PREVENCE NÁDORŮ ŽENSKÝCH REPRODUKČNÍCH ORGÁNŮ A PRSU VE STÁŘÍ

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra Ošetřovatelství Bc. Jiřina Klevarová PREVENCE NÁDORŮ ŽENSKÝCH REPRODUKČNÍCH ORGÁNŮ A PRSU VE STÁŘÍ Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Simona Saibertová Brno 2014

Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a pouţila jen uvedené informační zdroje. Brno 31. března 2014 2

Děkuji paní Mgr. Simoně Saibertové za odborné vedení a cenné rady při zpracování diplomové práce. 3

OBSAH ÚVOD 6 1 STÁRNUTÍ A STÁŘÍ 8 1.1 Ţivotní období ţeny...8 2 NÁDORY POHLAVNÍCH ORGÁNŮ A PRSU..11 2.1 Nádory prsu.11 2.1.1 Rizikové faktory pro vznik nádorů prsu...13 2.1.2 Příznaky nádorů prsu 14 2.1.3 Léčba nádorů prsu.15 2.2 Nádory ţenských pohlavních orgánů...16 2.2.1 Rizikové faktory pro vznik nádorů ţenských pohlavních orgánů 18 2.2.2 Příznaky nádorů ţenských pohlavních orgánů.20 2.2.3 Léčba nádorů ţenských pohlavních orgánů..20 3 EPIDEMIOLOGIE NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ...22 4 PREVENCE NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ....25 4.1 Primární prevence 25 4.2 Sekundární prevence 26 4.3 Terciární prevence...28 4.4 Kvartérní prevence..29 4.5 Screeningové programy v ČR.29 4

4.5.1 Mamografický screening..31 4.5.2 Screening karcinomu děloţního hrdla..32 5 PRAKTICKÁ ČÁST PRÁCE 34 5.1 Cíle a hypotézy průzkumného šetření..34 5.2 Metodika průzkumného šetření...36 5.3 Charakteristika zkoumaného souboru..37 5.4 Zpracování dotazníků..37 5.5 Analýza a interpretace výsledků průzkumného šetření...39 5. 6 Statistické testování hypotéz..66 DISKUSE...85 ZÁVĚR 93 ANOTACE.95 ANNOTATION 96 LITERATURA A PRAMENY.97 SEZNAM TABULEK..102 SEZNAM GRAFŮ.105 SEZNAM ZKRATEK..107 SEZNAM PŘÍLOH 109 Příloha č. 1 Dotazník 110 5

ÚVOD Úroveň incidence zhoubných nádorů v České republice z dlouhodobého pohledu roste, naopak úmrtnost vykazuje trend opačný. V roce 2010 bylo do Národního onkologického registru České republiky nově nahlášeno 82 606 případů zhoubných novotvarů, z toho 39 673 případů u ţen. 1 Pozitivní vývoj mortality ovlivňuje dostupnost stále dokonalejších diagnostických a terapeutických metod, ale také zavádění celoplošných preventivních programů do praxe. V České republice existují tři screeningové programy zaměřené na karcinomy prsu, kolorekta a děloţního hrdla. Rostoucí incidence je dána stárnutím populace, více jak padesát procent zhoubných novotvarů je diagnostikováno u osob ve věku nad šedesát let. Zároveň je však vývoj incidence indikátorem úrovně primární prevence. Ve své práci se setkávám s pacientkami, které jsou na našem oddělení hospitalizovány k potvrzení diagnózy nádorového onemocnění nebo jeho léčbě. Nejčastěji jde o pacientky s prokázaným karcinomem děloţní sliznice. Typickou pacientkou, která přichází k chirurgické léčbě tohoto onemocnění je ţena v seniorském věku nad šedesát let s nadváhou, která v anamnéze uvádí několikaměsíční krvácení. Přitom stejně jako celková incidence i incidence tohoto onemocnění kaţdoročně roste. Tento vývoj je jistě ovlivněn stárnutím populace, ale na druhé straně ţenám v České republice patří smutné prvenství mezi ţenami Evropské unie v tabulce hodnotící obezitu (dle BMI Body Mass Index). 2 Je otázkou, jaký je důvod toho, ţe jen polovina cílové populace se účastní mamografického screeningu. Přitom tento preventivní program je hrazen z veřejného zdravotního pojištění, tedy kaţdá ţena na něj přispívá a včasný záchyt onemocnění můţe znamenat jeho úplné vyléčení. Proč přichází k léčbě pacientky s pokročilým karcinomem endometria, kdyţ mají jednou za rok nárok na bezplatnou preventivní 1 Srov. Novotvary 2010 ČR, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, s. 21, [on-line], [cit. 2014-03-03], <http://www.uzis.cz/system/files/novot2010.pdf>. 2 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 202. 6

prohlídku u gynekologa a několikaměsíční krvácení by mělo být dostatečně přesvědčivým důvodem k návštěvě lékaře. Je to neznalostí nebo nezájmem ţen starat se o své zdraví? A právě obsahem této práce je zjistit informovanost ţen o rizicích, příznacích nádorových onemocnění a o moţnostech prevence. 7

1 STÁRNUTÍ A STÁŘÍ Stárnutí a stáří je přirozenou součástí lidského ţivota. Proces stárnutí začíná jiţ od narození. Stáří vnímají a proţívají lidé různě. Často je v rozporu stáří kalendářní (přesně stanovené datem narození) a stáří biologické (vyjádřené mírou involučních změn). Definice stárnutí i stáří se u jednotlivých autorů liší. Weber označuje stárnutí jako proces, kdy se v jednotlivých orgánech na všech úrovních objevují specifické degenerativní, morfologické a funkční změny. 3 Kalvach říká, ţe stáří je obtíţně definovatelná poslední fáze ţivota, která je charakteristická souhrnem involučních změn, zhoršováním zdatnosti, odolnosti a adaptability organismu. 4 Také začátek stáří a rozdělení věkových kategorií se různí, např. Kalvach odlišuje tři věkové kategorie: mladí senioři (65-74 let), staří senioři (75-84 let) a velmi staří senioři (85 a více let). 5 1.1 Životní období ženy Procesu stárnutí stejně jako jiné orgánové soustavy a orgány podléhají i pohlavní orgány a prsní ţláza. Morfologický a funkční stav pohlavních orgánů je během všech období ţivota ţeny výsledkem sloţité interakce regulačních systémů na několika úrovních. Řízení činnosti pohlavních orgánů se děje na ose hypotalamus - hypofýza - ovaria. Ale i samotná ovaria mohou zpětnou vazbou a to jak pozitivní (stimulační), tak negativní (inhibiční) ovlivňovat centrální systém. Hypotalamus produkuje GnRH (gonadotropin - releasing hormon), který po vazbě na specifické receptory stimuluje uvolňování a novotvorbu gonadotropinů FSH (folikulostimulační hormon) a LH (luteinizační hormon) v adenohypofýze. FSH je 3 Srov. WEBER, P., aj., Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s. 13. 4 Srov. KALVACH, Z., a ONDERKOVÁ, A., Stáří Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi, s. 7. 5 Srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., aj., Geriatrie a gerontologie, s. 47. 8

zodpovědný například za zrání folikulů a LH za ovariální syntézu steroidů a mechanismy vyvolávající ovulaci. V ovariích se tvoří steroidní hormony trojího typu: gestageny (prototypem je progesteron), androgeny (prototypem je androsteron) a estrogeny (prototypem je estradiol). Gestageny slouţí hlavně k přípravě a udrţení těhotenství, androgeny k rozvoji muţských sekundárních pohlavních znaků. 6 Estrogeny (estradiol, estron, estriol) jsou důleţité například pro rozvoj sekundárních pohlavních znaků, blokují sekreci gonadotropinů (brání ovulaci), urychlují somatický růst a metabolismus, mají mírně anabolický účinek, stimulují růst děloţní sliznice, udrţují dobrý stav cév a kůţe, zlepšují resorpci vápníku, sniţují resorpci kostní hmoty, mírně sniţují celkový cholesterol, sniţují motilitu střev, zvyšují produkci koagulačních faktorů, zvyšují přilnavost krevních destiček, podporují retenci vody a sodíku. Vzhledem k morfologickému a funkčnímu stavu pohlavních orgánů lze rozdělit ţivotní období ţeny na novorozenecké období, dětství, pubertu, období pohlavní zralosti, perimenopauzu a sénium. Dětství je charakteristické fyziologickým klidem pohlavních orgánů a trvá asi do deseti let věku. V pubertě začíná produkce pohlavních hormonů, první menstruace (menarché), rozvíjí se sekundární pohlavní znaky. Období pohlavní zralosti (premenopauza) trvá nejčastěji od dvaceti do padesáti let. Perimenopauza (klimakterium, přechod) je období, kdy nastává poslední menstruace (menopauza), fyziologicky mezi 45. aţ 60. rokem ţivota. Perimenopauzu definujeme úţeji jako období jeden rok před menopauzou a jeden rok po menopauze. Postmenopauza (období hormonálního klidu) začíná jeden rok po poslední menstruaci. Sénium je období charakteristické involucí pohlavních orgánů, ale také sekundárních pohlavních znaků, začíná kolem 60. roku ţivota. 7 Během klimakteria ztrácí ovaria citlivost na gonadotropiny, nejprve ustane ovulace, cykly jsou anovulační, zbylé folikuly prodělávají regresy. Produkce estrogenů je nejdříve zvýšená, díky tomu nastávají poruchy cyklu. Následně produkce estrogenů klesá a děloţní sliznice (endometrium) na ně nereaguje. Odpadnutím tlumivé reakce estrogenů se zvýší produkce hlavně FSH. Během tohoto období involují pohlavní 6 Srov. MARTIUS, G., BRECKWOLDT, M., a PFLEIDERER, A., Gynekologie a porodnictví, s. 333-338. 7 Srov. SIMOČKOVÁ, V., Gynekologicko-porodnícke ošetrovatel stvo, s. 23-24. 9

orgány a prsní ţláza. Děloha se zmenšuje, děloţní sliznice je nízká, mírně proliferuje. Poševní sliznice také atrofuje a cervikální ţlázky produkují hlen. Děloţní závěsný systém a podpůrný aparát ztrácí pruţnost a pevnost. Prsa ztrácí tonus, jsou chabá, nahrazují se tukem a vazivem. V tomto období se mohou objevit i další obtíţe, jako vegetativní nervové příznaky (návaly horka, stavy pocení, bušení srdce, palpitace, bolesti hlavy, závratě, extrasystoly, tachykardie, labilní hypertonie, synkopy, parestezie), psychogenní příznaky (zvýšená labilita, dráţdivost, nespavost) a somatické příznaky (osteoporóza, ateroskleróza, diabetes mellitus, hypertenze). Ve stáří (séniu) progreduje involuce pohlavních orgánů, ale i sekundárních pohlavních znaků. Ustává produkce gonadotropinů, vyhasíná činnost ovarií i reziduální produkce estrogenů. Jen některé okrsky buněk ovaria secernují androgeny a v důsledku toho se můţe objevit virilizace. Povrch poševní sliznice je hladký, epitel má jen málo vrstev, mizí příčné slizniční řasy, poševní prostředí pozbývá kyselou reakci. Zevní rodidla atrofují, sliznice i kůţe je ztenčená, z velkých stydkých pysků mizí tukové vazivo, ustává sekrece vulvárních ţlázek, řídne ochlupení. Podkoţní tuk mizí z predilekčních míst, kůţe je chabá, skládá se v řasy (vrásky). Vlasový porost řídne a šediví. 8 8 Srov. MACKŮ, F., Gynekologie, s. 31-34. 10

