Odpověď na dotaz: Dlouhodobá péče ve vybraných zemích EU Zpracoval: Parlamentní institut Mgr. Michal Pohl Bc. Eva Šplíchalová říjen 2014 Tato studie nabízí přehled o systému dlouhodobé péče v šesti vybraných zemích EU. Specifikem oblasti dlouhodobé péče je množství pojmů a pestrost terminologie, která ne vždy odpovídá terminologii v jiných státech a odlišných systémech. To je dáno jednak rozdílným přístupem k dlouhodobé péči, popř. odlišným historickým vývojem institutů dlouhodobé péče. V tomto ohledu není podstatné rozlišovat dlouhodobou péči pro seniory a dlouhodobou péči pro ostatní kategorie (byť senioři budou nejpočetnější cílovou skupinou), neboť až na výjimky není poskytování dlouhodobé péče závislé na věku pacienta/klienta, ale na jeho duševní a zdravotní kondici. Avšak v případě, že schéma je založeno také na věku klienta (zejména v případě preventivních opatření), je taková skutečnost zmíněna. Pokud jde o sociální služby, jako jednu ze složek dlouhodobé péče, lze rozlišit několik modelů 1 - skandinávský, jihoevropský, reziduální a model subsidiarity. Studie je koncipována tak, aby nabídla přehled systému sociálních služeb v každém státě, který reprezentuje jiný model. Skandinávský model, jenž je reprezentován Finskem a Dánskem (které má ze srovnávaných zemí zřejmě nejdůkladnější systém dlouhodobé péče), je založen na široce dostupných programech pro potřebné osoby. Důraz je kladen na odpovědnost místních samospráv tak, aby systém sociální péče byl dostupný a blízko lidem. Jihoevropský model, který ve studii reprezentuje Itálie, se vyznačuje důrazem na neformální péči, tj. péči, která je poskytována zejména příbuznými či osobami blízkými, přičemž státem poskytovaná sociální pomoc je omezena. Reziduální model, do kterého řadíme systém sociálních služeb v Anglii, spočívá v testovaném poskytování sociální péče, tj. jejich poskytování z veřejných zdrojů závisí na majetkových poměrech potřebné osoby. Model subsidiarity je založen na zásadě, že odpovědnost o péči o potřebnou osobu leží formálně na rodině, přičemž financování je zajištěno veřejným sektorem jako více zdrojové, včetně financování ze systému zdravotního pojištění. Poskytovateli služeb jsou zpravidla náboženské či jiné nestátní organizace (např. politické). Subsidiární model reprezentuje Belgie. Estonsko je zástupcem skupiny postkomunistických států, v nichž dlouhodobá péče byla historicky zajišťována zejména institucionálně (domovy důchodců, LDN) či naopak neformálním způsobem. 1Christo Bjalkovski, Ondřej Frühbauer. Sociální služby v zemích EU. VÚPSV, 2000
Belgie Přehled Velké množství služeb Dlouhodobé péče (dále jen "DP") je v Belgii poskytována jako součást veřejného povinného systému zdravotního pojištění na federální úrovni, který je financován z příspěvků na sociální zabezpečení a ze všeobecného zdanění. Vzhledem ke skutečnosti, že systém zdravotního zabezpečení je v Belgii univerzální, dlouhodobá péče zahrnuje v podstatě veškerou populaci (od r. 2008 zahrnuje rovněž i OSVČ). Nicméně systém zdravotního pojištění zahrnuje pouze ošetřovatelské služby (včetně rehabilitační péče), ostatní služby dlouhodobé péče jsou organizovány na úrovni regionální a místní. V Belgii neexistuje předpis, který by na federální úrovni komplexně upravoval poskytování dlouhodobé péče, mnohé aspekty související s poskytováním DP jsou upraveny na regionální úrovni: certifikace služeb jako např. pečovatelské domy a denní centra, integrační a koordinační služby na místní úrovni či systém monitoringu kvality. Vlámský region zavedl zvláštní schéma pojištění