Agresivita dětí a jak ji zvládat Roman Pešek Mnoho proměnných Agresivita dětí je široké téma. V této oblasti existuje mnoho proměnných, např. věk a pohlaví dítěte, jeho osobnost, přidružené problémy (např. mentální retardace, poruchy autistického spektra, včetně Aspergerova syndromu), druh agrese (impulsivní, promyšlená), zaměření agrese (ubližování druhým lidem, zvířatům, ničení věcí, sebepoškozování), frekvence a intenzita agrese, situační kontext (doma, ve škole, za přítomnosti určitých osob), míra náhledu a motivace u dítěte své chování měnit, stupeň ochoty rodičů a učitelů spolupracovat s odborníky (např. rodinná terapie) aj. Toto téma má i více rovin, např. jak pracuje terapeut s dítětem, jak může na sobě pracovat samo dítě, nebo co doporučit rodičům a učitelům, jak předcházet agresi dítěte, jak na agresivní chování dítěte reagovat a co dělat po vlastním aktu agrese. V této souvislosti platí, že každé dítě je jiné a žádné univerzální recepty neexistují jsou jen doporučení, ze kterých si musí každý svůj recept na bábovku vytvořit sám. Pojďme si v rychlosti, trochu zhuštěně a vesměs obecněji shrnout to nejdůležitější. KBT a model ABC Kognitivně behaviorální terapie (KBT) je psychoterapeutický přístup, pro který jsou charakteristické srozumitelnost, systém a prokázaná účinnost. Kognitivní část se zaměřuje na změnu myšlení, behaviorální část na ovlivňování pozorovatelného (zjevného, viditelného) chování. Z pohledu KBT je agrese pozorovatelné chování, které můžeme rozdělit na verbální (nadávání) a fyzické (směrem ke druhým lidem, ke zvířatům, k materiálním věcem, k sobě). V rámci KBT můžeme o agresi uvažovat v modelu A-B-C, tedy že agresivní chování (B, behavior) má své příčiny (A, antecedent) a vede k důsledkům (C, consequence), kde tyto důsledky mohou agresivní chování posilovat nebo oslabovat. Projevy agresivity (B) lze přitom ještě rozdělit na 4 složky: na myšlení, emoční prožívání, tělesné reakce a vlastní pozorovatelné chování (obr. 1). A B C Něco vadí, chybí Myšlení Emoce Tělo Chování Důsledky + - Obr. 1. ABC model podle KBT.
Příčiny a spouštěče Příčiny (A) můžeme rozdělit jednak na rizikové faktory, tedy jakési pozadí, které zvyšuje pravděpodobnost, že se dítě bude chovat agresivně, jednak na momentální, situačně podmíněné spouštěče konkrétního agresivního chování, např. dítě se chce dívat na televizi a rodič po něm chce, aby psalo domácí úkol. Mezi rizikové faktory patří např. vrozená vyšší míra impulsivity, mentální postižení, psychická porucha, nevyvinutá řeč, nedostatek komunikačních a sociálních dovedností, období prvního vzdoru nebo puberty, časté bití dítěte rodiči, nízké sebevědomí a dlouhodobější frustrace dítěte, nedostatek pozornosti, oceňování a sebeurčení (tj. možnost chovat se podle vlastního rozhodnutí) od důležitých osob, napětí mezi rodiči (např. z důvodu delší dobu neřešených vztahových problémů), nadměrně ochraňující výchova, negativní modely agresivního chování přejaté od rodičů, nadměrné sledování filmů a hraní PC her s násilnou tématikou, negativní vliv vrstevníků, dítě je delší dobu hladové nebo mu je horko, v dospívání užívá alkohol nebo drogy aj. Rodiče, případně učitelé, mohou tyto rizikové činitele v rámci svých možností mírnit např. tím, že naplňují fyziologické a emoční potřeby dítěte, eliminují rušivé fyzikální podmínky (teplota, hluk), spolupracují s odborníky (např. pedopsychiatr, logoped), dítě nepřetěžují, ale zároveň mu poskytují dostatek podnětů, aby se nenudilo, dopřejí mu dostatek odpočinku a pohybu, předem mu oznamují změny, na které ho připravují, jsou pro dítě pozitivním modelem chování (mluví o svých emocích a před dítětem klidně a konstruktivně řeší různé problémy, včetně