Komplexní zhodnocení prognostických faktorů u karcinomu děložního hrdla

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Komplexní zhodnocení prognostických faktorů u karcinomu děložního hrdla Disertační práce Brno 2012 MUDr. Lucie Mouková

Disertační práce byla vypracována na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně v rámci kombinované formy doktorského studia v oboru ONKOLOGIE 5103V041. Prohlašuji, že jsem tuto práci pod vedením svého školitele vypracovala samostatně a nepoužila jsem jinou, než citovanou literaturu. Se zapůjčováním disertační práce souhlasím. Uchazeč: MUDr. Lucie Mouková Oddělení gynekologické onkologie Masarykův onkologický ústav, Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno Školitel: MUDr. Rudolf Nenutil, CSc. Oddělení onkologické a experimentální patologie Masarykův onkologický ústav, Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno 2

Poděkování Dovoluji si tímto srdečně poděkovat svému školiteli MUDr. Rudolfu Nenutilovi,CSc. za odborné vedení při řešení tématu, podporu při vypracování disertační práce, za jeho cenné rady a připomínky. Děkuji panu primáři MUDr. Pavlu Fabianovi, Ph.D. a celému teamu pracovníků Oddělení onkologické a experimentální patologie Masarykova onkologického ústavu za možnost vypracování disertační práce na jejich pracovišti a za technickou podporu při zpracování vzorků. Rovněž bych ráda poděkovala váženému panu primáři MUDr. Josefu Chovancovi, Ph.D. z onkogynekologického oddělení Masarykova onkologického ústavu za jeho vstřícnost a pochopení při řešení projektu. Práce vznikla za podpory vědecko-výzkumného záměru Ministerstva zdravotnictví České republiky FUNDIN MZ0 MOÚ 2005. Svoji disertační práci věnuji mé milované mamince, která je mi vším. 3

OBSAH 1. ÚVOD... 10 2. TEORETICKÁ ČÁST... 13 2.1. ANATOMIE DĚLOHY... 13 2.2. KARCINOM DĚLOŽNÍHO HRDLA... 19 2.2.1. INCIDENCE A MORTALITA... 19 2.2.2. ETIOPATOGENEZE KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA... 22 2.2.3. RIZIKOVÉ FAKTORY... 25 2.2.4. HISTOPATOLOGIE... 26 2.2.5. TNM KLASIFIKACE... 28 2.2.6. DIAGNOSTIKA... 30 2.2.7. PREKANCERÓZNÍ ZMĚNY DĚLOŽNÍHO HRDLA... 32 2.2.8. KLINICKÉ PROJEVY KARCINOMŮ... 33 2.2.9. TERAPIE... 34 2.2.10. PROGNÓZA... 40 2.2.11. FOLLOW UP PACIENTEK... 40 2.3. KLASICKÉ PROGNOSTICKÉ FAKTORY... 41 4

2.3.1. VELIKOST TUMORU... 41 2.3.2. HLOUBKA STROMÁLNÍ INVAZE... 42 2.3.3. HISTOLOGICKÝ GRADING TUMORU... 42 2.3.4. HISTOPATOLOGICKÝ TYP NÁDORU... 42 2.3.5. LYMFOVASKULÁRNÍ NÁDOROVÁ INVAZE... 42 2.3.6. POSTIŽENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN... 43 2.3.7. VELIKOST RESEKČNÍ LINIE... 45 2.3.8. INTRATUMORÓZNÍ MIKROVASKULÁRNÍ DENZITA... 45 2.4. NÁDOROVÉ MARKERY... 46 2.4.1. SCCA (ANTIGEN SQUAMÓZNÍCH BUNĚK)... 46 2.4.2. CYFRA 21-1 (CYTOKERATIN FRAGMENT)... 46 2.4.3. CA 125... 47 2.4.4. TPA (TKÁŇOVÝ POLYPEPTIDOVÝ ANTIGEN)... 47 2.5. BIOMOLEKULÁRNÍ FAKTORY... 48 2.5.1. PROTEIN p27... 48 2.5.2. PROTEIN p21... 49 2.5.3. PROTEIN p16... 49 5

2.5.4. PROTEIN p53... 50 2.5.5. PROTEIN p63... 50 2.5.6. PTEN... 51 2.5.7. Ki-67... 52 2.5.8. CYKLOOXYGENÁZA-2... 52 2.5.9. VASKULÁRNÍ ENDOTELIÁLNÍ RŮSTOVÝ FAKTOR... 52 2.5.10. TRANFORMAČNÍ RŮSTOVÝ FAKTOR BETA-1... 53 2.5.11. IAP (IMMUNOSUPRESSIVE PROTEIN)... 53 2.6. HORMONÁLNÍ RECEPTORY... 54 2.7. GENY... 55 2.7.1. hterc... 55 2.7.2. MYCC... 56 3. CÍLE PRÁCE... 57 4. MATERIÁL A METODY... 58 4.1. SOUBOR PACIENTEK... 58 4.2. ZPRACOVÁNÍ MATERIÁLU... 58 4.2.1. METODA FISH... 58 6

4.2.2. IMUNOHISTOLOGIE..... 59 4.3. STATISTICKÁ ANALÝZA. 60 5. CHARAKTERISTIKA SOUBORU PACIENTEK... 61 5.1. ROZDĚLENÍ PACIENTEK DLE HISTOPATOLOGIE... 61 5.2. VĚKOVÉ SPEKTRUM... 62 5.3. BMI... 62 5.4. VZDĚLÁNÍ... 65 5.5. RODINNÁ ONKOLOGICKÁ ANAMNÉZA... 66 5.6. OSOBNÍ ANAMNÉZA PACIENTEK... 67 5.7. GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA ŽEN... 68 5.7.1. VZTAH KE GRAVIDITĚ A GYNEKOLOGICKÝM ZÁKROKŮM. 68 5.7.2. VZTAH K ANTIKONCEPCI... 71 5.7.3. INTERVAL GYNEKOLOGICKÝCH KONTROL... 72 5.7.4. VZTAH K SEXUÁLNÍ AKTIVITĚ.... 73 5.8. TERAPIE PACIENTEK V SOUBORU... 74 5.9. ZASTOUPENI SOUBORU DLE TNM KLASIFIKACE A FIGO... 75 5.10. VELIKOST TUMORU 75 7

5.11. VYJÁDŘENÍ NÁDOROVÝCH MARKERŮ... 76 6. VÝSLEDKY... 77 6.1. KLASICKÉ PARAMETRY... 77 6.1.1. HISTOLOGICKÝ GRADING TUMORU... 77 6.1.2. CELKOVÉ PŘEŽITÍ... 77 6.1.3. NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A STADIUM ONEMOCNĚNÍ. 79 6.1.4. NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A METASTASTATICKÉ POSTIŽENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN... 79 6.1.5. METASTATICKÉ POSTIŽENÍ LYMFATICKÝH UZLIN A DETEKCE SENTINELOVÉ UZLINY... 80 6.1.6. NÁDOROVÁ LYMFANGIOINVAZE A RECIDIVA ČI PROGRESE NEMOCI... 84 6.1.7. BEZPŘÍZNAKOVÉ PŘEŽITÍ V ZÁVISLOSTI NA LÉČBĚ A LYMFANGIOINVAZI... 86 6.2. PROTEINY... 89 6.2.1. PROTEIN p63... 89 6.2.2. PROTEIN p16... 93 8

6.2.3. PROTEIN p21... 94 6.2.4. PROTEIN p27... 99 6.2.5. PTEN... 102 6.2.6. Ki-67... 103 6.2.7. CYKLOOXYGENÁZA-2... 107 6.3. HORMONÁLNÍ RECEPTORY... 111 6.4. GENY... 116 6.4.1. GEN hterc... 116 6.4.2. GEN MYCC... 119 6.5. MULTIPARAMETRICKÁ PREDIKCE. 122 7. DISKUSE... 124 8. ZÁVĚR... 137 9. SOUHRN... 139 10. SEZNAM ZKRATEK... 140 11. LITERATURA... 143 12. VLASTNÍ AKTIVITY... 156 9

