy. Praha: Quintessenz, c2002. Quintessenz bibliothek. ISBN 80-902118-8-7.) S rozvojem zánětu dásní, dochází k tomu, že se bakterie v subgingivální mikroflóře mění z grampozitivních koků na gramnegativním pohyblivé tyčinky a spirochéty. Při zánětu dásní je ve žlábku třikrát více gramnegativních bakterií než ve zdravém žlábku. 2.1.1.3 Zubní kámen Zubní kámen představuje zmineralizovaný zubní plak v dutině ústní. Nejčastěji jsou zubním kamenem postiženy horní šestky a dolní řezáky (to je způsobeno vývodem slinných žláz). Také často vznikají na zubních náhradách a na zubech, které nemají antagonistu. K tvorbě zubního kamene vede zpravidla neodstranění zubního plaku, ten postupem času a působením sliny mineralizuje a stává se z něj zubní kámen. Zubní kámen dělíme na supragingivální a subgingivální. Kámen supragingivální má bílé až světle hnědé zabarvení a je viditelný na první pohled. Subgingivální kámen je usazený za marginální dásní a je vidět až v případě, kdy odtáhneme dáseň. Často je zabarvený až do černé barvy a je velmi tvrdý. Látky, které se uvolňují ze zubního kamene, jsou pro dáseň agresivní a mechanickým drážděním posléze dáseň natéká a vyvíjí se i zánět. Samotný zubní kámen bolest nezpůsobuje, ale zánět dásně ano. 2.1.1.4 Ortodontické anomálie Anomálie jako je například inklinace zubu, může velmi ztížit hygienu dutiny ústní a poté může vést k gingivitis a následné parodontitis. Hlavní příčiny vzniku onemocnění parodontu ortodontické anomálie nejsou, ale jsou považovány za druhotného činitele. 2.1.1.5 Chybné výplně a protetické práce Plak a zbytky jídla se velmi často shromažďují na místech kde je například špatně dosedající okraj korunky, převislá či nevyhovující výplň nebo kovové spony. To znemožňuje hygienu dutiny ústní a dochází k dráždění dásně. Když je dáseň utlačovaná, začne se z místa dráždění odklánět a ustupovat. 15

2.1.2 Endogenní faktor K endogenním faktorům se řadí vrozená imunologická onemocnění, poruchy látkové výměny, autoimunitní onemocnění a syndromy. Přestože tyto faktory sami o sobě nevyvolávají parodontologické postižení, usnadňují však jejich vzplanutí. (MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. a Peter DIEDRICH. Praktická parodontologie: klinické postupy. Praha: Quintessenz, c2002. Quintessenz bibliothek. ISBN 80-902118-8-7.) 2.1.2.1 Výživa a vitamíny Nedostatek vitamínů a špatná strava byla po několik let považována za hlavní důvod vzniku nemocí parodontu. Po nějaké době se zjistilo, že strava a vitamíny nemají téměř žádný vliv na vznik onemocnění. 2.1.2.2 Endokrinní vlivy a celková onemocnění Ve větší míře trpí nemocemi parodontu lidé s diagnózou, jako je například diabetes mellitus, některé syndromy (například syndrom líných leukocytů, Papillon - Lefévre, Downův syndrom), s onemocněním jater a spadají sem i alkoholici. 2.1.2.3 Věk Již v mladém věku mohou být viditelné určité změny na parodontu. Nejčastějšími změnami jsou vznikající gingivitidy (s přibývajícím věkem a neřešením zánětů gingivy se forma onemocnění prohlubuje a zhoršuje) tudíž je věk časový faktor, díky kterému se rozvíjí nemoci parodontu. 2.1.2.4 Pohlaví Zjistilo se, že obecně j ústní hygiena lepší u žen, a proto nemocemi parodontu trpí více muži. 16

2.2 Klasifikace parodontálních onemocnění a stavů (Podle American Academy of Periodontology z roku 1999) Onemocnění gingivy (gingivopatie) A: Onemocnění gingivy indukované plakem: 1. gingivitidy výhradně podmíněné zubním plakem: a) bez dalších lokálních faktorů b) s lokálními faktory působícími zhoršení 2. onemocnění gingivy podmíněná systémově: a) endokrinní faktory: pubertální gingivitida gingivitida v souvislosti s menstruačním cyklem onemocnění dásní v těhotenství: gingivitida, granuloma pyogenicum v souvislosti s diabetes mellitus b) hematologická onemocnění: leukémie jiné,... 3. onemocnění gingivy podmíněná medikamentózně: a) medikamentózně ovlivněné zbytnění, zvětšení gingivy b) medikamentózně ovlivněná gingivitida: orální antikoncepce jiné, 4. onemocnění gingivy z nedostatečné nebo špatné výživy: a) nedostatek kyseliny absorbové b) jiné, B:Onemocnění gingivy, která nejsou indukovaná plakem: 1. Onemocnění gingivy u specifických bakteriálních infekcí: a) Neisseria gonorrhoea b) Treponema pallidum c) Streptococcus spp. d) Jiné, 17

2. Onemocnění gingivy u specifických virových infekcí: a) infekce Herpes virus: primární gingivostomatitis herpetica recidivující orální herpes infekce virem Varicella zoster b) infekce jinými viry,.. 3. Onemocnění gingivy u specifických plísňových infekcí: a) Kandidové infekce: Generalizovaná gingivální kandidóza Lineární gingivální erytém 4. Onemocnění gingivy genetického původu: a) Hereditární gingivální fibromatóza b) Jiné, 5. Gingivální manifestace systémového onemocnění: a) Mukokutánní onemocnění: Lichen planus Pemfigoid Pemphigus vulgaris Erythema multiforme Lupus erythematodes Medikamentózně podmíněná mukokutánní onemocnění Jiné, b) Alergické reakce: Stomatologické materiály: rtuť, nikl, pryskyřice, jiné Reakce na zubní pasty, želé, ústní vody, žvýkačky, potraviny c) Jiné, 6. Traumatické léze (neúmyslné, iatrogenní, následkem úrazu): a) Chemické b) Mechanické c) Termické 18

