Čárový kód č. j. PROHLÁŠENÍ. o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce

Podobné dokumenty
P R O H L Á Š E N Í. ve věci:..

P R O H L Á Š E N Í o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu : Potvrzení zaměstnavatele

Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku

Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc

OBVODNÍ SOUD PRO PRAHU

ROZHODNUTÍ o prominutí/neprominutí nedoplatku na poplatku

ŽÁDOST O PRÁVNÍ SLUŽBU PRO FYZICKOU OSOBU ( 18c zákona o advokacii) Jméno a příjmení. Datum narození:...

Seznam příloh 1. Isaac Moillon: Saint Yves défendant les pauvres. XVII. stol.

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY

Rodinný rozpočet. - na základě pojištění - nemocenská. - důchod. - státní politiky zaměstnanosti. - dávky státní sociální podpory

VYHLÁŠKA č. 275/2006 Sb.

POTVRZENÍ. o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a INS 3244/2014

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY

Sociální politika. Březen 2012

Obec Božice zveřejňuje výzvu k podání žádosti o byt pro příjmově vymezené osoby dle nařízení vlády č. 146/2003 Sb.

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby

Zdroje příjmů domácností. Bc. Alena Kozubová

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU PRO SOCIÁLNĚ POTŘEBNÉ OBČANY

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ Fyzická osoba - základní a živnostenská část

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost.

Žádost o přidělení bytu pro příjmově vymezené osoby na adrese Jakubov u Moravských Budějovic 205,

ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU ve smyslu Zásad pro uzavírání smluv o nájmu bytů v majetku města Domažlice

Klíčové kompetence do obcí obecné i odborné vzdělávání na dosah

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /...

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

Část zákona č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, v platném znění s vyznačením navrhovaných změn. ZÁKON o stání sociální podpoře

SYSTÉM SOCIÁLNÍHO POJIŠT

Žádost o spotřebitelský úvěr

ŽÁDOST O SPOTŘEBITELSKÝ ÚVĚR

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v srpnu 2014

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /...

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v červnu 2014

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v červenci 2014

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v listopadu 2014

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v dubnu 2014

Sociální pojištění OSVČ v roce 2013

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v lednu 2019 Obsah:

SOCIÁLNÍ A ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

Žádost o přidělení sociálního bytu

Sociální pojištění. Bc. Alena Kozubová

Základní pojmy a výpočty mezd

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v prosinci 2014

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v únoru 2017 Obsah:

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v lednu 2018 Obsah:

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU na základě žádosti losováním

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v únoru 2019 Obsah:

o byt v bytovém domě Bratrská ulice čp. 305/I, Dačice

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v říjnu 2018 Obsah:

Seznam příloh. Systémy sociálního zabezpečení v České republice. Dávky a služby poskytované z nepojistných subsystémů

prohlášení poplatníka daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v prosinci 2018 Obsah:

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v říjnu 2017 Obsah:

Než začnete vyplňovat tiskopis, přečtěte si, prosím, pokyny.

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v prosinci 2017 Obsah:

Žádost o pronájem bytu ve vlastnictví města Židlochovice

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v srpnu 2017 Obsah:

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v září 2017 Obsah:

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v dubnu 2018 Obsah:

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v červenci 2018 Obsah:

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v červenci 2017 Obsah:

MĚSTO HOŘICE. ZÁMĚR č. 06B/09/2015. pronájmu bytu výběrovým řízením BYT č. 4 NÁM. JIŘÍHO Z PODĚBRAD č.p. 239 V HOŘICÍCH. a současně vypi suje

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v srpnu 2018 Obsah:

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v červnu 2018 Obsah:

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR. v lednu 2016

Dotazník pro posouzení úvěruschopnosti Zájemce

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v červnu 2019 Obsah:

Doklad o výši čtvrtletního příjmu

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Seznam souvisejících právních předpisů...18

zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění zákon č. 551/1991 Sb.

