UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA BALAKÁŘSKÁ PRÁCE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA BALAKÁŘSKÁ PRÁCE Praha 2016 Eva Šestáková

Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta Studijní program: Studijní obor: ergoterapie Eva Šestáková Nácvik autokatetrizace u pacientů s míšní lézí z pohledu ergoterapeuta Training for autocatheterization in patients with spinal cord lesions from the perspective of an accupational therapist Bakalářská práce Vedoucí závěrečné práce: Bc. Zuzana Kulhánková Konzultant: MUDr. Petra Sládková, Ph.D. 2016 Praha, 2016

PODĚKOVÁNÍ Chtěl/a bych poděkovat vedoucí bakalářské práce, paní Bc. Zuzaně Kulhánkové za vedení, cenné poznámky, odborné připomínky, podněty a náměty. Dále bych chtěl/a poděkovat ergoterapeutce Bc. Veronice Liďákové, která mi umožnila absolvovat odbornou praxi na pracovišti Spinální jednotky při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol a ověřit si praktické znalosti.

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci zpracovala samostatně a že jsem řádně uvedla a citovala všechny použité prameny a literaturu. Současně prohlašuji, že práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. Souhlasím s trvalým uložením elektronické verze mé práce v databázi systému meziuniverzitního projektu Theses.cz za účelem soustavné kontroly podobnosti kvalifikačních prací. V Praze, 30.03.2016 EVA ŠESTÁKOVÁ V Praze dne: Podpis studenta

Identifikační záznam: Šestáková, Eva. Nácvik autokatetrizace u pacientů s míšní lézí z pohledu ergoterapeutia. [Training for autocatheterization in patients with spinal cord lesions from the perspective of an accupational therapist]. Praha, 2016. 64 s. 2 příl. Bakalářská práce (Bc.). Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Klinika rehabilitačního lékařství. Vedoucí závěrečné práce Kulhánková, Zuzana. :

ABSTRAKT BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Jméno: Eva Šestáková Vedoucí práce: Bc. Zuzana Kulhánková Oponent práce: Název bakalářské práce: Nácvik autokatetrizace u pacientů s míšní lézí z pohledu ergoterapeuta Abstrakt bakalářské práce: Bakalářská práce se zabývá nácvikem autokatetrizace u pacientů po spinální lézi z pohledu ergoterapeuta. Cílem bakalářské práce je vytvořit příručku o autokatetrizaci pro pacienty po spinální lézi, která by byla přínosem nejen pro paraplegické, ale především tetraplegické pacienty. Příručka obsahuje informaceo procesu autokatetrizace, nabízí návody, postupy a možnosti kompenzačních pomůcek a strategií pro osamostatnění se v položce ADL vyprazdňování močového měchýře. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část popisuje podrobně problematiku tetraplegie, míru postižení a přibližuje vliv poranění míchy na funkce močového měchýře. Praktická část se zabývá přínosem příručky Nácvik autokatetrizace u tetraplegických pacientů po spinální lézi z pohledu ergoterapeuta, jenž byl zjišťován pomocí kvalitativního výzkumu. V rámci této výzkumné metody byly zhotoveny dvě kazuistiky. Obsahují podrobnou anamnézu, průběh terapií a zhodnocení terapie. V praktické části se též nachází samotná příručka Nácvik autokatetrizace u tetraplegických pacientů po spinální lézi z pohledu ergoterapeuta. Klíčová slova: autokatetrizace, tetraplegie, ergoterapie, spinální léze, kompenzační pomůcky

Abstract: This bachelor thesis deals with the rehearsal of self-catheterisation by spinal lesion patients from the occupational therapist s point of view. The aim of the thesis is to create a selfcatheterisation manual for patients after spinal lesion, which might be beneficial for paraplegic as well as tetraplegic patients. The manual contains information about the self-catheterisation procedure and offers instructions, methods and alternatives of compensatory aids and strategies for becoming independent in one of the ADL activities urinary bladder emptying. The thesis is divided into a theoretical and practical part. The theoretical part clearly explains the problems of tetraplegia and the level of disability and analyses the effects of spinal injury to urinary bladder functioning. The practical part is concerned with the benefits of the Self-catheterisation Rehearsal by Spinal Lesion Patients from the Occupational Therapist s Point of View manual which were examined through a qualitative research. Two case studies including a detailed medical history, the course of therapies and therapy evaluation were created through this research method. The Self-catheterisation Rehearsal by Spinal Lesion Patients from the Occupational Therapist s Point of View manual is to be found in the practical part of this thesis Key words: autokatetrization, tetraplegia, occupational therapy, spinal cord, compensatory aids

Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta Kateřinská 32, Praha 2 Prohlášení zájemce o nahlédnutí do závěrečné práce absolventa studijního programu uskutečňovaného na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze Jsem si vědom/a, že závěrečná práce je autorským dílem a že informace získané nahlédnutím do zveřejněné závěrečné práce nemohou být použity k výdělečným účelům, ani nemohou být vydávány za studijní, vědeckou nebo jinou tvůrčí činnost jiné osoby než autora. Byl/a jsem seznámen/a se skutečností, že si mohu pořizovat výpisy, opisy nebo kopie závěrečné práce, jsem však povinen/a s nimi nakládat jako s autorským dílem a zachovávat pravidla uvedená v předchozím odstavci. Příjmení, jméno (hůlkovým písmem) Číslo dokladu totožnosti vypůjčitele (např. OP, cestovní pas Signatura závěrečné práce Datum Podpis

Obsah Slovníček pojmů a zkratek 10 Úvod 11 1. Teoretická část 13 1.1. Míšní léze 13 1.1.2. Klasifikace léze míšní 14 1.1.3. Hodnocení funkční disability 15 1.2. Kvadruplegie 16 1.2.1. Klíčové svaly 17 1.2.2. Funkční ruka tetraplegika 18 1.2.3. Autonomní dysreflexie 20 1.2.4. Problémy spojené s vyprazdňováním po úrazu míchy 21 1.2.4.1. Druhy katétrů 22 1.2.4.2. Druky katetrizace 23 1.2.4.3. Infekce močového ústrojí 23 2. Praktická část 26 2.1. Cíl bakalářské práce 26 2.2. Základní otázka bakalářské práce 26 2.3. Metody sběru dat 26 2.4. Příručka 27 2.5. Kazuistiky 44 2.5.1. Kazusitika č. 1 44 2.5.2. Kazuistika č. 2 48 3. Diskuze 52 Závěr 51 4. Seznam použité literatury 57 5. Přílohy 63 5.1. Příloha č. 1 5.2. Příloha č. 2

Seznam zkratek AD ADL C ČNS ISO DF DIP DKK DX FL FN HKK KK L LF UK MAS MP NS SIN SCIM padl PIP RK Th autonomní dysreflexie activity of daily living (běžné denní činnosti) cervikální páteř dorzální flexe distální interfalangeální klouby dolní končetiny dexter (vpravo) flexe fakultní nemocnice horní končetiny kyčelní kloub lumbální páteř lékařská fakulta Univerzity Karlovy modifikovaná Ashworthova škála metakarpofalangeální klouby nervový systém sinister (vlevo) spinal cord independence measure scale personal aktivity of daily living (personální běžné denní činnosti) proximální interfalagneální klouby ramenní kloub hrudní páteř 10