partnerských), rodiče udržují harmonický manželský/partnerský vztah, učí dítě různým komunikačním dovednostem (např. jak vyjádřit, když dítě něco potřebuje nebo když mu něco vadí), monitorují, jak dítě tráví volný čas aj. V některých případech můžeme za prevenci považovat i pravidelné užívání zklidňujících léků dítětem. Myšlení Projevy agresivního chování (B) můžeme u dětí s dobrou sebereflexí, obvykle starších a bez mentálního handicapu, měnit na úrovni myšlení, tzn., že dítě se učí jinak si vysvětlovat situace (A), které v něm vyvolávají silné negativní emoce, hlavně zlost. Např. situaci, kdy Ondra strká do stolu a Milanovi shazuje panáčky, si Milan nevysvětluje vztahovačně dělá mi to naschvál, protože mě chce rozčílit, ale tak, že si v duchu říká Ondra asi musí pořád něco dělat a líbí se mu ten zvuk. Potom Milan cítí nižší intenzitu zlosti a zvyšuje se pravděpodobnost, že své chování lépe ovládne a Ondru fyzicky nenapadne. Podobně Jirka s Aspergerovým syndromem, který se rozčílí a začne učitelce nadávat, že je kráva - jeho chování spustila situace, kdy se hlásil a chtěl odpovědět na otázku, kterou učitelka položila všem dětem ve třídě. Učitelka ale vyvolala někoho jiného. Jirka si pomyslí ignoruje mě, myslí si, že to ví někdo jiný lépe. Aby se Jirka cítil lépe, může se naučit uvažovat jinak, třeba jsem dobrý, protože jsem to věděl také, mnoho dětí to nevědělo, učitelka si mě nejspíš také všimla, že jsem se hlásil, příště vyvolá třeba zase mě.
V této spojitosti mohou terapeut nebo rodiče klást dítěti otázky typu Jak bys mohl v této situaci myslet jinak, abys necítil tak silnou zlost? nebo Co by si v takové situaci mohl myslet třeba tvůj kamarád, kliďas Pepa?. Je účinnější, když si na alternativní interpretaci situace přijde dítě samo, než když mu ji někdo vnucuje. Emoce Na úrovni emocí je na místě, aby se dítě naučilo uvědomovat si intenzitu právě prožívané emoce, zejména zlosti, ale může se jednat i o jiné emoce, které agresivní chování také často vyvolávají, např. žárlivost, křivda, bezmoc, strach, ponížení. V této souvislosti se využívají různé emoční teploměry, podle kterých se děti učí určovat, jak silnou zlost cítí, např. 1 - mrzutost, 2- naštvanost, 3 - zlost, 4 - vztek, 5 zuřivost (výbuch). Dětem je třeba vysvětlit, že prožívat zlost je přirozené a normální. Problémy nastávají tehdy, pokud zlost opakovaně neovládáme a reagujeme zkratovitě to nám pak přináší potíže v životě. Zlost je sama o sobě užitečnou emocí, protože nám dává energii řešit problémy, dodává nám odvahu získat to, na co máme právo, pomocí zlosti dáváme druhým najevo, že narušují naše hranice ( to mi už nedělej, protože mi to vadí ). Tělesné reakce V rovině tělesných reakcí se děti mohou naučit svou zlost zvládat svalovou relaxací (např. progresivní relaxací, která je součástí Östovy relaxace). Relaxaci je třeba dítě naučit, když je v klidu, a opakovaně ji s ním provádět ve chvílích narůstající zlosti. Relaxace je založená na postupném napínání a uvolňování jednotlivých svalových partií. Pomocí uvolnění svalového napětí se sníží i emoční napětí, protože emoční prožívání a tělesné reakce (např. napětí, třes, bušení srdce, zrychlené a povrchové dýchání) jsou dvě propojené nádoby. Rovněž lze využít i velmi účinné kontrolované zklidňující dýchání do břicha, které začíná zatnutím pěstí a dlouhým hlubokým výdechem s celkovým uvolněním. Potom se dítě pomalu a zhluboka nadechuje do břicha, které se zvedá. Následně dech na několik vteřin zadrží a nakonec dlouze ústy a samospádem vydechne (výdech trvá nejdelší dobu). Tyto fáze se opakují. Do zklidňujícího dýchání lze vložit i imaginaci, kdy si dítě při nádechu představuje, jak do sebe nasává klid a uvolnění, ve fázi