dlouhodobé péče, které je částečně financováno z všeobecných příspěvků a jeho účelem je snížit finanční náročnost dlouhodobé péče poskytováním finančního příspěvku. Zjednodušeně řečeno, belgický systém dlouhodobé péče lze charakterizovat jako smíšený systém v němž hlavní roli hraje veřejný systém formální péče, který je doplněn systém neformální rodinné péče. Politika v oblasti dlouhodobé péče se zaměřuje na pomoc, podporu a péči o závislé osoby. Zásadou je podporovat závislé osoby v jejich přirozeném prostředí (většinou doma) co nejdéle. V případě, že péče v domácím prostředí je nedostatečná či přináší vážná omezení, mají klienti možnost zvolit si péči ve finančně dostupném a vhodném institucionálních zařízení. Za těmito účely je poskytováno široké spektrum služeb. Pokud jde o pobytové služby, v belgickém systému dlouhodobé péče jsou dostupné domy s pečovatelskou službou či domovy seniorů. Osoby s nižším stupněm potřebnosti či osoby, jenž mají zajištěnou dostatečnou neformální péči, mohou využívat služeb chráněného bydlení, které kombinuje individuální bydlení a kolektivní služby (jídlo, péči). Denní centra či zařízení krátkodobého pobytu slouží lidem, kteří žijí doma, avšak krátkodobě potřebují péči či lidem, kteří potřebují odlehčovací služby. A konečně služby domácí péče a domácí ošetřovatelské péče slouží lidem, kteří žijí ve svém domově, ale neobejdou se při vykonávání každodenních aktivit bez pomoci druhých. Zhodnocení potřebnosti Zhodnocení potřebnosti je obvykle zahajováno na základě žádosti pacienta. Pacient žádá o poskytování služeb DP u svého lékaře (obvykle u svého obvodního), kvalifikované sestry či sociálního pracovníka v závislosti na typu služby o jejíž poskytování žádá. Tito pracovníci poté zhodnocují míru potřebnosti, pokud jde o běžné každodenní aktivity podle standardizovaných kritérií. Obvykle potřebnost zhodnocuje pracovník poskytovatele sociálních či zdravotních služeb. V Belgii neexistuje nezávislý orgán, který by vyhodnocoval míru potřebnosti před poskytováním služeb DP, nicméně následné vyhodnocování je obvyklé (např. v oblasti pobytových zařízení působí lékařské poradenské kolegium při Institutu národního zdravotního pojištění). Při vyhodnocování míry potřebnosti se používají různá kritéria, která však jsou v podstatě modifikací tzv. Katzovy škály. V oblasti pobytové péče a domácí ošetřovatelské péče pacientův (klientův) výsledek daného vyhodnocení určuje úroveň služeb, na které má nárok, resp. které služby mu budou hrazeny ze systému zdravotního pojištění. V případě domácí péče jsou potřeby klienta 2
vyhodnoceny sociálním pracovníkem, který zjišťuje klientův stav podle standardizovaných kritérií. Vyhodnocení určuje rozsah péče, která má být financována z regionálních zdrojů. Míra veřejného financování závisí na finanční situaci klienta (jedná se o testovanou dávku). Formální vyhodnocení není vyžadováno u pacientů, kteří mohou prokázat potřebnost jiným způsobem. Vzhledem k roztříštěnému systému dlouhodobé péče v Belgii, kde vykonávají kompetence jak místní regionální, tak centrální (federální) orgány, jsou různé potřeby vyhodnocovány různými prostředky a nástroji. K odstranění překrývání a neefektivnosti byl zaveden systém integrovaných služeb domácí péče, který by měl koordinovat úsilí mezioborových týmů. Dostupné služby DP DP se skládá z formální a neformální péče. Neformální péče je poskytována rodinami či přáteli, zejména manželi či dětmi. Podle statistik až 10% osob starších 18 let poskytuje neformální péči. Břemeno péče je rozděleno nerovně - péči poskytují zejména