III. HODNOCENÍ VEGETATIVNÍ SOUSTAVY 1.Úvod K objektivnímu vyšetřování vegetativního systému se v praxi využívají metodické přístupy, založené na sledování reflexního oblouku okulokariálního (Ascnner Dagnini), sinokarotického (Vasques Velsco), klinostatického (Danielopoly Caeniol), solárního (Andre Thomas - J.C. Roux). Uvedené testy jsou metodicky, časově i materiálně nenáročné. V menší míře se v denní praxi využívají i farmakologické testy a měření kožního odporu. Jsou známé změny dráždivosti a tonu vegetativní soustavy v závislosti na denní a noční době. Minimální změny byly diagnostikovány v ranních hodinách (okolo 4.00 hod). V podzimních a zimních měsících byl zaznamenán zvýšený tonus vagu. Můžeme sledovat vegetativní synkinesy a vegetativní reflexy. Vyšetření musí probíhat za přesně stanovených zevních podmínek. Proband má být 30 minut před vlastním vyšetřením v klidu (sedět nebo ležet). Měření srdeční frekvence provádíme subjektivními nebo objektivními metodami. Pro exaktní sledování doporučujeme např. využití elektrodového systému pro neklidové podmínky, s vedením signálu do integrátoru TF a dále do počítače BM 520, který sumuje počet tepů po l0ti sekundových intervalech s digitálním záznamem. Jiná varianta umožňuje vést signál z integrátoru na zapisovač (Karditest, Chirakard, BAK 4T apod.) s přesným vymezením sledovaných úseků. Jako optimální se jeví přenos signálu z integrátoru na děrovač (D 102) nebo na jiné přenosné medium, či přímo do paměti mikropočítače (PMD 85). Jako doplněk lze provádět sledování TK metodou odlehčené stěny cévní. Nejběžnější metodou vyšetření vegetativního nervového systému je reakce ortoklinostatická, která svou rychlostí provedení (při zachování standardních podmínek) dává okamžité informace o dráždivosti a tonu vegetativní soustavy. 2. Ortoklinotatické vyšetření Reakce ortoklinostatická (OKS) souvisí fylogeneticky a ontogeneticky se vzpřímeným stojem člověka a s chůzí. Pro vysokou citlivost a jednoduchost provedení bylo potvrzeno v mnoha dlouhodobých studiích přímo v provozech, že je dobrým indikátorem stresujících faktorů, odráží i nespecifické účinky působících nox. Existuje celá řada metodických postupů hodnocení a provádění OKS vyšetření. Za nejlépe propracované pokládáme klasické práce Servíta s určitou modifikací. Používáme lehátko 60 cm vysoké. Vyšetřovaného hodnotíme v období uklidnění, v ortostáze (ve stoji) a klinostáze (vleže) - obr.č.23,24. V první fázi sledujeme TF vleže po 3mininutovém uklidnění (v poloze na zádech). TF zaznamenáváme v posledních 10 sekundách každé minuty. Ve druhé fázi následuje klidné pomalé postavení. Ve třetí fázi (ortostáze) zaznamenáváme TF celou minutu, vždy 10ti sekundových intervalech. Ve čtvrté fázi následuje opět pozvolná změna polohy těla leh. V poslední, páté fázi (klinostáze) leží vyšetřovaná osoba na zádech. Po dobu 1 minuty měříme uklidnění SF v l0ti sekundových úsecích. Vlastní hodnocení ortoklinostatického vyšetření provádíme buď orientačně z grafického záznamu nebo digitálně pomocí indexů.
Obr.č.23 TESTY VEGETATIVNÍ SOUSTAVY Ortoklinotatické vyšetření: Žák Jiří Obr.č.24 ORTOKLINOSTATICKÉ VYŠETŘENÍ Při orientačním posuzování ortostatických hodnot můžeme hovořit o zvýšené dráždivosti s sympatiku, jestliže hodnoty v ortostáze nedosáhly takového snížení, aby se alespoň jedna vyrovnala výchozím hodnotám TF vleže. O zvýšené dráždivosti vagu nás informují také údaje v ortostáze. Jestliže alespoň jedna hodnota byla stejná nebo nižší než byla nejnižší hodnota v období před ortostázou, hodnotíme nález jako zvýšení dráždivosti vagu. Můžeme nalézt i patologický stav křivky, kdy hodnoty SF jsou stále vysoké, a ani při ortostáze nenastává prakticky jejich výraznější změna. Číselně hodnotíme:
Z I..hodnota SF v první desetisekundě po postavení - nejnižší SF vleže před postavením Z II....naměřená hodnota SF ve druhé desetisekundě po postavení - nejnižší klidová SF za 10 sekund před postavením Z III......zrychlení v šesté desetisekundě po postavení tj. rozdíl naměřené hodnoty SF v šesté desetisekundě - výchozí nejnižší hodnota SF za 10 sekund POZ.....průměrné ortostatické zrychlení P0Z = Z I + Z II + Z III 3 IL......index ortostatické lability je rozdíl mezi maximální hodnotou TF naměřenou v ortostáze a nejnižší hodnotou TF v ortostáze ( absolutních hodnotách) Norma: Muži ženy ZI 4,0 4,3 Z II 1,45 1,29 Z III 1,84 1,54 PZO 2,42 2,40 nejlepší indikátor dráždivosti sympatiku IL 3,2 3,6 Reakce klinostatická vyjadřuje stupeň dráždivosti vagu. Vypočítáme klinostatické zpomalení jako rozdíl mezi maximální a minimální hodnotou SF v klinostáze. Výsledky hodnotíme následovně: normální dráždění vagu: muži..0,6-2,3 za 10 sekund ženy...0,6-3,2 za 10 sekund zvýšené dráždění vagu : muži...zpomalení vyšší než 2 tepy za sekundu ženy...zpomalení vyšší než 3 tepy za sekundu nízká dráždivost vagu : zrychlení do 0,5 tepů za 10 s patologický stav : zrychlení pod 0,5 tepů za 10 s 3. Vegetativní respirační reakce
Vegetativní rovnováha je měněna dýchacími pohyby. Jedná se o změnu pracovního zatížení organismu, dále o redistribuci hemodynamiky tlaku v dutině hrudní, včetně metabolických změn souvisejících s výměnou plynů v plicích. Proband je 12 krát za minutu (v pravidelných intervalech) vyzván, aby se maximálně nadechl a vydechl. Tepová frekvence se snímá v období za 1. minutu před provedeným vyšetřením, během řízené dechové činnosti a 2 minuty po zvýšeném dýchání - obr.č. 25. 4. Zkouška zadržení dechu V další části vyšetření vegetativního systému provádíme zkoušku zadržení dechu na dobu 30 sekund. Registrace SF je 60 sekund před vyšetřením, dále při testu a potom po zadržení dechu (120 s) - obr.č. 26. 5. Reflex solární Při vyšetřování celkové vegetativní excitability se zaměřujeme na testování vegetativních reflexů, a to především na sledování exteroreceptivních reflexů kardiovaskulárních. Zaznamenáváme reflex solární (André Thomas J.C.Roux, réflexe coeliaque hypotenseur, réflexe abdomino-cardial, réflexe du plexus solaire, réflexe du creux épigastrique). Uvedený reflex má dostředivou dráhu z plexus solaris - nn.splachnici - thorakální úsek míšní, a zpětná dráha vede k inervační zóně cév abdominální oblasti a dále k cévám malého krevního oběhu (přes ganglion stellatum). Uvedenou reakcí se zmenší průtok krevní v plicním oběhu a zvýší se objem v abdominální části. Vyšetřovaný leží na zádech, v klidu, 8 pootevřenými ústy a povoleným břišním svalstvem. Po dobu 20 sekund provede pomalou kompresi oběma rukama na epigastrium. Obr.č.25 TESTY VEGETATIVNÍ SOUSTAVY Reakce hyperventilace: Žák Jiří
Obr.č.26 TETY VEGETATIVNÍ SOUSTAVY Reakce na zadržení dechu: Žák Jiří 6.Reflex sinokarotický Henringův reflex vagotonický se vybavuje z reflexogenní zóny na krku, v lokalitě rozvětvení a.carotis. Je známo, že odpověď je větší u lidí středního a vyššího věku. U skupiny s nízkým věkovým průměrem používáme delší dobu dráždění (20 sekund) než u starších probandů (doporučuje se 3-10 sekund). Zásadně provádíme tlak jednostranně, vždy na pravém rozvětvení a.carotis. 1. Reflex okulokardiální Nejčastěji využívanou reakcí v klinické praxi je reflex okulokardiální. Reflexní odpověď vzniká lépe u narkotizované osoby, než při plném vědomí. Často se s vybavováním reflexu můžeme setkat na interních odděleních při převádění paroysmálních tachykardií na sinusový rytmus. Tlakem na bulby vzniká reakce chronotropní, dromotropní tj. reakce jako při podráždění n.vagu. Při exaktních studiích používáme k vybavení reakce okulokardiální speciální jednoúčelový kompresor o hmotnosti 250 mg, který se přikládá monookulárně vlevo na dobu 20 s. Srdeční frekvenci snímáme 120 sekund před vyšetřením, v průběhu působení tlaku na bulbus a po provedené kompresi 120 sekund. Sledování vegetativních synkinez a jednoduchých vegetativních reakcí může posoudit kvalitu a kvantitu odpovědí vegetativních funkcí. Pro doplnění hodnocení vegetativní soustavy můžeme použít i dotazníkový test vegetativní lability dle KUDLIČKOVÉ. Vlastní hodnocení nalezených změn je ovlivněno metodickým přístupem, systémem snímání, působením i jiných faktorů.
Proto sledujeme pomocí uvedených vegetativních testů vždy změny v návaznosti na sebe, před a po zátěži, nebo před působením noxy a po ukončení účinků. V menší míře využíváme srovnání mezi dvěma skupinami, z nichž jedna byla vystavena zevnímu vlivu a druhá nikoliv.