1. ÚVOD Incidence karcinomu děložního hrdla se v České republice pohybuje kolem 19/100000 žen. Touto hodnotou se bohužel řadíme ve světě k hodnotám incidencí rozvojových zemí. Přes dosavadní pokroky v diagnostických metodách, standardizaci terapeutických postupů, s ohledem na fertilitu zachovávající výkony mladých žen, stále zůstávají hodnoty incidence karcinomu děložního hrdla v České republice za posledních 20 let přibližně stejné. Pro srovnání např. nejnižší incidence karcinomu děložního hrdla je udávána v Lucembursku 2,1/100000 žen a Finsku 3,8/100000 žen. V rámci prevence těchto karcinomů je v současné době snahou České gynekologicko porodnické společnosti zavést organizovaný cervikální screening se standardizací gynekologických kontrol a odběrů cytologických stěrů. Aktuálně existuje v České republice oportunní cervikální screening bez věkového omezení s úhradou gynekologické kontroly 1x ročně dle Zákona o zdraví a lidu z roku 1966. V rámci screeningu je žádoucí, aby cytologické laboratoře splňovaly podmínky akreditovaných pracovišť. Ke zpřesnění kvality cytologických odběrů by byla i optimální varianta užívání tekutých médií (liquid base cytology), které jsou ale v našich podmínkách přílišně nákladné. Samotné cytologické odběry mohou být zkresleny i neadekvátními odběry lékaři. V řadě zemí se po 30. roce věku žen odběr cytologie doplňuje i prováděním HPV testací, tj. průkazu přítomnosti vysoce onkogenních lidských papillomavirů (high risk Human Papillomavirus = HPV). Kombinací cytologie a HPV testace se minimalizuje riziko falešné negativity a tím i prodlužuje interval kontrol. Kolposkopická vyšetření děložního hrdla jsou důležitou součástí při abnormálních cytologických stěrech. Na druhou stranu, přeš veškerou dostupnou osvětu prevence karcinomů děložního hrdla, je velká spousta žen, které odmítají chodit na pravidelné gynekologické kontroly ať již z nedostatku času či ze strachu, aby se náhodou něco nenašlo. Nádorové onemocnění se tak mnohdy diagnostikuje až v pozdějších inoperabilních stadiích, kdy je prognóza přežití přes veškerou léčbu nepříznivá. Velmi významným přínosem v pohledu na vznik karcinomu děložního hrdla bylo objasnění role lidského papillomaviru německým vědcem prof. Dr. Haraldem zur Hausenem, který za tento objev získal v roce 2008 Nobelovu cenu za medicínu. Nadějí poslední doby v prevenci proti karcinomu děložního hrdla se tak stalo vytvoření dvou profylaktických vakcín proti high risk lidskému papillomaviru HPV typ 16 a 18, které se podílí v 70 % na vzniku karcinomu děložního hrdla. Od 1.4.2012 je v souladu se 10

zákonem č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, 30, odst. 2, písmeno b, bod 6, hrazeno očkování a úhrada léčivých přípravků obsahujících očkovací látky v provedení nejméně ekonomicky náročném proti lidskému papillomaviru třemi dávkami očkovací látky, a to pro dívky, je-li očkování zahájeno od dovršení třináctého do dovršení čtrnáctého roku věku. Na úhradu mají nárok dívky, u kterých bylo zahájeno očkování nejpozději jeden den před dovršením 14. narozenin. Dá se předpokládat, že díky vakcinaci a zavedenému organizovanému cervikálnímu screeningu by v České republice za 20 let mohlo dojít k výraznému poklesu incidence i mortality. Nicméně stále nám zůstává velké množství nekontrolovaných žen s karcinomem děložního hrdla. Je snahou pátrat po dalších prognostických faktorech, které by umožnily léčbu specifikovat ženám přímo šitou na míru. Každé stadium nemoci má přesně definovaný terapeutický postup dle onkogynekologických guidelines. Stadium IA1 je možné řešit konizací, tedy seříznutím části děložního hrdla či prostým odstraněním dělohy (podrobněji viz. TNM klasifikace kapitola 2.2.5.). U operabilních stadií IA2- IIA zůstává hlavní terapeutickou modalitou radikální odstranění dělohy s odstraněním okolních parametrií až k pánevní stěně sec. Wertheim a se systematickým odstraněním pánevních lymfatických uzlin a části poševní manžety. Tato cca 4 hodinová operace má svá rizika a komplikace. V pooperačním průběhu často bývá zhoršení kvality života žen v podobě chronických lymfedémů, chronických pánevních bolestí, sexuální dysfunkce s následnými psychickými dopady až rozvratem partnerských vztahů. Komplikace léčby mohou být případně akcentovány následnou adjuvantní chemoradioterapií. Ve snaze snížit radikalitu výkonu probíhá zatím pouze studiově detekce sentinelové uzliny tedy první strážní lymfatické uzliny, do které je odváděna lymfa od tumoru. V případě histopatologického prokázání negativní sentinelové uzliny by teoreticky v budoucnu mohlo být od systematické pánevní lymfadenektomie upuštěno. Cílem mé disertační práce je najít další markery, ať již na histopatologické, proteomické či na genomové úrovni, které by vypovídaly o rozsahu onemocnění či prognóze karcinomu děložního hrdla již v předoperačním období. Předpokladem je, že by se na základě biopticky odebraného vzorku nádorové tkáně tumoru detekovaly všechny sledované parametry ještě předoperačně. Jejich komplexním zhodnocením by se dokázal stanovit rozsah nádorového postižení, event. přítomnost metastatického postižení lymfatických uzlin, či agresivita nádoru. Léčba by tak byla primárně volena individuálně na každou pacientku. V případě agresivního nádoru s pozitivními 11

rizikovými markery by se volila léčba razantnější a naopak u tumorů s negativními markery by mohl být volen méně radikální přístup. 12

2. TEORETICKÁ ĆÁST 2.1. ANATOMIE DĚLOHY Děloha je ženský pohlavní orgán hruškovitého tvaru, předozadně zploštělý, který je uložen v pánvi, velikosti délky cca 7 cm a šíře cca 4,5 cm. Popisujme na ní tři hlavní části: tělo děložní - corpus uteri, hrdlo (krček) děložní - cervix uteri, přechod mezi tělem a krčkem - isthmus uteri. Uvnitř dělohy se nachází dutina - cavum uteri. Z oblasti těla děložního v místě tzv. rohů děložních - cornua uteri vychází vejcovody. Část dělohy, lokalizovaná nad rohy děložními, se nazývá fundus uteri. Na oblast cervixu se upíná pochva, která dělí tuto oblast na část nad pochvou - portio supravaginalis a poševní část - portio vaginalis. Tato vaginální část je nazývána taktéž samotným čípkem děložním. Přední stěna děložní se nazývá facies vesicalis a zadní stěna facies intestinalis. Stěny se po stranách stýkají ve hrany děložní - margo uteri dx. et sin. Dutina děložní přechází v oblasti děložního hrdla na canalis cervicis, který je zevně ukončen zevní brankou ostium externum canalis cervicis uteri. Zevní branka je u nerodivších žen okrouhlého tvaru, u rodivších žen bývá po porodech deformována do příčné štěrbiny. Příčná štěrbina dělí čípek na přední pysk - labium anterius a zadní pysk - labium posterius. V oblasti děložního kanálu je sliznice zřasena ve tvaru palmového listu - plicae palmatae. Na přechodu mezi cervixem a isthmem je kanál ukončen vnitřní brankou - ostium internum canalis cervicis uteri. Děloha je kryta peritoneem, které v přední části přechází na močový měchýř, vzadu na rektum a laterálně na pánevní stěny. Tato duplikatura peritonea se nazývá ligamentum latum uteri. 13