2 NÁDORY POHLAVNÍCH ORGÁNŮ A PRSU Obecně se nádorová onemocnění člení na benigní nádory, prekancerózy, potenciálně maligní a maligní nádory. Benigní nádory (nezhoubné) tvoří dobře ohraničená tkáň, neprorůstající do okolí. Nemetastazují, můţou však svým růstem vyvolat obtíţe. Prekanceróza (přednádorový stav) je stav, který se vyznačuje růstovou aktivitou a proliferací, nemá ale ještě nádorový charakter. Maligní nádory (zhoubné) mají schopnost lokální invaze, prorůstají do okolních tkání, metastazují implantačně, hematogenní nebo lymfatickou cestou. Nádory potenciálně maligní (hraniční, borderline ) s těmito nádory se nejčastěji setkáváme u nádorů ovaria. 9 Vykazují některé mikroskopické znaky zhoubných nádorů. Často recidivují, ale nemetastazují. Objevují se u mladších ţen, většinou jsou diagnostikovány v časných stádiích a mají lepší prognózu neţ zhoubné nádory stejného histologického typu. 2.1 Nádory prsu Prs je párový orgán, který během ţivota ţeny prochází různými změnami podmíněnými hlavně hormonálně. Mléčná ţláza se skládá z 15 aţ 20 laloků. Základní stavební jednotkou jednotlivých laloků je lalůček (lobulus), který se skládá z acinů. Lobuly tvoří segmenty a subsegmenty. Jsou drénovány terminálními, subsegmentálními a segmentálními vývody (ducty), které se spojují v mlékovody ústícími v bradavce. Prostor mezi jednotlivými lobuly, ducty a kůţí je vyplněn vazivem a tukem. Mléčná ţláza má bohaté cévní i mízní zásobení, prvotním spádovým místem jsou uzliny podpaţní. 10 Nezhoubná onemocnění prsu jsou většinou spojena se změnami struktury tkáně vyvolané vývojem a involucí prsu. Involuce prsu je fyziologický děj, který je pravděpodobně geneticky kódován a začíná ve třetí dekádě ţivota. Postihuje jak epitelovou tak stromální sloţku prsní tkáně. Pokud převaţuje involuce stromální 9 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 179. 10 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., aj., Klinická onkologie pro sestry, s. 248. 11

sloţky (tzv. tuková involuce) dochází k tvorbě velkých cyst, kdyţ převládá involuce epiteliální sloţky, dochází k tvorbě malých cyst a obrazu fibrocystických změn. Tyto změny pak mohou zhoršit rozlišovací schopnost mamografie. Dále do této skupiny onemocnění kromě fibrocystických změn patří například epitelové metaplazie, cysty, epiteliální hyperplazie, papilom, fibroadenom, cystosarcoma phyllodes, hamartom. 11 ADH (atypická duktální hyperplazie) a lobulární neoplazie, která zahrnuje další dvě podjednotky: ALH (atypickou lobulární hyperplazii) a LCIS (lobulární karcinom in situ) se řadí mezi prekancerózy. ADH vzniká z epitelu terminálního ductu. Lobulární neoplazie vznikají z epitelu vystýlajícího aciny. 12 Zhoubné nádory (nejčastěji karcinomy) prsu můţeme rozdělit do tří velkých skupin: duktální karcinom in situ, invazivní karcinom a speciální typy karcinomu prsu. Maximum výskytu je mezi šedesátým aţ sedmdesátým rokem ţivota. DCIS (duktální karcinom in situ), který je charakteristický transformací nebo nahrazením duktálního epitelu nádorovým růstem, zachovává hranice duktálních struktur, neprorůstá do stromatu. Invazivní karcinom vzniká z duktolobulární jednotky, vyskytuje se nejčastěji v horním zevním kvadrantu prsu. Nejčastěji se vyskytujícím invazivním karcinomem je duktální karcinom, tvoří 70 aţ 85 % všech maligních nádorů prsu. Můţeme však odlišit i další typy jako lobulární karcinom (10 aţ 15 % všech maligních nádorů prsu), tubulární karcinom (2 %), medulární karcinom (1 aţ 7 %), kribriformní karcinom (1 aţ 3 %), mucinózní - koloidní, gelatinózní karcinom (3 aţ 6 %), papilární karcinom (1 aţ 2 %) a mikropapilární karcinom. 13 Mezi speciální typy karcinomu prsu patří: Pagetův karcinom bradavky (1 % všech karcinomů prsu), který byl popsán jiţ v roce 1874 Jamesem Pagetem. Je problematický z toho důvodu, ţe jej nezachytí zobrazovací metody. Dále zde můţeme popsat inflamatorní - zánětlivý karcinom (1-3 % všech nádorů prsu), bilaterální karcinom prsu a metastatický karcinom prsu (jde např. o metastázy u non-hodginských lymfomů, 11 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 256-7. 12 Srov. Tamtéţ, s. 257. 13 Srov. Tamtéţ, s. 258-260. 12

Hodginova lymfomu, karcinomů plic, maligního melanomu, nádorů ovarií, děloţního hrdla). 14 2.1.1 Rizikové faktory pro vznik nádorů prsu Rizikovým faktorem pro vznik karcinomu prsu jsou především rodinná anamnéza, genetické faktory, věk, hormonální vlivy, prekancerózy, ţivotospráva a ţivotní styl, ionizující záření. Rodinná anamnéza - postiţení přímého rodinného příslušníka karcinomem prsu a/nebo ovaria je významným rizikovým faktorem. Výskyt karcinomu prsu u přímých příbuzných (první linie příbuzných = matka, sestra, dcera) zvyšuje riziko dvoj- aţ trojnásobně a toto riziko je závislé na věku, ve kterém se nádor klinicky manifestoval. Při výskytu karcinomu prsu ve druhé linii příbuzných (babička, teta) je riziko zvýšeno přibliţně 1,5krát. Při současném výskytu karcinomu prsu u matky a sestry stoupá riziko u probandky aţ 14krát. 15 Genetické faktory - hereditární (genetický) karcinom prsu představuje 5-9 % z celkové incidence karcinomu prsu. 16 V roce 1994 a 1995 byly objeveny antionkogeny BRCA 1 a 2, které zodpovídají za asi 80 % dědičných forem nádorů prsu nebo ovaria. Nosička mutace genu BRCA 1 má celoţivotní aţ desetinásobné riziko onemocnění karcinomem prsu a třicetinásobné riziko onemocnění karcinomem ovaria. Nosička mutace genu BRCA 2 má stejné riziko onemocnění prsu a desetinásobně vyšší riziko onemocnění karcinomem ovaria. Nádory se objevují aţ o deset let dříve neţ u ostatní populace. 17 Věk - s věkem stoupá riziko karcinomu prsu. Je to samostatný, nezávislý rizikový faktor. 18 14 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 260-261. 15 ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 253. 16 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 254. 17 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 29-30. 18 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 254. 13

Hormonální vlivy - riziko karcinomu prsu zvyšuje časný nástup menarché (před 12. rokem ţivota). Pozdní nástup menopauzy (po 55. roku ţivota) zvyšuje riziko karcinomu prsu dvojnásobně oproti ţenám, u kterých menopauza začala ve 45 letech. Riziko karcinomu prsu je o polovinu vyšší u ţen, které nerodily, nebo byl první porod po 30. roku ţivota oproti ţenám, které první dítě porodily do 20 let ţivota. Hormonální substituční léčba zvyšuje riziko karcinomu prsu při uţívání delším jak 10 let. 19 Prekancerózy - mezi prekancerózy jsou zařazeny - ADH (atypická duktální hyperplazie), která zvyšuje riziko karcinomu prsu o 10 % a lobulární neoplazie, která zahrnuje tyto dvě léze: ALH (atypická lobulární hyperplazie) a LCIS (lobulární karcinomu in situ). 20 Životospráva a životní styl - kouření je relativním rizikovým faktorem, u alkoholu není obecně uznávána nějaká bezpečná dávka ani druh alkoholu, dávka nad deset gramů etanolu je prokazatelným rizikem pro vznik nádoru prsu, celkový příjem tuků, obezita, pohybová neaktivita, tělesný růst (příjem energeticky bohaté stravy v dětství způsobuje rychlejší růst v dětství a tím větší výšku v dospělosti a dřívější nástup menarché) zvyšují riziko karcinomu prsu po menopauze a vyšší porodní váha vede k zvýšenému riziku karcinomu prsu před menopauzou. 21 Ionizující záření - ozáření mléčné ţlázy hlavně v období jejího vývoje zvyšuje riziko karcinomu prsu v pozdějším věku. 22 2.1.2 Příznaky nádorů prsu Příznaky, kterými se nejčastěji manifestují zhoubná onemocnění prsu, jsou rezistence v prsu, vtaţení kůţe nad loţiskem, kůţe vzhledu pomerančové kůry, vtaţení prsní bradavky, výtok z bradavky, změna velikosti a tvaru prsu, lymfedém kůţe, 19 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 255-6. 20 Srov. Tamtéţ, s. 257-258. 21 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 3-18. 22 Srov. Tamtéţ, s. 21. 14