zadržení dechu si představuje, jak se klid a pohoda rozlévá do těla a ve fázi výdechu si představuje, jak z něj vychází zlost a tělesné napětí. Zjevné chování Zjevným chováním myslíme např. to, že dítě něco rozbíjí, někoho bije, někomu nadává nebo se sebepoškozuje (např. bití se, řezání se). Na této úrovni se děti učí odejít ze situace, která je rozčiluje, jdou na své bezpečné místo, např. na záchod, kde mohou tlouci pěstí do polštáře nebo do plyšového medvídka, rozšlapávat plastovou lahev a přitom křičet různé vulgarismy. Zrovna tak mohou nakreslit na papír postavu spolužáka nebo učitelky, kteří je naštvali, tento obrázek zaškrtat, zmačkat, rozdupat a vyhodit do
koše. Mohou si také promluvit s nějakou osobou, ke které cítí důvěru, a říci jí, kdo nebo co je rozčílilo a z plna hrdla si ulevit. Dětem je třeba opakovaně sdělovat, že známkou síly je sebeovládání, nikoliv agrese vůči druhým, a že vyjadřovat zlost různými způsoby je v pořádku, ale není správné ubližovat druhým lidem, ani zvířatům. Důsledky chování a motivační systém Důsledky (C), ke kterým vede agresivní chování (B), dělíme na pozitivní (okamžité a dlouhodobé), které agresivní chování posilují, a na negativní (okamžité a dlouhodobé), které agresivní chování oslabují. Pozitivním okamžitým důsledkem je úleva od zlosti či jiné emoce, když se dítě v afektu nekontrolovaně vybije. Pozitivními dlouhodobými důsledky jsou výhody, které dítě pomocí agresivního chování opakovaně získává, např. hračky, úlevy ze školy (nemusí psát domácí úkoly), pozornost a zájem rodičů, pocit moci a respekt u kamarádů, protože ti ho slyší, jak sprostě nadává rodičům či učitelům, nebo ho vidí, jak bije některé spolužáky. Negativními okamžitými důsledky jsou pocity viny, selhání, smutku a bezmoci, že se dítě neovládlo, následující okamžitě po agresivním chování. Negativními dlouhodobými důsledky bývají např. zhoršený vztah s rodiči, kteří dítěti udělují různé zákazy kvůli poznámkám ze školy, učitelé, kteří si na dítě zasednou, posměch spolužáků, kteří si dítě dobírají, protože se neumí ovládat, ubývání kamarádů, kteří se agresivního dítěte bojí, pocity osamění dítěte a jeho narůstající izolace, klesající sebevědomí dítěte, zvyšující se jeho celkové napětí. Z mé terapeutické a supervizní praxe vyplývá, že děti s problémovým chováním, včetně agresivního, lze podle jejich motivace ke změně zjednodušeně rozdělit do třech kategorií: 1 - nemám problém, 2 - mohl bych mít problém, 3 - mám problém a chci ho řešit. Pokud u dítěte převažují pozitivní důsledky z agresivního chování, není motivované své chování měnit ( nemám problém, problém mají druzí ) a poradenská pozornost se zaměřuje na okolí, které se snaží systematicky snižovat pozitivní důsledky z agresivního chování dítěte (např. dítěti nekoupí hračku, když se v obchodě vzteká, má méně pozornosti, když se chová agresivně) a posilovat negativní důsledky v podobě různých sankcí. Tím narůstá intenzita negativních důsledků a u dítěte se postupně zvyšuje motivace ke změně (jedná se o proces, který trvá různě dlouho). S důsledky je možné pracovat v rámci motivačního systému odměn a trestů. Cílem je odměňovat žádoucí chování (např. dítě jde vybít svou zlost na bezpečné místo a je potom pochváleno nebo jinak odměněno) a sankcionovat nežádoucí, tedy agresivní chování (např. dítě s Aspergerovým syndromem je po aktu agresivního chování asistentem pedagoga odvedeno na 10 minut ze třídy). Odměny a sankce jsou to, co dítě opravdu má rádo nebo co mu vadí, nikoliv to, o čem se rodiče nebo učitelé domnívají, že má dítě rádo nebo mu vadí. Třeba odvedení dítěte s Aspergerovým syndromem ze třídy je pro něj trestem jen tehdy, pokud je v přítomnosti dětí ve třídě skutečně rádo.
