Praktický rádce zubního lékaře str. 1 Periapikální chirurgie MUDr. Martin Záhořík Úvod Patogeneze Apikální periodontitida je jednou z nejčastějších příčin extrakce zubu. Konzervativní léčba tohoto onemocnění spočívá ve vyčištění kořenového systému zubu a jeho následném trojrozměrném zaplnění. Poslední dobou se ukazuje, že důkladný výplach kořenového kanálku 0,5% 5% vodným roztokem chlornanu sodného není o nic méně důležitý než řádné vypracování kořenového kanálku do zdravého dentinu. Vysušení a trojrozměrné hermetické zaplnění zjednodušeného kořenového systému zase eliminuje volný prostor uvnitř zubu, který by mohl být reinfikován. Existují ovšem stavy, kdy ošetření kořenového kanálku není z důvodu anatomických či technických proveditelné, a tak nevede k eliminaci infekce. V takovém případě nastupují radikálnější metody, nejčastěji resekce kořenového hrotu s retrográdním plněním. Dutina ústní je domovem více než pětiset druhů bakterií. U gangrenózního zubu je možno vykultivovat až 12 druhů bakterií, které jsou převážně anaerobní. Imunitní systém není schopný eliminovat mikroorganizmy v kořenovém systému zubu, ale většinou omezí jejich pronikání do periapikálních tkání. Tvorba periapikálního granulomu je tedy reakcí organizmu na metabolity bakterií. Dochází k aktivaci osteoklastů, destrukci periapikální kosti a k její náhradě granulační tkání (viz FOTO 239, 240). Zdá se, že velikost periapikálního projasnění je přímo úměrná
str. 2 Praktický rádce zubního lékaře stupni a délce trvání infekce kořenového kanálku. Pokud je imunita oslabena, rovnováha mezi virulencí bakteriální flóry v kořenovém kanálku a imunitní odpovědí je narušena, bakterie pronikají do periapikálního prostoru a vzniká akutní exacerbace infekce. U endodonticky ošetřeného zubu s přetrvávajícím periapikálním projasněním je nejčastěji kultivovaným patogenem Enterococcus faecalis. Tento mikrob je jeden z nejodolnějších. Vydrží ph až kolem 11,5 a při studiích bylo prokázáno, že přežije bez živin i více než 4 měsíce. Provizorní plnění zubů Ca(OH) 2 k eradikaci Enterococcus faecalis z dentinových tubulů, kde ph dosahuje hodnot nejvýše 10, je považováno za neúčinné. Možnosti léčby chronické apikální periodontitidy Typickým znakem chronické apikální periodontitidy je periapikální projasnění. Příčinou je většinou infekce v kořenovém systému zubu. Pokud se projasnění po endodontickém ošetření nezmenšuje, důvodem nejčastěji bývá: 1. neadekvátní endodontické ošetření, 2. přetrvávající infekce v nepřístupných místech apikální části kořene, 3. extraradikulární infekce (například infikované dentinové piliny přetlačené přes apex), 4. radikulární cysta (viz FOTO 241, 242, 243), 5. reakce na cizí těleso (například sealer přetlačený přes apex) (viz FOTO 244). Základem kvalitního endodontického ošetření je razantní mechanicko-chemická preparace infikovaného dentinu i za cenu značného zeslabení stěny zubu. Nedodržení tohoto základního principu vede k neúspěšnému uzavření zubu, opakovanému otevírání a následně k rekolonizaci již alespoň částečně vyčištěného kanálku. Tím pouze oddalujeme důkladné ošetření zubu, zvyšujeme množství bakterií v kořenovém systému zubu a riskujeme předčasnou ztrátu zubu. Úspěšné endodontické ošetření závisí také na zaplnění kořenového kanálku, které by mělo zabránit cirkulaci tkáňového moku mezi kořenovým systémem a periapikální tkání. Velmi důležité je i postendodontické ošetření spočívající v hermetickém uzavření přístupové kavity, které brání rekolonizaci zubu mikroorganismy. Jako nejvhodnější se jeví použití kompozitních materiálů. Po definitivním endodontickém ošetření zubu provádíme pravidelné rentgenologické kontroly, nejdříve po 3, 6 a 12 měsících. Dispenzarizace by neměla být ukončena před úplným vymizením projasnění.
