Fyziologická funkce vápníku Léčiva ovlivňující homeostázu vápníku hladina v krvi 2 2,6 mmol/l ve svalstvu přestup excitace na kontraktilní proteiny nervová soustava uvolnění acetylcholinu a noradrenalinu ze zakončení nervových vláken Regulace hladiny vápníku Parathormon Vitamín D Kalcitonin Hyperkalcémie výskyt hyperparatyreóza adenom příštítných tělísek nádorové onemocnění s kostními metastázami hypertyreotoxická krize předávkování vit. D terapie thiazidovými diuretiky zvyšují tubulární reabsorpci vápníku Heperkalcémie klinické projevy Hyperkalcémie farmakoterapie poruchy srdečního rytmu zácpa nevolnost snížená chuť k jídlu bolest břicha peptické vředové choroby bolest v boku ledvinové kameny demence ztráta paměti deprese zlomeniny Změny na EKG - zkrácení intervalu QT kauzální akutní hyperkalcémie - rehydratace infúzí fyziologického roztoku (max. 6 8l/den) v kombinaci s furosemidem (zabraňuje tubulární reabsorpci vápníku) - sodná nebo draselná sůl i. v., vytvořením komplexní sloučeniny s vápníkem dochází k vyloučení biologicky aktivního vápníku 1
Hyperkalcémie Dieta omezit příjem vit. D a vápníku Kortikoidy inhibice přeměny vit. D na 1,25 dihydroxy vitamin D. Hyperkalcémie farmakoterapie pokračování kalcitonin i.v.,inhibuje činnost osteoklastů a snižuje renální resorpci. chronická hyperkalcémie bisfosfonáty (snižují kostní resorpci) Hypokalcémie - výskyt hypoparatyreóza nedostatek vit. D malabsorpce vápníku chronické selhání ledvin Hypokalcémie klinické projevy křeče svalové záškuby laryngospasmus pankreatitis osteomalacie (křivice) senilní osteoporóza EKG změny prodloužení QT intervalu Hypokalcémie farmakoterapie akutní stavy Hypokalcémie farmakoterapie chronické stavy substituce solemi vápníku 10% roztok chloridu vápenatého, přísně intravenózně a pomalu riziko srdečního selhání perorální podání vápníku v šumivých tabletách ( gravidita, laktace, puberta, zlomeniny, osteoporóza) 2
Fyziologická funkce draslíku Léčiva ovlivňující homeostázu draslíku hladina v krvi 3,8 5,4 mmol/l podílí se na přenosu a vzniku akčního potenciálu Hypokalémie - výskyt léčba saluretiky léčba glukokortikoidy ( hypokalémie možná již po 2 dnech léčby) léčba glykosidy léčba diabetického kómatu insulínem s glukózou zneužívání projímadel průjmová onemocnění Hypokalémie klinické projevy svalová slabost porucha dýchání ochrnutí dechového svalstva porucha srdečního rytmu při EKG vyšetření je patrná snížená vlna T a objevuje se vlna U Hypokalémie - farmakoterapie Mírnější formy hypokalémie lze zvládnout zvýšený příjem potravin, které jsou bohaté na draslík (sušené meruňky, švestky, ořechy, datle, fíky, sušené houby, kakao, hrách, čočka, rajčatový protlak, petržel) substituce solemi draslíku Kalium chloratum, i. v. Perorální podání šumivých nebo retardovaných tablety draslíku Hyperkalémie - výskyt renální insuficience léčba kalium šetřícími diuretiky (amilorid, spironolaktom) m. Addison polytrauma katabolické stavy hemolýza transfúze staré nebo inkompatibilní krve 3