Úvod O problematiku poranění míchy jsem se začala zajímat již před nástupem na studium ergoterapie, a proto jsem byla potěšena, když mi bylo umožněno vybrat si vlastní téma se zaměřením na spinální pacienty. Zkontaktovala jsem paní Bc. Zuzanu Kulhánkovou, která pracovala na Spinální jednotce při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Motol a po společné diskuzi vzniklo téma Nácvik autokatetrizace u pacientů s míšní lézí z pohledu ergoterapeuta. Spinální pacienti ze dne na den přestali být díky svému postižení soběstační v ADL a potřebují asistenci druhé osoby, což může být velice frustrující. Cílem ergoterapeutů během práce se spinálním pacientem je v co nejvyšší možné míře navýšit míru soběstačnosti, snížit závislost na druhé osobě, a tím zkvalitnit jeho život. K tomu patří pro mnoho pacientů jedno z nejcitlivějších témat, a to vyměšování. Tato práce je zaměřena na nácvik autokatetrizace a proto se zde nebudu zabývat vyprazdňováním střev, které však, stejně jako vyměšování močového měchýře, patří mezi padl a tím spadá pod kompetence ergoterapeuta (CZEPA, 2012). Autokatetrizace je pouze jedno z řešení, avšak se nejvíce blíží k přirozenému způsobu vyměšování močového měchýře a běžnému stylu života. Celá práce je zaměřena na kvadruplegické pacienty s míšní lézí v oblasti krční páteře, kteří mimo plegických dolních končetin, mají ať už v menší, nebo větší míře postiženy i horní končetiny, a tím pádem i sníženou míru ADL. Paraplegičtí pacienti v zásadě s nácvikem autokatetrizace nemají větší problém. Pokud se nevyskytnou specifické problémy a není nutná ergoterapeutická intervence. Jejich zaškolení zvládne zdravotní sestra s doprovodem lékaře při první katetrizaci. Při své praxi s kvadruplegickými pacienty jsem se nesetkala s materiálem, který by se podrobněji zabýval nácvikem autokatetrizace kvadruplegických pacientů a byl by pomocníkem především samým klientům. Cílem této práce je takovou příručku napsat. Ráda bych v ní uvedla možnosti a způsoby, které by kvadruplegickým pacientům usnadnily cestu k navrácení soběstačnosti v oblasti vyměšování. Též bych chtěla čtenáře příručky seznámit s možnostmi, které poskytují kompenzační pomůcky. Nejen kvadruplegickým pacientům usnadní proces cévkování. Bez kompenzačních pomůcek by bylo nemožné se v této položce ADL osamostatnit. 11

Informace a motivaci pro napsání této práce jsem čerpala zejména ze své vlastní praxe na spinální jednotce v Motole, kde jsem měla možnost být přítomna terapiím zabývajících se nácvikem autokatetrizace. Mnohé informace jsem získala čtením odborných zdrojů, ale nikde jsem nenašla ucelené články o soběstačnosti během autokatetrizace, a proto bych je ráda nabídla v této práci. V teoretické části této bakalářské práce se pro ucelenost tématu podrobněji zaobírám kvadruplegií a jejími skupinami, které se liší místem léze míchy. Toto rozdělení je velice důležité nejen pro ergoterapeuty, ale i ostatní zdravotní personál, jelikož díky nim si erudovaný zdravotník dokáže představit zbylou funkční míru pacienta a jeho omezení, a to díky tzv. klíčovým svalům pro daný míšní segment. Důležitým tématem je též funkční ruka tetraplegika. Pro její vznik je nutná brzká rehabilitace pomocí dlah, díky které je vytvořen náhradní úchop a pacient s pomocí kompenzačních pomůcek je schopen sám používat věci denní potřeby a ve velké míře se osamostatnit. Též jsem se v teoretické části zaobírala vážnou, život ohrožující komplikací, autonomní dysreflexií. V práci se také zabývám druhy katetrizace, a v neposlední řadě i uroinfekcemi, které jsou nepříjemnou zdravotní komplikací během života člověka, který je odkázán na cévkování. 12

1. Teoretická část 1.1 Míšní léze K poranění míchy dochází nejčastěji při poranění páteře a je spojeno s těžkými následky (Jedlička, Kelller et al., 2005). Dle Faltýnkové (2004) jsou nejčastější příčinou úrazu míchy automobilové nehody, úrazy při sportu, pády z výšky, skoky do vody, pracovní úrazy a jiné. Nejčastější poranění míchy je na úrovni krční páteře C5-7, dolní hrudní páteře Th10-L1 a v úrovni Th5 (Ambler, 2011). Traumatické míšní léze dělíme dle Amblera (2011) na: a. inkompletní (distálně od místa léze je zachována v určité míře citlivost nebo hybnost) - inkompletní transverzální léze - syndrom Brown-Séquardův (syndrom míšní hemisekce homolaterální porucha motoriky, kontralaterální výpadek citlivosti pro bolest a teplo) - syndrom stlačení míchy zpředu (manifestuje se poruchou hybnosti, citlivosti pro bolest a teplo, polohocit je neporušen) - syndrom intramedulární léze b. kompletní (transverzální léze míšní) paraplegie, kvadruplegie dle výšky místa léze Jedlička, Keller et al. (2005) rozdělují poranění míchy dle míry postižení takto: a. otřes míchy b. trvalé přerušení funkce v části míšního průřezu c. trvalé přerušení funkce v celém průřezu (syndrom transverzální léze míšní) 13

1.1.1 Klasifikace léze míšní Nejpoužívanější klasifikací rozsahu míšní léze je ASIA Impairment Scale, ve které stanovená neurologická úroveň odpovídá nejnižšímu míšnímu segmentu bez motorického a senzitivního omezení (CHRHK, [b.r.]). Rozděluje pacienty se spinální lézí do 5 kategorií (Kříž, Chvostová, 2009): A Kompletní motorická a senzitivní léze až segment S4/5 B Kompletní motorická léze, citlivost zachována pod místem léze C Nekompletní léze, funkce zachována u více jak poloviny klíčových svalů pod místem léze na nižším stupni svalového testu než 3 D Nekompletní léze, funkce zachována u více jak poloviny klíčových svalů pod místem léze na vyšším stupni svalové testu než 3 E Hybnost a citlivost v normě, možný deficit v autonomních funkcí Tab. č. 1 Kategorie ASIA Impairment Scale. Obr. č. 1 Hodnotící formulář dle ASIA (Kříž et al., 2013) 14

1.1.2 Hodnocení funkční disability Běžně užívané hodnotící škály funkční disability jako například Barthel index a Funkční míra nezávislosti (FIM) nejsou dostatečně citlivé k posouzení specifických funkčních problémů pacientů po poranění míchy. Z tohoto důvodu byl vytvořen nový hodnotící nástroj SCIM (Spinal cord independence measure) pro hodnocení významných funkčních změn u pacientů po spinálních lézích (Catz et al., 2001). SCIM hodnotí 17 položek rozdělených do 4 skupin (Česká společnost pro míšní léze ČLS JEP, 2016): 1. sebeobsluha (stravování, koupel, oblékání, úprava zevnějšku) 2. dýchání a ovládání svěračů (dýchání, ovládání svěračů močový měchýř, ovládání svěračů střevo, použití toalety) 3. mobilita místnost a toaleta (mobilita na lůžku a prevence dekubitů, přesuny: lůžko vozík, přesuny: vozík toaleta) 4. mobilita interiér a exteriér (mobilita v interiéru, mobilita na střední vzdálenost 10-100 m, mobilita v exteriéru více než 100 m, schody, přesuny: vozík auto, přesuny: země vozík) V první skupině lze získat až 20 bodů, v druhé 40, ve třetí též 40. Dohromady tedy lze získat 100 bodů. 15