pruritus kůţe na prsou, erytém kůţe, eventuálně ulcerace či lentikulární rozsev na koţním krytu. 23 Tyto změny nejsou vyjádřeny všechny najednou ani u všech typů nádorů. Invazivní karcinom se nejčastěji projevuje tuhou rezistencí v prsu, zatímco bolest, zarudnutí kůţe či výtok z bradavky jsou méně časté. Výtok z bradavky je přítomen u papilárního karcinomu. Pagetův karcinom se manifestuje nejčastěji jako nehojící se eroze nebo povrchní ulcerace. 24 2.1.3 Léčba nádorů prsu Léčba karcinomu prsu vychází ze stanovení histologického typu nádoru, rozsahu nádoru (staging), stupně diferenciace (grading). Rozsah nádoru se stanovuje nejčastěji pomocí TNM klasifikace (dle WHO - World Health Organization), která je zaloţena na popisu tří sloţek anatomického rozsahu onemocnění: T (tumor) - velikost primárního nádoru, N (nodus) - přítomnost nebo nepřítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách a M (metastáza) - přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz. Léčba je primárně chirurgická. V posledních letech se ustupuje od rozsáhlých chirurgických výkonů. Vzhledem k častému multicentrickému zaloţení karcinomu prsu musí být chirurgická léčba doplněna adjuvantní radioterapií. Další modalitou léčby je chemoterapie 25 a biologická léčba (prvním v praxi pouţívaným lékem byl trastuzumab jako monoklonální protilátka). Karcinom prsu je hormonálně dependentní nádor, proto je indikována i hormonální léčba (například Tamoxifen jako blokátor estrogenových receptorů). 26 23 Srov. FERKO, A., VOBOŘIL, Z., ŠMEJKAL, K., aj., Chirurgie v kostce, s. 408. 24 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 259. 25 Srov. HEGYI, L., a KRAJČÍK, Š., Geriatria, s. 535. 26 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 266. 15

2.2 Nádory ženských pohlavních orgánů Ţenské pohlavní orgány se člení na zevní: vulva (zahrnuje mons pubis, labia majora a minora pudendi, clitoris, vestibulum vaginae a glandulae vestibulares) a vnitřní: pochva, děloha, vejcovody a vaječníky. Pochva (vagina) je trubicovitý orgán, jehoţ stěna se skládá ze dvou vrstev hladké svaloviny a vnitřní stěna je kryta mnohovrstevným dlaţdicovým epitelem. Děloha (uterus) se člení na tři části corpus uteri (tělo děloţní), istmus uteri (úţina děloţní) a cervix uteri (hrdlo děloţní). Vlastní stěna je tvořena hladkou svalovinou (myometrium), zvnějšku je kryta vazivem (perimetrium) a vnitřní vrstva je tvořena sliznici (endometrium). Sliznice je kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem s četnými ţlázkami, který na čípku děloţním přechází v epitel mnohovrstevný dlaţdicový. Sliznice je typická tím, ţe podléhá periodickým změnám tzv. menstruačnímu cyklu. Vejcovody (tuby) jsou trubicovité orgány dlouhé asi třináct centimetrů. Vaječníky (ovaria) jsou párové orgány, ve kterých dochází k dozrávání ţenských pohlavních buněk, které jsou uloţeny v primárních folikulech. Proces dozrávání (ovulace) probíhá v 28 denním cyklu střídavě v kaţdém ovariu aţ do klimakteria. 27 Mezi nádorová onemocnění ţenských pohlavních orgánů patří nádory vulvy, pochvy, děloţního hrdla, děloţního těla, vejcovodů (vyskytují se poměrně vzácně), vaječníků a gestační trofoblastická nemoc (onemocnění, které je typické pro mladší věkovou kategorii a je přímo spjaté s těhotenstvím). Podle histopatologické klasifikace jako nezhoubné nádory vulvy odlišujeme lipom, fibrom, leiomyom, hemangiom, pigmentové névy a condylomata accuminata. Prekancerózy vulvy jsou označovány VIN (vulvární intraepitelové neoplazie). Obdobně jsou popisovány prekancerózy pochvy VaIN (vaginální intraepitelové neoplazie) a děloţního hrdla CIN (cervikální intraepitelové neoplazie). Nejčastějším zhoubným nádorem vulvy je spinocelulární karcinom, ten lze klinicky rozdělit na dvě skupiny. První skupinu tvoří nádory, které se vyskytují u ţen mezi 35. aţ 55. rokem ţivota a u kterých je v 75 aţ 95 procentech detekována HPV (Human Papilloma Virus) infekce. Druhou skupinu tvoří nádory s maximem výskytu mezi 70. aţ 80. rokem ţivota, vznikající v terénu lichen sclerosus a dlaţdicové hyperplazie. 27 Srov. HOLIBKOVÁ, A., a LAICHMAN, S., Přehled anatomie člověka, s. 90-93. 16

Spinocelulární karcinom je také nejčastěji se vyskytujícím nádorem pochvy s maximem výskytu mezi 60. aţ 70. rokem ţivota a děloţního hrdla (75 % všech nádorů děloţního hrdla) s maximem výskytu v páté dekádě ţivota. Druhým nejčastějším nádorem vulvy je melanom (4-8 % všech nádorů vulvy) s výskytem hlavně mezi 60. aţ 70. rokem ţivota. Adenokarcinom zaujímá druhé místo v četnosti výskytu u hrdla děloţního (25 % všech nádorů děloţního hrdla), ale jen jedno procento ze všech karcinomů vulvy. Mezenchymové nádory vulvy (leiomyosarkom, rabdomyosarkom) jsou raritní. 28 Nezhoubné nádory děloţního těla (endometriální polypy a leiomyomy) se u ţen po menopauze příliš nevyskytují. Atypická hyperplazie endometria jako prekanceróza vzniká proliferací endometria a můţe vyústit v karcinom endometria z 20 aţ 25 procent. Mezi zhoubné nádory děloţního těla patří karcinom endometria (98 % všech karcinomů děloţního těla), sarkomy těla děloţního (2 % všech karcinomů děloţního těla). Karcinomy endometria vznikají ze ţlázových buněk endometria, část jich vzniká v přímé souvislosti s hladinou estrogenů a část bez této souvislosti. V 60-75% jde dle histopatologické klasifikace o adenokarcinom. Jejich incidence ročně stoupá, ale mortalita je poměrně nízká. Průměrný věk výskytu je 66 let. 29 Nádory vaječníků dělíme na nádory epitelové a neepitelové coţ jsou nádory z germinálních buněk (2-3 % všech nádorů ovaria) a nádory ze zárodečných pruhů a stromatu (6-10 % všech nádorů ovaria). Ve velké skupině epitelových nádorů pak můţeme rozlišit nádory benigní, atypicky proliferující a zhoubné. Epitelové zhoubné nádory tvoří 90 % všech nádorů ovaria. Jsou velkým jak diagnostickým tak léčebným problémem, protoţe v 75 procentech jsou diagnostikovány aţ kdyţ se šíří mimo hranici malé pánve. 30 Maximum výskytu je mezi šedesátým a sedmdesátým rokem ţivota. 28 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 182-187,197. 29 Srov. Tamtéţ, s. 199-202. 30 Srov. Tamtéţ, s. 207-8. 17

2.2.1 Rizikové faktory pro vznik nádorů ženských pohlavních orgánů Rizikovým faktorem pro vznik prekanceróz a zhoubných nádorů vulvy, pochvy a děložního hrdla je HPV infekce. U nádorů děloţního čípku dále kouření 31 a uţívání hormonální antikoncepce. 32 Infekce rizikovým typem HPV - HPV je zodpovědný za 98-99 % karcinomů čípku děloţního, 35 % karcinomů vulvy a 50 % karcinomů pochvy. 33 Podle onkogenního potenciálu se HPV viry dělí na HR (vysoce rizikové) a LR (nízce rizikové). 34 Genitální oblast postihuje asi 30 genotypů HPV, z nichţ 18 je řazeno do kategorie onkologicky vysoce rizikových. Nejčastěji detekované jsou HPV 16, 18, 31 a 45. Genotypy 16 a 18 jsou uznány WHO jako lidské karcinogeny. DNA HPV 16 je diagnostikována u 50-60 % cervikálních karcinomů, DNA HPV 18 u 10-20 %, DNA HPV 31 a 45 u dalších 10-13 %. 35 HPV infekce je nejčastější pohlavně přenosná infekce s celoţivotním rizikem infekce aţ 70 %, s maximem mezi 18. a 25. rokem. Naštěstí u 80 % infikovaných dochází k vymizení infekce. Perzistující (přetrvávající) infekce je spojena s klinickými projevy typickými pro jednotlivé skupiny HPV. LR HPV se projevují genitálními bradavicemi a laryngálními papilomy. HR HPV za současného působení dalších rizikových faktorů vedou k rozvoji karcinomu hrdla děloţního. V oblasti hrdla děloţního se léze nízkého stupně s cytologickým hodnocením LG SIL (low-grade squamous intraepitelial lesion) s histologickým ekvivalentem CIN většinou spontánně zhojí. Malá část progreduje do lézí vyššího stupně s cytologickým hodnocením HG SIL (high grade SIL) s histologickým ekvivalentem CIN 2/3, které jsou jiţ povaţovány za prekancerózy. Ty jiţ méně často regredují, a proto vyţadují histologické ověření a ošetření (LEEP elektrochirurgická excize, konizace). Proces kancerogeneze trvá obvykle 10-15 let. 36 31 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., aj., Obecná onkologie pro sestry, s. 271. 32 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 189. 33 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 20. 34 Srov. FAIT, T., Klinické vyuţití kvadrivalentní HPV vakcíny Silgard, Zdravotnické noviny, 2007, č. 21, s. 13. 35 SLÁMA, J., Cervarix další krok v prevenci karcinomu děloţního hrdla, Zdravotnické noviny, 2007, č. 21, s. 10. 36 Srov. FAIT, T., Klinické vyuţití kvadrivalentní HPV vakcíny Silgard, Zdravotnické noviny, 2007, č. 21, s. 13. 18