Obrázek č.1: Anatomie dělohy (Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918., fig. 1167, www.bartleby.com) Děloha je zavěšena na závěsném aparátu, který tvoří: 1/ ligamenta cardinalia uteri (Mackenrodti) vazivové pruhy vycházející od isthmu dělohy ke stěnám pánevním. 2/ ligamenta sacrouterina - probíhající od hran děložního hrdla k okrajům kosti křížové. 3/ ligamenta vesicouterina - vychází od hran děložního hrdla k okrajům močového měchýře až k zadní straně symfýzy jako ligamenta pubovesicalia. 4/ ligamenta tertia uteri táhnou se od rohů dělohy ke tříselným kanálům a končí v oblasti velkých stydkých pysků. Podpůrný aparát dělohy tvoří m. pubococcygeus, který je součástí m. levatoris ani. Další podpůrnou část tvoří m. transversus perinei profundus a centrum tendineum perinei. Stěna dělohy se skládá z vnitřní slizniční vrstvy endometria, svalové stěny myometria, subserózní vrstvy - parametria a serózní povrchové vrstvy perimetria. Endometrium je tvořeno v dutině děložní jednovrstevným cylindrickým epitelem s řasinkami, s četnými sekrečními buňkami. V oblasti zevního ostia přechází epitel v mnohovrstevntý dlaždicový epitel děložního čípku. Ve zdravé tkáni bývá oblast 14

přechodu epitelů ostrá. V opačném případě, kdy můžeme při vyšetření pozorovat přerůstání cylindrického epitelu na povrch čípku, mluvíme o ektopiu. V děložním hrdle se nachází hlenotvorné žlázky glandulae cervicales. Obrázek č.2: Uložení pánevních orgánů (Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918., fig. 1166, 1165, www.bartleby.com) Obrázek č.3: Uložení pánevních orgánů pohled do pánve (Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918., fig. 1166, 1165, www.bartleby.com) 15

Obrázek č.4: Peroperační pohled do pánve po zarouškování útrob viditelný vpravo močový měchýř, v centru děloha s vejcovody a vaječníky, vlevo rektosigmoideum (foto Masarykův onkologický ústav) Děloha je zásobena oboustranně z mnohočetně vinuté arteria uterina, vycházející z arteria iliaca interna. V oblasti hrany dělohy vybíhá z uterinních cév ramus tubarius k vejcovodu a ramus ovaricus k ovariu. Drobné větvičky zásobující myometrium z uterinní arterie nazýváme arteriae helicinae. Arteria vaginalis probíhá v oblasti děložního hrdla. Žíly tvoří při hranách děložních plexus venosus uterinus, související se žilním systémem močového měchýře, rekta a pochvy. Venae uterinae ústí do vena iliaca interna (Obrázek č.5). 16

Obrázek č.5: Cévní zásobení dělohy (Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918., fig. 1170, 589, www.bartleby.com) Pleteň mízních cév z dělohy odvádí lymfu několika směry (Obrázek č.6): 1/ do nodi lymphatici iliaci interni z oblasti děložního hrdla a větší části děložního těla podél a. uterina. V oblasti parametrií je primární uzlinou nodus lymphaticus parauterinus (Bayerova uzlina) 2/ do nodi lymphatici iliaci externi z celé dělohy přes parametria 3/ do nodi lymphatici sacrales z celé dělohy podél ligamenta sacrouterina 4/ do nodi lymphatici inguinales superfitiales z oblasti těla a rohů děložních podél ligamentum teres uteri 5/ do nodi lymphatici lumbales z horní části dělohy podél cév zásobujících adnexa 17

Obrázek č.6: Lymfatický systém pánve (Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918., fig. 611, www.bartleby.com) Inervace dělohy je zajištěna pomocí plexus uterovaginalis, který obsahuje vlákna z plexus hypogastricus a plexus ovaricus. Sympatická vlákna vedou z Th12-L1 míšních segmentů, zatímco parasympatická vlákna z S2-S4 míšních segmentů [53,54]. 18

2.2. KARCINOM DĚLOŽNÍHO HRDLA 2.2.1. INCIDENCE A MORTALITA V České republice se incidence karcinomu děložního hrdla pohybuje kolem 19/100000 žen, mortalita 7/100000 žen dle ÚZIS ČR 2007 (Graf. č.1) [43]. Jedná se o druhý nejčastější zhoubný nádor u žen. Těmito hodnotami se řadí ve světovém měřítku k hodnotám rozvojových zemí. Dle křivky věkové distribuce se karcinom děložního hrdla nejčastěji vyskytuje u žen mezi 35 až 39 lety a 60 až 65 lety (Graf č.2). V České republice je ročně diagnostikováno ca 1200 nových případů a zemře cca 400 žen za rok na rakovinu děložního hrdla. Dle regionálního zastoupení karcinomu je nejvyšší výskyt v Karlovarském a Ústeckém kraji (Graf č.3) [2,5]. Graf č.1: Incidence a mortalita karcinomu děložního hrdla v České republice (zdroj SVOD v přepočtu na světový standard ASR(W)) 19

Graf č.2: Incidence karcinomu děložního hrdla dle věkového rozložení v České republice (zdroj SVOD) Graf č.3: Incidence karcinomu děložního hrdla v České republice dle jednotlivých regionů (zdroj SVOD) 20

Vyšší incidence se vyskytuje zejména u sociálně a ekonomicky slabších žen. Nejnižší světová incidence karcinomu děložního hrdla je v Lucembursku 2,1/100 000 žen a Finsku 3,8/100 000 žen. Pro srovnání incidence v Belgii, Holandsku, Německu a USA se pohybuje v rozmezí 9,0 13,0/100 000 žen. Průměrná incidence v Evropské unii je 9,6/100 000 žen (Graf č.4) [45]. Graf č.4: Srovnání incidence karcinomu děložního hrdla ve světě (přepočteno na světový standard ASR(W), zdroj SVOD) 21

2.2.2. ETIOPATOGENEZE KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA Za hlavní etiopatogenetický faktor vzniku karcinomu děložního hrdla je v současné době považována infekce Lidským papillomavirem (HPV= Human Papillomavirus) v oblasti děložního hrdla. Předpokládá se, že HPV infekce se podílí v 99,7 % na vzniku tohoto karcinomu. Lidské papillomaviry patří do čeledi Papillomaviridae. Jedná se o malé neobalené DNA viry, velikosti 52-55 nm. HPV se skládá ze 72 pentamerických penta či hexavalentních kapsomer v ikosahedrálním uspořádání (Obrázek č.7). Každá kapsomera se skládá ze 2 kapsidových proteinů L1 majoritního (55 kda) a L2 minoritního (70 kda). Genom je tvořen cirkulární dvouřetězovou DNA o velikosti 8 tisíc párů bazí. S buněčnými histionovými proteiny tvoří nukleozomy. HPV obsahuje nekódující oblast, kde se nachází regulační sekvence long control region (LCR). Na povrchu se nachází časné (early) geny, které kódují regulační proteiny v časných fázích infekce. E1 gen se účastní počátku replikace, kdy se váže na LCR, interaguje také s proteinem p108, který je katalytickou podjednotkou DNA polymerázy. Slabou vazbou s LCR zesiluje interakce s E2 genem. E2 gen je fosfoprotein, který se podílí při regulaci virové replikace a transkripce (přes LCR). Může také fungovat jako represor transkripce genů E6 a E7. Funkce E3 genu není zatím objasněna. E4 gen funguje jako pozdní protein, jehož exprese probíhá až ve zralých korneocytech. Předpokládá se jeho podíl při narušení mikrofilamentózní struktury a napomáhá uvolnění infekčních virionů z buňky. E5 gen se nachází na buněčné membráně, pravděpodobně narušuje mezibuněčnou komunikaci narušením konexinu. E6 gen váže protein p53, který je nádorovým supresorem a reguluje buněčný cyklus fáze G1 a G2. Díky této vazbě E6 genu dojde k označení proteinu p53 pro degradaci a dochází ke ztrátě kontroly buněčné proliferace s následnou destabilizací genomu. E7 gen působí regulačně a díky vazbě na buněčný transkripční faktor E2F, který způsobuje přechod buňky do S fáze, dojde ke ztrátě kontroly proliferace. E7 gen se taktéž podílí na syntéze DNA a transaktivaci buněčných a virových promotorů (Obrázek č.8). Funkce E8 genu je stále nejasná. Pozdní (late) geny kódují majoritní a minoritní protein. L1 gen je zodpovědný za vazbu na buňku a tvorbu struktury virionu. L2 gen je zodpovědný za vazbu virové DNA při syntéze virionu [49]. 22