Hyperkalémie - terapie Hyperkalémie farmakoterapie pokračování při hodnotě 7 mmol/l a více je nutná hemodialýza infúze iontů vápníku není důležitá absolutní hodnota draslíku, ale vzájemný poměr draslíku a vápníku, využívá se antagonistického efektu vápníku na buněčné membráně. glukóza s inzulínem způsobí expanzi ECT Diuretika se současným přívodem FR Bikarbonát Osteoporóza - definice Farmakoterapie osteoporózy v ČR postihuje 30% padesátiletých žen, v sedmdesáti letech je postiženo až 50% žen. difuzní onemocnění skeletu projevující se morfologicky jako prořídnutí kostních trámců spongiózy a ztenčení kortikalis, snížení pevnosti kosti vysoké riziko fraktury krčku femuru, bederních obratlů nebo distálního předloktí při působení nepřiměřeně malé síly. Osteoporóza rizikové faktory menopauza, zvlášť nebezpečná je předčasná menopauza věk pozitivní rodinná anamnéza BMI pod 19 nízký dietní přívod vápníku nikotinismus alkoholismus nedostatek pohybu dlouhodobá kortikoterapie 4
Fyziologické regulátory kostního metabolismu parathormon - podpůrně působí na osteoblasty a tak na tvorbu kosti (v nadbytku však působí na kost destruktivně) kalcitonin - tlumí odbourávání kosti+tlumení bolesti pohlavní hormony - estrogeny a gestageny - působí tlumivě na kostní odbourávání - HRT Osteoporóza diagnostika Léky potlačující kostní resorpci BMD +2,5 až -1 norma,- 1 až-2,5 osteopénie, méně než - 2,5 osteoporóza měření rychlosti šíření a útlumu ultrazvuku kostí měření markerů kostního metabolismu. osteoresorpce kyselá fosfatáza, pyridinolon, deoxypyridinolin, C a N telopeptidy kolagenu I. kostní novotvorba osteokalcin, alkalická fosfatáza, C a N extendující řeťezce prokolagenu I. Bisfosfonáty Estrogen.analoga Kalcitonin Raloxifen SERM RANKL Léky stimulující kostní novotvorbu TERIPARATID Stroncium ranelat Vitamine D Léčba riziko zlomeniny, zmírnit potíže (bolest, pohyblivost) a uchovat nebo zlepšit stávající kvalitu života dlouhodobá, finančně nákladná, vyžadující spolupráci pacienta Kalcium 5
Osteoporóza farmakoterapie Kalcium a vit. D kalcium - umožňuje řadu metabolických pochodů plní úlohu strukturálního elementu v krystalu kostního minerálu 1 500 mg/denně vit. D podporuje kostní osifikaci snižuje působení rizikových faktorů Potraviny podle obsahu vápníku Mák, eidam 45%, ementál 45%, niva, tavený sýr 45%, hermelín, lučina, máslo, sója, mandle, lískové ořechy, para ořechy, olomoucké tvarůžky, celer, petržel, pažitka, jogurty, mléko. Osteoporóza farmakoterapie Kalcium a vit. D - pokračování BEZ DOSTATEČNÉHO PŘÍVODU KALCIA A VIT. D JE SPECIFICKÁ LÉČBA OSREOPORÓZY NEÚČINNÁ LÉČBA KALCIEM A VIT. D JE NEPOSTRADATELNÁ, ALE SAMY OSTEOPORÓZU NEVYLÉČÍ VŽDY JE NUTNÁ JEŠTĚ SOUČASNÁ LÉČBA SPECIFICKÁ (bisfosfonáty, hormonální substituční terapie, selektivní modulátory estrogenových receptorů..) Bisfosfonáty syntetická analoga fyziologických bisfosfonátů ovlivňují metabolismus vápníku inhibují kostní resorpci (předpokládá se inhibice aktivity osteoklastů cytotoxickým účinkem) Bisfosfonáty Bisfosfonáty - kinetika inkorporují se do kosti a dlouhodobě se v nich kumulují Poločas rozpadu několik let Vysoká afinita k hydroxiapatitu nezměněné se vylučují ledvinami Podávají se perorálně a intravenózně Špatná biologická dostupnost Nutnost spolupráce 6
bifosfonáty 1.generace - etidronát, clodronát bifosfonáty 2.generace - pamidronat, alendronat bifosfonáty 3.generace - risedronát, ibandronát KI - onemocnění jícnu a žaludku, ledvin, gravidita, laktace Osteoporóza - farmakoterapie Substituční hormonální terapie substituční podávání estrogenů inhibují osteoresorpci, zvyšují úroveň kostní remodelace zasahují osteoklasty, podporují absorpci kalcia střevní stěnou vždy podávat v kombinaci s progestinem (snižuje riziko karcinomu endometria) podávat maximálně 5 let Osteoporóza farmakoterapie Substituční hormonální terapie nežádoucí účinky zvýšené riziko