1.2 Kvadruplegie Kvadruplegie, též tetraplegie, je poškození míchy v krčním segmentu, které způsobuje ztrátu hybnosti horních končetin a úplnou ztrátu hybnosti těla a dolních končetin (Kulhánková, 2012). Tetraplegii lze dle místa léze rozdělit do 4 stupňů (CZEPA, 2012): 1. stupeň (C1-C3, C4, C4/5) klient nesedí bez opory zad, potřeba stabilizace trupu anatomicky tvarovanou opěrkou zad vysoká míra závislosti možný pohyb ramen k uším bez většího funkčního využití úchop: není možný žádný úchop rukama. PC a jiné elektronické zařízení může pacient ovládat pomocí různých alternativních technik, např. Iphone kontrol, HouseMate. 2. stupeň (C5, C5/6) klient zvládne sedět opřený o natažené a zevně rotované paže se zamčeným loktem nezvládá udržet rovnováhu ani s jednou zvednutou paží při sedu možná ztráta stability zachovaná aktivní hybnost v ramenním kloubu a funkční ohnutí lokte úchop: pro slabé zvedače zápěstí je úchopová funkce ruky omezená, avšak se dá vycvičit pasivní funkční úchop. Je využíván tzv. bilaterální úchop s podporou dlah a dlaňových pásek. Chin (2012) uvádí, že segment C5 je nejčastějším místem léze. 3. stupeň (C6, C6/7) klient zvládne sedět opřený o natažené paže s uzamčenými lokty s jednou zvednutou paží udrží rovnováhu plná aktivní hybnost ramenních kloubů, plná síla m. biceps brachii a m. extenzor carpi radialis úchop: možnost vycvičení aktivního funkčního úchopu (viz. kapitola Funkční ruka tetraplegika) 4. stupeň (C7, C7/8) 16

klient zvládne sedět bez opory paží jednu paži zvládne zvednout nad hlavu, druhou se opírat schopnost se z předklonu opět narovnat plná hybnost loketního kloubu, zápěstí a v různé kvalitě zachovaná i jemná motorika úchop: úchopová funkce ruky dobrá s lehčím omezením pohybu palce 1.2.1 Klíčové svaly (CZEPA, 2012) Výška léze se určuje dle nejnižšího intaktního míšního segmentu, ke kterému se váží klíčové svaly. Za funkční sval se považuje sval, jehož síla podle svalového testu dosahuje 3. stupně. C5 m. biceps brachii, m. brachialis C6 m. extenzor carpi radialis longus a brevis C7 m. triceps brachii C8 m. flexor digitorum profundus Z čehož vyplývá, že z informace o místě léze je možnost vytvořit si představu o stavu jemné a hrubé motoriky a odhadnout míru soběstačnosti, které bude klient po kvalitní rehabilitaci schopen dosáhnout. 17

1.2.2 Funkční ruka tetraplegika Důležitou úlohou ergoterapeuta je nácvik funkčního úchopu u tetraplegika, jehož součástí je polohování rukou ve speciálních polohovacích rukavicích. Tím se dosáhne zkrácení flexorů prstů a lepší výsledné úchopové funkce ruky. (Kolář, s. 356, 2009). Obr.1. Polohování ve funkčním postavení kloubů (Faltýnková, 2006) Obr. 2. Funkční postavení kloubů při polohování (Faltýnková, 2006) Ruka se polohuje v tomto postavení (Faltýnková, 2006): zápěstí: 30-40 stupňů DF MP klouby: 80 90 stupňů FL PIP klouby: 90 stupňů FL DIP kluby: 30 stupňů FL 18

Tímto polohováním rukou se dosáhne tenodézy (mírně stažené flexory prstů, při palmární flexi v zápěstí se prsty natáhnou a při aktivní dorzální flexi ruky se prsty pasivně sevřou v dlaň). Obr. č. 3. palmární flexe Obr. č. 4. dorzální fexe Dosáhnout funkčního úchopu lze u pacientů, kteří mají tetraplegii stupně 3, 4, u kterých je zachována funkčnost klíčových svalů m. biceps brachii a m. extenzor carpi radialis longus a brevis, avšak celková funkce HKK je dostatečná a jsou schopni vzpřímeného stabilního sedu na vozíku. Dle síly klíčových svalů můžeme rozdělit funkční ruku na aktivní a pasivní. Aktivní funkční ruka vyžaduje dobrou sílu zvedačů zápěstí (m. extenzor carpi radialis longus a brevis). Tenodézním efektem lze vycvičit válcový, klíčový, meziprstní a dlaňový úchop. Pokud tetraplegici s vyšší lézí nemají zachovanou aktivní hybnost v zápěstí, je důležité jej zpevnit v mírném zvednutí ortézou. Klient pak může ruce funkčně využívat uchopení předmětů oběma rukama zpevněnými ortézami nebo využití pomůcek. Jedná se o pasivní funkční ruku (CZEPA, 2012). 19

1.2.3 Autonomní dysreflexie Autonomní dysreflexie je jedna z vážných komplikací, se kterou se mohou pacienti s kvadruplegií nebo vysokou paraplegií setkat. Autonomní dysreflexie (AD) s náhlým a výrazným zvýšením krevního tlaku je závažný život ohrožující stav, který se může rozvinout u jedinců po poškození míchy v úrovní nebo nad segmentem Th 6 (KŘÍŽ, str. 9, 2005). Dále Kříž (2005, str. 9) popisuje patofyziologii autonomní dysreflexie takto: Intaktní senzitivní nervy pod místem léze přenášejí aferentní impulzy do míchy, kde stoupají spinotalamickými drahami a zadními provazci. Těmito ascendetními impulzy jsou stimulovány sympatické neurony v intermediolaterální šedé hmotě míšní. Sympatické descendentní inhibiční impulzy, které vznikají nad Th 6, jsou v místě léze blokovány. Šámal et al. (2014) použil kratší definici: Jedná se o dysbalanci mezi sympatickým a parasympatickým nervovým systémem. Tento stav způsobí především zvýšení krevního tlaku a prudké bolesti hlavy. Existuje mnoho příčin vyvolávající AD. Nejtypičtější jsou plný močový měchýř, močová infekce, zácpa, dekubity, u žen menstruace. Zvýšení krevní tlak musí být ihned snížen posazením pacienta, uvolněním oblečení, anebo léky. Poté je nutné najít a odstranit příčinu AD. Zkontrolovat a popřípadě vyprázdnit plný močový měchýř a naplněnou ampulu. Zkontrolovat, zda se netvoří dekubity a popřípadě postiženou oblast odlehčit. Pokud se situace nezlepšuje, je nutné navštívit lékaře (Faltýnková et al., 2004). 20