Hlavními rizikovými faktory pro vznik zhoubných nádorů těla děložního jsou věk, imunodeficitní onemocnění a imunosuprese, diabetes mellitus, hormonální vlivy, ţivotospráva a ţivotní styl - obezita, vyšší příjem ţivočišných tuků a bílkovin ve stravě, 37 pohybová neaktivita, tělesný růst. 38 Hormonální vlivy - dlouhodobá exogenní substituce estrogeny bez gestagenů, nuliparita, ovariální poruchy, hormonálně aktivní nádory ovaria, pozdní nástup menopauzy, hyperplazie endometria. Pozdní nástup menopauzy - nástup menopauzy ve věku 52 let je 2,4krát vyšším rizikem pro vznik karcinomu endometria, neţ nástup menopauzou před 49. rokem ţivota. 39 Hyperplazie endometria - během klimakteria dochází k involuci ovarií, přesto se zde stále tvoří malé mnoţství estrogenu, progesteronu a androgenů. Řada tkání ale můţe transformovat androgeny na estrogeny. Zdrojem androgenů jsou hlavně nadledviny a tuková tkáň. Byla prokázána souvislost mezi BMI a hladinou estrogenů. U ţen s vysokým BMI dochází k tvorbě estrogenů, tím k proliferaci endometria (děloţní sliznice) a krvácení. A právě neregulovaná proliferace endometria, bez působení progesteronu, který se během postmenopauzy netvoří, vede k hyperplazii endometria. 40 Rizikovými faktory pro vznik maligního nádorového onemocnění vaječníků jsou tělesný růst, 41 kouření, chemická kancerogeneze, genetické vlivy. Kouření - expozice tabákovému kouři je jednoznačně nejsilnějším jednotlivým rizikovým faktorem pro vznik onkologických onemocnění obecně. Tabákový kouř obsahuje více jak 4000 chemických látek s prokazatelným kancerogenním potenciálem. Závislost dávky a rizika platí jen částečně. Riziko nepochybně roste s dávkou, ale neexistuje ţádná minimální bezpečná dávka. 42 Chemická kancerogeneze - zvýšená koncentrace nitrátů v pitné vodě je rizikovým faktorem nádorů vaječníků. Genetické vlivy - hereditární forma nádorů ovaria a prsu - 37 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 203. 38 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 17-18. 39 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 203. 40 Srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., aj., Geriatrie a gerontologie, s. 677-9. 41 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 17. 42 Srov. Tamtéţ, s. 3-4. 19

geny BRCA 1 a2 jsou zodpovědné za 80 % dědičných forem nádorů prsu nebo vaječníků. Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom (Lynchův syndrom - jde o zárodečné mutace v DNA reparačních genech) - u tohoto syndromu se objevují také nádory dělohy, vaječníků. Ţeny mají aţ 40% riziko nádorů endometria a 10% riziko nádorů vaječníků. 43 2.2.2 Příznaky nádorů ženských pohlavních orgánů Jediným projevem zhoubného onemocnění vulvy je často pálení a pruritus vulvy. U nádorů pochvy se objevuje pruritus, výtok, krvácení, pocit tlaku a bolesti v oblasti pánve. Časná stádia nádorového onemocnění děloţního čípku jsou asymptomatická, symptomem pokročilého onemocnění bývá vodnatý aţ krvavý zapáchající fluor, děloţní krvácení, bolest. 44 Nádorového onemocnění děloţního těla se mohou projevit děloţním krvácením různé intenzity, coţ je poměrně brzký příznak. Jediným symptomem je často hnisavý nebo vodnatý fluor, v pokročilejším stadiu bolest, gastrointestinální potíţe. Symptomatologie nádorů vaječníků je v časných stádiích němá. Známkou pokročilého onemocnění jsou neurčité gastrointestinální potíţe, zvětšování břicha, bolesti v podbřišku, pocit tlaku, plnosti v břiše, poruchy vyprazdňování, ztíţené dýchání, polakisurie a hydronefróza vyvolané tlakem nádoru na močový měchýř, ascites, bolest. 45 2.2.3 Léčba nádorů ženských pohlavních orgánů Léčba zhoubných onemocnění pohlavních orgánů se stejně jako u nádorů prsu odvíjí od stanovení histologického typu nádoru, rozsahu nádoru a stupně diferenciace. Pro stanovení rozsahu nádoru se kromě TNM klasifikace uţívá i klasifikace FIGO (dle mezinárodní organizace gynekologů a porodníků), která je zaloţena na klinickém nebo histopatologickém vyšetření preparátů a člení onemocnění do 4 stádií (I - časné onemocnění omezené na primární orgán, II - onemocnění s lokální progresí mimo 43 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 25, 29-32. 44 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., aj., Klinická onkologie pro sestry, s. 268-271. 45 Srov. HRUBÁ, M., FORETOVÁ, L., a VORLÍČKOVÁ, H., Role sestry v prevenci a včasné diagnostice nádorových onemocnění, s. 43-44. 20

primární orgán postihující přilehlé tkáně, III - onemocnění s extenzivnějším, avšak lokálním šířením, IV - metastatické onemocnění). Metodou první volby je chirurgická léčba, často doplněna radioterapií nebo chemoterapii. U nádorů těla děloţního je jednou z terapeutických modalit hormonální léčba a u neoperovatelných nálezů primární radioterapie. U neoperovatelných nádorů vulvy se vyuţívá chemoterapie. Metodou léčby u nádorů hrdla děloţního kromě chirurgie můţe být primární chemoterapie nebo radioterapie. 46 46 Srov. HEGYI, L., a KRAJČÍK, Š., Geriatria, s. 530-534. 21

3 EPIDEMIOLOGIE NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ Epidemiologie je vědním oborem, který studuje nemoci z hlediska celé populace, ne z hlediska jedince. Úkolem epidemiologie je mapovat výskyt nemocí, analyzovat moţné souvislosti vzniku těchto chorob např. se způsobem výţivy, kontaktu s toxickými látkami, druhem práce. Mezi základní epidemiologické charakteristiky patří incidence, prevalence a mortalita. Incidence vyjadřuje počet nově diagnostikovaných chorob, které vznikly během jednoho roku, obvykle přepočtených na 100 000 osob. Prevalence vyjadřuje počet osob ţijících s určitou nádorovou nemocí ke konkrétnímu datu v roce. Vztah mezi incidencí a prevalencí je dán průměrným přeţitím od data stanovení diagnózy. Mortalita vyjadřuje počty zemřelých na dané onemocnění většinou opět v přepočtu na 100 000 osob a rok. 47 Druhým nejčastějším onkologickým onemocněním ţen bylo v roce 2010 zhoubné nádorové onemocnění prsu (dg. C50) při 6 498 zjištěných nových případech (121,3 případů na 100 000 ţen) představovalo více neţ 16 % ze všech hlášených zhoubných nádorů u ţen. Incidence proti předchozímu roku vzrostla a vzrostla i úmrtnost. Pravděpodobně v souvislosti se screeningovým programem vzrostl také počet zachycených novotvarů in situ prsní ţlázy (dg. D05) v roce 2010 bylo evidováno 457 případů (v roce 2009 to bylo 346 případů, tj. nárůst o 32,1 %). Přestoţe léčba karcinomu prsu zvláště v raných stadiích je velmi úspěšná (relativní pětileté přeţití se u nádorů I. a II. klinického stadia pohybovalo nad 90 %), zůstávají zhoubné nádory prsu i nadále nejčastější onkologickou příčinou smrti ţen. V roce 2010 zemřelo na zhoubný nádor prsu 1 655 ţen, tj. o 48 ţen více neţ v roce předchozím. 48 Predikce incidence pro rok 2014 je 7 313 případů. 49 47 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., aj., Klinická onkologie pro sestry, s. 15. 48 Srov. Novotvary 2010 ČR, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, s. 26, [on-line], [cit. 2014-03-03], <http://www.uzis.cz/system/files/novot2010.pdf>. 49 Srov. Predikce počtu pacientek v ČR se zhoubným nádorem prsu v roce 2014, Program mamografického screeningu v České republice, [on-line], [cit. 2014-03-13], <http://www.mamo.cz/index.php?pg=pro-lekare-- epidemiologie-karcinomu-prsu--predikce>. 22

Incidence zhoubných nádorů ţenských pohlavních orgánů byla v roce 2010 81,3/100000, tedy 4 354 nově zjištěných případů. Mortalita na zhoubné nádory ţenských pohlavních orgánů (dg. C51-58) v roce 2010 byla 30,2/100 000 ţen, tedy 1 619 případů. 50 Incidence zhoubných nádorů vulvy a pochvy (dg. C51-52) v roce 2010 byla 5,0/ 100 000, tedy 271 nově zjištěných případů. 51 Incidence zhoubných nádorů děloţního hrdla (dg. C53) byla v roce 2010 18,6/100 000 ţen, nově zjištěných onemocnění bylo tedy 994. A právě zdaleka nejčastějšími novotvary in situ u ţen v roce 2010 byly zhoubné nádory hrdla děloţního (dg. D06). Těchto přednádorových stavů bylo zachyceno 2 280 případů (42,6/100 000). U ţen s invazivním karcinomem hrdla děloţního v roce 2001-2005 bylo relativní pravděpodobné přeţití pěti let 68,8 %. Nárůst záchytu onemocnění in situ o 292 případů proti předchozímu roku a mírný pokles záchytu invazivních nádorů pravděpodobně souvisí s probíhajícím screeningovým programem, který byl oficiálně spuštěn v roce 2008. 52 Ve vyspělých zemích, kde je screening a diagnostika dobře organizována, je incidence niţší neţ 10/100 000. Finsko po 25 letech celoplošného cytologického screeningového programu sníţilo incidenci na méně neţ 5/100 000. V roce 1995 byla průměrná incidence zemí EU 10,2. V roce 2000 klesla na 9,2 a po vstupu nových postkomunistických zemí opět stoupla na 12,8. 53 Predikce incidence pro rok 2014 je 1 022 případů. 54 Incidence nádorů děloţního těla v roce 2010 byla 34,9/100 000, tedy 1 870 nově zjištěných případů. 55 50 Srov. Novotvary 2010 ČR, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, str. 30-31, [on-line], [cit. 2014-03- 03], <http://www.uzis.cz/system/files/novot2010.pdf>. 51 Srov. Tamtéţ, s. 30, [on-line ], [cit. 2014-03-03], <http://www.uzis.cz/system/files/novot2010.pdf>. 52 Srov. Tamtéţ, s. 31-32, [on-line ], [cit. 2014-03-03], <http://www.uzis.cz/system/files/novot2010.pdf>. 53 ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 196. 54 Srov. Predikce počtu pacientek v ČR se zhoubným nádorem děloţního hrdla v roce 2014, Program cervikálního screeningu v České republice, [on-line], [cit. 2014-03-13], < http://www.cervix.cz/index.php?pg=pro-lekare--epidemiologie-karcinomu-hrdla-delozniho--predikce>. 55 Srov. Novotvary 2010 ČR, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, str. 30, [on-line ], [cit. 2014-03-03], <http://www.uzis.cz/system/files/novot2010.pdf>. 23