karcinomu prsu, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody i předčasné demence pozitivní vlivy HRT snížení výskytu menopauzálních příznaků, snížení osteoporózy, snížení rizika patologických fraktur, snížení rizika vzniku kolorektálního karcinomu. Osteoporóza farmakoterapie Substituční hormonální terapie před zahájením léčby pomocí substitučních hormonálních preparátů je vždy nutné zvážit benefit a riziko pro pacientku lékem první volby při silných menopauzálních příznacích výrazně snižujících kvalitu života nebo při těžké osteoporóze, kdy je současně přítomná kontraindikace jiné specifické léčby. Osteoporóza- selektivní modulátory estrogenních receptorů nehormonální působky, které jsou schopny vazby na tkáňové estrogenní receptory a schopny vyvolat typickou estrogenní odpověď Tamoxifen - antagonista estrogenu v mléčné žláze, agonista v kosti, kardiovaskulárním systému a v endometriu vysoké riziko vzniku karcinomu. 7
Raloxifen Raloxifen První selektivní modulátor estrogenních receptorů (SERM) Raloxifen agonista antagoninista Raloxifen vykazuje příznivé účinky estrogenu na kostní tkáň bez zvýšení rizika rakoviny prsu nebo endometria FK: dobře se vstřebává z GIT, výrazný first - pass efekt NÚ: návaly horka, křeče v nohou, žilní tromboembolism Osteoporóza- selektivní modulátory estrogenních receptorů pozitivně ovlivňují kostní tkáň, tím zlepšují osteoporózu tlumí estrogenní působení v prsní tkáni a v endometriu, tím snižují riziko maligního zvratu těchto tkání snižují osteoresorpci, zvyšují BMD, snižují riziko fraktur tibolon Perorálně Zvyšuje riziko vzniku CMP Osteoporóza - farmakoterapie kalcitonin přirozený polypeptidový hormon útlum osteoklastické resorpce analgetický účinek nárůst BMD(1 8 % za 1 5 let) po 2 měsících užívání se stávají osteoklasty k působení kalcitoninu rezistentní lososí kalcitonin ve formě nosního spreje nebo intravenózně pro omezenou dobu účinku je kalcitonin pro osteoporózu lékem druhé volby Osteoporóza farmakoterapie fluor fluor stimuluje kostní novotvorbu, ale vzniklá kost je nekvalitní, nestíhá osifikovat a je málo mechanicky odolná vysoce toxický léčba fluorem ustupuje do pozadí Teriparatid Teriparatid, je derivát PTH Schválen pro léčbu osteoporózy. Stejně jako fluorid, teriparatid stimuluje novou tvorbu kosti, ale na rozdíl od fluoridu, tato nová kost se objeví strukturálně normální a je spojena s podstatným snížením incidence fraktur. Teriparatid je schválen pro použití v pouze 2 roky. 8
Thiazidy snižují renální exkreci kalcia a pravděpodobně při dlouhodobém podávání zvyšují BMD Strontium ranelat zvýšení replikace osteoblastů útlum osteoklastů vyvolává apoptózu = duální účinek na kostní metabolismus Dávkování 2g/denně po dobu 3 let DENOSUMAB, AMG 162 Humánní monoklonální protilátka IgG2 Neutralizuje aktivitu humánního RANKL (RANK ligandu), podobně jako nativní osteoprotegerin Zabraňuje aktivaci osteoklastů resorpce kosti Studie FIRST III. fáze klin. zkoušení Je potenciálním lékem u všech stavů spojených se zvýšenou resorpcí kosti.) RANKL Látky podporující kostní novotvorbu anabolické steroidy-syntetické deriváty testosteronu s potlačeným účinkem virilizačním a zachovaným resp. zdůrazněným účinkem anabolickým -v kosti zvyšují osteogenezi a tlumí osteoresorpci - 17α alkylované deriváty - stanozolol, metandienon 9
-17ß estery - nandrolon, nandrolon dekonát vitamín K hořčík růstový hormon - zvýšení osteoblastické aktivity 10