ženy ve věku 45-64 let. Formální péče se skládá z peněžitých dávek či věcných plnění. Pokud jde o peněžité dávky, v Belgii se poskytují dvě nejvýznamnější dávky. Tyto dávky mají snížit finanční náročnost nelékařských nákladů, které vznikají klientům, kteří jsou subjekty dlouhodobé péče. Na federální úrovni se jedná o dávku na pomoc seniorům. Jedná se o měsíční dávku, která je poskytována lidem starším 65 let, jež dosáhnou určitého stupně ve standardizovaném zhodnocení potřebnosti. Výše příspěvku závisí také na celkové finanční situaci žadatele (v úvahu se bere jeho současný příjem, finanční i nefinanční majetek). Jak již bylo uvedeno výše, na regionální úrovni region Flandry zavedl zvláštní systém pojištění DP, v rámci něhož se platí pravidelná měsíční dávka klientovi s určitou mírou potřebnosti či klientovi, který prokáže jiným způsobem svou potřebnost. Tato dávka není testovaná. V tomto případě není stanoveno věkové kritérium, nicméně nárok na tuto dávku je omezen pouze na obyvatele Vlámského region a obyvatele Bruselu. Pokud jde o věcná plnění lze je členit na plnění pobytová (rezidenční) a domácí. V případě pobytových plnění se jedná zejména o ošetřovatelskou péči. Ošetřovatelská péče je poskytována zejména seniorům s nízkým až středním omezením v domech pro seniory a pacientům se středním až těžkým omezením v pečovatelských domech. Nárok na dávku záleží na zdravotním stavu a vážnosti omezení a je hodnocen na základě formálních kritérií, kdy se hodnotí fyzická omezení a mentální omezení (orientace v prostoru a čase). Polo pobytová péče je zajištěna denními centry a centry krátkodobé péče. Tato zařízení nabízí pečovatelskou službu pro potřebné osoby, kteří žijí ve svých domovech, avšak mají krátkodobě omezen přístup k neformální péči. Centra krátkodobé péče poskytují odlehčovací služby klientům tak, aby se jejich pečovatelé mohly zotavit z náročné neformální péče. Centra denní péče nezajišťují ubytování přes noc. Obě tato zařízení nabízejí služby pacientům se středním až těžkým omezením, kteří žijí v domácím prostředí a je jim poskytována neformální péče. Domácí ošetřovatelská péče je k dispozici osobám, jež trpí středním až těžkým omezením, nezávisle na jejich věku či příjmu. Nárok na tuto péči je založen na stejných kritérií jako v případě pobytové péče. Služby domácí péče pak pomáhají s každodenními aktivitami a osobní péčí, jako např. péče o domácnost. Nárok na péči a její denní rozsah se odvíjí od míry omezení pacienta. Pacienti za tyto služby platí hodinový poplatek, jehož výše záleží na jejich finanční situaci a míře jejich potřeb. Správa a organizace Organizace a správa služeb dlouhodobé péče je rozdělena mezi federální, regionální a místní 3
orgány. Platí, že zdravotní péče je v kompetenci federální vlády, zatímco osobní péče je záležitostí regionů. Z toho plyne, že dlouhodobá péče, která vyžaduje zdravotní péči, tj. zásah zdravotnického personálu (sester, lékařů, paramediků), je v zásadě organizována na federální úrovni, tvoří součást zdravotnického systému a je financována z daní a příspěvků na sociální zabezpečení. Na federální úrovni hrají hlavní roli federální parlament (přijímá zákony týkající se dlouhodobé péče), ministerstvo zdravotnictví a sociálních věcí, Národní institut pro zdravotní a invalidní pojištění a nemocenské fondy, které slouží jako prostřední článek mezi správními orgány, poskytovateli a pacienty. Federální ministerstvo zdravotnictví a sociálních věcí společně s Národním institutem pro zdravotní a invalidní pojištění je odpovědné za správu rozpočtu služeb dlouhodobé