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v červenci 2015

Statutární město Brno Městská část Brno-Židenice Odbor správy majetku ÚMČ Gajdošova Brno

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v květnu 2015

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

DAŇOVÝ SPECIALISTA. Centrum služeb pro podnikání s.r.o. Centrum služeb pro podnikání s.r.o., Adresa: Bělehradská 643/77 Praha 2

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR v březnu 2015

Daňový systém ČR. Prof. Ing. Václav Vybíhal, CSc.

ŽÁDOST O PRONÁJEM STARTOVACÍHO BYTU

Systém pojistného sociálního pojištění v ČR

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR. v dubnu 2016

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR. v březnu 2016

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Téma VI.2.2 Peníze, mzdy, daně a pojistné 20. Sociální pojištění v ČR. Mgr. Zuzana Válková

ŽÁDOST O PODNÁJEM OBECNÍHO BYTU. ÚDAJE O ŽADATELI: Jméno: Příjmení: Rodinný stav žadatele: Váš .. č. tel./mobilu....

Finanční právo. 3. seminář 1. listopadu 2013

k dani z příjmů fyzických osob

Místo pro podací razítko

TaxReal s.r.o. VVkurzy.cz - profesionální kurzy účetnictví, mezd a daní. Mzdové účetnictví akreditovaný kurz MŠMT

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

- Zákon o všeobecném sociálním pojištění upravuje tří druhy pojištění:

Žádost o odstoupení (vyvázání) klienta od úvěru

Informace o vyplacených dávkách v resortu MPSV ČR. v červenci 2016

k dani z příjmů fyzických osob

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA DOJÍŽĎKU

I. pilíř sociálního zabezpečení Zdravotní pojištění (zákon č.48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění) Sociální pojištění (zákon č. 589/1992 Sb. o

Transkript:

Čárový kód č. j. PROHLÁŠENÍ o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce ve věci: I. OSOBNÍ POMĚRY: 1. Jméno: 2. Příjmení: 3. Datum narození: 4. Státní občanství: 5. Státní příslušnost: 6. Trvalé bydliště: 7. Doručovací adresa: 8. Telefon, e-mail: 9. Stav (zaškrtněte): svobodný/svobodná ženatý/vdaná rozvedený/rozvedená vdovec/vdova registrovaný partner / registrovaná partnerka II. RODINNÉ POMĚRY: 10. Počet osob v domácnosti: Vztah k žadateli: Jméno a přímení Vztah k žadateli Datum narození Osoba finančně závislá na žadateli Žadatel finančně závislý na této osobě 11. Osoby finančně závislé, jež s žadatelem nežijí ve společné domácnosti: Jméno a příjmení Vztah k žadateli Datum narození 12. Osoby, na kterých finančně závisíte, jež s Vámi nežijí ve společné domácnosti: Jméno a příjmení Vztah k žadateli Datum narození

2 III. PŘÍJMY Z PRACOVNÍHO (OBDOBNÉHO) POMĚRU (příjmy ze závislé činnosti a funkční požitky) Žadatel uvede všechny své pracovní poměry (včetně vedlejší činnosti, je-li konána v pracovním poměru), popřípadě poměry obdobné pracovnímu poměru, a všechny své zaměstnavatele. Průměrný měsíční čistý výdělek žadatele potvrdí jeho zaměstnavatel/é. 13. Druh pracov. vztahu: hlavní vedlejší 14. Zaměstnavatel: 15. Pracovní zařazení: Potvrzení zaměstnavatele: (Potvrzení dalších zaměstnavatelů přiložte jako přílohu.) Potvrzuji, že žadatel/ka... má průměrný měsíční čistý výdělek za kalendářní čtvrtletí...ve výši... Kč. V... dne...... razítko a podpis Průměrný čistý měsíční výdělek zaměstnavatel vypočte tak, že od průměrného měsíčního hrubého výdělku zjištěného za předchozí kalendářní čtvrtletí, k němuž připočte případné dávky nemocenského pojištění vyplacené zaměstnavatelem v tomto období, odečte zálohu na daň z příjmů fyzických osob, pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a pojistné na veřejné zdravotní pojištění. Záloha na daň z příjmů fyzických osob, pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a pojistné na veřejné zdravotní pojištění se stanoví podle podmínek a sazeb platných v měsíci, v němž se vystavuje potvrzení. 16. Žadatel není zaměstnán z důvodů: IV. PŘÍJMY Z DOHOD O PRACÍCH KONANÝCH MIMO PRACOVNÍ POMĚR (Z DOHODY O PROVEDENÍ PRÁCE NEBO Z DOHODY O PRACOVNÍ ČINNOSTI): Žadatel uvede všechny dohody o pracích konaných mimo pracovní poměr, podle nichž vykonává pracovní činnost v době podání tohoto potvrzení, a všechny své zaměstnavatele. Výši odměny za výkon těchto prací potvrdí jeho zaměstnavatel/é. 17. Druh pracovní činnosti: 18. Doba (rozsah) sjednané pracovní činnosti: 19. Zaměstnavatel/é: Potvrzení zaměstnavatele: (Potvrzení dalších zaměstnavatelů přiložte jako přílohu.) Potvrzuji, že odměna žadatele/žadatelky... z uzavřené dohody o pracovní činnosti o provedení práce činí (má dle dohody činit)... Kč. Z této odměny připadá z doby, po kterou má vykonávat pracovní činnost, na jeden kalendářní měsíc částka... Kč. V... dne...... razítko a podpis