7. Reakce na cizí tělesa: 8. Blíže nespecifikované: a) Granuloma pyogenicum b) Fibroepiteliální hyperplazie c) Obrovskobuněčný granulom Chronická parodontitida A: Lokalizovaná B: Generalizovaná Agresivní parodontitida A: Lokalizovaná B: Generalizovaná Parodontitida jako manifestace systémového onemocněné A: Hematologická onemocnění: 1. Vrozená neutropenie 2. Leukemie 3. Jiná onemocnění, B: Genetická onemocnění: 1. Hereditární a cyklické neutropenie 2. Downův syndrom 3. Syndrom poruchy adheze leukocytů 4. Papillonův-Lefévreův syndrom 5. Chediakův-Higashiho syndrom 6. Histiocyóza 7. Glykogenové poruchy 8. Infantilní genetická agranulocytóza 9. Coehův syndrom 10. Ehlersův-Danlosův syndrom (typ IV a VIII) 11. Hypofosftázie 12. Jiná onemocnění,... 19

C: Dále nespecifikované onemocnění Nekrotizující onemocnění parodontu A: Nekrotizující ulcerózní gingivitida B: Nekrotizující ulcerózní parodontitida Abscesy parodontu A: Gingivální absces B: Parodontální absces C: Perikoronální absces Parodontitida v souvislosti s endodontickou lézí A: Kombinovaná parodontální a endodontická (pulpoperiodontální) léze WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 2. české vyd. Přeložila Magdalena KOŤOVÁ. Praha: Grada, 2012. ISBN isbn978-80-247-3519-1. (Klasifikace podle německé nomenklatury) Zánětlivé formy Gingivitis Akutní gingivitis Akutní nekrotizující ulcerózní gingivitis (ANUG) Chronická ginigivitis Zvláštní formy gingivitis Marginální parodontitis Parodontitis marginalis superficialis Parodontitis marginalis profunda (včetně různých forem jako LJP, RPP, AP) 20

Gingivo-parodontální projevy celkových onemocnění Hyperplastické formy Fibrózní hyperplazie gingivy Idiopatická fibrinózní hyperplazie gingivy Lékově podmíněná fibrózní hyperplazie gingivy Epulidy Traumatogenní formy poranění gingivy desmodontální trauma Involuční formy parodontální recesy solitární parodontální recesy generalizované prodontální recesy atrofie alveolu Https://www.wikiskripta.eu [online]. [cit. 2018-03-17]. Dostupné z https://www.wikiskripta.eu/w/klasifikace_parodontopati%c3%ad 2.2.1 Jednodušší rozdělení parodontopatií 1. Gingivitis Gingivitis je odborným/lékařským názvem zánět dásní. Tato forma onemocnění dásní vede k zarudnutí, otoku a krvácení dásní. Hlavní příčinou této nemoci je zubní plak. Gingivitis ale může být samozřejmě vyvolána i jiným faktorem než je zubní plak. 2. Parodontitis/Parodontosis onemocnění parodontitis a parodontosis jsou onemocnění se stejnými vlastnostmi. Parodontitis je zánětlivé onemocnění závěsného aparátu zubu, které se vyskytuje na gingivě, těsně kolem zubu. Zánět na gingivu působí tak, že uvolňuje gingivodentální uzávěr. Ten za normálních okolností slouží k tomu, aby zabránil proniknutí zbytků jídla a bakterií do periodoncia. Tím, že je gingivodentální uzávěr uvolněný, mikroorganismy mají možnost proniknout do periodoncia a dráždit gingivu. Projevuje se krvácením dásní, následně vznikají parodontální choboty a ty postupem času ničí závěsný aparát zubu. Gingiva ustupuje čím dál tím více a krčky zubů 21

jsou odhaleny. Zuby se viklají a v nejhorším případě mohou i vypadávat, později může dojít k resorpci kosti. Parodontosis je taktéž onemocnění závěsného aparátu zubu, ale zde nedochází k zánětu, tak jako u parodontitis. Onemocnění probíhá naprosto stejně, s rozdílem přítomnosti zánětu a s rozdílným nástupem projevů. 3. Atrofie parodontu (Gingivální recesus) Atrofie parodontu je nezánětlivé postižení dásní, kdy dochází k úbytku všech prodontálních tkání (tj. kostního výběžku čelisti, zubního cementu, závěsného aparátu zubu) a posunu dásně na zubu směrem ke kořeni zubu. Toto onemocnění postupuje velmi pomalu a většinou nezpůsobuje velké potíže. Příčiny jsou nejasné a léčba není zcela definovaná. Atrofie u osob mladších 20let se nazývá atrofie předčasná. Příčiny mohou být přetížení zubů, nedovyvinutá kost, příliš tvrdý zubní kartáček, špatná technika čištění zubů, ortodontická léčba a další.. Léčba tohoto druhu atrofie je téměř nemožná. Při léčbě se doporučuje měkký kartáček a velmi šetrná metoda čištění zubů. Při dobře dodržované hygieně u pacienta, je možné zhotovit pružnou gingivální epitézu k překrytí obnažených krčků a mezizubních prostor. www.rsivak.com [online]. [cit. 2018-03-31]. Dostupné z http://www.rsivak.com/www/izuby.cz/onemocneni-dasni-a-ust/atrofie-parodontu--- onemocneni-dasni/ 2.3 Léčba/Parodontologické ošetření Za léčbu/parodontologické ošetření je považováno odstranění příčiny parodontologického onemocnění a především udržení parodontu bez přítomnosti zánětlivých změn. Je to velmi dlouhý léčebný proces. Po dokončení parodontálního ošetření, je pacientovi doporučeno docházet na preventivní prohlídky ke svému zubnímu lékaři a tím předejít recidivě. 2.3.1 Druhy ošetření jednotlivé fáze léčebného plánu 1. Fáze iniciální Iniciální terapie je prvním krokem k léčbě parodontáního onemocnění. Cílem je zdokonalit orální hygienu, která bude základem pro nastávající léčbu. Pokoušíme se o odstranění gingivitid a zpomalení parodontózy. Snažíme se pro prostředí dutiny ústní, které je bez zubního plaku i kamene. Pokud není tento předpoklad splněn, nemá cenu postupovat v léčbě dále. Základem pro úspěšnou léčbu parodontopatií je hygiena. Pacient by měl být poučen svým zubním lékařem č dentální hygienistkou o správné technice čištění zubů pomocí nejen klasického kartáčku, ale 22