1.2.4 Problémy spojené s vyprazdňováním po úrazu míchy Osoby po spinální lézi mají mimo jiné porušená nervová spojení mezi močovým měchýřem a mozkem. Nemají pocit nucení na močení a musí se naučit ovládat měchýř jinými způsoby. Pokud je porušen periferní nerv mezi močovým měchýřem a míchou, jedná se o ochablý typ, kdy se stěny při plnění roztahují do maxima a po následném vyprázdnění se jeho stěny nestáhnou zpět. Ten zůstává roztažen a zcela se nevyprázdní. Jestliže je porušen centrální nerv, měchýř je spastický a při jeho plnění se stěny roztahují. Po dostatečném roztažení stěn následuje jejich kontrakce a měchýř se vyprázdní (Faltýnková et al., 2004). V lumbální míše se nachází míšní centrum řídící činnost močového měchýře. Při porušení míchy dochází k přerušení tlumivých drah, které vychází z mozku a korigují práci močového měchýře. Z toho vyplývá, že se měchýř začne svírat častěji a silněji. Jelikož jsou postiženy i dráhy, které uvolňují sevření svěračů močového měchýře, musí vyvinout větší sílu, než je síla svěračů pro jeho uvolnění a vyprázdnění. Tímto se svalovina močového měchýře posiluje a roste, až se zničí chlopeň, která je mezi močovým měchýřem a močovodem. Z tohoto důvodu začne moč téct zpět do ledvin a dojde k jejich poškození (Sutorý, 2013). Jedlička (2005) zdůrazňuje důležitost lokalizace poškození ke vztahu k míšnímu centru močení, které se nachází ve výši segmentu S2-S4, neboť nad centrem vzniká neurogenní reflexní měchýř (možnost automatického spontánního vyprázdnění). V úrovni nebo pod centrem vzniká atonický měchýř, který se musí vyprazdňovat pasivně. U obou typů se však ujalo pravidelné transuretrální cévkování. Cílem urologické terapie je tedy v první řadě účinná a dlouhodobá protekce horních močových cest a následně snaha o dosažení úplné, nebo alespoň společensky únosné kontinence moči. Konečným cílem je pak zlepšení kvality života pacienta. (KRHUT, DOLEŽEL, ZACHOVAL, 2006, s. 8). Je tedy nutné zvolit vhodný způsob vyprazdňování močového měchýře. Nejpřirozenějším se jeví intermitentní katetrizace, která se provádí v pravidelných časových intervalech jednorázovým zavedením cévky do močového měchýře a po odtoku moče dochází k jejímu vyjmutí. Šámal (2011, s. 230) též ve svém článku říká, že: Intermitentní katetrizace je standardní metodou léčby dysfunkce dolních močových cest po spinálním poranění. Reeve (2016) též uvádí, že intermitentní katetrizace je nejběžnější způsob vyprazdňování močového měchýře. V roce 2010 vyšla v USA studie, která poukazuje na postupný růst uživatelů intermitentní katetrizace mezi roky 1972 a 2005. Na začátku studie z pozorované skupiny pacientů 21

využívalo intermitentní katetrizaci 12.6 % pacientů z celku a na jejím závěru 56.2 % účastníků. Z čehož vyplývá, že 43.6 % účastníků přestoupilo z jiného způsobu vyprazdňování močového měchýře na intermitentní katetrizaci. Tak vysoký růst nezaznamenal žádný jiný druh vyměšování (Cameron et al., 2010). Je však potřeba podotknout, že ani tato metoda není bez negativ, neboť může dojít ke krvácení, poranění uretry, bolesti, k nedostatku katetrů. Tyto komplikace mohou vést ke snížené spokojenosti a mít negativní efekt na kvalitu života (Yilmaz et al., 2014). P. Sheldon (2013) ve svém článku, kromě patofyziologie, též zdůrazňuje pozitivní vliv autokatetrizace na psychiku a kvalitu života člověka s neurogenním postižením močového měchýře. Upozorňuje, že člověk vypadá lépe, pokud nemá na vozíku, nebo k dolní končetině připevněn sběrný sáček, a jeho možnosti v intimním životě jsou příjemnější. Pro zkvalitnění života a zvýšení soběstačnosti pacienta je cílem zdravotního personálu, a především ergoterapeuta, aby si pacient tento postup osvojil a naučil se cévkovat sám. Na spinální jednotku jsou pacienti přeloženi z akutních oddělení se zavedeným permanentním katetrem. Nelze časově určit, kdy je vhodné přejít z permanentního katetru na intermitentní katetrizaci. Záleží na více faktorech fyzické zdatnosti, zdravotním a psychickém stavu pacienta. Zácvik paraplegických pacientů, pokud se nevyskytnou komplikace, trvá obvykle 2 až 3 dny (Julínková, 2002). U kvadruplegických pacientů doba zácviku závisí na míře postižení horních končetin, ale i přesto se díky dostupným kompenzačním pomůckám a intervencím ergoterapeuta může tuto metodu pacient naučit a bezpečně ji provádět. 1.2.4.1 Druhy katétrů Pro jednorázové cévkování existují dva druhy katetrů (Mikšová, 2006): Nelatonův katetr Rovný s tenkým zakončením. Pokud není výhrada od lékaře, začíná se katetrizace tímto druhem cévky. Tiemannův katetr Rovný s kuželovitě protáhlým zobákem. 22

1.2.4.2 Druhy katetrizace (Baumová, 2008): Sterilní intermitentní katetrizace Sterilní katetrizace se provádí v nemocnici pro co největší omezení přenosu nosokomiálních nemocí. Používá se sterilních rukavic, sterilních čtverců a dezinfekce pro ústí močové trubice. Kvadruplegický pacient není schopen provést sterilní intermitentní katetrizaci, protože si není schopen nasadit rukavice. Čistá intermitentní katetrizace Při čisté intermitentní katetrizaci si stačí umýt ruce a ústí močové trubice mýdlem a není třeba používat sterilních prostředků. Non-touch technika Při této technice se též nepoužívá dezinfekce a cévku uchopujeme tak, abychom se dotýkali pouze obalu cévky, a ne samotného katétru. Možnost provádět tuto techniku nám určuje způsob zabalení jednotlivých cévek. Vhodné jsou katétry od firmy B.Braun (více na www.bbraun.cz), cévky od firmy Coloplast tuto možnost neposkytují. Pro mnoho kvadruplegických pacientů je tato metoda náročná, protože nezvládnout manipulovat s cévkou a zároveň s jejím obalem. 1.2.4.3 Infekce močového ústrojí Neurologické deficity po poranění míchy jako jsou neúplné vyprazdňování močového měchýře a potřeba katetrizace, jsou predispozicí k infekcím močových cest. (Waites, Cannup, DeVivo, 1994). Dle publikace Doporučené postupy pro urologickou péči o pacienty po poškození míchy, jsou močové infekce u pacientů s traumatickým poškozením míchy nejčastěji nosokomiální. (Krhut, Doležel, Zachoval, 2006). Přesto pro prevenci infekcí je potřeba, aby pacient dodržoval dané zásady: 1. vypít 2-3 litry tekutiny denně 2. cévkovat se pravidelně, každé 3 4 hodiny 3. dodržovat dostatečnou hygienu 4. nemanipulovat s katetrem jinak než je určeno 5. na každé cévkování použít nový sterilní katetr 23

Příznaky infekce močového ústrojí (FALTÝNKOVÁ, 2004, s. 18) zapáchající a zkalená moč pálení v oblasti močového měchýře (kvadruplegický pacient tento příznak necítí) zvýšené pocení horečka celková slabost častější a silnější spasmy problémy s močením, močení malého množství, únik moči 24