Incidence nádorů vaječníků byla 20,7/100 000, tedy 1 107 nově zjištěných případů. 56 Evidence novotvarů v České republice je prováděna Ministerstvem zdravotnictví formou povinného hlášení zhoubného novotvaru. Od roku 1976 existuje NOR (Národní onkologický registr). Správcem celostátních dat je Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. 57 56 Srov. Novotvary 2010 ČR, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, str. 30, [on-line ], [cit. 2014-03-03], <http://www.uzis.cz/system/files/novot2010.pdf>. 57 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 372. 24

4 PREVENCE NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ Onkologická prevence znamená předvídání a předcházení neţádoucím událostem, souvisejícím se vznikem a progresí zhoubných nádorů. Prevence zhoubných nádorů musí být komplexní a dotýkat se nejen vzniku a časného záchytu zhoubných nádorů, ale také důsledků progrese a léčby nádorového onemocnění. 58 Dělí se na primární, sekundární, terciární a kvartérní. 4.1 Primární prevence Cílem primární prevence je sníţit výskyt zhoubných nádorů tzn. eliminovat zevní rizikové faktory, které mohou přispět ke vzniku zhoubného nádoru. Podstatou primární prevence je tedy znalost etiologických faktorů a míra jejich ovlivnitelnosti. 59 Obecně se v primární prevenci prosazuje význam zdravého ţivotního stylu, tzn. nekouřit, nepobývat v zakouřených místnostech, dodrţovat zásady správné výţivy (pestrá strava, strava s nízkým obsahem tuků zejména ţivočišných, pět aţ devět porcí zeleniny a ovoce za den, celozrnné výrobky, omezit cukry, sůl do pěti gramů za den, dostatek tekutin, nepít alkohol), udrţovat si přiměřenou tělesnou hmotnost, bezpečné sexuální chování, vhodná pohybová aktivita alespoň třicet minut za den, tělesná a duševní hygiena. 60 Moţností primární prevence u karcinomu hrdla děloţního pro dívky před zahájením pohlavního ţivota a u mladších ţen je vakcinace proti HPV infekci. Existují např. vakcíny s firemními názvy Silgard a Cervarix. 58 Srov. Onkoprevence pro českou republiku, Česká onkologická společnost ČLS JEP, [on-line], [cit. 2014-03-12], <http://www.linkos.cz/prevence-a-skrining/onkoprevence-pro-ceskou-republiku-1/>. 59 Srov. BARTOŇKOVÁ, H., HOLÍK, J., HRUBÁ, D., aj., Manuál prevence a časné detekce nádorových onemocnění, s. 55. 60 Srov. Kolektiv autorů Masarykova onkologického ústavu v Brně, Prevence nádorových onemocnění pro ženy po čtyřicítce, s. 46. 25

4.2 Sekundární prevence Cílem sekundární prevence je sníţení počtu úmrtí díky včasnému záchytu onemocnění. Sekundární prevence můţe být realizována díky hromadným screeningovým akcím nebo v rámci individuální preventivní prohlídky. Cílem hromadného screeningu i individuálních preventivních prohlídek je identifikace a léčba nezhoubných loţisek, která mohou vyústit ve zhoubný nádor a odstranění lokalizovaného zhoubného nádoru neţ přejde do diseminované formy. 61 Pro včasnou detekci nádorů ţenských pohlavních orgánů a prsu je zásadním postupem kaţdoroční preventivní gynekologická prohlídka. Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídky v gynekologii upravuje paragraf 7 vyhlášky číslo 70 z roku 2012 o preventivních prohlídkách. Preventivní gynekologické prohlídky se provádějí v 15 letech věku a dále jedenkrát ročně, zpravidla po uplynutí 11 měsíců od poslední prohlídky. Jejím obsahem je: - zaloţení zdravotnické dokumentace při přijetí do péče, - rodinná, osobní a pracovní anamnéza a aktualizace této anamnézy se zřetelem na známé rizikové faktory, - klinické vyšetření prsou od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný či familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů, - prohlídka kůţe a palpační vyšetření regionálních mízních uzlin v oblasti pohlavních orgánů, - vyšetření v zrcadlech, kolposkopické vyšetření, neprovádí se u virgo ţen, - odběr materiálu z děloţního čípku k cytologickému, popřípadě bakteriologickému či virologickému vyšetření, neprovádí se u virgo ţen, - palpační bimanuální vyšetření, při nejasném nálezu doplněné o vyšetření transvaginální ultrazvukové, - poučení o významu preventivní protinádorové prohlídky, - nácvik samovyšetření prsů při první prohlídce u registrujícího lékaře, 61 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 71. 26

- u ţen od 45 let věku předání doporučení k provedení screeningového mamografického vyšetření a nezbytných doplňujících vyšetření ve dvouletých intervalech, - stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem u ţen od 50 do 54 let věku, od 55 let věku ve dvouletých intervalech nebo jednou za 10 let doporučení k provedení screeningové kolonoskopie. 62 Pro včasnou detekci karcinomu prsu se doporučuje kombinace samovyšetření, klinického vyšetření, mamografie eventuálně ultrasonografie. Samovyšetření prsou by měla ţena provádět kaţdý měsíc od 20 let. Klinické vyšetření prsou má být prováděno kaţdý rok od 25. roku ţivota. Vyšetření má obsahovat palpaci v malých segmentech od bradavky po obvod prsu i podpaţí. 63 Ultrasonografické vyšetření se provádí jako doplňující vyšetření u nejasných mamografických nálezů. Jeho výhodou je schopnost rozlišit solidní a cystický útvar. 64 Samovyšetření prsou by měla ţena provádět kaţdý měsíc tři aţ čtyři dny po skončení menstruačního krvácení. Pokud jiţ nemenstruuje, pak by si měla zvolit opět jeden den v měsíci například prvního. Samovyšetření prsu by mělo obsahovat vyšetření pohledem a pohmatem. Vyšetření pohledem se provádí vestoje, ruce jsou nejdříve volně svěšené podél těla, pak mírně zvednuté. Posuzuje se velikost a tvar obou prsou, popřípadě barevné změny kůţe, zarudnutí, vyklenutí nebo naopak vtaţení kůţe, svraštění pokoţky, vpáčení bradavky. Následuje vyšetření pohmatem, kdy si prsa pomyslně rozdělíme na čtyři kvadranty a začínáme v horním vnitřním. Vţdy se pravou rukou vyšetřuje levý prs a naopak. Vyšetření pohmatem provádíme pomalými krouţivými pohyby za mírného tlaku. Obdobně provedeme vyšetření bradavek, prsního dvorce a podpaţí, kde bychom si měly všímat vyklenutí a zatuhnutí. To samé opakujeme i vleţe. Platí, ţe palpačně by si stejné části prsu měly odpovídat. V podpaţí by neměla být hmatná loţiska. 65 62 Srov. Vyhláška číslo 70/2012 o preventivních prohlídkách, Ministerstvo vnitra ČR, [on-line], [cit. 2014-03-03], <http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/viewfile.aspx?type=z&id=23960>. 63 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 74-5. 64 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 252. 65 Srov. JUREČKOVÁ, A., KOCÁKOVÁ, I., a FORETOVÁ, L., Informační průvodce pro pacientky s karcinomem prsu, s. 8. 27

Pro včasné odhalení nádorů těla děloţního je hlavně v období postmenopauzy důleţité transvaginální ultrasonografické vyšetření s posouzením výšky děloţní sliznice. Sliznice vyšší jak 5 mm je podezřelá a měl by následovat odběr vzorků tkáně biopsií. Moţností volby je cytologické vyšetření pomocí PAP stěrů, tyto testy však nejsou dostatečně citlivé pro záchyt karcinomu endometria. Transvaginální sonografie a odběr děloţní sliznice na cytologické vyšetření je ale zásadní metodou prevence u ţen, které uţívají Tamoxifen jako prevenci karcinomu prsu nebo jako adjuvantní léčbu karcinomu prsu (uţívání Tamoxifenu 2krát aţ 3krát zvyšuje riziko karcinomu endometria). Zvýšená pozornost by se měla věnovat i ţenám, které jsou nositelkami DNA mutace zapříčiňující vznik hereditárního nepolypózního karcinomu tlustého střeva (desetinásobně vyšší riziko karcinomu endometria). 66 Ţádné vyšetření nemá dnes dostatečnou specifitu a senzitivitu pro záchyt časných stádií nádorového onemocnění vaječníků. Problémem je časné metastazování v břišní dutině. Hovoří se o moţnosti vyuţití vaginální ultrasonografie, nebo ultrasonografie Dopplerovské, která je schopná identifikovat patologické cévní zásobení nádoru, v kombinaci se stanovením hodnoty CA 125 a klinickým vyšetřením, ale pro ţeny s vysokým rizikem. 67 4.3 Terciární prevence Cílem terciární prevence je sníţení mortality u onkologických pacientů, kteří podstoupili primární léčbu. 68 Snahou je včas odhalit návrat onemocnění (recidivu), které bylo vyléčeno nebo u kterého jiţ vymizely příznaky nebo opětovné objevení se příznaků nemoci (relaps), která jiţ byla v klidovém stadiu (remisi). 69 66 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 79-80. 67 Srov. RUSŇÁK, I., ŠTENCL, J., Ultrazvuková diagnostika ovariálnych nádorov. s. 11-12. 68 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 72. 69 Srov. SLEZÁKOVÁ, L., Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví, s. 64-5. 28

4.4 Kvartérní prevence Kvartérní prevence se snaţí předvídat a předcházet důsledkům progredujícího a nevyléčitelného nádorového onemocnění, které by mohly zkrátit zbytek ţivota nebo sníţit jeho kvalitu. Náplní kvartérní prevence je zajištění dostupnosti analgetické léčby. Dále psychická a duchovní podpora nevyléčitelně nemocných. Snaha o zachování mobility (stabilizace skeletu u kostních metastáz). Indikátorem kvality kvartérní prevence je především soustavné vyhodnocování dotazníků kvality ţivota. 70 4.5 Screeningové programy v ČR V ČR existují tři screeningové celoplošné programy. Dva z nich se týkají prevence nádorových onemocnění ţenských pohlavních orgánů a prsu, je to mamografický screening a screening karcinomu děloţního hrdla. Třetí je zaměřen na prevenci kolorektálního karcinomu. Proto, aby mohl být doporučen screening u daného onemocnění, musí být splněny některé podmínky. 1. Nemoc je zjistitelná (detekovatelná) v preklinické fázi. Detectable preclinical phase - zjistitelná preklinická fáze je odhadovaný časový interval, během kterého můţe být rozpoznán okultní nádor pomocí zvoleného testu před nástupem symptomů (generalizace) nemoci. 2. Mezi vyšetřovanými musí převládat záchyt nádoru v preklinické fázi nad záchytem pokročilé formy nádoru. Většina nádorů má dlouhou preklinickou fázi. 3. Existuje tzv. lead time. Lead time označuje časový interval mezi odhalením zhoubného onemocnění pomocí screeningu do propuknutí symptomů. 70 Srov. Onkoprevence pro Českou republiku, Česká onkologická společnost ČLS JEP, [on-line], [cit. 2014-03-12], <http://www.linkos.cz/prevence-a-skrining/onkoprevence-pro-ceskou-republiku-1/>. 29