Praktický rádce zubního lékaře str. 3 V případě, že naše snaha nebyla úspěšná a periapikální nález se nezmenšuje, nebo dokonce zvětšuje, je nutné pokračovat v léčbě chirurgicky. To znamená výkony v oblasti apexu zubů, jejichž cílem je odstranit příčinné faktory a často i důsledky. Nejčastější operací je resekce kořenového hrotu (v anglosaské literatuře apicoectomy ), kdy se odstraňují 2 3 mm apexu zubu i s granulační tkání v okolí (viz FOTO 245, 246). V případě chybějící nebo nekvalitní výplně v apikální části kořene provedeme retrográdní plnění (viz FOTO 247). Další méně časté výkony jsou: 1. amputace celého kořene (u chirurgicky těžko přístupných kořenů, zcestná perforace, zalomený nástroj), 2. hemisekce zubu, premolarizace molárů (např. při zcestné perforaci interradikulárně). Indikace a kontraindikace periapikální chirurgie Periapikální chirurgie přichází v úvahu, pokud selhalo endodontické ošetření, nebo ho z různých důvodů nelze provést. Indikujeme ho v následujícíh případech: 1. chronická apikální periodontitida, která po definitivním a kvalitním zaplnění kořenového kanálku nejeví známky ústupu (přetrvávající nebo zvětšující se osteolytické ložisko, tvorba píštělí atd.), 2. při nedoplnění kořenového kanálku, kdy ošetření nelze zlepšit, nejčastěji z důvodu kořenové nástavby či zalomeného nástroje, 3. při přeplnění výplňovým materiálem, případně přetlačení zalomeného nástroje přes apex, 4. perforace apikální třetiny kořene, 5. fraktura kořene v apikální třetině, 6. extrémně zakřivené kořeny, u kterých není možno ošetřit apikální třetinu kořene. Resekce je kontraindikována v těchto případech: 1. zuby s periapikálním projasněním a nedokonalým endodontickým ošetřením, které je možno předělat, 2. u příliš pokročilé apikální periodontitidy velkého rozsahu, kdy by chirurgický výkon tak oslabil parodont, že by byl výsledný efekt nejistý, 3. pokročilá marginální parodontitida, kdy je zub tak oslaben, že provedení resekce ohrozí stabilitu zubu, 4. vysoké riziko poškození důležitých anatomických struktur (např. mandibulární kanál), 5. nedostatečný přehled operačního pole, 6. akutní zánětlivé onemocnění horních cest dýchacích nebo sliznice dutiny ústní, 7. vážná celková onemocnění (leukémie, agranulocytóza, imunosupresivní stavy),
str. 4 Praktický rádce zubního lékaře 8. pacienti, pro které dentální fokální infekce představuje vážné riziko (např. pacienti s umělými srdečními chlopněmi, vrozené srdeční vady), 9. pacient bez zájmu o zachování chrupu. Vyšetření před resekcí kořenového hrotu Instrumentárium Anestezie Po zjištění anamnézy se zaměřujeme hlavně na stav parodontu, vyšetřujeme viklavost, přítomnost píštělí a vyklenutí alveolárního výběžku (viz FOTO 248). Kontrolujeme také úroveň orální hygieny, jelikož zánět gingivy může vést k obtížné sutuře rány a následnému špatnému hojení. Zhotovujeme rentgenový snímek, na kterém nás zajímá kvalita endodontického ošetření, rozsah periapikálního projasnění a jeho vztah k důležitým anatomickým strukturám, jako je antrum Highmori, mandibulární kanál, dutina nosní. U ložiska věnujeme pozornost jeho ohraničení, které nám může napovědět, zda-li se jedná o granulom či radikulární cystu. Kořen, u kterého ložisko přesahuje přes jeho polovinu, se neresekuje, poněvadž zbytek kořene by nestačil k udržení zubu v lůžku. V případě aktivních píštělí ordinujeme antibiotika, která