2. Praktická část 2.1 Cíl bakalářské práce Pro bakalářskou práci jsem zvolila tyto cíle: A. Vypracovat praktickou příručku pro spinální pacienty, která by přiblížila problematiku autokatetrizace z pohledu ergoterapeuta a poskytla praktické rady, jak docílit soběstačnosti v této položce ADL. B. Na vzorku 2 pacientů zjistit účelnost vytvořené příručky 2.2 Základní otázka bakalářské práce Je vytvořená příručka přínosem pro pacienty po spinální lézi? 2.3 Metody sběru dat Pro vytvoření praktické části bakalářské práce jsem zvolila kvalitativní metody sběru dat. Informace pro příručku Nácvik autokatetrizace u tetraplegických pacientů po spinální lézi, která je součástí praktické bakalářské práce, jsem získala především metodou přímého pozorování, kdy jsem se během praxe ve Fakultní nemocnici Motol účastnila jako pozorovatel terapií, při kterých ergoterapeut s pacientem nacvičoval autokatetrizaci. Další metodou sběru dat bylo studium materiálů jako například katalogů kompenzačních pomůcek, informačních letáků od firem distribuujících příslušenství ke katetrizaci, aj. Fotografie, které jsem využila do příručky Nácvik autokatetrizace u tetraplegických pacientů po spinální lézi, jsem pořídila sama, nebo jsem je využila z dostupných zdrojů v souladu s citační normou ČSN ISO 690. Pro své pozorování jsem zvolila pacienty spinální jednotky ve Fakultní nemocnici Motol, kde jsem absolvovala měsíční praxi. Díky přínosnému vedení ergoterapeutky jsem měla možnost s pacienty pracovat a dozvědět se více o problematice spinálních lézí a jiných postiženích páteře a míchy. Měla jsem omezený počet pacientů, kteří by se na mou práci hodili. Na jednotce byli hospitalizováni pouze 2 pacienti, kteří začínali s nácvikem cévkování. Jednalo se o jednoho kvadruplegického a druhého paraplegického pacienta. Během terapií jsem též využila pro sběr dat metodu 25

přímého pozorování. Potřebné informace o zdravotním stavu jsem získala ze zdravotní dokumentace. Získané informace jsem následně zpracovala do kazuistik. 26

2.4 Příručka Nácvik autokatetrizace u tetraplegických pacientů po spinální lézi z pohledu ergoterapeuta Příručka pro pacienty Eva Šestáková Praha 2016 27

Obsah: Úvod 3 1. Úvod do problematiky autokatetrizace 4 1.1. Jednorázová cévka 4 1.2. Příslušenství k autokatetrizaci 5 2. Autokatetrizace ženy 5 2.1. Svlékání kalhot a spodního prádla 5 2.2. Cévkování 6 2.3. Autokatetrizace vsedě 6 3. Autokatetrizace muže 7 3.1. Trénink na modelu 7 3.2. Svlékání kalhot a spodního prádla 7 3.3. Cévkování 7 4. Typy, triky a kompenzační pomůcky 8 4.1. Příprava pomůcek a dezinfekce 8 4.2. Svlékání a oblékání 8 4.3. Polohování dolních končetin 9 4.4. Rozbalení cévky 10 4.5. Držení cévky 10 4.6. Roztažení, podložení dolních končetin, zrcátka pro ženy 14 4.7. Podpora penisu 14 Závěr 15 5. Zdroje 17 28

Úvod Příručka Nácvik autokatetrizace kvadruplegických pacientů po spinální lézi z pohledu ergoterapeuta vznikla v rámci bakalářské práce na téma Nácvik autokatrizace u pacientů po spinální lézi z pohledu ergoterapeuta. Účelem této práce bylo vytvořit manuál vhodný pro pacienty, jenž by jim byl přínosným pomocníkem během nácviku cévkování na oddělení spinální jednotky, popř. v rehabilitačních centrech. Příručka je cílená kvadruplegickým pacientům, ale věřím, že cenné informace přinese i paraplegickým, či jinak zdravotně znevýhodněným osobám, které se potýkají s neurogenní dysfunkcí močového měchýře a autokatetrizace je pro ně velkým tématem. Pro rozdílnou anatomii mužského a ženského močopohlavního systému najdete v příručce podrobně rozpracované jednotlivé kroky cévkování pro obě pohlaví. Ve značné míře se zabývám kompenzačními pomůckami, úchopy a způsoby, jak zvládnout autokatetrizaci i s těžším postižením horních končetin. Jedná se totiž o doménu ergoterapeutů. 29

1. Úvod do problematiky autokatetrizace Autokatetizace je metoda vyprazdňování močového měchýře, kterou si pacient provádí sám pomocí jednorázového katetru, který si zavede skrz močovou trubici do močového měchýře. S autokatetrizací se obvykle začíná na spinální jednotce, když je pacient v dobré fyzické a psychické kondici. 1.1 Jednorázová cévka Jednorázová cévka neboli katetr, je tenká hadička určená k vyprazdňování močového měchýře. Katetry pro muže jsou 45 cm dlouhé. Ženské katetry jsou obvykle 20 cm dlouhé, avšak firma B.Braun vyrábí kapesní 9 cm dlouhé cévky Lite Mini. Pro jejich skladnost jsou oblíbené u mladých žen. Délka cévek podle pohlaví je dána odlišnou délkou močové trubice. Velikosti průměru jednotlivých katétrů se pohybují od 2,7 mm do 6 mm (B.Braun, 2014). Katétry proplácí pojišťovna v plné výši na základě žádosti ošetřujícího urologa. Pacient má nárok až na 150 kusů měsíčně. Cena je 50 Kč/kus. V České republice distribuují příslušenství pro intermitentní katetrizaci například firmy B.Braun a Coloplast. 1 Močový katetr zdroj: www.pomuckyprozdravi.cz 30

1.2 Příslušenství k autokatetrizaci V nemocnici se používá pro autokatetrizaci sterilní příslušenství, aby se zabránilo přenosu nákaz, které se běžně vyskytují v nemocničním prostředí. V domácím prostředí toto opatření není nutné. dezinfekce na ruce dezinfekce na ústní močové trubice sterilní čtverec sterilní katétr/katétr se sběrným pytlíkem emitní miska/močová lahev pro odtok moče v případě použití cévky bez sběrného pytlíku 2. Autokatetrizace ženy 2.1 Svlékání kalhot a spodního prádla Pacientka leží na zádech v horizontální poloze na lůžku, dolní končetiny natažené. V této poloze si rozepne zapínání u kalhot. Pak se přetočí na jeden bok a stáhne si kalhoty a spodní prádlo najednou co nejníže, poté se přetočí na druhý bok a stáhne si druhou část oděvu dolů. Poté zůstane na zádech, napolohuje si zádovou část postele do polosedu, nebo si podepře záda polštáři. Dolní končetiny si napolohuje do pozice žáby, kdy žena k sobě přitáhne dolní končetiny za holeň, nebo kotník. Tím docílí ohnutí v kolenou a vznikne otevřený úhel v kyčlích. 2.2 Cévkování Příslušenství ke katetrizaci má uložené tak, aby na něj pohodlně dosáhla. Nejdříve si vydezinfikuje ruce a následně dezinfekcí na ústí močové trubice očistí pomocí sterilního čtverce jedním tahem směrem seshora dolů zevní genitál. Poté vyjme cévku z obalu, kterou drží v jedné ruce, druhou rozevře stydké pysky. Cévku zasune do močové trubice tak hluboko, dokud nezačne spontánně z katétru téct moč. Když přestane moč vytékat, cévku lehce povysune ven cévka se v močovém měchýři dostane pod hladinu a moč začne opět vytékat. Takto to dělá do té doby, dokud moč nepřestane téct úplně. Tímto postupem se zajistí úplné vyprázdnění močového měchýře. Pokud žena používá jen katétr bez sběrného pytlíku, je potřeba umístit na dosah cévky, mezi nohy, emitní misku. 31