4. Výsledky léčby nádorů zjištěných při preventivních prohlídkách musí být příznivější neţ léčba nádorů zjištěných na základě klinických příznaků. Coţ se hodnotí pomocí niţší mortality, niţší morbidity a zlepšení kvality ţivota. 71 V neposlední řadě by se měly informace, které vedou k doporučení preventivního screeningového programu opírat o jednoznačné důkazy přínosu tohoto postupu. Důkazem je sníţení mortality. 72 V roce 2014 zahájilo ministerstvo zdravotnictví spolu se všemi zdravotními pojišťovnami projekt adresného zvaní na preventivní prohlídky (Systém podpory prevence vybraných nádorových onemocnění v ČR - screeningové programy). Tento projekt je zaměřen na prevenci před třemi konkrétními diagnózami - rakovinou prsu, děloţního hrdla a kolorekta. V rámci projektu obdrţí zvací dopis přibliţně 1 850 000 pojištěnců všech zdravotních pojišťoven. V případě, ţe se po první výzvě klient na preventivní vyšetření nedostaví, bude mu pozvánka zaslána ještě jednou. Celkově můţe být (v případě opakovaného zvaní) osloveno aţ 3,5 milionů lidí. Projekt si klade za cíl kromě sníţení výskytu karcinomu prsu, děloţního hrdla a kolorekta v pozdních stádiích, přispět téţ ke zvýšení zájmu obyvatel České republiky o prevenci nádorových onemocnění obecně, zajistit větší účast na preventivních vyšetřeních a podpořit aktivní přístup občanů k péči o vlastní zdraví. Rozesílání dopisů bude také podpořeno celorepublikovou informační kampaní. V případě vyšetření na karcinom prsu jsou cílovou skupinou ţeny ve věku od 45 let do 70 let, u vyšetření karcinomu děloţního hrdla ţeny ve věku od 25 let do 70 let. Oslovováni musí být klienti zdravotních pojišťoven, kteří v poslední době preventivní vyšetření na některou z indikovaných diagnóz neabsolvovali. Dopisy mohou pojištěnci, kterých se to týká, očekávat od ledna 2014 do června 2015. 73 71 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 72. 72 Srov. Tamtéţ, s. 72. 73 Srov. Projekt adresného zvaní na preventivní screeningová vyšetření, Ministerstvo zdravotnictví ČR, [on-line], [2014-03-03], <http://www.mzcr.cz/obsah/projekt-adresneho-zvani-na-preventivni-screeningovavysetreni_3024_1.html>. 30

4.5.1 Mamografický screening Oficiálně byl celoplošný mamografický screening spuštěn na podzim roku 2002. V ČR existuje kolem sedmdesáti screeningových center. Od roku 2003 do roku 2009 měly na pravidelné a bezplatné vyšetření jednou za dva roky nárok ţeny ve věkové skupině 45-69 let. Od roku 2010 jiţ horní věková hranice není stanovena. Dvouletý interval vyšetření vychází ze skutečnosti, ţe většina nádorů prsu je zobrazitelná v preklinické fázi, hovoříme o tzv. mamografickém okénku. Označuje se tak období, kdy je jiţ nádor zobrazitelný, ale palpačně negativní. Nastává asi o dva roky dříve neţ klinické hmatné stadium. 74 V roce 2010 se screeningu zúčastnilo 538 495 ţen, diagnostikováno bylo 2 822 nádorů, kdy 70 % bylo v časném stadiu. Účast ţen na screeningu je stagnující, zhruba padesáti procentní. Příčinou můţe být absence adresného zvaní, běţná v jiných evropských zemích. V roce 2010 bylo z celkového počtu 538 495 ţen poprvé vyšetřeno 130 179 ţen, opakovaně 408 316 ţen, nově vyšetřených 52 000 ţen nad 70 let, kterým bylo vyšetření umoţněno poprvé. 75 Senzitivita mamografie pro karcinom prsu je 75-90 %, specifita 90-95 %. Mamografie je radiologické vyšetření, kdy radiační dávka je 1-2 mgy. Mamografické vyšetření se provádí oboustranně v projekci šikmé mediolaterální (zachytí axilární výběţek mléčné ţlázy, axily a prsního svalu), v projekci kraniokaudální (axiální). Při vyšetření je prs umístěn do kompresního aparátu pro vyrovnání hustoty prsu a sníţení polovrstvy prsu (sníţení sekundárního záření, vyšší ostrost, vyšší rozlišovací schopnost, vyšší specifita a senzitivita). Pro hodnocení se pouţívají kategorie BI- RADS. 76 Současné mamografické přístroje mohou odhalit nádor velikosti přibliţně od 1-3 mm. Výhoda mamografie spočívá v tom, ţe poskytuje přehledný obraz prsu a detekuje mikrokalcifikace, které jsou někdy jediným projevem okultního, ještě nehmatného 74 Srov. SKOVAJSOVÁ M., Screening nádorů prsu v České republice potřebuje součinnost chirurgů, Rozhledy v chirurgii, s. 121-123. 75 Srov. Tamtéţ, s. 126-128. 76 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 74. 31

karcinomu prsu. Nevýhodou mamografie je, ţe neodliší lézi solidní od cystické, dále její nízká senzitivita u mladých ţen a určitá, avšak velmi malá radiační zátěţ. 77 Mamografický screening je legislativně upraven Věstníkem MZ ČR číslo 4 z roku 2010, který obsahuje Doporučený standard pro poskytování screeningu karcinomu prsu a provádění diagnostické mamografie v České republice. 78 4.5.2 Screening karcinomu děložního hrdla Organizovaný celoplošný screening karcinomu děloţního hrdla byl oficiálně spuštěn v roce 2008. Kaţdá ţena má jedenkrát za rok nárok na kolposkopické vyšetření a odběr buněk z čípku děloţního na cytologické vyšetření. Kolposkopie spolu s cytologií dokáţou celkem spolehlivě odhadnout závaţnost léze, ale definitivní potvrzení závaţnosti stanoví aţ histopatologické vyšetření tkáně získané biopsií. 79 Pro hodnocení cytologických stěrů (PAP stěrů) se pouţívá Bethesda systém, který byl vytvořen v roce 1988. Odběr buněk se provádí vţdy v poševních zrcadlech po odstranění hlenu tamponem navlhčeným ve fyziologickém roztoku. Velmi důleţité je, aby byl odběr proveden vhodným nástrojem jak z ektocervixu, kde se nachází dlaţdicový epitel (Ayreho, Szalayova špachtle), z endocervixu, kde se nachází cylindrický epitel ( brush technika) a z celé junkční zóny, kde přechází epitel dlaţdicový v cylindrický. Poté se buňky natřou na podloţní sklo a zafixují např. izopropylalkoholem nebo 96% methyl(ethyl)alkoholem. 80 Změny dlaţdicového epitelu jsou dle Bethesda systému rozděleny na: ASC-US (atypia squamous cells of undetermined signifikance - neurčité epitelové změny vyţadující kontrolu), ASC-H (atypia squamous cells cannot exclude HSIL - neurčité epitelové atypie podezřelé z neoplazie), LSIL (Low Grade Squamous Intraepitelial Lesion) - nízký stupeň dlaţdicové intraepitelové léze, HSIL (High Grade Squamous 77 ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 251. 78 Srov. Věstník č. 4/2010, Ministerstvo zdravotnictví ČR, str. 4-35, [on-line], [cit. 2014-03-03], <http://www.mzcr.cz/legislativa/soubor.ashx?souborid=9374&typ=application/pdf&nazev=zdravotnictvi_ 04-10.pdf>. 79 ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 191-194. 80 Srov. KOBILKOVÁ, J., LOJDA, Z., ONDRUŠ, J., aj., Gynekologická cytodiagnostika, s. 19-21. 32

Intraepitelial Lesion) - vysoký stupeň a invazivní karcinom dlaţdicového epitelu cervixu. 81 Pro změny cylindrického epitelu je klasifikace obdobná AGC-NOS (neurčité epitelové změny, vyţadující kontrolu), AGC-NEO (neurčité epitelové atypie, podezřelé z neoplazie), AIS (adenokarcinom in situ). 82 Cytologické metody jsou poměrně málo senzitivní (60 %), ale vysoce specifické (97 %). Pro screening mírně abnormálních PAP výsledků stěrů nebo k rozlišení skupin s vysokým rizikem se pouţívá testování HPV infekce, kdy bylo prokázáno, ţe vyuţití testu na HPV (HR HPV high risk HPV test) zvyšuje senzitivitu a specifitu cytologických testů. 83 Kolposkopie je detekční metoda, která můţe spolu s cytologickým vyšetřením odhalit prekancerózy čípku děloţního. Kolposkop je binokulární optický systém se silným zdrojem světla, který umoţňuje díky několikanásobnému zvětšení přímé prohlíţení děloţního hrdla. Kolposkopie odlišujeme nativní a rozšířenou. Nativní kolposkopie se provádí v poševních zrcadlech po odstranění hlenu. Rozšířená kolposkopie se provádí po aplikaci 2-3% kyseliny octové na děloţní hrdlo. Kyselina octová rozpustí hlen a zvýrazní patologické změny epitelu. Dalším krokem rozšířené kolposkopie je aplikace Lugolova roztoku. 84 Kritéria a podmínky programu pro screening karcinomu děloţního hrdla v České republice uvádí Věstník MZ ČR číslo 7 z roku 2007. 85 81 Srov. KOBILKOVÁ, J., LOJDA, Z., ONDRUŠ, J., aj., Gynekologická cytodiagnostika, s. 56-58. 82 Srov. ROB, L., MARTAN, A., a CITTERBART, K., Gynekologie, s. 192. 83 Srov. ADAM, Z., KREJČÍ, M., a VORLÍČEK, J., Obecná onkologie, s. 78-9. 84 Srov. KAŇKA, J., a KUDRMANN, J., Manuál kolposkopie,s. 7-8. 85 Srov. Věstník č. 7/2007, Ministerstvo zdravotnictví ČR, str. 147-151, [on-line], [cit. 2014-03-03], <http://www.mzcr.cz/legislativa/soubor.ashx?souborid=9277&typ=application/pdf&nazev=v%c4%9bstn%c3% ADk%207-2007.pdf>. 33