také mezizubních kartáčků, o vhodné zubní pastě, a použití zubní nitě, případně ústní vody. Za splnění těchto předpokladů u pacienta bude s největší pravděpodobností léčba úspěšná. Součástí léčby parodontu je root planing (ohlazení kořene), odstranění faktorů pro vznik plaku, úpravu artikulace, ošetření kazů, endodontické ošetření a takzvaný scaling. Scalling je označení pro odstranění zubního kamene z povrchu kořene zubu a mimo zubního lékaře ho mohou provádět i zubní hygienisté. Zubní kámen je odstraňován takzvanými kyretami (což jsou speciální nástroje) a ultrazvukem. Velké nánosy zubního kamene se nejprve odstraní ultrazvukovým přístrojem a poté se kyretami očistí povrch zubního kořene. Ošetření je trochu bolestivé a proto se provádí při lokální anestezii. 2. Fáze korektivní - chirurgické ošetření parodontu Tato fáze zahrnuje lalokové operace, zákroky mukogingivální chirurgie a regenerační postupy GTR (guide tissue regeneration tzv. řízenou regeneraci tkáně). V případě, že není iniciální terapie úspěšná, zvolíme jiný druh léčby a tou je chirurgická léčba paradontu. Tuto variantu tedy volíme v případě, že je na parodontu stále probíhající zánětlivé onemocnění, nebo se výrazně zhoršuje stav parodontózy. K tomuto druhu léčby je velmi důležitá komunikace a spolupráce se zubním lékařem a proto musí pacient dodržovat daná pravidla. Existuje mnoho chirurgických postupů, ale všechny mají jeden cíl. Tím cílem je odstranění zánětu, a pokud je to možné, tak upevnění viklajících se zubů, minimalizace usazování zubního plaku a zubního kamene a také změnšení hloubky parodontálních chobotů. 3. Fáze recall udržovací terapie Fáze recall znamená docházení na pravidelné preventivní prohlídky ke svému zubnímu lékaři, aby nedošlo k recidivě parodontologického onemocnění. 4. Výsledek parodontologického ošetření Výsledkem parodontologického ošetření a léčby by měl být parodont, který nejeví známky zánětu. Pokud tomu tak není a estetická situace se zhorší, považujeme výsledek této léčby za negativní. Při negativním výsledku léčby bohužel není možné řešit odhalení krčků a mezizubních prostor gingivální epitézou. Řešení této situace je pomocí mukogingivální estetické operace, což je chirurgický zákrok. Gingivální epitézy mohou být zhotoveny pacientům po úspěšně ukončené léčbě, pokud mají obnažené krčky zubů, otevřené mezizubní prostory a výbornou ústní hygienu. 23

2.4 Prevence parodontopatií (hygiena, postup čištění zubů) Prevence parodontopatií Hlavní součástí efektivní orální hygieny je odstraňování plaku, je to nejdůležitější prvek prevence ve stomatologii. MAZÁNEK, Jiří. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4865-8. Prevenci a léčbu parodontopatií, můžeme rozdělit na části ordinační (prováděné zubním lékařem či hygienistkou) a domácí. Lékař nebo hygienistka by měli umět vyšetřit pacienta, sdělit diagnózu a stanovit léčbu. Hlavní úkol prevence je namotivovat pacienta, vysvětlit proč je třeba si čistit zuby pravidelně a jakým způsobem. Důležitá je instruktáž domácí péče o chrup. Pomůcky pro domácí hygienu: A. Mechanické prostředky 1. Zubní kartáček- má 2 části, těmi jsou držátko a hlavice funkční část) ta má 25mm u dospělého člověka a u dítěte 15mm. Osazení kartáčku je různé, zástřih vláken může být klasický (rovný) nebo víceúrovňový (např. U či V zástřih). 2. Dentální vlákno- slouží k čištění mezizubních prostorů. Je to speciální syntetická nit, složená z velkého množství tenkých vláken uložených lineárně vedle sebe. Existují 3 druhy a těmi jsou: voskovaná, nevoskovaná a fluoridovaná. Při použití musíme dbát opatrnosti, abychom nezranili dáseň. 3. Dentální pásky- slouží ke stírání plaku v mezizubních prostorech 4. Mezizubní stimulátory- v mezizubním prostoru masíruje gingivu. Vypadá jako gumový kuželík upevněný na držadle kartáčku. 5. Odstraňovač zubního plaku B. Chemické prostředky- zvyšují odolnost tvrdých zubních tkání, zamezují tvorbě plaku a usnadňují mechanické odstraňování plaku. 1. Zubní pasty 2. Ústní vody Nejznámější metody čištění zubů: rozdělujeme na metody čištění se zdravým parodontem a s nemocným parodontem) 1. Fonesova metoda (se zdravým parodontem)- touto metodou se učí čistit zuby malé děti. Je to metoda krouživého pohybu. 2. Stillmanova metoda (se zdravým parodontem)- kartáček je nakloněn pod úhlem 45 stupňů k apexu kořene, metoda stíravá vibrační. 24

3. Vertikální kombinovaná metoda (se zdravým parodontem)- čištění okluze s horizontálními pohyby, kartáek naklopen na 45 stupňů k apexu, směrem od dásně a současně ve směru dlouhé osy. 4. Bassova metoda (s nemocným parodontem)- Metoda, kterou se dostaneme až do gingiválního sulku, čištění probíhá vertikálně rotačními pohyby a je vhodné právě pro pacienty s gingivitis nebo parodontitis. 5. Cirkulární čistící metoda (s nemocným parodontem)- kombinace horizontálního a krouživého pohybu. 6. Chartersova metoda (s nemocným parodontem)- vibrační pohyb směrem k dásni, může dojít i k poškození dásně. 3 Historie a vývoj gingiválních epitéz Roku 1948 byla poprvé navržena a vytvořena první gingivální epitéza. Tato první gingivální epitéza byla vyrobena z tvrdého nepružného materiálu metylmetakrylátu. Výroba metylmetakrylátových gingiválních epitéz je prakticky totožná jako u silikonových gingiválních epitéz. Jediným rozdílem je ve zpracování hlavního materiálu. Nejprve zhotovíme otisk, který nám bude sloužit na výrobu individuální otiskovací lžíce. Dalším krokem ve výrobě je otiskování a poté výroba hlavního pracovního modelu. Následuje modelace gingivální epitézy z vosku a kyvetování. Kyvetujeme úplně stejným způsobem, jako u celkové protézy. Provedeme kyvetaci, dáme do lisu, několikrát povolíme a zase utáhneme a v lisu necháme do úplného ztuhnutí sádry. Poté vyplavíme vosk, vycpeme pryskyřicí a opět slisujeme. Vložíme do polymerátoru. Polymerujeme podle zvoleného materiálu. Následuje dekyvetace, odstranění přebytků a opracování gingivální epitézy opět běžným způsobem jako celkovou protézu. Musíme dbát na pouze lehké opracování mezizubních sept, která nám zajišťují retenci. Po opracování protézu vyleštíme. Výhodou těchto epitéz byla jejich snadná a rychlá výroba v laboratoři a stálost v dutině ústní ale jejich velkým nedostatkem bylo především velmi bolestivé nasazování a vyjímání z dutiny ústní. Zároveň chyběla ta nejdůležitější věc a to je pružnost. Epitéza brzy ztrácela retenci, která byla způsobená otěrem pryskyřičného materiálu, často podléhala fraktuře či jiným poškozením a zhotovovat se mohly pouze epitézy malého rozsahu. Tyto nepružné a tvrdé metylmetakrylátové epitézy již můžeme považovat za minulost. Zcela je nahrazují současné pružné a měkké gingivální epitézy ze silikonu. 25