péče (péči v pobytových zařízení, domácí ošetřovatelskou péči), za kapacitní plánování (ve smyslu počtu lůžek v pečovatelských domech) a poplatky. Odpovědnost za certifikaci, monitoring a kontrolu kvality pobytových služeb je sdílená mezi regiony a ministerstvem. Určitá část rozpočtu je vyhrazena regionům, které mohou rozhodovat o podpoře polo pobytových či pobytových zařízení či o podpoře domácí péče. Služby domácí péče jsou regulovány na regionální úrovni, nicméně jejich organizace probíhá na úrovni místní. Služby pobytové péče jsou zajišťovány místním Veřejnými centry pro sociální zabezpečení a neziskovými či privátními organizacemi. Domácí ošetřovatelská péče je zajišťována kvalifikovanými sestrami, které působí buď jako OSVČ či jako zaměstnankyně shora uvedených organizací. Integrace dlouhodobé péče Na federální úrovni koordinuje poskytování služeb instituce Integrované služby domácí péče. Tyto instituce čerpají prostředky z federálního rozpočtu a financují koordinací v oblasti primární péče (zejména mezi obvodními lékaři, sestry a paramediky a pacienty). Na regionální úrovni je domácí péče koordinovaná Spolupracujícími iniciativami v oblasti domácí péče. Od roku 2001 byly tyto iniciativy ve Flanderech nahrazeny Spolupracujícími iniciativami v oblasti primární péče a koordinačními centry pro domácí péči a služby ve Valonsku. Jejich hlavním úkolem je garantovat kvalitu péče a spolupráci mezi pracovníky, kteří vykonávají domácí péči, včetně obvodních lékařů, domácích sester, akreditovaných služeb rodinné pomoci, pomoci pro seniory a sociální práci. Kromě těchto iniciativ byly vytvořeny zvláštní programy a tzv. pečovatelské obvody, aby se zjednodušila péče o pacienty, kteří se pohybují v různých úrovních systému. Jako příklad, lze uvést program pro geriatrické pacienty, kteří jsou propuštěni z nemocnice. Program usiluje o vzájemnou komunikaci mezi nemocnicí a pečovatelskými domácími službami a obvodním doktorem, zejména prostřednictvím externích styčných funkcí, které jsou vytvářeny v rámci nemocnic tak, aby byla zajištěna kontinuita péče. Ve Flanderech byl v nedávné době přijato nařízení o Pobytové a domácí péči, které podporuje koordinaci a spolupráci mezi pobytovými a domácími službami. Dánsko Přehled Filosofie a cíle Systém sociální péče v členských státech EU lze třídit do tří kategorií - model státní odpovědnosti, model rodinné péče a subsidiární model: je charakteristický pro skandinávské země a tedy i pro Dánsko. Z pohledu obyvatel je osobní péče především úkolem státu (obcí). Nicméně velký podíl na pomoci s výkonem činností (zahradnické, finanční úkoly, atd.) mají také členové rodin. Dlouhodobá 4
péče spadá v Dánsku pod sociální péči a za její poskytování a financování jsou zodpovědné místní orgány. Pravidla poskytování dlouhodobé péče jsou součástí Konsolidovaného zákona o sociálních službách (CASS). Místní orgány poskytují péči pro seniory založenou na obecném principu bezplatného a rovného přístupu k nabízené pomoci. Náklady na dlouhodobou péči jsou pokryty z místních daní a státních blokových grantů. Cíle politiky dlouhodobé péče v Dánsku jsou založeny na potřebách seniorů. V rámci možností by měl tento přístup zajistit kontinuitu v životě seniorů navzdory onemocnění či nemohoucnosti. Seniorům, kteří potřebují osobní asistenci a péči, má být nabídnuta pomoc. Asistencí se rozumí pomoc příjemcům - například doplňková pomoc při činnostech, které příjemce není schopen sám vykonávat. Cílem asistence je pomáhat příjemcům zůstat aktivní. Cílem je umožnit příjemci vykonávat v co největší míře