3 V. PŘÍJMY Z PODNIKÁNÍ A Z JINÉ SAMOSTATNĚ VÝDĚLEČNÉ ČINNOSTI: Žadatel uvede všechny příjmy, které má z podnikání nebo z jiné samostatně výdělečné činnosti, jež dosáhl za poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení. 20. Druh podnikání (předmět výdělečné činnosti): 21. Obchodní firma fyzické osoby, je-li podnikatelem zapsaným v obchodním rejstříku: 22. Výše příjmu, za poslední zdaňovací období a po odečtení daně: Základ daně ohledně uvedených příjmů a vyměřenou daň žadatel doloží pravomocným platebním výměrem (platebním výměrem opatřeným doložkou právní moci) orgánu vykonávajícího správu daně za poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení, který přiloží jako přílohu. VI. PŘÍJMY Z HMOTNÉHO A SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ: Žadatel uvede všechny příjmy, které pobírá z hmotného zabezpečení uchazečů o zaměstnání, důchodového pojištění, nemocenského pojištění s výjimkou dávek vyplácených zaměstnavatelem a státní sociální podpory v době podání tohoto prohlášení. 23. Hmotné zabezpečení uchazečů o zaměstnání:. Kč 24. Dávky důchodového pojištění: Starobní důchod Invalidní důchod Vdovský/vdovecký důchod Sirotčí důchod 25. Dávky nemocenského pojištění: Nemocenské Druh dávky: Výše dávky měsíčně: Druh dávky: Od: Do: Výše dávky měsíčně: Peněžitá pomoc v mateřství Ošetřovné Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství 26. Dávky státní sociální podpory: Druh dávky: Výše dávky měsíčně: Přídavek na dítě Rodičovský příspěvek Příspěvek na bydlení Porodné Pohřebné