4 Co je to gingivální epitéza? Pružná gingivální epitéza je snímatelná náhražka dásně, která je určena k úpravě estetických a fonetických problémů po parodontálním onemocnění. Kvůli otevřeným interdentálním prostorům vznikají fonetické potíže při vyslovování některých hlásek. Jsou jimi C, S, Č, Z a Ž. Dalším problémem, který může zasáhnout pacienta při otevřených interdentálních prostorách, je prskání, které je způsobeno pronikáním slin do vestibula a jejich zpětným nasáváním. 4.1 Současné flexibilní gingivální epitézy Nossek navrhl roku 1963 první flexibilní/pružnou gingivální epitézu. K výrobě použil materiál, který zůstával pružný a měkký. Pan Nossek také vylepšil klinický postup (používání individuálních otiskovacích lžic ke zhotovení otisku a formu pro epitézy). Některé nedostatky materiálu, kterými byly změna povrchu a barvy, bohužel zabránily používání tohoto materiálu a již v roce 1963 se přestal používat. Roku 1983 Iselin a Lufi představili silikonový materiál pro výrobu gingiválních epitéz, který byl vylepšený polydimethylsiloxan. Název tohoto preparátu je Gingivamoll. Tento materiál je velmi pevný a odolný, proto k poškození dochází jen velmi zřídka. Má velmi dobrou retenci a to i v užších interdentálních prostorách a proto představuje pro pacienta velký komfort. Tento materiál (silikon) je také velmi levný. Silikonové epitéz je také možno individuálně dobarvovat a při pečlivé modelaci, věrohodně napodobují přirozenou dáseň. Minimálně namáhají zuby i dásně při nasazování a vyjímání. Díky jejich pružnosti lze zhotovovat gingivální epitézy velkého rozsahu až do oblasti molárů, což například u metylmetkrylátové tvrdé epitézy možné nebylo. Tento materiál má mnoho výhod, ale přirozeně má i několik nevýhod. Velikým problémem u tohoto materiálu je barevná nestálost. Již po několika měsících se začne projevovat nejprve v oblasti mezizubních papil. Poté postupuje žloutnutí či depigmentace po celé epitéze. Velkým důvodem zabarvení do žluta je kouření. U kuřáků se tyto změny projevují již po čtyřech měsících. Zabarvení mohou způsobit i některé druhy potravin jako je například mrkev nebo červená řepa. Bohužel se plak a zubní kámen tvoří i na epitézách a to již během několika dní. Pokud je zajištěná výborná ústní hygiena a pacient je spolehlivý, epitéza má životnost až jeden rok. V některých případech mohou dásňové epitézy způsobovat alergické reakce. 26

4.2 Indikace Tou nejdůležitější indikací ke zhotovení gingivální epitézy je především ukončená léčba parodontálního onemocnění. Dalším předpokladem je otevřený interdentální prostor. Pacient musí mít velmi dobrou ústní hygienu a musí docházet na pravidelné preventivní kontroly k zubnímu lékaři. Další indikací jsou například viditelné atrofie gingivy, fonetické vady takzvané šišlání, problémy způsobené pronikáním slin do vestibula a jejich zpětným nasáváním, krytí kostních defektů nebo zlepšené estetiky u protetických prací. 4.3 Kontraindikace Pokud zatím není ukončená léčba či ošetření parodontálních onemocnění, není možné zhotovit gingivální epitézu. Další velkou kontraindikací je vysoká kazivost zubů, protože je velká pravděpodobnost vzniku kazů v krčkové oblasti a také nedostatečná ústní hygiena, také malá zručnost pacienta a schopnost epitézu nasazovat a vyjímat z úst nebo alergické reakce na silikonový materiál, nelze epitézu zhotovit. 5 Materiály 5.1 Polymetylmetakrylát Prakticky nejvíc univerzální a nevýznamnější polymerizát je stále polymerní metylmetakrylát. Jeho výhody jsou velmi snadná zpracovatelnost, výborné mechanické vlastnosti, odolnost proti bobtnání, možnost obarvení, nerozpustnost ve vodě a snadno se opracovává i opravuje.. Schopnost polymerovat dává sloučeninám vinylová dvojná vazba CH2 = CH-. Polymeraci předchází vytvoření aktivního centra rozevřením uvedené dvojné vazby, k aktivnímu centru se pak řadí další molekuly, čímž narůstá řetězec makromolekuly. http://ptc.zshk.cz [online]. [cit. 2018-04-01]. Dostupné z: http://ptc.zshk.cz/vyuka/polymetylmetakrylaty.aspx Tato dvojná vazba je bohužel nestálá a proto má monomer tendenci samovolně polymerovat při vyšší teplotě a tím nám z tekutého monomeru vzniká tuhý polymer. Základ metylmetakrylátových plastických hmot tvoří metylmetakrylát metakrylan metylnatý. Tekutina neboli monomer je specificky zapáchající bezbarvá tekutina. Vroucí je při 100,3 stupňů Celsia a její hustota je 0,935 g.cm-3. Ve vodě je téměř nerozpustná ale dobře se mísí s 27

