SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU FLUMIREX 2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Fluoxetini hydrochloridum 22,36 mg (odp. 20 mg fluoxetinu) v 1 tobolce. Pomocné látky viz 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Tvrdé tobolky Popis přípravku: tvrdé želatinové tobolky, opakní, s horní částí světle modrou a spodní bílou s potiskem S136, obsahují bílý až téměř bílý prášek. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace Flumirex je indikován k léčbě depresivních onemocnění, depresivních onemocnění spojených s úzkostnými poruchami, nutkavých stavů, bulimia nervosa, premenstruální dysforické poruchy. 4.2. Dávkování a způsob podání Léčba je obvykle dlouhodobá. Maximální denní dávka nesmí přesáhnout 80 mg. U depresí a nutkavých stavů je obvyklá denní dávka u dospělých, včetně starších osob, zpravidla 20 mg denně ráno. Lékař může dávku upravit podle stavu a reakce nemocného až do dávky 80 mg denně. Při bulimia nervosa je obvyklá denní dávka u dospělých 60 mg denně dle rady lékaře, zpravidla rozděleně ve 3 denních dávkách. Při premenstruální dysforické poruše je doporučená dávka 20 mg (1 tobolka) denně. U pacientů s poruchou funkce ledvin a u pacientů užívajících více léků najednou je třeba zvážit případné snížení dávek. Použití fluoxetinu u dětí není doporučeno, protože účinnost a bezpečnost nebyly stanoveny. Neexistují žádná data, podle kterých by bylo třeba upravovat dávkování pouze v závislosti na věku. 4.3. Kontraindikace přecitlivělost na fluoxetin či jakoukoli jinou složku přípravku těžká renální insuficience (glomerulární filtrace je nižší než 10 ml/min) těžká jaterní insuficience kojení (viz Těhotenství a Kojení) současná léčba inhibitory monoaminoxidasy (viz Interakce) 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Podávání fluoxetinu by se mělo přerušit v případě kožní vyrážky nebo alergické reakce vzniklé v důsledku užívání tohoto přípravku. Protože fluoxetin je metabolizován játry a vylučován močí, je třeba dávky přiměřeně snížit v případě podávání fluoxetinu pacientům trpícím hepatální nebo renální insuficiencí (glomerulární filtrace 10-50 ml/min). Podávání přípravku se musí přerušit v případě, že nastane záchvat. Kompenzovaní epileptici by měli být velmi pečlivě sledováni po dobu podávání fluoxetinu, pacienti s nestabilní epilepsií by neměli být léčeni fluoxetinem. Podávání fluoxetinu pacientům trpícím akutním srdečním onemocněním vyžaduje opatrnost, neboť klinické zkušenosti u těchto pacientů jsou omezené. Léčba fluoxetinem může vést k úbytku na váze, který je nežádoucí u depresivních pacientů s nízkou hmotností. Vyskytly se pouze ojedinělé případy, kdy byla u pacientů s depresí či bulimií léčba přerušena kvůli úbytku na váze. 1/5
Léčba fluoxetinem může ovlivnit hladiny krevní glukózy až k hypoglykémii po zahájení léčby a naopak k hyperglykémii po jejím přerušení. U pacientů s diabetem může vyvstat potřeba úpravy dávky insulinu či perorálních antidiabetik. Během léčby fluoxetinem bylo u několika pacientů zjištěno abnormální krvácení. Příčinný vztah mezi fluoxetinem a klinickou závažností je nejasný. Tak jako u jiných antidepresiv s desinhibičním účinkem může se přechodně před nastoupením vlastního antidepresivního účinku zvýšit riziko suicidia. Depresivní pacienti by měli být pod pečlivým dohledem, zvláště pak během prvních týdnů léčby a v případě prohloubení sebevražedných tendencí. Byl popsán rebound fenomén v souvislosti s podáváním selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), včetně fluoxetinu. Obecnými příznaky jsou parestézie, bolest hlavy, úzkost a nauzea. Většina symptomů doprovázejících vysazení SSRI není závažná a limitující. Použití u dětí a dospívajících do 18 let Flumirex by neměl být použit k terapii dětí a dospívajících do 18 let. Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita, protichůdné chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Nicméně, jestliže je rozhodnutí o léčbě založeno na klinické potřebě, pak by pacient měl být pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných symptomů. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Inhibitory monoaminoxidázy (MAOI) (viz Kontraindikace): Vážné reakce (hypertermie, rigidita, myoklonus, vegetativní symptomy, zmatenost, excitovanost, delirium vedoucí až ke kómatu) byly pozorovány u pacientů souběžně léčených inhibitory monoaminoxidázy. Proto by léčba fluoxetinem neměla být zahájena dříve než po minimálně dvoutýdenní přestávce po ukončení podávání inhibitorů MAO. Léčba inhibitory MAO by neměla být zahájena dříve než po 5 týdnech po ukončení terapie fluoxetinem. Lithium: V případě současné léčby lithiem a fluoxetinem mohou kolísat hladiny lithia v krvi, a to jak směrem nahoru, tak i směrem dolů. Přípravky metabolizované prostřednictvím P450IID6: Fluoxetin je metabolizován izoenzymovým systémem hepatického cytochromu P450IID6 a proto může souběžná léčba léky metabolizovanými stejnou cestou vyvolat lékové interakce. Při souběžné léčbě preparáty metabolizovanými tímto izoenzymem, které mají úzký terapeutický index (např. flecainid, encainid, vinblastin, karbamazepin, haloperidol, klozapin a tricyklická antidepresiva) by měla být jejich dávka i dávka fluoxetinu snížena. To platí i v případě užívání fluoxetinu v předchozích pěti týdnech. Tryptofan: Současné podávání tryptofanu vedlo ke gastrointestinálním potížím a excitaci u malého počtu pacientů. Fenytoin: U pacientů, kteří užívali fenytoin došlo po zahájení léčby fluoxetinem ke zvýšení plazmatických hladin fenytoinu a ke klinickým známkám toxicity fenytoinu. Při zvažování lékových interakcí je třeba mít na paměti dlouhý poločas eliminace (viz Farmakokinetické vlastnosti). Léky vážící se na plazmatické bílkoviny: Fluoxetin se váže na plazmatické bílkoviny a současné podávání jiných léků vážících se na plazmatické bílkoviny může měnit plazmatické koncentrace fluoxetinu nebo současně podávaných léků. Warfarin: Při testování nebyla nalezena žádná klinicky významná léková interakce mezi fluoxetinem 2/5
a warfarinem. Možné interakce byly hlášeny ojediněle. Elektrokonvulzivní terapie: U pacientů užívajících fluoxetin se ojediněle vyskytlo prodloužené trvání křečí po elektrokonvulzivní terapii. Fluoxetin pravděpodobně nezvyšuje účinky alkoholu. 4.6. Těhotenství a kojení Těhotenství: Vzhledem k tomu, že bezpečnost přípravku během těhotenství nebyla stanovena, nedoporučuje se podávání fluoxetinu v těhotenství v případě, že je k dispozici jiný, bezpečnější přípravek. Kojení: Fluoxetin se nemá užívat během kojení, protože se vylučuje do mateřského mléka. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Fluoxetin ovlivňuje schopnost řídit a obsluhovat stroje pouze mírně. Přestože fluoxetin neovlivnil psychomotorický výkon zdravých dobrovolníků, všechny psychoaktivní léky mohou negativně ovlivňovat úsudek a motorickou dovednost. Pacienti by měli být varováni, že jejich schopnost řízení motorových vozidel a obsluhy strojů může být zhoršena. 4.8. Nežádoucí účinky SYSTÉMOVÉ REAKCE: asténie, horečka. GIT: nausea, průjem, sucho v ústech, anorexie, dyspepsie, zvracení. Ojediněle byla hlášena abnormální funkce jater. NERVOVÝ SYSTÉM: bolesti hlavy, nervozita, insomnie, nebo naopak ospalost, úzkost, hypománie nebo mánie, tremor, vertigo, únava a jen vzácně záchvaty křečí. Rovněž byl pozorován nežádoucí účinek typu maligní neuroleptický syndrom a pohybové poruchy nebo jejich zhoršení.. RESPIRAČNÍ TRAKT: faryngitis, dyspnoe. Plicní poruchy včetně zánětlivých procesů nebo fibrózy byly pozorovány jen ojediněle. KOŽNÍ: kožní vyrážky nebo kopřivka (viz Speciální upozornění). U pacientů s vyrážkou došlo k vážným systémovým reakcím, pravděpodobně souvisejícím s vaskulitis. Nadměrné pocení, ataralgie, myalgie, sérová nemoc, alopécie (většinou reverzibilní) a anafylaktické reakce. UROGENITÁLNÍ SYSTÉM: sexuální dysfunkce (snížení libida, oddálený nebo zablokovaný orgazmus). ENDOKRINNÍ: reverzibilní hyponatrémie odpovídající syndromu nevhodné sekrece ADH (SIADH) sekrece byla ojediněle pozorována, ale zdá se být reverzibilní po vysazení fluoxetinu. U některých nežádoucích reakcí nebyla ještě ověřena jejich kauzalita ve vztahu k užívání fluoxetinu. K tomuto typu reakcí patří aplastická anémie, cévní mozková příhoda, zmatenost, sebevražedné tendence, agresivita, dyskinézy, ekchymóza, eosinofilní pneumonie, krvácení do gastrointestinálního traktu, hyperprolaktinémie, autoimunní hemolytická anémie, pankreatitis, pancytopenie, trombocytopenie, trombocytopenická purpura a rovněž vaginální krvácení po přerušení léčby. 4.9. Předávkování Fluoxetin má velmi široký rozsah bezpečného dávkování. Hlavními příznaky předávkování jsou nauzea a zvracení doprovázené agitovaností, neklidem, hypománií a dalšími příznaky excitace CNS. Není známo specifické antidotum. 3/5