co nejvíce úkolů. Dostupné služby Různé formy služeb dlouhodobé péče nabízené v rámci dánské legislativy zahrnují péči v tradičních domech s pečovatelskou službou (pečovatelských domech), v moderním ubytování s dostupnou péčí (dotované bydlení pro seniory se zdravotními zařízeními a přidruženými pracovníky péče) a v jejich domovech. V moderním ubytování s dostupnou péčí jsou obytné části oddělené od části s pečovatelskou službou. Obyvatelé musí platit měsíčně ve výši náklady na provoz zařízení, ale jejich nárok na dávky závisí na jejich příjmu. Domácí péče může být poskytována jako dočasná či stálá pomoc. Dočasná pomoc může být zpoplatněna (je zdarma pouze pro osoby s nejnižším příjmem), ale stálá osobní a praktická pomoc je zdarma. Nicméně místní rady mohou účtovat platby za výdaje, které nejsou určené na personál (např. jídlo). Kritéria způsobilosti Jakákoliv osoba legálně pobývající v Dánsku má na základě Konsolidovaného zákona o sociálních službách nárok na pomoc. Nárok se vztahuje na poskytnutí osobní péče a péče s praktickými činnostmi, bez ohledu na věk, příjem či majetek. Není určen minimální požadavek na získání osobní či praktické pomoci. Po individuálním zhodnocení je poskytnuta potřebná péče a to i přes to, že potřebná doba pomoci nepřekročí dvě hodiny týdně. Financování Stálá domácí pomoc je bezplatná, zatímco dočasná domácí pomoc musí být financována příjemci a klienti v pečovatelských domovech musí platit nájem v závislosti na jejich příjmu. Obecně však nejsou ceny vysoké. Dlouhodobá péče jako součást sociální pomoci je financována z místních daní a státních blokových grantů. Zhodnocení potřebnosti Obecní rady jsou zodpovědné za nabídku osobní péče a pomoci nebo podporu nezbytné praktické činnosti v domácnosti. Pomoc by měla být nabídnuta osobám, které nejsou schopny provádět takové činnosti vzhledem k dočasné nebo trvalé poruše fyzických nebo psychických funkcí nebo osobám se speciálními sociálními obtížemi. Osobní a praktická pomoc je udělena po konkrétním a individuálním posouzení schopnosti a potřeb 5
příjemce na základě tzv. stupně služeb. Dánsko přijalo rozsáhlý systém hodnocení a klientskou správu pro seniory žijící v obci. Od roku 1996 mají všichni lidé starší 75 let včetně nárok minimálně na dvě preventivní kontroly ročně prováděny sociálním pracovníkem zaměstnaným obcí za účelem zhodnocení individuálních potřeb a pomoci s plánováním nezávislého života. Dánské Ministerstvo sociálních věcí uložilo obcím, aby zajišťovalo organizaci preventivních domácích návštěv seniorů, ale neupřesnilo, jak mají tyto návštěvy probíhat. Proto zde existují mezi obcemi velké rozdíly ve způsobu, jak byl zákon aplikován. Obecně musí být hodnocení mnohorozměrné a musí zahrnovat všechny aspekty pohody jednotlivce, např. funkční schopnost, náplň života, domácí podmínky a možnosti sebeurčení, ale také přehled léků, rehabilitační podpory, návštěvnosti a doporučení odborníků nebo v případě potřeby ostatních zdravotnických pracovníků. Pro posouzení funkční podpory je používán tzv. Barthelův index. V roce 2007 byly návštěvy prováděny nejen okresními zdravotními sestrami, ale také dalšími zdravotníky primární péče. Do programu byli rovněž zapojeni ergoterapeuti, fyzioterapeuti a sociální pracovníci. Klienti, kteří potřebují formální péči, jsou dále posuzováni pracovníkem domácí péče a výsledný pečovatelský plán má podobu smluvní specifikace potřebné péče. Neexistují předem definované kategorie závislosti, ale žadatelé jsou posuzováni na základě trvající závislosti vzhledem k jeho/její specifické potřebě. Pokud