éterem, alkoholem, chloroformem nebo s acetonem. Při zpracování dbáme opatrnosti, protože ve větších dávkách je toxický a při nadýchání může způsobovat omamné účinky. Monomer obsahuje jako hlavní složku metylmetakrylát potom 5-10 % síťovadla, stabilizátory (díky stabilizátorům můžeme metylmetakrylát skladovat, protože zabraňují samovolné polymeraci, jsou tedy velmi důležitou složkou), změkčovadla (ty jsou obsaženy pouze někdy) a urychlovače (například dibenzoylperoxid). Prášek neboli polymer je čistý metylmetakrylát ve tvaru kuliček. Nazýváme ho také perlový polymer. Je to tedy zpolymerovaný monomer, který se později drtí a mele na jemný prášek. Tento jemný prášek se pak barví do různých barev. Vyrábí se např. v bílé, šedé, žluté a růžové. Barvení probíhá za pomoci anorganických pigmentů. Ty se melou najemno v mlýnech a promíchávají, aby stejnoměrně probarvily materiál. Plasty můžeme zpracovávat 2 technikami. Buď termoplasticky nebo chemoplasticky. Termoplastický způsob zpracovávání je starší a touto metodou se dříve vyráběly umělé zuby, nyní se používá hlavně v průmyslu. Provádí se tak, že rozpuštěné granule se vstřikují do vyhřáté formy. Chemoplastický způsob je tn, který se užívá v dnešní době. Podstatou chemoplastického způsobu zpracování je, že se plast nově syntetizuje v dutině formy. V protetice se používá výhradně, a to ve čtyřech základních způsobech http://ptc.zshk.cz [online]. [cit. 2018-04-01]. Dostupné z: http://ptc.zshk.cz/vyuka/polymetylmetakrylaty.aspx Prvním způsobem je lisování. Lisování je jeden z nejrozšířenějších způsobů. Monomer a polymer se smíchají a vzniklé pryskyřičné těsto se vloží do předem vytvořené formy. Forma se zavře a vloží do lisu. Za určitých podmínek potom polymerujeme ve vodní lázni. Druhým způsobem je technika injekční neboli vstřikovací, kdy se plastická směs se pod tlakem vstřikuje kanálkem do formy. Třetí způsob je licí technika. Ta se zhotovuje tak, že si nejdříve vyrobíme formu (např. z agaru či silikonu) a tekutá plastická hmota se ihned po promíchání lije do této formy. Kontrakci výrazně zlepšuje polymerace při zvýšeném tlaku. Čtvrtým způsobem je volná modelace, která se používá především při zhotovování korunkových pryskyřic. Husté pryskyřičné těsto modelujeme do požadovaného tvaru zubu a polymerace probíhá buď hydropneumaticky v tlakové nádobě, nebo světlem. 28

Hlavní zásady pro zpracování polymetylmetakrylátů : Dodržet přesný poměr monomeru a polymeru Dodržovat doporučený polymerační postup Po polymeraci nechat formu pomalu zchladnout Výrobek skladovat ve vodě kvůli vyplavení zbytkového monomeru 5.1.1 Superacryl plus Jako zástupce polymetylmetákrylátů jsem si vybrala Superacryl plus, výrobce Spofandetal. Superacryl plus je teplem polymerující síťovaná bazální pryskyřice. Prášek se skládá z polymetylmtakrylátu, pigmentů a oxidu zinečnatého. Složení tekutiny je metylmetakrylát a glykoldimetakryát. Dodává se ve formě prášku v šesti barevných provedení. Těmi jsou O, U, V, Z, X a Y. Používá se na baze celkových a částečných snímatelných náhrad, zhotovování ortodontických aparátků, přímé rebaze snímatelných náhrad a dříve právě i na gingivální epitézy. Vlastnosti Superacrylu plus jsou: snadná zpracovatelnost a leštitelnost, odolnost proti zlomení, dlouhý interval plasticity těsta, vysoká barevná stálost, pevné spojení s pryskyřičnými zuby, nízká rozpustnost ve vodě, přirozená estetika, neobsahuje kadmium a jeho velkou výhodou je, že umožňuje více způsobů polymerace. Jednou z hlavních kontraindikací je alergie. Při zpracování bychom měli dbát na doporučený mísící poměr, který je 22g prášku a 10ml tekutiny. Smíchaný prášek s tekutinou necháme zrát v uzavřené nádobě 12 16 minut. Ve chvíli, kdy těsto začne dělat tzv. vlásky znamená to, že se táhne a je trošku lepivé tak můžeme zpracovávat. Poté těsto zpracováváme buď kyvetací nebo z volné ruky. Polymerujeme za zvýšeného tlaku. Jak jsem již zmínila ve vlastnostech, výhodou Superacrylu plus je více druhů polymerace. Prvním způsobem polymerace je polymerace klasická. Ta probíhá ve třmenu, který je umístěn do studené vody. Vodu zahřejeme na 70 stupňů Celsia během 30 minut a dalších 30 minut tuto teplotu udržujeme. Poté následuje zvednutí teploty na 100 stupňů Celsia během dalších 30 minut a opět udržujeme teplotu 30 minut. Poté necháme samovolně zchladnout a polymerace je ukončena. Celkový čas polymerace činí 2hodiny. Druhý způsob polymerace je polymerace zrychlená. Kyveta ve třmenu se umístí do studené vody a vodu už s kyvetou začneme zahřívat na 100 stupňů Celsia. Teplotu poté udržujeme 45minut. Necháme samovolně zchladnout a polymerace je dokončena. Třetí způsob polymerace je polymerace rychlovarem. Kyveta ve třmenu je vložena do vařící 100 stupňové vody a tuto teplotu udržujeme 40minut. Polymerace rychlovarem ve vhodná pouze pro částečné snímatelné náhrady v rozsahu maximálně 4 zubů. A poslední způsob polymerace je v tlakovém 29

polymerátoru. Tato metoda nepotřebuje kyvetu, ale těsto se nanáší přímo na sádrový model. Tento způsob využíváme především u oprav. Polymerace probíhá při tlaku 0,6 MPa, 10-15 minut, při teplotě 100-110 stupňů Celsia. Obrázek 1 Superacryl plus www.spofadental.com [online]. [cit. 2018-04-02]. Dostupné z: https://www.detax.de/en/shop/produkte/gingivamoll.php 5.2 Adiční silikony A-silikony (jiným názvem: adiční silikony, vinyl siloxany, polyvinyl siloxany) vznikly v 70. letech 20. století a chemicky jsou podobné klasický silikonovým hmotám, avšak mají lepší vlastnosti než tyto hmoty. Vznikají polyadiční chemickou reakcí. Nízkomolekulární látky monomeru se při polyadici spojují do makromolekulárních látek a nevzniká žádný vedlejší produkt. Základní složkou A-silikonů je dimethylsiloxanový polymer a katalyzátory s ušlechtilými kovy (platina a palladium), které podporují reakci. Mezi velké výhody patří minimální objemové změny. Základní látka se skládá ze dvou odlišných past. Jedna z nich obsahuje siloxanový řetězec ukončený vinylovými skupinami (-CH = CH) a druhá pasta vodíkové skupiny (H-Si-). Během reakce dochází k přemisťování. Výsledné složení je stejné jako u výchozí směsi látek. Adiční silikonové otiskovací hmoty jsou velmi přesné otiskovací 30