4 27. Dávky pomoci v hmotné nouzi: Druh dávky: Příspěvek na živobytí Doplatek na bydlení Mimořádná okamžitá pomoc Výše dávky měsíčně: Druh a výši dávky žadatel doloží pravomocným rozhodnutím (rozhodnutím opatřeným doložkou právní moci) o přiznání dávky nebo potvrzením plátce příslušné dávky, které přiloží jako přílohu. VII. DALŠÍ PŘÍJMY: (příjmy uvedené v ustanoveních 8 až 10 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů) Žadatel uvede všechny příjmy uvedené v ustanoveních 8 až 10 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, které dosáhl za poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení. 28. Výše příjmů z kapitálového majetku podle 8 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, za poslední zdaňovací období a po odečtení daně: 29. Výše příjmů z pronájmu podle 9 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, za poslední zdaňovací období a po odečtení daně: 30. Ostatní příjmy, při kterých dochází ke zvýšení majetku, podle 10 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, výše příjmu za poslední zdaňovací období a po odečtení daně: Základ daně ohledně uvedených příjmů a vyměřenou daň žadatel doloží pravomocným platebním výměrem (platebním výměrem opatřeným doložkou právní moci) orgánu vykonávajícího správu daně za poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení, který přiloží jako přílohu. VIII. OSOBNÍ MAJETEK: (nemovitosti, byty a nebytové prostory ve vlastnictví, movité věci, například motorová vozidla, cennosti, cenné papíry, úspory apod.) Žadatel uvede veškerý majetek větší hodnoty, který mu patří (včetně majetku, jenž má se svým manželem ve společném jmění) v době podání tohoto prohlášení a uvede rovněž všechny příjmy nebo výnosy (včetně naturální plnění) z tohoto majetku. Pokud žadatel příjmy či výnosy majetku nemá, výslovně to uvede. Je třeba uvést přibližnou hodnotu tohoto majetku, u nemovitostí uvést katastrální území a číslo listu vlastnictví nebo popisná a parcelní čísla, u motorových vozidel RZ a rok výroby, u úspor uvést zůstatky na účtech (včetně čísel účtů a označení peněžního ústavu). 31. Majetek větší hodnoty:

5 IX. VÝDĚLKOVÉ A MAJETKOVÉ POMĚRY MANŽELA/PARTNERA/DRUHA ŽADATELE: Žadatel uvede výdělkové a majetkové poměry svého manžela/partnera/druha, s nímž žije ve společné domácnosti. 32. Jméno a příjmení: Datum narození: Zaměstnavatel: Průměrná čistá měsíční mzda za předcházející kalendářní čtvrtletí: Výše příjmu z podnikatelské činnosti za poslední zdaňovací období: Pobírá důchod ve výši: Jiné příjmy (druh a výše): Majetkové poměry manžela/partnera/druha (nemovitosti, byty a nebytové prostory ve vlastnictví a věci movité): X. ZÁVAZKY: Žadatel uvede veškeré své měsíční výdaje, jejichž výši je třeba doložit. 33. Mám tyto vyživovací povinnosti: Jméno, příjmení a rok narození oprávněného Příbuzenský poměr: Žije ve společné domácnosti: Výše vlastního příjmu: Výše povinnosti měsíčně určená soudem: 34. Mám tyto dluhy a půjčky: Věřitel Výše Důvod vzniku Výše měsíční splátky Splatnost 35. Dále mám tyto výdaje: Daně Sociální pojištění Zdravotní pojištění Výdaje: Výše měsíčně:

6 Místní poplatky Hypotéky Nájemné XI. JINÉ OKOLNOSTI, KTERÉ BY MOHLY MÍT VLIV NA OSVOBOZENÍ: (výdělkové možnosti žadatele, nepříznivý zdravotní stav, déle trvající nemoc v rodině, apod.) 36. Žadatel uvede další okolnosti, které nejsou obsaženy pod body II. až X. a které podle jeho názoru mohou mít vliv na rozhodování soudu o přiznání osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce: 37. V případě žádosti o ustanovení zástupce, není-li žaloba dosud podána, uveďte povahu sporu, hodnotu sporu a popis okolností sporu: 38. Vztahuje se na mne nějaká forma pojištění či jiná práva nebo prostředky, které by mohly krýt náklady řízení nebo jejich část Prohlašuji, že údaje, které jsem uvedl/a, jsou pravdivé a že jsem nezamlčel/a žádné okolnosti, které by mohly mít vliv na rozhodování soudu o osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce. V dne podpis PŘÍLOHY: Upozornění: Žadatel o osvobození od soudních poplatků tento dotazník řádně a úplně vyplní, dá si od svého zaměstnavatele/svých zaměstnavatelů vystavit potvrzení k bodům III. a IV. a spolu s přílohami jej odevzdá soudu, u něhož žádá o osvobození od soudních poplatků. Potvrzení je třeba dát si vystavit a přílohy přiložit jen tehdy, uvádí-li žadatel, že má příslušné příjmy.