pacient začíná užívat 1 2 dny před výkonem. Nutný je rovněž informovaný souhlas pacienta s plánovaným výkonem a především poučení o možných rizicích a komplikacích. Během výkonu používáme nástroje určené pro chirurgii měkkých a tvrdých tkání. Pokud provádíme retrográdní plnění, je vhodné použít k preparaci kavity v pahýlu kořene drobný kuličkový vrtáček nebo speciální ultrazvukové koncovky (viz FOTO 249, 250). K lepší přehlednosti se používá drobné mikrochirurgické zrcátko. Provedení resekce kořenového hrotu s retrográdním plněním 1. Anestezie 2. Incize a odklopení mukoperiostálního laloku 3. Získání přístupu k apexu zubu, preparace kosti 4. Resekce kořenového hrotu 5. Retrográdní plnění 6. Revize, výplach, sutura 7. Pooperační péče a poučení pacienta Před začátkem výkonu je vhodné, aby pacient po dobu jedné minuty nechal v ústech působit 0,2% roztok chlorhexidinu. Při resekci kořenového hrotu aplikujeme, pokud je to možné, svodnou i terminální infiltrační anestezii. V horní čelisti anestezii injikujeme vestibulárně i palati-
Praktický rádce zubního lékaře str. 5 nálně. Používáme anestetikum s vazokonstrikční přísadou, čímž dosáhneme mírné anemizace, a tím zlepšíme přehlednost operačního pole. Incize a odklopení mukoperiostálního laloku Získání přístupu k apexu zubu, preparace kosti Resekce kořenového hrotu Retrográdní plnění Nejvhodnější řez při resekci frontálních zubů je papilu šetřící či Oschenbein-Leubkeho (viz FOTO 251, 252, 253). U laterálních zubů je vhodný trojúhelníkovitý nebo lichoběžníkový lalok. Důležité je, aby byl řez umístěn v dostatečné vzdálenosti od předpokládaného kostního defektu. Další podrobnosti jsou uvedeny v kapitole Incize a laloky. Po odklopení mukoperiostu identifikujeme oblast, kde se nachází apex kořene zubu. Dobrým vodítkem je patologickým procesem usurovaný povrch kosti (viz FOTO 254). Jestliže nevznikla perforace, bývá vyhledání apikální části kořene obtížnější. Kost nad hrotem kořene odstraňujeme kuličkovým vrtákem za dostatečného chlazení, nejlépe fyziologickým roztokem. Po otevření dutiny granulomu odstraníme ostrou lžičkou část granulační tkáně kryjící kořen. Po obnažení celého hrotu kořene provedeme jeho resekci fisurovým vrtáčkem. Odstraňujeme asi 2 3 mm kořene. Řezná plocha má být vestibulárně skloněná, tím zajistíme dobrý přehled a bezpečně vidíme kořenový kanálek s výplní (viz FOTO 255). Dokončíme exkochleaci zbytku granulací. Po odstranění zbytku granulační tkáně přistoupíme k preparaci kavity v pahýlu kořene drobným kuličkovým vrtáčkem nebo pomocí speciální ultrazvukové koncovky. K zaplnění kavity je možno využít řady materiálů. Používá se: amalgám, skloionomerní cement, kompozitem modifikovaný skloionomerní cement, kompozit a nejnověji také Mineral Trioxide Aggregate, dále MTA (viz FOTO 256, 257, 258, 259). Amalgám je nejstarším používaným materiálem. Jeho výhodou je snadné zpracování a možnost použití i ve vlhkém prostředí. Nevýhodou je nutnost mechanické retence a možné probarvení sliznice nad resekovaným kořenem. Skloionomerní cement se chemicky váže na tvrdé zubní tkáně a je biokompatibilní, což z něj dělá vhodný materiál pro retrográdní plnění. Kompozitem modifikované skloionomerní cementy si zachovávají schopnost chemické vazby na tvrdé zubní tkáně a navíc jsou snazší na zpracování díky jejich schopnosti tuhnout pod viditelným světlem.