hmoty a mají velmi malou kontrakci. Jejich nevýhodou je, že jsou oproti jiným otiskovacím hmotám relativně drahé. Jejich využití je při otiskování fixních prací, protože provedou dokonalou reprodukci detailů, což u náročných fixních prací potřebujeme. Tyto otiskovací hmoty se zpracovávají smícháním dvou past, které se míchají 2 4 minuty a poté tuhnou asi 4 7 minut. 5.2.1 Materiály, ze kterých se vyrábějí epitézy v dnešní době Vybrala jsem si dva zástupce těchto materiálů. Prvním je Gingivamoll, s kterým jsem si vyzkoušela postup výroby v praktické části a druhým je Silasto. Na tyto materiály máme samozřejmě jisté požadavky, a to tyto: 1. cenová dostupnost 2. jednoduchá zpracovatelnost 3. pružnost v ohybu (aby nedocházelo k poškození epitéz většího rozsahu) 4. objemová stálost 5. mechanická odolnost 6. barevná stálost 7. biokompatibilita 5.2.1.1 Gingivamoll Je to materiál na bázi A-silikonů, který polymeruje teplem a je vyrobený speciálně pro zhotovení gingivální epitézy. Bohužel je tento materiál v dutině ústní barevně nestabilní a proto, když je možnost, zhotovujeme epitézy rovnou dvě. Jejich barevná stabilita trvá až 1 rok, s ohledem na péči o epitézu. Složení materiálu je polydimetylsiloxan, inertní plniva, organický peroxid (dibenzoylperoxid <1 %) a pigmenty. V katalyzátoru je silikonová směs napomáhající vzniku chemické reakce. Roztok obsahuje směs alifatických uhlovodíků. V barvivech se vyskytuje polydimetylsiloxan s pigmenty. Dodává se ve formě pasty a tekutého síťovadla. Vyrábí se v třech základních barvách light pink, pink a opaque. 31

Kompletní sada Gingivamoll obsahuje: Bazální materiál v odstínu light pink / balení 5g Bazální materiál v odstínu pink / balení 5x5g Bazální materiál v odstínu opaque / balení 20g Materiál pro opravy a korekce / balení 15g Tekutá barva / lahvička 15ml Ochranný lak / lahvička 15ml Katalyzátor / lahvička 5ml Barva blue / 1ks Barva red / 1ks Štětec Sklíčko na míchání Obrázek 2Kompletní sada Gingivamoll www.detax.de [online]. [cit. 2018-04-02]. Dostupné z: https://www.detax.de/en/shop/produkte/gingivamoll.php 32

Gingivamoll je materiál, který samovolně tuhne ve chvíli, kdy teplota stoupne na 60 stupňů Celsia. Je proto nutnost materiál skladovat na chladném tmavém místě, ideálně při teplotě 2 12 stupňů Celsia. Díky materiálu Gingivamoll byla překonána záporná vlastnost, a to rigidita a křehkost gingivální epitéz. Gingivamoll je pružný a pro pacienty velmi komfortní. Tento materiál je možné použít i na gingivální epitézy velkého rozsahu, což u epitéz z metylmetakrylátu možné nebylo, protože praskaly. Použít se může v horní i dolní čelisti a tím, že je pružná a flexibilní, mohou se s ní zakrývat i interdentální prostory. Epitézou se dají napravit fonetické vady. Gingivamoll je klinicky testován na flexibilní dásňové epitézy, bohužel ale slouží pouze jako dočasné řešení problému, hlavně kvůli jeho krátkodobé barevné stálosti. I barevná stabilita se dá samozřejmě upravit, záleží pouze na tom, zda je pacient kuřák, zda pečuj o epitézu a také zda konzumuje nevhodná, hlavně barevná jídla. Gingivamol se polymeruje v elektrické peci se suchým vzduchem (v sušáku) při teplotě 140 stupňů celsia po dobu 45minut a v peci s cirkulujícím vzduchem asi 30minut. Gingivamoll vyrábí německá firma DETAX Dental. 5.2.1.2 Silasto Silasto je materiál, který se stejně jako Gingivamoll řadí mezi A-silikony (přísada zesíťovaná spolu s platinovým katalyzátorem, Silasto). Původně byl tento materiál vyroben na elastické ortodontické aparáty většího rozsahu, které sloužily k zafixování polohy zubů. Nosí se pouze 2 hodiny během dne a v noci. Silasto sada se skládá z: Hlavní materiál Silasto 30, Silasto 50 nebo Silasto 70 / 5x50ml Izolační tekutina / 1x250ml Leštící tekutina / 10ks Silikonový krém / 1x50ml Špachtle Sklíčko na míchání Míchací pistole Brousky 33

Obrázek 3 Silasto sada - Starter set www.dr-hinz-dental.de [online]. [cit. 2018-04-02]. Dostupné z: https://www.dr-hinzdental.de/en/orthodontics/59/silasto-starter-set Materiál Silasto můžeme také použít pro výrobu pružné dásňové epitézy. Dodává se ve 3 tvrdostech a jsou jimi Silasto 30, Silasto 50 a Silasto 70. Silasto vyrábí německá firma Dr. Hinz Dental. 34