Obrázek č.7: HPV typ 16 linearizované schéma genomu (Koutský LA, 1989) Obrázek č.8: Gross GE, Barraso R (eds.): Human papillomavirus infection: a clinical atlas. Ullstein Mosby, 1997 23

HPV jsou specifické druhově (např. u papoušků, králíků atd.. ) i tkáňově (afinita ke kůži, sliznici, obojí). Navzájem se HPV mezi jednotlivými druhy nepřenáší. Bylo popsáno cca 400 typů HPV, z nichž se u člověka vyskytuje cca 120 typů HPV, z toho 40 typů HPV se nachází v genitoanální oblasti [47]. Dle onkogenního potenciálu rozdělujeme Lidské papillomaviry na high risk HPV (typ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) a low risk HPV (typ 6, 11,34, 40, 42, 43, 44, 54, 70, 72, 74, 81) [51, 52]. Na vzniku karcinomu děložního hrdla se podílí zejména HPV typ 16 a typ 18 cca v 70 %, HPV typy 31, 33, 45, 52 a 58 cca ve 20 % [47]. Přenos HPV probíhá především pohlavním stykem (často bývá nazýván v literatuře sexvirem ), dále byl popsán přenos na pohlavní orgány z rukou a z úst, za porodu i z matky na dítě [47,50]. Úspěšnost přenosu závisí na vnímavosti hostitele, délce kontaktu a dávce HPV. HPV se dostává do organismu v místě drobných mikroskopických poranění či přímým kontaktem v oblasti transformační zóny děložního hrdla. HPV virus napadá bazální vrstvy epitelu [48]. V keratinocytech vytváří nové virové partikule, což můžeme pozorovat jako koilocyty. Ve sliznici se HPV přímo integruje do DNA genomu hostitele. V současné době je promořenost populace HPV virem ve věku od 16 do 18 let cca 80 %. Virus bývá po určité době při dobrém imunitním systému jedince přirozeně zničen. Taktéž může v organismu přetrvávat, aniž by způsoboval patologické změny. Při oslabeném imunitní systému (stres, opakované záněty, imunoterapie, atd.) se high risk HPV viry zabudují do genomu buněk hostitele, kde odstartují přednádorové až nádorové změny. Inkubační doba je 1až 8 měsíců, k tvorbě protilátek dochází zhruba za 9 až 12 měsíců. Infekce tedy může probíhají latentně, subklinicky či klinicky dle imunitního stavu organismu. High risk HPV vyvolávají nejen přednádorové a nádorové změny děložního hrdla, ale je prokázán podíl v 50 % na vzniku karcinomu vulvy, pochvy a penisu, v 85-90 % karcinomu konečníku a ve 20 % na vzniku karcinomu orofaryngeální oblasti. Low risk HPV typ 6 a 11 iniciují vznik bradavic (condylomata accuminata) v genitoanální i orofaryngeální oblasti, jejichž incidence se pohybuje od 200 až 400 na 100 000 obyvatel. 24

2.2.3. RIZIKOVÉ FAKTORY K rizikovým faktorům patří větší počet sexuálních partnerů ženy, nebo žena může žít v jednostranné monogamii s promiskuitním mužem. Naopak ve vztahu si mohou být partneři věrni a přinést si HPV infekci z předchozích vztahů vzhledem k promořenosti HPV v populaci. Mezi rizikové faktory řadíme i časné zahájení sexuálního života před 16 rokem, multiparitu (zejména 3 a více porodů), nízký věk prvního porodu. Kouření má taktéž svůj nemalý podíl na vzniku karcinomu, RR se udává kolem 3. V incidenci karcinomu se vyskytují rasové i etnické rozdíly, které spíše svědčí pro nízký socioekonomický stav. Významným prognostickým faktorem je špatný stav imunitního sytému, který umožní rozvoj HPV infekce, např. primární či sekundární imunodeficitní stavy (např. AIDS), medikamentózní imunosuprese atd.. Mezi další rizikové faktory řadíme koincidenci sexuálně přenosných chorob (např. chlamydie, herpesviry atd.). K rizikovým faktorům s již malou měrou můžeme zařadit i věk ženy, rodinnou zátěž (při postižení matky i dcery je RR 2-3), diety s nedostatkem vit. C, beta karotenu, folátů. Některé alely a haplotypy HLA systému se mohou podílet na vzniku karcinomu [1, 2]. Kamelle a kol. rozděluje pacientky s karcinomem děložního hrdla do 3 skupin dle přítomnosti histopatologických rizikových faktorů: - nízké riziko absence rizikových faktorů - střední riziko pozitivní lymfangioinvaze (LVSI) a přítomnost cervikální stromální invaze nebo negativní LVSI s infiltrací nad ½ cervikálního stromatu - vysoké riziko metastatické postižení lymfatických uzlin a nádorovou infiltrací parametrií Ve své retrospektivní studii na souboru pacientek s karcinomem děložního hrdla stadia IB2 popsal 2-letý DFS (disease-free survival) u skupiny s nízkým rizikem ve 100 %, se středním rizikem 83 % a u skupiny s vysokým rizikem 60 % [6]. 25

2.2.4. HISTOPATOLOGIE Z maligních epitelových nádorů pochází většina karcinomů děložního hrdla. V 60 80 % je velký podíl spinocelulárních (dlaždicobuněčných) karcinomů. Adenokarcinomy tvoří 10 15 %. Ostatní formy jako např. adenosquamózní karcinomy, adenoidně cystické karcinomy, nádory s neuroendokrinní sekrecí atd., jsou vzácné. U invazivních spinocelulárních karcinomů rozlišujeme rohovějící a nerohovějící typy, dále pak bazaloidní, verukózní, kondylomatózní, papilární, lymphoepithelioma-like dlaždicový a skvamotranzicionální karcinom. Verukózní a kondylomatózní karcinomy mají poměrně dobrou prognózu. Naopak bazaloidní spinocelulární karcinom se chová velmi agresivně, se špatnou prognózou. Z adenokarcinomů se vyskytuje nejčastěji v 50 60 % mucinózní adenokarcinom. Dle histologické struktury se dělí ještě na další typy endocervikální, intestinální, z prstenčitých buněk, viloglandulární a minimálně deviovaný (= adenoma malignum). Endometroidní adenokarcinom zastupuje cca 30 % adenokarcinomů endocervixu. Jeho odlišení od primárního endometroidního adenokarcinomu děložního těla může někdy způsobovat diagnostické obtíže. V 5 % se vzácně vyskytují serózní a světlobuněčný adenokarcinom. Z mezonefrických reziduí mohou vznikat ojediněle mezonefrické adenokarcinomy. Mezi další maligní epitelové tumory patří vzácné formy adenosquamózní karcinom (5 25 % karcinomů děložního hrdla), adenoidně cystický karcinom (se špatnou prognózou), adenoidně bazocelulární karcinom (prognosticky příznivý), nediferencovaný karcinom, karcinoid, atypický karcinoid, malobuněčný karcinom a velkobuněčný neuroendokrinní karcinom. K maligním mezenchymálním nádorům řadíme velmi vzácné leiomyosarkomy, embryonální rhabdomyosarkomy, endometriální stromální sarkomy, nediferencované endocervikální sarkomy, angiosarkomy, alveolární sarkomy měkkých tkání a další extrémně vzácné typy tumorů. Smíšené maligní epitelové a mezenchymální nádory obsahují vzácnou skupinu nádorů maligní smíšené mülleriánské nádory, adenosarkomy a nádory podobné Wilmsovu tumoru ledviny [2]. 26