5 PRAKTICKÁ ČÁST PRÁCE V následující části práce jsou popsány cíle a hypotézy, pouţitá metoda výzkumu, popis zkoumaného vzorku, zpracování dotazníků, analýza a interpretace zjištěných dat a statistické testování hypotéz. 5.1 Cíle a hypotézy průzkumného šetření Cíl1: Zjistit zda a jak často ženy v seniorském věku absolvují preventivní gynekologickou prohlídku. 1H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi vzděláním seniorek a absolvováním preventivní gynekologické prohlídky. 1H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi vzděláním seniorek a absolvováním preventivní gynekologické prohlídky. 2H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem nádorového onemocnění ţenských pohlavních orgánů v rodině seniorky a absolvováním preventivní gynekologické prohlídky. 2H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi výskytem nádorového onemocnění ţenských pohlavních orgánů v rodině seniorky a absolvováním preventivní gynekologické prohlídky. 3H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi povědomím seniorek o nároku na bezplatnou preventivní gynekologickou prohlídku a absolvováním preventivní gynekologické prohlídky. 34

3H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi povědomím seniorek o nároku na bezplatnou preventivní gynekologickou prohlídku a absolvováním preventivní gynekologické prohlídky. Cíl2: Zjistit zda a jak často ženy v seniorském věku absolvují mamografické vyšetření. 4H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem seniorek a absolvováním mamografického vyšetření. 4H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi věkem seniorek a absolvováním mamografického vyšetření. 5H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem nádorového onemocnění prsu v rodině seniorky a absolvováním mamografického vyšetření. 5H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi výskytem nádorového onemocnění prsu v rodině seniorky a absolvováním mamografického vyšetření. 6H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi povědomím seniorek o nároku na bezplatné mamografické vyšetření a absolvováním mamografického vyšetření. 6H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi povědomím seniorek o nároku na bezplatné mamografické vyšetření a absolvováním mamografického vyšetření. 35

Cíl3: Zjistit povědomí žen v seniorském věku o nároku na bezplatné mamografické vyšetření. 7H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem seniorek a povědomím o nároku na bezplatné mamografické vyšetření. 7H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi věkem seniorek a povědomím o nároku na bezplatné mamografické vyšetření. 8H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statiky významná závislost mezi vzděláním seniorek a povědomím o nároku na bezplatné mamografické vyšetření. 8H A : Předpokládám, ţe existuje statiky významná závislost mezi vzděláním seniorek a povědomím o nároku na bezplatné mamografické vyšetření. 9H 0 : Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem nádorového onemocnění prsu v rodině seniorky a povědomím o nároku na bezplatné mamografické vyšetření. 9H A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi výskytem nádorového onemocnění prsu v rodině seniorky a povědomím o nároku na bezplatné mamografické vyšetření. 5.2 Metodika průzkumného šetření Jako metodu průzkumného šetření jsem zvolila jednu z kvantitativních metod a to dotazník. Dotazník je v podstatě standardizovaným souborem otázek, jeţ jsou předem připraveny na určitém formuláři. Získáváme jím empirické informace, zaloţené na nepřímém dotazování se respondentů, s pouţitím předem formulovaných písemných otázek. 86 Výhodou dotazníkového šetření je zisk dat od velkého počtu respondentů v relativně krátkém čase. Nevýhodou můţe být menší návratnost dotazníků. Dotazník 86 BÁRTLOVÁ, S., SADÍLEK, P., a TÓTHOVÁ, V., Výzkum a ošetřovatelství, s. 98. 36

byl anonymní, obsahoval dvacet otázek. Otázky jsou rozděleny dle formy poţadované odpovědi. V dotazníku je jedna otevřená otázka (otázka č. 1), čtyři otázky polouzavřené (otázka č. 5, 6, 10, 12) a patnáct otázek uzavřených (otázka č. 2, 3, 4, 7, 8, 9, 11, 13 20). Dotazníky byly distribuovány od 16. října 2013 do 12. prosince 2013 ve třech organizacích Domov Odry (Hranická 56, Odry), Městská nemocnice v Odrách (Nadační 1, Odry) a Nemocnice Nový Jičín a.s. (Purkyňova 2138/16, Nový Jičín). Před vlastním výzkumem byla provedena pilotáţ. Bylo rozdáno sedm dotazníků. Otázky byly pochopeny správně, jen u vědomostních otázek číslo 15 aţ 20 dotazovaní připisovali odpověď nevím, proto byla k moţnostem v otázkách přidána. Tyto dotazníky nebyly zahrnuty do vlastního výzkumu. 5.3 Charakteristika zkoumaného souboru Zkoumaný soubor tvořilo celkem 161 respondentů. Všichni respondenti jsou ţeny v seniorském věku od 65 let, nejstarší ve věku 93 let. Vzorek respondentů byl vytvořen záměrným výběrem. Výsledky výzkumu nejsou aplikovatelné na celou populaci, ale jen pro okres Nový Jičín. Průzkumné šetření probíhalo ve třech organizacích: Domov Odry, kde jsem oslovila ředitelku domova paní Miroslavu Chodurovou, Městská nemocnice v Odrách, kde jsem oslovila vrchní sestru paní Šárku Holasovou a Nemocnice Nový Jičín, kde jsem oslovila hlavní sestru paní Marii Juroškovou. 5.4 Zpracování dotazníků Data získána dotazníkovým šetřením jsem zpracovala do tabulek a grafů. V tabulkách jsou vyjádřeny absolutní a relativní četnosti. Pro poloţky jedna aţ čtrnáct jsem zvolila výsečový typ grafu a pro poloţky patnáct aţ dvacet sloupcový typ grafu. V grafech jsou vyjádřeny relativní četnosti. Pro statistické testování hypotéz je pouţit test dobré shody - x 2 - Chí test. Chí test slouţí ke statistickému testování shody mezi teoretickými a pozorovanými hodnotami. Test dobré shody - x 2 - je dán vztahem: x 2 = (pozorovaná četnost teoretická 37

četnost) 2 /teoretická četnost. Teoretická četnost je dána vztahem: součet v řádku x součet ve sloupci/celkový počet pozorování. Výsledná hodnota x 2 je porovnána s kritickou hodnotou v tabulkách dle stupňů volnosti a stanovené hladině významnosti. Pokud je vypočítaná hodnota x 2 menší neţ nalezená kritická hodnota v tabulkách, nezamítáme nulovou hypotézu. Pokud je vypočítaná hodnota x 2 větší neţ kritická hodnota nalezená v tabulkách, zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme alternativní. Hladina významnosti je stanovena na 0,05. Stupeň volnosti získáme jako (počet sloupců 1) x (počet řádků 1). Výsledky statistického testování hypotéz jsou vyjádřeny v kontingenčních tabulkách pomocí pozorovaných četností, teoretických četností a dílčích výpočtů chí kvadrátu. V grafech sloupcového typu jsou vyjádřeny pozorované četnosti. 38

5.5 Analýza a interpretace výsledků průzkumného šetření Dotazníků bylo distribuováno celkem 250, návratnost byla 200 (80 %) dotazníků. Z tohoto počtu bylo pouţitelných 161 dotazníků (80,5 %), 39 dotazníků (19,5 %) muselo být vyřazeno z důvodů neúplného vyplnění, neodpovídajícího věku. Poloţka č. 1: Kolik je Vám let? Tabulka č. 1 Věk respondentů Věk Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) 65 74 let 56 34,78 75 84 let 69 42,86 85 a více let 36 22,36 Celkem 161 100,00 22.36% 34.78% 42.86% 65-74 let 75-84 let 85 a více let Graf č. 1 Věk respondentů Ze 161 (100,00 %) respondentů bylo 56 (34,78 %) ve věku 65-74 let, 69 (42,86 %) respondentů ve věku 75-84 let a 36 (22,36 %) respondentů ve věku 85 a více let. 39

Poloţka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosaţené vzdělání? Tabulka č. 2 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Nejvyšší dosaţené vzdělání Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Základní 52 32,30 Vyučena bez maturity 34 21,12 Vyučena s maturitou 21 13,04 Středoškolské 39 24,22 Vysokoškolské 15 9,32 Celkem 161 100,00 24.22% 13.04% 9.32% 21.12% 32.30% Základní Vyučena bez maturity Vyučena s maturitou Středoškolské Vysokoškolské Graf č. 2 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Na otázku týkající se nejvyššího dosaţeného vzdělání odpovědělo 161 (100,00 %) dotázaných. Ve vzorku bylo 52 (32,30 %) ţen se základním vzděláním. Vyučeno v oboru bez maturity 34 (21,12 %) ţen, vyučeno v oboru s maturitou 21 (13,04 %) ţen. Středoškolské vzdělání uvedlo 39 (24,22 %) a vysokoškolské 15 (9,32 %) ţen. 40

Poloţka č. 3: Kde bydlíte? Tabulka č. 3 Místo bydliště respondentů Místo bydliště Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Vesnice 83 51,55 Město 78 48,45 Celkem 161 100,00 48.45% 51.55% Vesnice Město Graf č. 3 Místo bydliště respondentů Ze 161 (100,00 %) dotázaných uvedlo 83 (51,55 %) jako místo bydliště vesnici, 78 (48,45 %) město. 41

Poloţka č. 4: Uveďte, jak často má ţena nárok na preventivní gynekologickou prohlídku? Tabulka č. 4 Povědomí o nároku na bezplatnou preventivní gynekologickou prohlídku Povědomí o nároku na preventivní gynekologickou Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) prohlídku Jednou za rok 79 49,07 Jednou za 2 roky 37 22,98 Nevím 45 27,95 Celkem 161 100,00 27.95% 22,98% 49,07% Jednou za rok Jednou za 2 roky Nevím Graf č. 4 Povědomí o nároku na bezplatnou preventivní gynekologickou prohlídku Na tuto otázku odpovědělo 161 (100,00 %) dotázaných. 79 (49,07 %) dotázaných ţen odpovědělo, ţe mají nárok na bezplatnou preventivní gynekologickou prohlídku jednou rok, coţ je správná odpověď. 37 (22,98 %) dotázaných odpovědělo, ţe nárok na bezplatnou preventivní gynekologickou prohlídku mají jednou za dva roky a 45 (27,95 %) dotázaných zvolilo odpověď nevím. 42