2.3 Autokatetrizace vsedě Poloha je vsedě na vozíku, na kterém si pacientka stáhne kalhoty a spodní prádlo tak, aby si na oblečení neseděla a dosáhla optimálního úhlu v kyčelních kloubech pro snadný přístup k zevnímu genitálu. Poté si žena najede vozíkem čelem např. k židli/toaletní míse, na kterou si umístí dolní končetiny do polohy žáby. Samotná katetrizace probíhá obdobným způsobem jako v poloze vleže. Žena se může přesunout z vozíku na toaletu a vycévkovat přímo do WC. 2 Cévka se sběrným pytlíkem zdroj:www.bbraun.cz 32

3. Autokatetrizace muže 3.1. Trénink na modelu Pro nácvik autokatetrizace u mužů existuje model mužského genitálu, na kterém si pacienti mohou bezpečně natrénovat jednotlivé kroky. Získají tím jistotu a sebedůvěru, která jim pomůže bezproblémově zvládnout cévkování na sobě samých. 3.2 Svlékání kalhot a spodního prádla Pacient leží na zádech v horizontální poloze na lůžku a dolní končetiny má natažené. V této poloze si rozepne zapínání u kalhot. Pak se přetočí na jeden bok a stáhne si kalhoty a spodní prádlo najednou co nejníže, poté se přetočí na druhý bok a stáhne si druhou část oděvu dolů. Poté zůstane na zádech, napolohuje si zádovou část postele do polosedu, nebo si podepře záda polštáři. 3 Model mužského genitálu 3.3 Cévkování Příslušenství ke katetrizaci má uložené tak, aby na něj pohodlně dosáhl. Vydezinfikuje si ruce a následně dezinfekcí na ústí močové trubice očistí jedním tahem pomocí sterilního čtverce žalud. Poté vyjme cévku z obalu, kterou drží v jedné ruce a druhou drží penis směrem vzhůru pro vyrovnání prvního ohnutí močové trubice. Po zavedení cévky pacient vrátí penis do původní polohy a nechá odtéct moč. Když přestane moč téct, cévku lehce povysune ven cévka se v močovém měchýři dostane pod hladinu moče a ta začne opět vytékat. Takto to dělá do té doby, dokud moč nepřestane téct úplně. Tímto postupem se zajistí úplné vyprázdnění močového měchýře. Pokud muž používá jen katétr bez sběrného pytlíku, je potřeba umístit na dosah cévky, mezi nohy, močovou lahev. 33

4. Tipy, triky a kompenzační pomůcky Kompenzační pomůcky nahrazují ztracené funkce/schopnosti. U kvadruplegiků je samotné cévkování pro zhoršenou motoriku horních končetin náročnější, ale pro dostupné kompenzační pomůcky možné. 4.1 Příprava pomůcek, dezinfekce Pro lepší manipulaci s příslušenstvím mu může usnadnit: protiskluzová podložka, která zabrání nechtěným posunům věcí na stole. dávkovač dezinfekce pro snadnější aplikaci, stačí dávkovač stlačit pěstí. Odpadne tím např. otevírání uzávěru. podavač, praktická pomůcka, která má široké použití, pomůže vám podat například příliš vzdálenou pomůcku pro cévkování. 4 Protiskluzová podložka 5 Dávkovač 6 Podavač zdroj: www.medicco.cz zdroj: www.vipkoupelny.cz zdroj: www.medicco.cz 4.2 Svlékání a oblékání Usnadnění úchopu zipu se dá vyřešit provléknutím provázku/kovového kroužku skrz jezdce na zipu, nebo úplnou výměnou za suchý zip. Suchým zipem se dá nahradit pouze knoflík. Je vhodné doporučit kalhoty s gumou bez zapínacího systému. Na českém trhu působí několik firem, které šijí kalhoty vhodné pro vozíčkáře, např. www.adaptia.cz, aj. Aby pacienti nemuseli stahovat kalhoty příliš nízko, může využít pomůcky zvané pantler, což je modifikovaný držák oblečení, který má dvě ramena, které se dají zaseknout o kolena a háčkem mezi těmito rameny drží prádlo odtažené od těla. Jako dostupnější a levnější variantou je šatní ramínko, které lze použít na obdobný způsob. 34

Řešením, kdy pacient nemusí kalhoty stahovat, je prodloužení poklopec téměř až k hýždím. Pacientovi může dělat problém při oblékání kalhot jejich pevné uchopení a natažení. Toto by mohla vyřešit oka pro pásek, kterým si prostrčí palec a vytáhne je směrem vzhůru. Pokud kalhoty nemají tato oka, nebo jsou z jakéhokoliv důvodu nevyhovující, můžou se nechat na kalhoty podobná oka libovolné délky (možno okem prostrčit celou ruku), šířky a materiálu přišít. Další možnost, jak řešit tento problém je dlaňová páska s připevněným háčkem. 7 Pantler 4.3 Polohování dolních končetin Pacienti mohou mít problém s přitahování dolní končetiny do pokrčení. K tomu například může posloužit pásek od županu, který si podstrčí pod stehno a končetinu si přitáhne k tělu. Na ilustračních fotkách můžete vidět variantu s šátkem, na kterém jsou na každém jeho konci smyčky pro prostrčení ruky pro lehčí manipulaci. 8 Využití šátku pro přitáhnutí končetiny k tělu 35

4.4 Rozbalení cévky Jednotlivé katétry od firmy Coloplast jsou baleny v obalech, které mají v horní části lepící část, kterou lze přilepit na vyhovující místo (pelest postele, hrana nočního stolku, vozík, atd.). Při otevírání obalu od katétru zmiňované značky lze využít očka, kterým pacient prostrčí prst, a tahem dolů kryt otevře. Přizpůsobené otevírání mají i balení katetrů od firmy B.Braun. 9 Zabalená cévka od firmy B.Braun 10 Zabalená cévka od firmy Coloplast zdroj: www.bbraun.cz zdroj: www.coloplast.cz 4.5 Držení cévky Cévky od firmy B.Braun a Coloplast mají rozdílná zakončení a pacient si může vybrat, který z úchopů mu vyhovuje. 11 Cévka od firmy Coloplast 12 Cévka od firmy B.Braun zdroj:www.coloplast.cz zdroj:www.bbraun.cz 36

V rámci ergoterapie se učí nesilový funkční úchop cévky. Varianta s cévkou pod palcem a na palci. 13 Funkční úchop 14 Varianta úchopu 37

Úchop cévky pomocí vidličky s rozšířeným úchopem. V tomto případě byla na rozšíření úchopu použita pěnová izolace na topení. 15 Vidlička s rozšířeným úchopem 16 Úchop cévky pomocí vidličky Na trhu dostupné kompenzační pomůcky: a. ergohand 17 Ergohand pro muže 18 Ergohand pro ženy zdroj: www.commedpro.com zdroj: www.commedpro.com b. držák na katetr od firmy Coloplast 19 Držák na katetr od firmy Coloplast 38

20 kleště na cévku 20 Kleště na cévku 21 cath-hand 21 Cath-hand zdroj: www. manfred-sauer.co.uk 4.6 Podpora penisu Podložka, která drží penis směrem vzhůru. Její dostupnější variantou je například složený ručník, menší polštář. 22 Podložka pod penis 39