Praktická část 6 Postup výroby s kazuistikou 6.1 Kazuistika případ č. 1 Pacientka M.A., rok narození 1958, implantace v horní čelisti 2010 (fixtury ICX), následně zhotovena cementovaná metalokeramická náhrada. Po cca 5 letech používání náhrady dochází k úbytku kosti ve frontálním úsekua s tím související obnažení abutmentů a částečně i fixtur. Pacientka žádá nápravu stavu, bohužel vzhledem k faktu, že je protetická práce fixovaná pevně, není možné ji z důvodu úprav bez poškození sejmout. S náhradou jako takovou je pacientka velmi spokojena, fixtury jsou pevné. Nejvhodnějším řešením současného stavu je zhotovení gingivální epitézy v rozsahu 15-25, což je již hraniční rozsah (praktické možnosti zhotovení takové náhrady). V součinnosti s ošetřujícím lékařem a laboratoří se podařilo stávající stav korigovat pomocí epitézy z materiálu Gingivamoll (Detax) s použitím individuální otiskovací lžíce. Výroba této pomůcky byla trochu komplikovanější vzhledem k větší vzdálenosti mezi ordinací a laboratoří, nicméně se vše podařilo dokončit ke spokojenosti pacientky. Podle předběžného otisku (Ypeen - alginát)zhotovíme studijní model běžným způsobem (tvrdá sádra). Tento model v součinnosti s ošetřujícím lékařem vyhodnotíme a zakreslíme budoucí potencionální rozsah epitézy. Zhodnotíme zejména možnosti retence tak, aby byla epitéza v ústní dutině stabilní - požadujeme perfektní přípravu podsekřivých prostor (měly by být zbaveny nečistot, plaku, zubního kamene a ostatních nerovností). Po vykrytí voskem zhotovíme individuální perforovanou otiskovací lžíci z LC materiálu (nejlépe Finotray LC Premium - (Laboshop), který má vynikající mechanické vlastnosti a velmi dobře se zpracovává). Rozsah lžíce kryje labiální část náhrady spolu s vestibulem. Palatinálně bude zhotoven blok ze silikonu přímo v ústech pacienta v ordinaci. Dále následuje definitivní otisk situace silikonovou či polyéterovou otiskovací hmotou. V případě kombinace silikon/silikon je nutné dbát na dostatečnou izolaci palatinálního bloku, aby nedošlo k nežádoucímu spojení obou materiálů. Po kontrole a dezinfekci odesíláme otisky do laboratoře k dalšímu zpracování. 35

V laboratoři odlejeme celý blok otisku z nejtvrdší sádry IV. typu, míchané ve vakuu - model situace musí být absolutně bezchybný a bez bublin (materiál epitéz se v podstatě nedá nijak následně opravovat). V popisované kazuistice č. 2 byl již ke zpracování do laboratoře dodán model z laboratoře jiné, s odlitými kavernami, které byly "na oko" opraveny... při lisování samozřejmě došlo k prolisování silikonového materiálu do těchto prostor. Po úpravě modelu (odstranění bublinek apod.) následuje opětovné zakreslení rozsahu budoucí epitézy, a poté modelujeme tělo vlastní epitézy z modelovacího vosku. Modelaci je nezbytně nutné provést precizně a pečlivě (jak již bylo zmíněno, materiál po zpolymerování již nelze opracovávat). Poté přistoupíme k definitivní úpravě modelu před kyvetováním - odbrousíme nepotřebné labiální plochy zubů k hranici modelace a model zakyvetujeme za použití tvrdé sádry III. typu. Po ztuhnutí a vyhlazení dolního dílu přelijeme modelaci sádrou IV. typu a následně doplníme horní díl kyvety sádrou III. typu a slisujeme. Dále kyvetu zpracováváme konvenčním způsobem - vyplavíme vosk, srazíme případné ostré hrany ve formě, pečlivě očistíme párou a necháme oba díly vyschnout. Následuje pečlivá izolace obou dílů kyvety alginátovým lakem. Do takto připravených kyvet aplikujeme silikonovou hmotu podle schématu Práci si můžeme ulehčit tím, že použijeme zmačkanou polyetylenovou folii (v první řadě nám tedy ulehčí práci a ve druhé řadě nám ochrání hmotu tedy v tomto případě Gingivamoll od nečistot. Před lisováním se odstraní větší přebytky materiálu. Na nanesený materiál položíme polyetylenovou folii, formu uzavřeme a vložíme do protetického lisu. Maximální tlak, kterým lisujeme, je 40 barů a lisujeme cca po deseti minutových intervalech, kvůli ochraně sádry. Následně slisovanou kyvetu fixovanou ve třmenu vložíme do horkovzdušné pece. Polymerace probíhá při teplotě 150 stupňů celsia po dobu 35 minut v předehřátém sušáku. Dále po pozvolném zchlazení otevřeme díly kyvety a s opatrností po částech vyjmeme zpolymerovaný silikonový polotovar epitézy (předtím sloupneme polyetylenovou fólii). Odstřihneme přečnívající okraje ostrými nůžkami (s výhodou použijeme ostrý skalpel, kdy při odřezávání napínáme tenký okraj epitézy). Po definitivní kontrole expedujeme hotový výrobek do ordinace. 36

Výrobce materiálu doporučuje epitézy na závěr lakovat lakem, nicméně v naší praxi se tento postup neosvědčil, epitézy jsou bez potíží používány i bez laku, při pečlivé přípravě povrchu to není nezbytné. Obrázek 4 výchozí stav v ústech Obrázek 5 pomocný situační model, určený ke zhotovení individuální lžíce 37

Obrázek 6 hlavní silikonový otisk, pomocný palatinální blok Obrázek 7 pokus o odlití modelu v jiné laboratoři, z důvodu velkého množství bublinek (nedostatečné vakuum, nadměrné vibrace) bylo nutno odlití modelu opakovat 38

Obrázek 8 odlitý hlavní situační pracovní model Obrázek 9 zákres rozsahu epitézy (pravá strana) 39

Obrázek 10 zákres rozsahu epitézy (levá strana) Obrázek 11 vosková modelace těla - frontální pohled 40

Obrázek 12 vosková modelace těla - pravá strana Obrázek 13 vosková modelace těla - levá strana 41

Obrázek 14 úprava modelu - zbroušení nepotřebných či podsekřivých částí Obrázek 15 zasádrování modelu do dolního dílu kyvety 42

Obrázek 16 horní díl kyvety - detalní část je ze sádry IV.tř, dolito III.tř. Obrázek 17 sada materiálu připravená k nanášení do kyvety 43

Obrázek 18 nanášení, modelace těsta Obrázek 19 překrytí uvolněnou PE fólií 44

Obrázek 20 slisovaná kyveta ve třmenu v peci Obrázek 21 sejmutí PE fólie 45

Obrázek 22 stav před vyjmutím epitézy z formy Obrázek 23 vyjmutá epitéza 46

Obrázek 24 oříznutí přebytků Obrázek 25 hotové epitézy 47

Obrázek 26 hotové epitézy připravené k expedici Obrázek 27 epitéza v ústech pacientky 48