str. 6 Praktický rádce zubního lékaře Kompozitní materiály mají asi nejlepší pečetící schopnost, ale jakákoliv kontaminace kavity způsobí selhání vazby na dentin a vznik mikrospáry. Nejnovější a v poslední době hodně populární je materiál MTA, který je svým složením velmi podobný portlandskému cementu. Má dokonalou pečetící schopnost a vysokou biokompatibilitu. Náročnější zpracování, kdy musí být zachován přesný poměr prášku a vody, je jeho nevýhodná vlastnost. Před retrográdním plněním je nutno zajistit úplnou hemostázu v operované oblasti. Dobře se osvědčil například kostní vosk nebo roztok síranu železitého. Revize, výplach, sutura Pooperační péče a poučení pacienta Hojení poresekční kostní rány Po zaplnění kavity a ztuhnutí materiálu vypláchneme operovanou oblast sterilním fyziologickým roztokem. Důležité je odstranit všechny zbytky výplňového materiálu, aby nerušily hojivý proces kosti. Výhodou je před retrográdním plněním vytamponovat poresekční dutinu mulovým drenem navlhčeným adstringentním roztokem (např. Sanorin). Reponujeme mukoperiostální lalok a několik minut ho komprimujeme, aby nevznikl rozsáhlý hematom. Okraje tkání by měly před sešitím spočívat v požadované pozici pasivně, bez tahu. Šijeme většinou nevstřebatelným, monofilním matriálem. Po sešití ránu opět pár minut komprimujeme (viz FOTO 260, 261). Nemocného není nutné vždy zajišťovat antibiotiky. Ordinujeme je, když v okolí ložiska trvala hnisavé exsudace, a u pacientů, kteří vyžadují podání antibiotik vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu (diabetici, pacienti s onemocněním ledvin, imunosuprimovaní atd). Jeden den po výkonu je vhodné přikládání studených obkladů, vždy střídavě po 20 minutách. Zmenšuje se tím otok, krvácení a zmírňuje bolest. Dále doporučujeme udržovat dokonalou ústní hygienu, která je v operované oblasti nahrazena výplachy úst chlorhexidinem či Listerinem 3x denně, pod dobu nejméně 7 dnů. Upozorňujeme na možné komplikace velký otok, bolest, pulzace v ráně, teploty přes 38 C a krvácení. V těchto případech je nezbytná okamžitá kontrola. Na odstranění stehů pacienta zveme za 7 dnů. Následně pacienta objednáváme na RTG kontrolu za 3, 6 a 12 měsíců až do úplného zhojení kostní rány (viz FOTO 262, 263, 264, 265, 266). Rána se po operaci vyplní krví, která se srazí a vznikne koagulum. Za 2 3 dny se koagulum začne organizovat, prorůstají do něj kapiláry a přeměňuje se v granulační tkáň,
Praktický rádce zubního lékaře str. 7 která postupně vyplní celou poresekční dutinu. Novotvořené vazivo se mění ve vazivovu kost a do té se postupně ukládají minerální látky. Kalcifikace vaziva a jeho náhrada kostí trvá 4 8 měsíců, podle velikosti poresekční dutiny. Po dokonalém zhojení není dutina na rentgenovém snímku patrná, je vidět jen nově vytvořenou periodontální štěrbinu. Hojení poresekční dutiny se nemusí dít vždy jen kostí. Především rozsáhlé kostní rány po exstirpaci cyst se nezřídka zčásti hojí i vazivem, což se na rentgenovém snímku zobrazí jako projasnění, které však většinou nesouvisí se zbytkem kořene. Je-li zub klinicky klidný, lze vazivové hojení oprávněně předpokládat (viz FOTO 267, 268, 269). K úplnému kostnímu hojení je vhodné poresekční dutinu vyplnit osteointegračním materiálem.
str. 8 Praktický rádce zubního lékaře