4.6 Roztažení, podložení dolních končetin, zrcátka pro ženy Pro roztažení a podložení dolních končetin poslouží polštáře, složené ručníky, aj. Kosmetické zrcátko usnadní ženě orientaci během cévkování. Na trhu lze sehnat pomůcky, které kombinují rozpěru nohou a zrcátko. Lze pořídit například u německé firmy Manfred Sauer GMBH. 23 Varianty zrcátek s podporou pro nohy www. manfred-sauer.co.uk V České republice jsou dostupná zrcátka od firmy Coloplast, které se dají připevnit na stehno. 40

Závěr Po poranění míchy se lidé setkávají s nejrůznějšími zdravotními potížemi. Poruchy vylučování jsou jedním z nejintimnějších témat, které pacienti musí okamžitě po úraze řešit. V České republice doposud chyběla ucelená publikace o nácviku autokatetrizace u pacientů po spinální lézi z pohledu ergoterapeuta, která by sloužila jako průvodce tímto citlivým tématem. Tato příručka vznikla právě proto, aby ulehčila cestu všem lidem, kteří musí v rámci své nové životní situace nalézt a přijmout nový způsob vyměšování močového měchýře. Autokatetrizace je pouze jedna z možností jak tento problém vyřešit, avšak se nejvíce podobá běžnému vylučování a jako jediný umožňuje žít plnohodnotný život. Byla bych ráda, kdyby příručka sloužila nejen jako zdroj informací, ale také jako pramen inspirace, který čtenáře dovede k tomu, aby nad svou situací přemýšlel a povedlo se mu přijít na způsoby, jenž mu budou lépe vyhovovat. 41

Poděkování Chtěla bych poděkovat ergoterapeutce Bc. Zuzaně Kulhánkové, která s pečlivostí a vstřícností sledovala každý krok mé práce na této příručce a poskytla mi mnoho cenných rad. Dále bych chtěla poděkovat ergoterapeutce Bc. Veronice Liďákové, pod jejímž dohledem jsem mohla absolvovat přínosnou praxi na spinální jednotce Fakultní nemocnici Motol. 42

5. Zdroje 1. Actreen Lite Cath Tiemann - mužský. B.Braun [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://www.bbraun.cz/cps/rde/xchg/cw-bbraun-cscz/hs.xsl/products.html?id=00020741900002086925&prid=prid0000469 2. Actreen Lite Mini - ženský. B.Braun [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://www.bbraun.cz/cps/rde/xchg/cw-bbraun-cscz/hs.xsl/products.html?id=00020741900002086925&prid=prid00006179 3. Cath-Hand. Manfred Sauer [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: Actreen Lite Mini - ženský. B.Braun [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://www.bbraun.cz/cps/rde/xchg/cw-bbraun-cscz/hs.xsl/products.html?id=00020741900002086925&prid=prid00006179 4. Čistá intermitentní katetrizace - moderní metoda. Speedicath [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://www.speedicath.cz/cz/intermitentni-katetrizace.php 5. Dávkovač mýdla na postavení NEON, oranžová ( 22020514 ). VIP koupelny [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://www.vipkoupelny.cz/davkovac-mydla-na-postaveni-neon--oranzova-(-22020514-)- 6570.html 6. Female Ergohand Catheter Insertion Aid. Community medical products [online]. Prairie du Sac, 2014 [cit. 2016-02-04]. Dostupné z: http://commedpro.com/product/ergohand-insertion-aid/ 7. Inflatable Leg Dividers/Separaters. Manfred Sauer [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://www.manfred-sauer.co.uk/page.asp?id=70 8. JULÍNKOVÁ, Věra a Simona ARNOŠOVÁ. Čistá intermitentní katetrizace. Urologie pro praxi [online]. 2002, (5) [cit. 2015-06-22]. Dostupné z: http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2002/05/09.pdf 9. Katetr Nelaton mužský CH20 jed. rov.400mm. Pomůcky pro zdraví [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://www.pomuckyprozdravi.cz/inkontinence-a-stomie/katetry/katetr-nelaton-muzsky-ch20-jed-rov- 400mm.html 10. Metal Leg Dividers or Separators with mirror. Manfred Sauer [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://www.manfred-sauer.co.uk/page.asp?id=71 11. Metal Leg Dividers or Separators with mirror and torch. Manfred Sauer [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://www.manfred-sauer.co.uk/page.asp?id=72 12. Podavač. Medicco [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://medicco.cz/index.php?page=79&p=1&detail=191 13. Produkt měsíce - Actreen Glys Set. Braunoviny [online]. 2011 [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://braunoviny.bbraun.cz/produkt-mesice-actreenz-glys-set 14. Protiskluzová podložka. Medicco [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://medicco.cz/index.php?page=33&podpage=&p=1&detail=199&search=&zk=1 15. Příručka pro pacienty [online]. In:. s. 35 [cit. 2016-02-15]. Dostupné z: file:///c:/users/eva%20%c5%a0est%c3%a1kov%c3%a1/downloads/cevkovani_dospeli_0311_nahl ED.pdf 16. Podavač. Medicco [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://medicco.cz/index.php?page=79&p=1&detail=191 17. SpeediCath. Coloplast [online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: Čistá intermitentní katetrizace - moderní metoda. Speedicath[online]. [cit. 2015-09-04]. Dostupné z: http://www.speedicath.cz/cz/intermitentnikatetrizace.php 43

4.6 Kazuistiky 4.6.1 Kazuistika č. 1 Vyšetřovaná osoba: pan X (muž) Věk: 19 (1997) Lékařská diagnóza: G 825 tetraplegie nervového systému N 319 nervově svalová dysfunkce močového měchýře K 592 neurogenní střevo T 913 následky poranění míchy Anamnéza: Osobní anamnéza: pacient prodělal běžné dětské nemoci, vážněji nestonal ani neprodělal vážnější úrazy Pracovní anamnéza: studoval na truhláře Sociální anamnéza: žije s rodiči v přízemí rodinného domu o velikosti 4 + 1, ke vchodovým dveřím vedou 3 schody, pokoj má společný se sestrou, v bytě je koupelna s vanou a sprchovým koutem spojená s toaletou, má mladší sestru a bratra, sportovec Dominantní horní končetina: levá Nynější onemocnění: účastník dopravní nehody, úraz C páteře s vyjádřenou poruchou hybnosti a čití HKK i DKK, zjištěna tříštivá fraktura C6, nekompletní transverzální léze míšní. Ergoterapeutické vyšetření Pro vyšetření bylo použito SCIM (viz příloha č. 2) HKK: pasivní hybnost je v normě, trofika je v normě, bez zkrácených svalů, je naznačena protrakce a elevace ramenního kloubu bilaterálně, bolestivost ramen v poloze na bocích. Hypestezie od úrovně C4. Motoricky je lepší levá horní končetina. 44

Orientační svalový test dle Jandy: Tab.č.1: klíčové svaly: C5 C6 C7 C8 T1 Dexter 4 3 1 0 0 Sinister 5 5 2 0 0 Tab.č. 2: neklíčové svaly: Flexe Ramenní kloubu Extenze RK Abdukce RK Addukce RK Zevní rotace RK Vnitřní rotace RK Palmární flexe zápěstí Dexter 2 2 2 2 2 2 0 Sinister 3 3 3 3 2 2 0 DKK: plegie, pasivní hybnost neomezena, spasticita Mikce, defekace: permanentní močový katétr, defekace po čípku Čití: hypestezie od C4 Bolest: krční páteř v antalgickém držení, krajní polohy krční páteře jsou bolestivé Mobilita, vertikalizace, lokomoce: pacient je plně závislý na pomoci druhé osoby v lůžku, i na oddělení Kognitivní funkce: v pořádku Soběstačnost: padl: sebesycení: potřebuje plnou asistenci oblékání: potřebuje plnou asistenci osobní hygiena: potřebuje plnou asistenci koupání: potřebuje plnou asistenci použití toalety: potřebuje plnou asistenci přesuny: potřebuje plnou asistenci Silné stránky: méně postižená dominantní končetina, nízký věk, kognitivní funkce v pořádku, pasivní pohyby v normě 45