klient nesouhlasí se stanovením služeb, může se odvolat. Obecní rada rozhoduje o odvolání případ od případu v závislosti na nezbytnosti vykonávání činností, které je žadatel neschopný vykonávat. Při posuzování potřeby pomoci obecní rada zohledňuje veškerá odvolání od daného žadatele. Pomoc by měla být přizpůsobena specifickým potřebám příjemce. Obecní rada připravuje plán, který obsahuje informace o asistenčních činnostech, cílech pomoci a dobou, po kterou je pomoc poskytována. Plán musí být vypracován ve spolupráci s žadatelem. 1.3 Dostupné služby dlouhodobé pomoci Obecně Všechny formy služeb dlouhodobé péče jsou bezplatné, včetně pečovatelských domů, osobní domácí a praktické pomoci. Osobní domácí a praktická pomoc je poskytována jednotlivcům, kteří jí potřebují a žijí ve svých domovech, pečovatelských domech nebo speciálních bytech pro seniory. Od roku 2002 si mohou lidé vybrat mezi veřejným nebo soukromým poskytovatelem praktické pomoci a od roku 2003 také mezi poskytovateli péče osobní. Jaké služby? V Dánsku, na rozdíl od jiných zemích Evropské unie, je upřednostňována komunitní péče před péčí ústavní z důvodu podpory života seniorů v jejich domovech. Proto je ve srovnání s jinými zeměmi EU umístěno v institucích dlouhodobé péče relativně málo seniorů. Od přijetí zákona o bytech pro seniory z roku 1987 nebyly postaveny nové pečovatelské domy a místo nich byla vybudována pestrá škála bydlení přizpůsobeného seniorům. Lidé, kteří potřebují péči a žijí ve svých vlastních domovech nebo speciálních domech uzpůsobených pro seniory, mají nárok na ošetřovatelskou domácí péči, domácí péči a praktickou pomoc. Ošetřovatelskou péčí v domácnosti rozumíme z lékařského hlediska nutnou péči (např. injekce a hojení ran) poskytovanou profesionálními sestrami v domácnosti osob, většinou podle předpisu lékaře. Tyto služby zahrnují rovněž služby podporující zdraví a rehabilitační služby. Domácí péčí se rozumí služby osobní péče (např. pomoc s každodenními činnostmi) a domácími činnostmi (např. nákup, příprava jídla a úklid) prováděné 6
řadou asistentů (pomocníků, poloprofesionálů) spolu s pracovníky osobní péče, uklízečkami a hospodyněmi. Jsou zde zahrnována i další opatření, která pomohou příjemcům zůstat aktivní. Ačkoliv neformální péče poskytována příbuznými není běžná, místní orgány mají podporovat pomoc rodinných pečovatelů. Náhradní nebo krátkodobá úlevová péče je nabízena stejně jako peněžní příspěvky pro paliativní péči (péči o nevyléčitelné pacienty). Za speciálních okolností může být pečovatel, který je blízce spojen s osobou o kterou pečuje, zaměstnán obcí. Kdo má nárok? Všichni obyvatelé Dánska mají nárok na sociální služby bez ohledu na věk, příjem, aktiva, životní podmínky nebo možnost neformálních pečovatelů. Pomoc je poskytována na základě konkrétních potřeb a okolností příjemce a po konzultaci s jednotlivým příjemcem. Nárok na sociální péči je posuzován speciální obecní službou. Nejsou rovněž stanoveny minimální požadavky pro poskytování osobní či praktické pomoci. Potřeba dlouhodobé péče je posuzována pracovníkem domácí péče. Jak již bylo řečeno, existuje speciální systém hodnocení a správy péče o seniory žijících v obci: osoby starší 75 let včetně mají nárok minimálně na dvě preventivní kontroly ročně sociálním pracovníkem, který zhodnotí individuální potřeby a pomůže s plánováním nezávislého života. Hodnocení je ve většině případu prováděno sestrami, které disponují informacemi od domácích pečovatelů, ale také může být vyžadován názor obvodního lékaře. Správa a organizace V Dánsku je vláda