Motivační systém by měl být dobře promyšlený, pro dítě individuálně laděný, dosažitelný a dítě by o něm mělo vědět předem. Tento systém by měl být konkrétní, písemně sepsaný (aby dítě vědělo, že to rodiče myslí vážně), měl by být jednotný pro různá prostředí (domov, škola) a rovněž by měl být realizovatelný pro rodiče, kteří by dítěti neměli slibovat odměny a sankce, které potom nebudou schopni uskutečnit. Systém může být nastavený třeba tak, že když se dítě v určité situaci ovládne a přijatelným způsobem ji vyřeší (např. odejde se vyvztekat na záchod), rodiče ho pochválí a ono získá navíc 10 minut hraní počítačové hry. A naopak, za každý akt nekontrolovaného agresivního chování ztrácí dítě 10 minut hraní na počítači. Důležité je akcentovat především pozitivní motivaci, tedy odměňování, když se dítěti něco povede. Motivace postavená jen na sankcionování zhoršuje vztah mezi rodičem/učitelem a dítětem a komplikuje proces učení a změny chování. Funkčnost motivačního systému je třeba sledovat, vyhodnocovat a v případě nutnosti modifikovat. Doporučení pro rodiče i učitele Udržujte s dítětem laskavý vztah založený na naplňování bazálních emočních potřeb bezpečí, přijetí, oceňování a sebeurčení. Zvědomujte si konkrétní pozitivní stránky dítěte, včetně toho, čím vás dítě obohacuje. Dobrý vztah je nositelem změny, má v sobě sebeúzdravný potenciál a bez něj výše popsané metody a doporučení nefungují. V případě školní třídy je důležité pěstovat pozitivní atmosféru, kde se všechny děti cítí přijímané a kde zažívají úspěch jak ve vzdělávání, tak v komunikaci s druhými. Vytvořte vhodné prostředí, např. v místech, kde se dítě často agresivně chová, nemějte cenné předměty, drahý koberec atd. Zamyslete se nad příčinami agresivního chování a ty v rámci možností odstraňte nebo snižte jejich intenzitu. Vytvořte a otestujte motivační systém (viz výše), sledujte jeho účinnost, případně ho modifikujte. Naučte se rozpoznávat známky narůstající zlosti u dítěte (např. třes, zrychlený dech, zatínání pěstiček, skřípání zuby) a poté reagujte (např. odveďte pozornost dítěte, začněte s ním kontrolovaně dýchat do břicha nebo relaxovat, opusťte činnost, která ho rozčiluje, oznamte mu odměnu, když afekt zvládne, nebo sankci, kdyby došlo k nekontrolované agresi). Když je dítě chová agresivně, je prima, když ovládnete své emoce (strach, bezmoc, zlost, smutek) a zůstane v modu (vnitřní stav prožívání) pozorovatele či výzkumníka. Podle modelu schematerapie je ideálním vnitřním nastavením kombinace modů laskavého rodiče a zdravého dospělého. Během vlastního agresivního aktu netečně a nezúčastněně dohlížejte na to, aby dítě neublížilo druhým, sobě, nebo aby nezničilo cenné věci. Snažte se mu nevěnovat moc pozornosti, protože pozornost může být pro dítě odměnou. V případě nutnosti můžete dítě obejmout nebo použít speciální šetrné úchopy a dítě držte do té doby, než se zklidní. Menší děti můžete odvést do jejich pokoje nebo na jiné bezpečné místo a sdělte jim, že se mohou vrátit, až se uklidní (mezitím se na ně choďte dívat, co dělají).