Tabulka č.1: Histopatologická klasifikace nádorů děložního hrdla (Cibula a kol., Onkogynekologie, Grada 2009) Epitelové nádory Nádory z dlaždicového epitelu Žlázové nádory Ostatní epitelové nádory Mezenchymové nádory Smíšené epitelové a mezenchymální nádory Melanocytární nádory Histologický typ dlaždicobuněčný karcinom mikroinvazivní dlaždicobuněčný karcinom mucinózní adenokarcinom endometroidní adenokarcinom světlobuněčný adenokarcinom serózní adenokarcinom mezonefrický adenokarcinom adenoskvamózní karcinom karcinom z matnicových buněk malobuněčný karcinom nediferencovaný karcinom adenoidně cystický karcinom adenoidně bazocelulární karcinom leiomyosarkom endometriální stromální sarkom, low grade nediferencovaný endocervikální sarkom karcinosarkom (smíšený maligní mülleriánský nádor) adenosarkom Wilmsův nádor maligní melanom 27

2.2.5. TNM KLASIFIKACE Dle velikosti nádoru a rozsahu postižení okolních tkání se nádory děložního hrdla řadí do TNM a FIGO klasifikace (Tabulka č.2) [2]. Hodnocení primárního nádoru: T Tx.. tumor nelze hodnotit T0.. primární tumor nepřítomen Tis.. carcinoma in situ T1.. karcinom děložního hrdla omezen pouze na dělohu T2.. nádor se šíří mimo dělohu, ale ne ke stěnám pánevním či distální 1/3 pochvy T3.. nádor se šíří ke stěnám pánevním, postihuje dolní 1/3 či způsobuje hydronefrózu až afunkci ledviny T4.. nádor postihuje moč. měchýř, rektum či přesahuje malou pánev Hodnocení regionálních pánevních lymfatických uzlin: N Nx.. uzliny nelze hodnotit (či malý počet získaných lymfatických pánevních uzlin pod 10) N0.. bez nálezu nádorových buněk v regionálních uzlinách (minimálně 10 a více hodnotitelných pánevních uzlin) N1.. nádorově postiženy regionální mízní uzliny Hodnocení vzdálených metastáz: M Mx.. nelze vzdálené metastázy hodnotit M0.. bez přítomnosti vzdálených metastáz M1.. přítomnost vzdálených metastáz (nejčastěji plíce, skelet, paraaortální a mediastinální lymfatické uzliny) 28

Tabulka č.2: Klasifikace TNM a FIGO zhoubných nádorů děložního hrdla TNM FIGO T1 omezení na dělohu I T1a preklinický invazivní nádor diagnostikovaný mikroskopicky IA T1a1 stromální invaze 3 mm vertikálně a 7 mm horizontálně IA1 T1a2 stromální invaze > 3 mm a 5 mm vertikálně 7 mm IA2 horizontálně T1b klinicky viditelná leze ohraničená na dělohu IB T1b1 4 cm IB1 T1b2 > 4 cm bulky tumor IB2 T2 šíření mimo dělohu, ne na distální 1/3 pochvy a ne k pánevní II stěně T2a šíření na proximální 2/3 pochvy IIA T2a1 4 cm IIA1 T2a2 > 4 cm bulky tumor IIA2 T2b šíření do parametrií IIB T3 šíření mimo dělohu, rozvoj hydronefrózy, afunkce ledviny III T3a šíření na distální 1/3 pochvy, ne k pánevní stěně IIIA T3b šíření k pánevní stěně a/nebo hydronefróza a/nebo afunkce IIIB ledviny T4 šíření na sliznici močového měchýře/ sliznici rekta/ mimo IVA malou pánev N1 postižení regionálních uzlin IIIB a výše M1 vzdálené metatázy IVB Tabulka č.3: Rozdělení karcinomů děložního hrdla do stadií stadium 0 Tis N0 M0 stadium IA T1a N0 M0 stadium IA1 T1a1 N0 M0 stadium IA2 T1a2 N0 M0 stadium IB T1b N0 M0 stadium IB1 T1b1 N0 M0 stadium IB2 T1b2 N0 M0 stadium IIA T2a N0 M0 stadium IIB T2b N0 M0 stadium IIIA T3a N0 M0 stadium IIIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N1 M0 T3b N jakékoliv M0 stadium IVA T4 N jakékoliv M0 stadium IVB T jakékoliv N jakékoliv M1 29

2.2.6. DIAGNOSTIKA Primární diagnostika prekanceróz a karcinomu děložního hrdla je založena na pravidelných gynekologických kontrolách (včetně vyšetření per rectum), cytologických stěrech exocervixu a endocervixu, kolposkopii, vaginálním ultrazvukovém vyšetření. Nádory lokalizované v místě transformační zóny cervixu bývají velmi časně rozpoznatelné. V malém procentu jsou tumory lokalizované uvnitř děložního hrdla či stromálně, které nemusí být zachyceny při onkocytologických stěrech. Při kolposkopickém vyšetření se užívá speciálního mikroskopu, díky kterému můžeme přehlédnou celý povrch děložního čípku i část hrdla a okolní části pochvy. V kolposkopickém obraze můžeme pozorovat nádorové změny jak plošné, tak nad niveau. Často bývá rozbrázděný povrch tumoru, někdy v podobě kráterů či rozsáhlých ulcerózních změn. Dále můžeme vidět změny barvy epitelu, atypické cévní obrazce, arkády, girlandovité cévy atd.. K lepšímu posouzení změn v oblasti děložního hrdla se užívá zelený filtr, aplikace 3 5 % kys. octové či Lugolův roztok. V cytologickém nátěru krom jasných nádorovýh buněk můžeme nalézt i tvz. koilocyty. Koilocyty jsou buňky s větším hyperchromním měchýřkovitým jádrem s perinukleárním halo efektem, který vzniká na základě vakuolizace cytoplazmy kolem jádra v souvislosti s HPV infekcí. U prekancerózních změn napomáhají v terapeutické rozvaze i HPV testy pomocí metody PCR. U hybridizačních HPV testů se provádí přímá detekce extrahované DNA (Digene testy). U amplifikačních HPV testů se nejprve úsek DNA namnoží a teprve poté je zpracován metodou PCR. Obrázek č.9: Viditelný karcinom děložního hrdla při gynekologickém vyšetření pomocí gynekologických zrcadel (foto Masarykův onkologický ústav) 30