zodpovědná za legislativu týkající se sociálních služeb a asistence, ale místní orgány jsou zodpovědné za jejich poskytování a provádění. Jelikož je dlouhodobá péče součástí sociální sociálního zabezpečení, poskytování osobní péče a pomoc s praktickými činnostmi jsou organizovány a spravovány místními orgány. Místní rady místních samospráv jsou povinny nabízet služby domácí péče, ale také místa v domech s pečovatelskou službou, v pečovatelských bytech nebo jiné ubytování pro seniory. Nicméně není nutné, aby byly sami poskytovateli požadovaných služeb. Od roku 2003 je seniorům umožněno svobodně se rozhodnout mezi soukromým a obecním poskytovatelem služeb a místní orgány jsou povinny stanovit rámec pro vstup soukromých poskytovatelů na trh s osobní a praktickou asistencí. Podle místních pravidel musí místní orgány rozhodnout, zdali budou služby předmětem výběrového řízení a pokud ano, které. Místní orgány stanoví rámec pro poskytovatele vybraných na poskytování služeb. Ceny jsou stanoveny na základě průměrné dlouhodobé ceny poskytovatele místních orgánů. Ty musí vždy stanovit požadavky na kvalitu. Standardy kvality musí osobám s potřebou asistence či fyzické rehabilitace musí přesně popisovat služby dostupné na místní úrovni tak, aby byla zajištěna transparentnost a uživatelé mohli hodnotit výkon poskytovatele. Místní orgány musí jasně oddělit výkon kompetence jako místního orgánu a výkon kompetence jako poskytovatele služeb a oddělit náklady na služby domácí péče a usilovat o transparentnost v této oblasti. Obecní rady jsou zodpovědné za kapacitní plánování a sledování. Místní orgány musí dohlížet na výkon poskytovatelů osobní a praktické asistence seniorům. V případě, že soukromý poskytovatel přeneseně vykonává činnost místních orgánů, místní rada je rovněž zodpovědná za dohled nad tímto poskytovatelem. Jako součást dohledu musí místní rady provádět kontrolní návštěvy v pečovatelských domech a bytech nejméně dvakrát ročně a zhotovit kontrolní zprávu. Jedna z návštěv musí byt neohlášená. 7
Integrace dlouhodobé péče Obecně je zdravotní a dlouhodobá péče veřejnou odpovědností. Ačkoliv jsou za financování dlouhodobé péče a její poskytování odpovědné místní obce, zdravotní služby jsou financovány, plánovány a provozovány regiony. K zajištění účinného a efektivního poskytování péče a koordinace zdravotní a dlouhodobé péče byl zaveden systém případové správy (case management). Je to komplexní a systematický proces posuzování, plánování, organizování, koordinování a sledování dlouhodobé péče, služeb pro jednotlivé klienty napříč časem, prostředím a vědními obory. Ošetřování v domácnosti a služby osobní péče jsou poskytovány domácími sestrami. Praktická pomoc je poskytována domácími pomocníky, uklízečkami a dobrovolníky. Všechny servisní týmy úzce spolupracují na koordinaci jejich služeb a trvalá péče je pravidelně sledována týmem domácí péče. Podpůrné konzultace týkající se lékařské péče je často poskytována geriatry nebo geriatrickými týmy, zvláště pokud klient domácí péče, který trpí komplexními problémy nebo je indikováno institucionální umístění. Ačkoliv se zdravotní a sociální péče zdají být rovnocenně integrovány, problémy nastávají v rozhraní mezi nemocnicemi spravovanými regiony a službami sociální péče spravovanými obcemi. Finsko Přehled Základní zásadou finského systému péče o seniory je veřejnost financování a univerzálnost, tj. systém je přístupný každému obyvateli. Finská ústava zakotvuje právo na rovnost a právo na sociální zabezpečení. Finská ústava v tomto ohledu stanoví, že vláda musí zajistit