Po agresivním chování dítěti nic nevyčítejte. Počkejte, až se dítě uklidní, případně až se uklidníte i vy. Klidně dítěti řekněte, že ho čeká sankce, která vyplývá z motivačního systému. Nabídněte mu možnost, že pokud bude chtít, tak budete rádi, když si s vámi o nepříjemné události promluví. Když s vámi bude dítě mluvit, dejte najevo, že ho máte rádi, že si ho vážíte, že ho respektujete, oddělte agresivní chování od jeho osobnosti ( jde o problém, který je možné řešit, ale neznamená to, že jsi špatný nebo zlý ) a zkuste společně a partnersky s dítětem identifikovat pozadí agresivního chování, konkrétní spouštěče a navrhněte možnosti řešení, např. jiné alternativní a výhodnější chování pro podobný případ. V případě, že delší dobu nic nezabírá a dítě se stále chová agresivně, tak se s tím zkuste smířit. Chraňte sami sebe, své nejbližší, ostatní děti a majetek. Pro rodiče je užitečné uvažovat stylem Udělali jsme a děláme, co jsme mohli, nyní se budeme více věnovat sobě, partnerovi, dalším sourozencům, přátelům, práci, koníčkům. To, že situace s naším dítětem není nyní dobrá, ještě neznamená, že se to bude horšit a že to skončí špatně. Praxe totiž ukazuje, že věci mají tendenci dopadat dobře. Pokud agresivita dítěte neustupuje a narušuje váš partnerský vztah nebo sourozenecké vztahy, zvažte rodinnou terapii. V rámci rodinné nebo partnerské (manželské) terapie si můžete uvědomit další faktory, které s agresivním chováním dítěte souvisí. Ještě několik tipů pro učitele Monitorujte si a písemně zaznamenávejte agresivní chování dítěte. Kdy se agresivní afekt udál, kde (během výuky, o přestávce), kdo u něj byl, co mohlo být spouštěčem, jak se dítě během agrese chovalo, jak chování trvalo dlouho, jak se během afektu chovali okolní osoby, jak se chovalo dítě po afektu. Popřemýšlejte o spouštěčích agresivního chování dítěte a o tom, jaké pozitivní a negativní důsledky mohou z tohoto chování pro dítě vyplývat. Formulujte si své hypotézy a experimentujte s řešeními, které vás samotné napadají. Když vaše nápady nefungují, poraďte se o dalším postupu se zainteresovanými osobami ve škole. Jedná se o další učitele, kteří jsou také v kontaktu s daným dítětem, výchovný poradce, ředitel školy aj. Sejděte se společně. Můžete přizvat i externího odborníka, např. z pedagogicko-psychologické poradny či speciálně pedagogického centra, nebo supervizora, který vám pomůže do celé situace vnést větší nadhled a obohatí vás dalšími nápady. Společně vytvořte strukturovaný plán, jak budete ve vztahu k dítěti postupovat a stanovte jednu osobu, která bude za školu garantem a koordinátorem případu (většinou se jedná o výchovného poradce). Stanovený plán, který obvykle zahrnuje i rozhovor s dítětem a s jeho rodiči, realizujte. Je důležité si vytvořit plán, ale ještě důležitější je začít problém řešit.
Mgr. Roman Pešek Kognitivně behaviorální terapeut a supervizor Soukromá KBT praxe, Praha 6 Psychosomatická klinika, Patočkova 3, Praha 6 Publikováno v časopise Prevence: (Pešek R. Agresivita dětí a jak ji zvládat. Prevence, roč. 14, č. 4, s. 14 16, duben 2017. ISSN 1214-8717)