K bioptickým metodám k histologické verifikaci nálezu karcinomu patří: 1/ minibiopsie (punch biopsie) - provádíme u evidentního invazivního karcinomu 2/ cílená excize u suspektního invazivního karcinomu dle kolposkopického a cytologického nálezu 3/ kyretáž děložního hrdla při podezření na endocervikální karcinom 4/ konizace diagnosticko terapeutický výkon při podezření na mikroinvazivní karcinom Mezi základní obligatorní vyšetření karcinomů patří: 1/ anamnéza 2/ komplexní gynekologické vyšetření, vyšetření per rectum, somatické vyšetření 3/ laboratorní vyšetření - hematologické vyšetření, kompletní biochemické vyšetření, vyšetření krevní skupiny, HBsAg, protilátky proti hepatitidě C při patologii jaterních testů 4/ RTG snímek plic a mediastina 5/ cystoskopické vyšetření 6/ ultrazvukové vyšetření ledvin Mezi fakultativní vyšetření řadíme: 1/ magnetická rezonance k měření volumometrie, kdy může výsledek ovlivnit management léčby 2/ komplexní gynekologické ultrazvukové vyšetření (abdominální, transvaginální, event. transrektální) k posouzení lokalizace nádoru, volumometrie, posouzení stavu ledvin 3/ CT vyšetření malé pánve, břicha a retroperitonea 4/ intravenózní vylučovací urografie (IVU), event. dynamická scintigrafie 5/ rektoskopie 6/ kolonoskopie, event. irrigografie 7/ odběr SCC 8/ lymfografie Onkologickou rozvahu provádí gynekolog s nejvyšší kvalifikací v oboru, radiační onkolog s nejvyšší atestací v oboru, histopatolog a radiodiagnostik [44, 45]. 31

2.2.7. PREKANCERÓZNÍ ZMĚNY DĚLOŽNÍHO HRDLA Jedná se o dysplastické změny děložního hrdla, vycházející z dlaždicobuněčného či žlázového epitelu. Doba vzniku první prekancerózy po vznik karcinomu se udává 10 15 let, ale byly popsány již první případy karcinomů po 2 letech! Poměr dlaždicobuněčných a žlázových prekanceróz je cca 60 80 : 1, zatím co u karcinomů je poměr spinocelulárních karcinomů a adenokarcinomů 5 7 : 1. Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN, = squamózní) je spojena s HPV infekcí. V buňkách dochází k poruše maturace, rozšiřuje se bazální zóna, nalézáme časté jaderné polymofrie, hyperchromazie, přítomnost mitóz, atypických mitóz, nepravidelnost jaderných membrán. V cytologickém obrazu můžeme pozorovat též HPV asociované koilocyty (viz. kapitola 1.2.7.). Histologicky rozlišujeme: 1/ dysplazii mírného stupně (CIN I) ke změnám dochází v dolní 1/3 epitelu. 2/ dysplazie středního stupně (CIN II) v dolních 2/3 epitelu dochází k poruše maturace, změně nukleocytoplasmatického poměru s četnými mitózami. 3/ těžkou dysplazii zahrnující i carcinoma in situ (CIN III) - k poruchám maturace dochází v celé šířce epielu, s četnými i atypickými mitózami. V cytologickém nálezu hodnotíme low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) zahrnující CIN I a high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) zahrnující CIN II a CIN III. Cervikální glandulární intraepiteliální neoplazie (CGIN) dělíme taktéž na low grade a high grade, který zahrnuje adenokacinom in situ (AIS) [2]. Obrázek č.10: Schéma rozvoje prekanceróz v karcinom děložního hrdla (zdroj http://www.onkogyn.cz/hpv-lekari/vztah-hpv-infekce-ke-karcinomu-delozniho-hrdla) 32

2.2.8. KLINICKÉ PROJEVY KARCINOMŮ Klinicky se v časných stadiích (do stadia IIA) karcinomy děložního hrdla projevují intermitentním krvácením z děložního hrdla, většinou mimo menstruační cyklus či při pohlavním styku, bolestivostí při pohlavním styku a zapáchajícím výtokem. Často bývají karcinomy předcházeny opakovanými záněty pochvy (kolpitis), kdy v zánětlivém terénu cervixu bývají příznivé podmínky pro zabudování infekci Human papilomavirus do genomu buněk. Nepravidelné krvácení bývá někdy přičítáno hormonální poruše menstruačního cyklu a pacientky mění často druhy hormonálních antikoncepcí. Paradoxně dle našich zkušeností, postmenopauzální ženy většinou přichází k lékaři s prvními příznaky krvácení v časném stadiu, zatím co ženy ve fertilním věku krvácení se záněty často přechází a onemocnění je tak diagnostikováno pozdě. V pozdních inoperabilních stadiích (stadium IIB a více) bývají výrazné pelvalgie a dorsalgie z tumorózní infiltrace pánve. Postrachem lékařů je silné profuzní krvácení z tumoru cervixu, které se ve velmi pokročilém stadiu nedaří zastavit ani embolizací ilických cév, ani hemostyptickou radioterapií. Pacientky tak mohou zemřít vykrvácením přes hojnou substituci krevními deriváty a maximální lékařskou péči. Tumorózní infiltrace pánve a dutiny břišní často vede k útlaku ureterů s následným vznikem hydronefrózy až afunkcí ledvin. Pacientky tak mívají zavedené doživotní nefrostomie, omezující kvalitu jejich života. Tumorózní obliterace střev vyžaduje nutné založení stomie vzhledem k recidivujícím ileózním stavům. Ulcerující tumory pánve, které se šíří do močového měchýře a rekta mohou kompletně destruovat celou pánev, kdy nelze jednotlivé orgány od sebe diferencovat, výrazně omezující pacientku při pohybu, s extrémní bolestivostí. Nádory děložního hrdla nejčastěji metastazují do regionálních pánevních lymfatických uzlin. Vzdálené metastázy postihují zejména plíce, skelet, játra, paraaortální lymfatické uzliny. Při postižení plic pacientky mívají častý kašel nezabírající na léčbu, s postupnými progredujícími záchvaty dušnosti. Při kostních metastázách postupně vznikají spontánní patologické fraktury. Mezi příznaky metastatického postižení mozku patří dvojité vidění, poruchy kinetiky, výpadky paměti či časté změny nálad a kolapsové stavy. Vysvobozením pro inkurabilní pacientky bývají masivní embolie na základě nádorové koagulopatie. 33

2.2.9. TERAPIE Terapie časných stádií (Ia1 - IIa) představuje širokou škálu chirurgické léčby od fertilitu zachovávajících výkonů u milimetrových lézí až po rozsáhlé radikální hysterektomie s lymfadenektomií. Dostatečná radikalita operačního výkonu výrazně ovlivňuje prognózu pacientek, což stále svědčí o tom, že by měly být pacientky s nádorovým postižením léčeny v onkogynekologických centrech. U pacientek s vysokým operačním rizikem je volbou radioterapie. U pozdních stadií (IIb - IIIb) je indikována kombinovaná radioterapie s konkomitantní chemoterapií. Ve stadiu IV bývá postup individuální dle stavu pacientky - paliativní radioterapie či chemoterapie [44, 45, 2, 5, 46] Novinkou poslední doby je detekce sentinelové uzliny peroperačně (Obrázek č. 11 a 12). Jedná se o první uzliny, která odvádí lymfu od tumoru dále do těla. Předoperačně se aplikuje patentová modř a radiokoloid technecia (Tc99m) do děložního hrdla a peroperačně se pomocí speciální gamasondy detekuje tato strážní lymfatická uzlina, která je posléze podrobněji histopatologicky zpracována. Při pozitivitě této uzliny můžeme modifikovat rozsah operace. V současné době není detekcí sentinelové uzliny vyloučena indikace systematické pánevní lymfadenektomie. Obrázek č.11: Detekce sentinelové uzliny peroperačně měřící přístroj (foto Masarykův onkologický ústav) 34

Obrázek č.12: Detekce sentinelové uzliny peroperačně pomocí gamasondy (foto Masarykův onkologický ústav) Obrázek č.13: Konizace děložního hrdla (foto Masarykův onkologický ústav) 35