6.2 Kazuistika případ č. 2 Zde je zmíněn postup zhotovování gingivální epitézy v rozsahu 14-24, kdy byl do laboratoře doručen již odlitý hlavní pracovní model z jiné praxe. Při jeho odlévání došlo k nevyplnění prostor v oblasti krčku lok. 24 s následným přesahem pod krčkovou část (do prostor přímo sousedících s epitézou). Následně byl tento otvor zaplněn zřejmě kompozitním materiálem, nicméně touto úpravou nedošlo k vyplnění celé kaverny, což se projevilo jednak při odbrušování nepotřebných částí modelu, tak i poté při lisování silikonového materiálu - došlo k provalení tenké vrstvy nad nevyplněnou dutinou a její vyplnění tímto materiálem. Vzhledem k relativní nemožnosti opracovávání zpolymerovaného materiálu bylo obtížnější tento výrobek dokončit tak, aby byl přesný a plně funkční. Z toho plyne, že stomatologická laboratoř by se měla podílet na všech fázích výroby sama, bez účasti někoho dalšího, zvláště když není možné zaručit správné technologické postupy a případnou kontrolu jednotlivých (i počátečních) pracovních fází - zhotovení modelu apod. Ve fotodokumentaci jsou zaznamenány některé jednotlivé fáze zhotovení epitézy i s výše popsanou chybou. Obrázek 28 výchozí situace (hlavní pracovní model) 49

Obrázek 29 modelace těla epitézy z vosku Obrázek 30 modelace těla epitézy, v oblasti 24 je nevyplněná dutina způsobená nedostatečným odlitím otisku 50

Obrázek 31 zasádrovaný model do spodního dílu kyvety s nasazeným horním dílem Obrázek 32 částečné překrytí modelace sádrou IV.typu 51

Obrázek 33 doplnění horního dílu sádrou a slisování Obrázek 34 očistění dolního dílu pomocí parní čističky 52

Obrázek 35 zpolymerovaná epitéza s polyetylenovou fólií před uvolněním z kyvety Obrázek 36 hotová epitéza (frontální pohled) 53

Obrázek 37 slizniční plocha Obrázek 38 hotová epitéza 54

6.3 Kazuistika případ č. 3 Pacient D. P., narozen 1948, ošetřující lékař posílá ke zpracování podklady k ošetření defektu pod fixním metalokeramickým mostem v loc.21-22. Bohužel příprava není ideálně provedena - povrchy konstrukcí nejsou řádně očištěny a zahlazeny, v laboratoři se taktéž nepodařilo úspěšně napoprvé odlít hlavní pracovní model v důsledku špatné přístupnosti prostoru otisku pro vylití sádrou. Podle předběžného otisku jsme odlili pomocný model, určený ke zhotovení individuální otiskovací lžíce z LC materiálu, následně jsme taktéž zhotovili silikonový palatinální blok (Finopaste Duo90) a obojí odeslali do ordinace za účelem definitivního otisknutí situace. Po kontrole a nezbytné dezinfekci (Aseptoprint) adaptujeme palatinální blok k hlavnímu otisku a odléváme sádrou IV.třídy (InterrockNew). Jak již bylo zmíněno, po sejmutí otisku se ukázalo nedostatečné zaplnění sádrou v krčkové oblasti členů nad defektem, z důvodu poškození otisku již nebylo možné tento použít opakovaně, takže jsme přistoupili k odbroušení dutin a jejich zaplnění sádrou s použitím zachovaných částí otisku, což naštěstí bylo ještě možné. Následuje již klasický postup při zhotovení epitézy. Modelujeme tělo vlastní epitézy z modelovacího vosku. Modelaci je nezbytně nutné provést precizně a pečlivě (jak již bylo zmíněno, materiál po zpolymerování již nelze opracovávat). Poté přistoupíme k definitivní úpravě modelu před kyvetováním - odbrousíme nepotřebné labiální plochy zubů k hranici modelace a model zakyvetujeme za použití tvrdé sádry III.typu. Po ztuhnutí a vyhlazení dolního dílu přelijeme modelaci sádrou IV.typu a následně doplníme horní díl kyvety sádrou III.typu a slisujeme. Dále kyvetu zpracováváme konvenčním způsobem - vyplavíme vosk, srazíme případné ostré hrany ve formě, pečlivě očistíme párou a necháme oba díly vyschnout. Následuje pečlivá izolace obou dílů kyvety alginátovým lakem. Do takto připravených kyvet aplikujeme silikonovou hmotu podle schématu Práci si můžeme ulehčit tím, že použijeme zmačkanou polyetylenovou folii (v první řadě nám tedy ulehčí práci a ve druhé řadě nám ochrání hmotu tedy v tomto případě Gingivamoll od nečistot. Před lisováním se odstraní větší přebytky materiálu. Na nanesený materiál položíme polyetylenovou folii, formu uzavřeme a vložíme do protetického lisu. Maximální tlak, kterým lisujeme je 40 barů a lisujeme cca po deseti minutových intervalech, kvůli ochraně sádry. Následně slisovanou kyvetu fixovanou ve třmenu vložíme do horkovzdušné pece. Polymerace probíhá při teplotě 150 stupňů celsia po dobu 35 minut v předehřátém sušáku. Dále po pozvolném zchlazení otevřeme díly kyvety a s opatrností po částech vyjmeme zpolymerovaný 55

silikonový polotovar epitézy (předtím sloupneme polyetylenovou fólii). Odstřihneme přečnívající okraje ostrými nůžkami (s výhodou použijeme ostrý skalpel, kdy při odřezávání napínáme tenký okraj epitézy). Po definitivní kontrole expedujeme hotový výrobek do ordinace. Výrobce materiálu doporučuje epitézy na závěr lakovat lakem, nicméně v naší praxi se tento postup neosvědčil, epitézy jsou bez potíží používány i bez laku, při pečlivé přípravě povrchu to není nezbytné. Obrázek 39 individuální otiskovací lžíce, palatinální blok 56

Obrázek 40 rozsah lžíce a bloku v incizální části Obrázek 41 odlitý model s nedolitou krčkovou částí u mezičlenu 57

Obrázek 42 přiložení části otisku a doplnění sádry Obrázek 43 zakreslení rozsahu budoucí epitézy 58

Obrázek 44 rozsah epitézy palatinálně (retenční část) Obrázek 45 vosková modelace (frontální pohled) 59

Obrázek 46 vosková modelace (palatinální pohled) Obrázek 47 kyveta před nanášením těsta 60

Obrázek 48 polyetylenová folie, před lisováním Obrázek 49 stav po polymeraci 61

Obrázek 50 stav po vyjmutí z kyvety před opracováním 62