Poloţka č. 5: Jak často Vy sama chodíte na preventivní gynekologickou prohlídku? Tabulka č. 5 Absolvování preventivní gynekologické prohlídky Absolvování preventivní gynekologické prohlídky Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Jednou za rok 48 29,81 Jednou za 2 roky 30 18,63 Jinak 32 19,88 Nechodím 51 31,68 Celkem 161 100,00 31.68% 19.88% 29.81% 18.63% Jednou za rok Jednou za 2 roky Jinak Nechodím Graf č. 5 - Absolvování preventivní gynekologické prohlídky 48 (29,81 %) respondentů ze 161 absolvuje preventivní gynekologickou prohlídku jednou za rok, 30 (18,63 %) dotázaných absolvuje preventivní gynekologickou prohlídku jednou za dva roky. 32 dotázaných (19,88 %) zvolilo odpověď jinak, a to jednou za pět let. 51 (31,68 %) dotázaných odpovědělo, ţe na preventivní gynekologickou prohlídku nechodí vůbec. 43

Poloţka č. 6: Pokud na preventivní gynekologickou prohlídku nechodíte 1krát za rok, uveďte proč? Tabulka č. 6 Důvod neabsolvování preventivní gynekologické prohlídky jednou za rok Důvod neabsolvování Absolutní četnost Relativní četnost (N) (%) Gynekologická ordinace je pro mě nedostupná 11 9,73 Nemám ţádné problémy 90 79,65 Mám strach ze zjištění onemocnění 3 2,65 Po přechodu se jiţ nemusí na preventivní prohlídky chodit 2 1,77 Nikdy jsem na preventivní prohlídky nechodila 0 0 Jiné 7 6,19 Celkem 113 100,00 1.77% 2.65% 6.19% 9.73% Gynekologická ordinace je pro mě nedostupná Nemám žádné problémy 79.65% Mám strach ze zjištění onemocnění Po přechodu se již nemusí na preventivní prohlídky chodit Jiné Graf č. 6 - Důvod neabsolvování preventivní gynekologické prohlídky jednou za rok 44

Preventivní gynekologickou prohlídku absolvuje dle předchozí otázky jednou ročně 48 (29,81 %) dotázaných. Zbylých 113 (70,19 %) respondentů ze 161 absolvuje preventivní gynekologickou prohlídku v jiných intervalech nebo vůbec. Nejčastějším důvodem neabsolvování prevence jednou ročně byla nepřítomnost potíţí 90 (79,65 %) dotázaných. Na druhém místě nedostupnost gynekologické ordinace 11 (9,73 %) respondentů. 7 (6,19 %) ţen uvedlo jiný důvod dlouhé čekání, zve mě takto lékař, chodila jsem pravidelně, ale z osobních důvodů jsem několik let nechodila, nestíhám sledovat čas. 3 (2,65 %) respondenti uvedli, ţe mají strach za zjištění onemocnění. 2 (1,77 %) ţeny uvedly jako důvod, ţe po přechodu se jiţ nemusí na gynekologické prohlídky chodit. Ţádná z dotázaných nezvolila moţnost, ţe by na preventivní gynekologickou prohlídku nechodila nikdy. 45

Poloţka č. 7: Myslíte si, ţe je součástí preventivní gynekologické prohlídky vyšetření prsou pohmatem? Tabulka č. 7 Klinické vyšetření prsou jako součást gynekologické prohlídky Klinické vyšetření prsou jako součást gynekologické Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) prohlídky Ano 97 60,25 Ne 59 36,65 Nevím 5 3,11 Celkem 161 100,00 3.11% 36.65% 60.25% Ano Ne Nevím Graf č. 7 - Klinické vyšetření prsou jako součást gynekologické prohlídky Na otázku týkající se palpačního vyšetření prsou lékařem jako součást gynekologické prohlídky odpovědělo 97 (60,25 %) ze 161 ano, vyšetření prsou pohmatem je součástí gynekologické prohlídky. 59 (36,65 %) dotázaných odpovědělo ne, vyšetření prsou pohmatem není součástí gynekologické prohlídky. 5 (3,11 %) dotázaných odpovědělo, ţe neví, zda součástí preventivní gynekologické prohlídky je vyšetření prsou pohmatem. 46

Poloţka č. 8: Provádíte Vy sama samovyšetření prsou? Tabulka č. 8 Provádění samovyšetření prsou Provádění samovyšetření prsou Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 45 27,95 Ne 116 72,05 Celkem 161 100,00 27.95% 72.05% Ano Ne Graf č. 8 Provádění samovyšetření prsou Samovyšetření prsou provádí 45 (27,95 %) respondentů ze 161 a 116 (72,05 %) dotázaných samovyšetření prsou neprovádí 47

Poloţka č. 9: Víte, jak se samovyšetření prsou provádí? Tabulka č. 9 Znalost postupu samovyšetření prsou Znalost postupu samovyšetření prsou Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 47 29,19 Ne 114 70,81 Celkem 161 100,00 29.19% 70.81% Ano Ne Graf č. 9 Znalost postupu samovyšetření prsou Na otázku číslo devět odpovědělo 161 (100,00 %) dotázaných. 47 (29,19 %) dotázaných odpovědělo ano, znám postup samovyšetření prsou a 114 (70,81 %) dotázaných odpovědělo ne, neznám postup samovyšetření prsou. 48

Poloţka č. 10: Pokud víte, jak se provádí samovyšetření prsou, kde jste získala informace? Tabulka č. 10 Zdroj informací o správném postupu samovyšetření prsou Zdroj informací Absolutní četnost Relativní četnost (N) (%) Od svého ţenského lékaře (gynekologa) 23 48,94 Od jiného zdravotnického pracovníka 11 23,40 Z televize, časopisů, internetu 13 27,66 Od kamarádky 0 0 Jinak 0 0 Celkem 47 100,00 27.66% 23.40% 48.94% Od svého ženského lékaře (gynekologa) Od jiného zdravotnického pracovníka Z televiza, časopisů, internetu Graf č. 10 - Zdroj informací o správném postupu samovyšetření prsou Na otázku odpovídalo 47 (29,19 %) respondentů a to ti, kteří v předchozí otázce zvolili odpověď ano, znám postup samovyšetření prsou. Jako zdroj informací o správném postupu při samovyšetření prsou uvedlo 23 (48,94 %) svého ţenského lékaře, 11 (23,4 %) dotázaných jiného zdravotnického pracovníka, 13 (27,66 %) dotázaných televizi, časopisy a internet. Moţnost zisku informací od kamarádky nebo z jiných zdrojů neuvedl nikdo. 49

Poloţka č. 11: Víte, jak často má ţena nárok na mamografické vyšetření prsou? Tabulka č. 11 Povědomí o nároku na bezplatné mamografické vyšetření Povědomí o nároku na mamografické vyšetření Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Jednou za 2 roky 84 52,17 Jednou za 5 let 26 16,15 Nevím 51 31,68 Celkem 161 100,00 31.68% 16.15% 52.17% Jednou za 2 roky Jednou za 5 let Nevím Graf č. 11 Povědomí o nároku na bezplatné mamografické vyšetření 84 (52,17 %) dotázaných ze 161 si myslí, ţe mají jednou za dva roky nárok na bezplatné mamografické vyšetření. 26 (16,15 %) dotázaných uvedlo moţnost jednou za pět let. 51 (31,68 %) ţen odpovědělo, ţe neví, jak často mají nárok na bezplatné mamografické vyšetření. 50

Poloţka č. 12: Jak často Vy sama chodíte na mamografické vyšetření prsou? Tabulka č. 12 Absolvování mamografického vyšetření Absolvování mamografického vyšetření Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Jednou za 2 roky 45 27,95 Jednou za 5 let 27 16,77 Jinak 31 19,25 Nikdy 58 36,02 Celkem 161 100,00 36.02% 27.95% 19.25% 16.77% Jednou za 2 roky Jednou za 5 let Jinak Nikdy Graf č. 12 - Absolvování mamografického vyšetření Mamografické vyšetření absolvuje jednou za dva roky 45 dotázaných (27,95 %). 27 (16,77 %) dotázaných podstupuje mamografické vyšetření jednou za pět let. 58 (36,02 %) dotázaných zvolilo moţnost nikdy a 31 (19,25 %) dotázaných ţen zvolilo moţnost jinak, kde se objevila jen jedna odpověď a to jednou za ţivot. 51

Poloţka č. 13: Vyskytlo se ve Vaší rodině nádorové onemocnění ţenských pohlavních orgánů? Tabulka č. 13 Výskyt nádorového onemocnění ženských pohlavních orgánů v rodině Výskyt v rodině Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 38 23,60 Ne 100 62,11 Nevím 23 14,29 Celkem 161 100,00 14.29% 23.60% 62.11% Ano Ne Nevím Graf č. 13 - Výskyt nádorového onemocnění ženských pohlavních orgánů v rodině 38 (23,60 %) ţen ze 161 dotázaných odpovědělo ano, v rodině se vyskytlo nádorové onemocnění ţenských pohlavních orgánů. 100 (62,11 %) zvolilo moţnost ne, v rodině se nevyskytlo nádorové onemocnění ţenských pohlavních orgánů. 23 (14,29 %) dotázaných zvolilo moţnost nevím, zda se v mé rodině vyskytlo nádorové onemocnění ţenských pohlavních orgánů. 52

Poloţka č. 14: Vyskytlo se ve Vaší rodině nádorové onemocnění prsou? Tabulka č. 14 Výskyt nádorového onemocnění prsu v rodině Výskyt v rodině Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 41 25,47 Ne 98 60,87 Nevím 22 13,66 Celkem 161 100,00 13.66% 25,47% 60,87% Ano Ne Nevím Graf č. 14 - Výskyt nádorového onemocnění prsu v rodině Na otázku číslo 14 odpovědělo 161 (100,00 %) dotázaných. 41 (25,47 %) ţen zvolilo moţnost ano, vyskytlo se v naší rodině nádorové onemocnění prsu. 98 (60,87 %) ţen zvolilo moţnost ne, nevyskytlo se v naší rodině nádorové onemocnění prsu. 22 (13,66 %) ţen uvedlo moţnost nevím, zda se v mé rodině vyskytlo nádorové onemocnění prsu. 53