Operační postupy u operabilních nálezů: 1/ terapeutická konizace jako samotnou léčebnou modalitu ji lze provést u stadia T1a1 u žen ve fertilním věku, které si přejí otěhotnět, bez přítomnosti angioinvaze a leze nedosahuje či může dosahovat hranice preparátu. Dále u stadia T1a1 u vysoce rizikových žen k většímu chirurgickému výkonu, bez angioinvaze, kdy leze nedosahuje hranice preparátu (Obrázek č. 13). 2/ trachelektomie (=tracheloplastika, t.j. vysoká resekce cervixu) s laparoskopickou lymfadenektomií provádíme u žen ve fertilním věku, které si přejí otěhotnět ve stadiu T1a1 s angioinvazí, stadia T1a2 a stadia IB1 do velikosti nádoru do 2 cm. Při větším národovém nálezu nad 2cm provádíme radikální hysterektomii či volíme primární chemoradioterapii. 3/ radikální hysterektomie gr. II sec. Wertheim s lymfadenektomií provádí se u stadií T1a2, T1b1 do velikosti tumoru do 2 cm. Tento výkon lze provést i laparoskopicky. Při radikální hysterektomii gr. II se resekují parametria do úrovně probíhajících ureterů. V rámci radikální hysterektomie se provádí resekce poševní manžety, která by měla být 2cm do zdravé tkáně. 4/ radikální hysterektomie gr. III sec. Wertheim s lymfadenektomií provádíme u stadií T1b1 s tumorem velikosti nad 2cm, T1b2 a T2a. Resekce parametrií zde probíhá až k pánevním stěnám, laterálně od ureterů. Lymfadenektomie u karcinomu děložního hrdla se provádí v pánvi oboustranně systematicky. Odebíráme lymfatické uzliny z oblasti podél ilických cév, obturatorní fossy, parametriální, presakrální a laterosakrální oblasti. Minimální počet lymfatických uzlin k možnému hodnocení N klasifikace je 10 uzlin. Tento počet byl stanoven s ohledem na rozvojové země. Za standardní chirurgický staging se považuje adekvátní počet 20 a více lymfatických uzlin. V případě peroperačního zjištění nádorové infiltrace parametrií operační výkon ukončujeme s následnou kurativní radioterapií, či chemoradioterapií. U tzv. bulky tumorů - tedy nádorů stadia T1b2 s velikost nad 4 cm může být alternativnou operační léčby zvolená primární radikální radioterapie či chemoradioterapie. Také je možno aplikovat neoadjuvantně chemoterapii s platinovými deriváty, která je následována radikálním operačním řešením. Ovaria lze u pacientek ve fertilním věku ponechat a provádí se peroperačně transpozice ovarií, kdy jsou ovaria uvolněna a fixována kraniálně nad oblast pánve. 36

Obrázek č.14: Peroperační pohled do pánve při radikální hysterektomii gr. III sec. Wertheim s prováděnou pánevní lymfadentkomií (foto Masarykův onkologický ústav) Obrázek č.15: Preparát dělohy s adnexy a resekovanými parametriemi po stěnu pánevní a poševní manžetou po radikální hysterektomie gr. III sec. Wertheim (foto Masarykův onkologický ústav) 37

Obrázek č.16: Preparát dělohy s viditelným karcinomem děložního hrdla, kdy je otočena poševní manžeta po radikální hysterektomii gr. III sec. Wertheim (foto Masarykův onkologický ústav) Hormonální substituční léčba u pacientek po adnexektomii není kontraindikována. Radioterapie: 1/ primární radioterapie je indikována od stadi IIB a výše, u nižších stádií v případě kontraindikace operační léčby s vysokým rizikem pro pacientku, či pokud pacientka nesouhlasí s operační léčbou. Celková doba léčby ja maximálně 52 dní vzhledem k lokální kontrole. U menších nádorů se brachyterapie přidává po dávce 20 25 Gy zevní radioterapie, u větších nádorů po 40 45 Gy zevní radioterapie. U samostatné zevní radioterapie je celková maximální dávka do 70 Gy. Pro brachyterapii by maximální jednotlivá dávka neměla překročit 7 Gy vzhledem k nežádoucím účinkům. Aplikace se provádí pomocí vaginálních ovoidů (kolpostatu) do vrcholu pochvy. 2/ konkomitantní chemoradioterapie může být užita v rámci primární léčby či adjuvance. Užívá se při nádorovém postižení lymfatických uzlin či šíření tumoru do 38

parametrií. Zahrnuje zevní radioterapii s chemoterapií a brachyterapií. K radioterapii se podává cisplatina 35-50 mg/m² jednou týdně. Dle klinických studií bylo prokázáno užitím konkomitantní chemoradioterapie snížení rizika úmrtí o 28 50 %. 3/ adjuvantní radioterapie je indikována u nálezu více než 1 mikrometastázy v 1 lymfatické uzlině (pn1), u nádorů stadia pt1a2a výše, kde nebyl odebrán adekvátní počet lymfatických uzlin (pnx), u nádorů stadia pt1b1 s nádorovou infiltrací více než 2/3 stromatu děložního hrdla s přítomností dalších rizikových faktorů a dále u stadií pt1b2 a pt2a. V případě kombinované radioterapie se aplikuje 45 50 Gy zevní radioterapie během 5-6 týdnů s brachyterapií na oblast pánve. Při postižení paraaortálních uzlin sahá ozařované pole až do úrovně obratlů Th12 L1. 4/ paliativní radioterapie se aplikuje u velmi pokročilých nádorů, metastáz či u pacientů v celkově špatném stavu. V rámci hemostyptického účinku zevní radioterapie při masivnějším krvácení z karcinomu děložního hrdla lze aplikovat 8 10 Gy jednorázově na oblast dělohy. Chemoterapie: 1/ konkomitantní chemoradioterapie viz. výše 2/ neoadjuvantní chemoterapie dosavadní výsledky jsou kontroverzní, dostupná publikovaná data zatím jasně neprokázala prognostický význam u velkých tumorů v porovnání s primárním operačním řešením. 3/ adjuvantní chemoterapie po radikální operaci s pozitivitou lymfatických uzlin je její přínos stále kontroverzní. Její indikace je čistě individuální. 4/ paliativní chemoterapie užívá se u recidivujících onemocnění či v léčbě mestastáz. Mezi nejúčinnější cytostatika patří cisplatina, karboplatina, ifosfamid, paklitaxel, vinorelbin a topotekan. 39

2.2.10. PROGNÓZA Pacientky v počátečních operabilních stadiích karcinomu děložního hrdla mají poměrně příznivou prognózu 5-letého přežití (Tabulka č.4). Problémem zůstává pozdní záchyt v těchto časných stadiích nemoci. Např. ve stadiu I je diagnostikováno cca 40 % pacientek. Bohužel, v České republice t.č. není fungující organizovaný screening cervikální patologie. Pacientky často podceňují své klinické příznaky a vyhýbají se lékařským gynekologickým prohlídkám. Ne vždy se podaří kvalitní odběr cytologického stěru z hrdla či adekvátní popis nálezu s falešně negativním výsledkem. Zatím nejsou v České republice daná pravidla auditu jednotlivých pracovišť [2]. Tabulka č.4: Prognóza pětiletého přežití u karcinomu děložního hrdla (DiSaia, 2007- Onkogynekologie, Grada 2009) Stadium % pacientek přežívajících pětiletý interval IA 98-99 IB 87-90 IIA 62-83 IIB 62-68 III 33-48 IV 14 2.2.11. FOLLOW UP PACIENTEK Ženy po léčbě by měly být dispenzarizované na pracovišti s komplexní onkologickou péčí. 1. a 2. rok od ukončené léčby by měly být pacientky sledovány každé 3 měsíce, 3. 5. rok každých 6 měsíců, poté každý rok. Součástí standardních kontrol by mělo být komplexní gynekologické vyšetření, fakultativně odběr SCC, v prvním roce ultrazvukové vyšetření malé pánve a ledvin, pravidelné kontroly krev. obrazu a kompletní laboratoře, dle symptomatologie a klinické indikace CT vyšetření či RTG srdce a plic, mamografie po 45. roce života žen dle standardních screeningových intervalů [44, 45]. 40