Léčba předávkování spočívá ve vyvolání zvracení, žaludeční laváži a podpůrné symptomatické léčbě. Je vhodné monitorování základních vitálních funkcí. Je užitečné podávat aktivní uhlí. Fluoxetin ani norfluoxetin pravděpodobně nelze účinně odstranit hemodialýzou, forsírovanou diurézou, hemoperfuzí ani výměnnou transfuzí, vzhledem k velkému distribučnímu objemu. Pacienti, kteří požili nadměrné množství tricyklických antidepresiv současně s fluoxetinem, musí být pečlivě sledováni, neboť akumulace vlastního antidepresiva nebo jeho aktivního metabolitu může zvyšovat možnost závažných klinických následků. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Antidepresiva, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu ATC kód: N06AB03 Fluoxetin je selektivní inhibitor vychytávání serotoninu s antidepresivním účinkem a odlišnou chemickou strukturou od ostatních antidepresiv, např. tricyklických nebo tetracyklických látek. Fluoxetin inhibuje zpětné vychytávání serotoninu (5-hydroxytryptaminu) presynaptickými neurony. Důsledkem tohoto účinku je zvýšená koncentrace serotoninu v synaptické štěrbině, což zesiluje serotoninergní neurotransmisi. Ačkoli není znám přesný mechanizmus účinku fluoxetinu při léčbě deprese, zřejmě spočívá ve znovuobnovení serotoninergního přenosu nervového signálu. Fluoxetin je směs dvou izomerů 50:50, které mají stejnou farmakologickou účinnost na zvířatech. Jednotlivci se sníženou aktivitou izoenzymu P450IID6 ( pomalí metabolizátoři ) byli srovnáváni s normálními jedinci, sumy obou izomerů v ustáleném stavu a jejich aktivních norfluoxetinových metabolitů byly obdobné, což indikuje, že jejich farmakodynamická aktivita je prakticky shodná. 5.2. Farmakokinetické vlastnosti Fluoxetin je snadno absorbován z gastrointestinálního traktu a maximální plazmatické koncentrace dosahuje po 6-8 hodinách po podání. Biologická dostupnost fluoxetinu po perorálním podání dosahuje prakticky 100%. V přítomnosti potravy je absorpce fluoxetinu prodloužena, ale není snížena. Fluoxetin se ve velké míře váže na plazmatické proteiny včetně albuminu a α -1-glykoproteinu. Po perorálním podání jsou fluoxetin a jeho hlavní metabolit norfluoxetin distribuovány do tkání, především do plic. Eliminace fluoxetinu vázaného v tkáních probíhá po dlouhou dobu. Fluoxetin se intenzivně metabolizuje v játrech cestou N-demetylace na norfluoxetin. Fluoxetin a norfluoxetin se také metabolizují na glukuronidové konjugáty. Plazmatické koncentrace se nezvyšují bez omezení, neboť kromě metabolismu izoenzymovým systémem cytochromu P450IID6 existují také další ne-saturovatelné metabolické cesty. Norfluoxetin má podobnou farmakologickou aktivitu jako fluoxetin. Fluoxetin je eliminován především močí a jen malá část je vylučována stolicí. Fluoxetin je rovněž vylučován do mateřského mléka. Poločas eliminace činí přibližně 2-3 dny po jednorázovém podání. Poločas eliminace aktivního metabolitu norfluoxetinu činí 7-9 dnů a střední poločas po vícenásobném podání činí 9.3 dnů (od 4 do 16 dnů), u pacientů s deficitem P450IID6 může být ještě prodloužen). Ustálené plazmatické koncentrace jsou dosaženy až po několikatýdenním podávání. Po přerušení podávání zůstává aktivní látka v těle ještě po týdnech. To je třeba mít na paměti při zahájení nebo ukončení léčby. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Nejsou známy další závažné preklinické údaje kromě již uvedených v textu. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Pomocné látky Dimetikon, předbobtnalý škrob, oxid titaničitý (E171), želatina, sodná sůl erythrosinu, patentní modř V. Potisk tobolky je černý inkoust. 4/5
6.2. Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3. Doba použitelnosti 3 roky 6.4 Zvláštní podmínky pro uchovávání V původním obalu při teplotě do 30 C. 6.5. Velikost balení a druh obalu PVC/Al blistr, krabička. Velikost balení: 30 tobolek. 6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Winthrop Médicaments, 1-13 boulevard Romain Rolland, 75014 Paříž, Francie 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 30/419/00-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 31.7.2000 10. DATUM REVIZE TEXTU 29.3.2006 5/5