Slabé stránky: tetraplegie v úrovní C6, nervově svalová dysfunkce močového měchýře, neurogenní střevo, psychická nevyzrálost, odmítavý postoj k situaci, potřebuje plnou asistenci ve všech složkách ADL Ergoterapeutické cíl Krátkodobý cíl terapie (2 týdny): Pacient zvládá připravit si příslušenství k autokatetrizaci (rozbalení čtverců, nanesení desinfekce na čtverec), umí si svléknout oblečení dolní poloviny těla na lůžku, zvládá rozbalit cévku a vyndat ji z obalu, zvládá vhodný úchop cévky pro zavedení do močové trubice. Dlouhodobý cíl terapie (1 měsíc): Pacient se zvládne celý proces autokatetrizace bez pomocí druhé osoby, jak vleže na lůžku, tak vsedě. Ergoterapeutický plán Krátkodobý plán: Pacientovi poskytnout na prostudování příručku Nácvik autokatetrizace u tetraplegických pacientů po spinální lézi a provést instruktáž ohledně autokatetrizace, trénink mobility na lůžku potřebné ke svléknutí oblečení, nácvik svlékání a oblékání oblečení dolní poloviny těla na lůžku, trénovat otevření obalů od čtverců a cévek, najít nejvhodnější způsob úchopu cévek pro jejich manipulaci a zavádění, Dlouhodobý plán: Pacient trénuje přesuny z lůžka na vozík. Trénink manipulace s vozíkem, zvyšování svalové síly, trénink svlékání kalhot na vozíku a manipulace s příslušenstvím k autokatetrizaci. Zhodnocení terapií, popis stavu po terapiích První terapie byly pro pacienta psychicky náročnější. Odmítal přijmout nový způsob vylučování, především představu zavádění katetru do močové trubice. Poskytnutou příručku Nácvik autokatetrizace u tetraplegických pacientů po spinální lézi si nejdříve nechtěl přečíst. Později však uznal, že mu informace z příručky pomohly překonat strach, ale hlavně mu umožnily si jasněji představit celý proces autokatetrizace. Během terapií se ukázalo, že pacientovi dělá největší problém rozbalování obalů od čtverců a cévky. Pacient si pomáhal zuby. Cévku v ruce udržel, avšak mu dělal problém silový úchop pro zavedení cévky. Tyto obtíže jsme vyřešili kompenzační pomůckou zvanou ergohand. Samotné zavedení cévky mu ze začátku dělalo obtíže, 46

nedokázal ji zasunout dostatečně hluboko z důvodu horší manipulace s ergohandem. Některé terapie také komplikovala reflexní erekce. Krátkodobé cíle byly splněny jen částečně, rozbalení čtverců a nanášení dezinfekce doposud pacient nezvládá. Z dlouhodobých cílů se pacient zvládne vycévkovat na lůžku, avšak potřebuje dopomoc s otevíráním lahve s dezinfekčním přípravkem. Potřebuje dopomoc s přesunem z lůžka na vozík, svléknout si kalhoty a vycévkovat se na vozíku zvládne sám. 47

4.6.2 Kazuistika č. 2 Vyšetřovaná osoba: pan Y (muž) Věk: 26 (1989) Lékařská diagnóza: G 822 paraplegie NS N 319 nervově svalová dysfunkce močového měchýře K 592 neurogenní střevo T 913 následky poranění míchy Anamnéza: Osobní anamnéza: pacient prodělal běžné dětské nemoci, vážněji nestonal ani neprodělal vážnější úrazy Pracovní anamnéza: sportovec hokejista, pracoval jako prodavač Sociální anamnéza: žije s rodiči v rodinném domě, plánuje s přítelkyní bydlení v 2. patře, v bytě je bezbariérová koupelna, WC je bariérové Dominantní horní končetina: pravá Nynější onemocnění: účastník autonehody. Vyjádřená porucha hybnosti a čití dolních končetin. Necitlivost od pupku. Zjištěna fraktura Th10/11, transverzální léze míšní. Ergoterapeutické vyšetření Pro vyšetření bylo použito SCIM (viz příloha č. 3) HKK: pasivní hybnost omezená do dorzální a palmární flexe v pravém zápěstí po kontuzi PHK. Trofika a tonus v normě. Horní končetiny bez neurologického deficitu, svalová síla snížena z důvodu bolesti pravého zápěstí. DKK: plegie, pasivní hybnost neomezena Mikce, defekace: není pod volní kontrolou, PMK Čití: taktilní i algické neporušené po Th9 dx., Th7 sin, anestezie od Th11 dx, od Th10 sin Bolest: nociceptivní zápěstí a ruky pravé horní končetiny, bolest zad a žeber vlevo při pohybu trupu a horních končetin, v klidu bez bolesti Mobilita, vertikalizace, lokomoce: pacient je částečně soběstačný v rámci lůžka, plně závislí na pomoci druhé osoby v rámci oddělení, mírně ortostaticky nestabilní Kognitivní funkce: v pořádku 48

Soběstačnost: padl: sebesycení: samostatně oblékání: horní polovina těla: potřebuje částečnou asistenci, dolní polovina těla: potřebuje plnou asistenci osobní hygiena: samostatně koupání: horní polovina těla: potřebuje částečnou asistenci, dolní polovina těla: potřebuje plnou asistenci použití WC: potřebuje plnou asistenci přesuny: potřebuje plnou asistenci Silné stránky: nepostižené horní končetiny, věk, soběstačnost v některých položkách padl, citlivost močového měchýře, snaživý, cílevědomý, silná touha být soběstačný Slabé stránky: neschopnost ovládat svěrač močového měchýře, neurogenní střevo, paraplegie, nesamostatnost v některých položkách ADL, mírně ortostaticky nestabilní Ergoterapeutický cíl Krátkodobý cíl terapie (2 týdny): Pacient zvládá připravit si příslušenství k autokatetrizaci (rozbalení čtverců, nanesení desinfekce na čtverec), zná postup a jednotlivé kroky katetrizace, zvládá sám svléknutí oblečení dolní poloviny těla. Dlouhodobý cíl terapie (3 týdny): Pacient se zvládne celý proces autokatetrizace bez pomocí druhé osoby, jak vleže na lůžku, tak vsedě. Ergoterapeutický plán Krátkodobý plán terapie: Pacientovi poskytnout na prostudování příručku Nácvik autokatetrizace u tetraplegických pacientů po spinální lézi a provést instruktáž ohledně autokatetrizace, trénink mobility na lůžku potřebné ke svléknutí oblečení, nácvik svlékání a oblékání oblečení dolní poloviny těla na lůžku, najít nejvhodnější způsob úchopu cévek pro jejich manipulaci a zavádění. Dlouhodobý plán terapie: Pacient trénuje přesuny z lůžka na vozík. Trénink manipulace s vozíkem, zvyšování svalové síly, trénink svlékání kalhot na vozíku a manipulace s příslušenstvím k autokatetrizaci. Zhodnocení terapií, popis stavu po terapiích 49