2.3. KLASICKÉ PROGNOSTICKÉ FAKTORY 2.3.1. VELIKOST TUMORU Velikost nádoru děložního hrdla je těsně spjata s prognózou onemocnění a postižením lymfatických uzlin. Jordan a kol. uvádí při velikosti leze do 1 mm nulové riziko metastatického postižení, při velikosti 1-3 mm 1-2 % metastáz, u leze velikosti 3-5 mm 6-8 % metastáz do regionálních lymfatických uzlin [8]. Alvarez a kol. sledoval desetiletou prognózu pacientek po radikálních operacích, které měly metastaticky postiženy maximálně 2 lymfatické uzliny. U pacientek s primárním nádorem pod 1cm byla kompletní remise v 90 %. U nádorů velikosti do 4cm popsal desetileté přežití 56 70 %, u nádorů nad 4 cm přežití jen 13 %. Obecně je prokázána u bulky tumorů děložního hrdla ve stadiu Ib2 a IIa větší incidence metastatického postižení regionálních lymfatických uzlin a přítomnost vzdálených metastáz [5]. Obrízek č.17: Karcinom děložního hrdla stadia IB1 (foto Masarykův onkologický ústav) 41

2.3.2. HLOUBKA STROMÁLNÍ INVAZE Hloubka stromální invaze (cervical stromal invasion CSI) pod 3 mm dle studií nenasvědčuje pro metastatické postižení lymfatických uzlin či rekurenci [36]. Ostor a kol. popisuje u hloubky invaze 0-3 mm rekurenci a poměr úmrtí 0,8 a 0,2 %, zatím co u lézí velikosti 3.1-5 mm rekurenci a poměr úmrtí 4 a 2 % [37]. Ve studii Milam a kol. je popisována při houbce invaze nad 4 mm s pozitivní LVSI signifikantní souvislost s metastatickým postižením lymfatických uzlin [35]. 2/3 infiltrace stromatu děložního hrdla je považována za výrazný rizikový faktor. 2.3.3. HISTOLOGICKÝ GRADING TUMORU Dle histopatologického stupně diferenciace dělíme nádory na G1 dobře diferencované, G2 středně diferencované, G3 špatně diferencované, G4 nediferencované a Gx, kdy nelze stupeň hodnotit. Prognostický význam je udáván spíše u adenokarcinomů děložního hrdla. Berek a kol. sledoval 5 leté přežití u pacientek s adenokarcinomy. Pacientky dosáhly kompletní remise u G1 v 84,2 %, u G2 v 77,8 %, u G3 v 50 % [5]. 2.3.4. HISTOPATOLOGICKÝ TYP NÁDORU Yasuda a kol. srovnával ve své studii u nádorů děložního hrdla stadia Ib1 adenosquamózní karcinomy (ASC), adenokarcinomy (ADC) a spinocelulární karcinomy (SCC). Incidence metastatického postižení se nijak výrazně nelišila mezi jednotlivými histologickými typy nádorů u ASC ve 21,4 %, u ADC ve 13,6 % a SCC v 15.8 %. Nicméně horší prognóza 5-letého přežití byla prokázána u adenosquamózních karcinomů ASC 82,4 %, ADC 92,4 %, SCC 94.0 % [38]. 2.3.5. LYMFOVASKULÁRNÍ NÁDOROVÁ INVAZE Lymfovaskulární invaze (lymphovascular space invasion - LVSI) je nezávislý rizikový prognostický faktor u karcinomu děložního hrdla. Lymfovaskulární tumorózní invaze je v přímé korelaci s metastatickým postižením lymfatických uzlin a stagingem [9,31]. Detekce se provádí pomocí hematoxylinu-eosinu. Delgado a kol. prokázal ve své prospektivní studii souvislost mezi DFI a LVSI. U pacientek s pozitivní LVSI byl DFI 42

77 %, zatímco u pacientek s negativní LVSI 88.9 % [33]. Morice a kol. popisuje 5-letý overall survival 97 % u pacientek s negativní LVSI a 78 % s pozitivní LVSI [34]. Roman a kol. prokázal přímou úměru mezi kvantitou nádorové lymfovaskulární invaze a metastatickým postižením lymfatických uzlin [32]. Na základě preoperativní LVSI z biopsie v souvislosti s hloubkou nádorové invaze nad 4 mm vyhodnotil Milam a kol. přímou úměrnost s metastatickým postižením lymfatických uzlin [35]. Obrázek č.18: Imunohistochemické značení vaskulárních endoteliálních buněk - CD31 (PECAM-1, Dako, 400x zvětšení (Masarykův onkologický ústav) 2.3.6. POSTIŽENÍ LYMFATICKÝCH UZLIN U karcinomu děložního hrdla jsou regionální lymfatické uzliny v oblasti paracervikální, parametriální, při a. iliaca interna, a. iliaca externa, v obturatorní fose a při a. iliaca communis. Metastatické postižení pánevních lymfatických uzlin patří mezi významný prognostický faktor karcinomu děložního hrdla, který snižuje 5-leté přežití 43

pacientek na 50 %. V případě postižení paraaortálních lymfatik klesá 5-leté přežití na 20 %. Delgado a kol. prokázal ve studii nepřímou úměru mezi stoupajícím počtem pozitivních lymfatických uzlin a dobou 5-letého přežití. Při postižení 1 lymfatické uzliny popsal přežití 62 %, u 2 pozitivních lymfatických uzlin 36 %, u 3 a 4 pozitivních lymfatických uzlin 20 %, u 5 a více pozitivních lymfatických uzlin nulové pětileté přežití. Pro stanovení klasifikace pn je zapotřebí získat při pánevní lymfadenektomii 10 a více lymfatických uzlin s ohledem na rozvojové země. O prognóze rozhoduje i jejich počet, velikost metastáz a přítomnost vzdálených metastáz [5]. V současné době, kdy metodikou vyšetření sentinelové uzliny ve vyšším procentu detekujeme mikrometastázy, event. izolované nádorové buňky v sentinelové uzlině, vyvstává otázka jak přistupovat k pacientkám s tímto nálezem ve smyslu adjuvantní léčby. Obrázek č.19: Pohled do pánve, kde vizualizována sentinelova lymfatická uzlina interilická vpravo po předchozím barvení Patent Blau a Tc99 (Masarykův onkologický ústav) 44

2.3.7. VELIKOST RESEKČNÍ LINIE Raspagliesi a kol. se zabýval velikostí resekční linie v souvislosti s prognózou u pacientek po konizaci pro mikroinvazivní spinocelulární karcinom. Prognosticky významnou vzdáleností mezi kraniální hranicí tumoru a apexem konusu (apical clearance) bylo ve studii 10,6 mm a vzdálenost mezi tumorem a laterální stěnou konusu (lateral clearance) 6,5 mm. Raspagliesi prokázal statisticky význam mezi hodnotou apikální clearance a rekurencí [36]. Při radikální hysterektomii je rovněž vyžadován bezpečná vzdálenost tumoru od lemu vaginální manžety. Obrázek č.20: Preparát dělohy s karcinomem děložního hrdla a 3 cm poševní manžetou (foto Masarykův onkologický ústav) 2.3.8. INTRATUMORÓZNÍ MIKROVASKULÁRNÍ DENZITA Cantu De León a kol. popsal v retrospektivní studii u spinocelulárních karcinomů děložního hrdla mikrovaskulární intratumorózní denzitu (microvascular density - MVD) v korelaci s ostatními prognostickými faktory. MVD nad 20 byla přítomna u 68 % pacientek s rekurencí onemocnění. Ve skupině bez rekurence byl průkaz MVD ve 39 %. [42] 45