naplnění základních lidských práv. Finský systém veřejné správy je založen na třech úrovních - státní, oblastní a místní. Dlouhodobá péče o seniory je upravena zejména dvěma předpisy - zákonem o primární zdravotní péči a zákonem o sociálním zabezpečení. Tyto zákony určují, že odpovědným orgánem k poskytování dlouhodobé péče o seniory (sociální a zdravotní) jsou místní samosprávy. V každém případě, finské samosprávné jednotky se těší výraznému stupni samosprávy a národní úprava týkající se poskytovaní dlouhodobé péče není příliš preskriptivní pro její praktický výkon. Ve srovnání s evropskými úpravami je dlouhodobá péče značně decentralizovaná. Finský systém dlouhodobé péče o seniory zahrnuje širokou škálu jednotlivých služeb. Jedná se o domácí péči, která se zaměřuje na osobní či sociální potřeby, a domácí lékařskou péči. Dalším typem služby je institucionální péče, která je zajišťována jak v pečovatelských domech, tak v odděleních nemocnic. Pacient má nárok na poskytnutí péče v závislosti na jeho místu pobytu, tzn. v případě potřeby, je lékařská péče je poskytována místní samosprávou v místě pobytu klienta (pacienta). Zhodnocení potřebnosti Jak bylo zmíněno výše, finský systém dlouhodobé péče je decentralizovaný. Finské místní samosprávy jsou odpovědné za poskytování dlouhodobé péče, přičemž mají v tomto ohledu rozsáhlé kompetence. Na národní úrovni v podstatě neexistuje jednotná definice potřebnosti - o tom, zda jsou splněny podmínky k poskytování, péče rozhoduje podle vlastních pravidel daná samospráva. Na druhou stranu Ministerstvo zdravotnictví a sociální péče vydalo směrnice, které stanoví příklady dobré praxe týkající se zhodnocení potřebnosti. Podle těchto směrnic, je nezbytné důkladné zhodnocení individuálního případu, neboť je předpokladem k zajištění efektivní a vysoce kvalitní péče. V naléhavých případech musí být zhodnocení potřebnosti provedeno bezodkladně. V nenaléhavých případech mají osoby pokud 8
dosáhly věku 80 let, nárok na zhodnocení potřebnosti do sedmi dnů od podání žádosti. Příklady dobré praxe stanovené ministerstvem pro účely zhodnocení potřebnosti: podrobné zhodnocení různých úrovní funkční kapacity, tj. fyzické, rozpoznávací, mentální, společenské či environmentální, výkon zhodnocení v rámci multiprofesní spolupráce a ve spolupráci s klientem a jeho rodinou, bedlivý výběr opatření užívaných při zhodnocení (ukazatele funkční kapacity), založené na jejich ověřitelnosti a spolehlivosti, plné porozumění hodnotícího procesu, používaných metod a výkladu zjištěných skutečností. Ačkoliv tyto směrnice tvoří orientační vodítko pro místní samosprávy pokud jde o zhodnocení potřebnosti, vzhledem k autonomii místních orgánů v této oblasti se metody liší a liší se rovněž kritéria pro poskytování dlouhodobé péče město od města. Dostupné služby V případě, že byla zjištěna potřebnost, klient má nárok na několik druhů služeb, které lze klasifikovat podle intenzity a pokrytí. Základní úrovní je domácí péče. V rámci této péče se jedná o poskytování sociální péče a do určité míry také lékařské domácí péče, neboť mnoho místních samospráv sloučilo jejich sociální a zdravotní poskytovatele. Na druhém konci stojí institucionální péče, která je prováděna pečovatelskými domy a nemocnicemi - rozdíl mezi zdravotní službou a službou dlouhodobé péče je v tomto ohledu nezřetelný. V nemocnicích se může nacházet pacient, který nepotřebuje lékařskou péči a naopak v pečovatelských domech může být klient, který potřebuje často lékařskou péči (která je tam zajišťována). Kromě těchto shora zmíněných služeb se vyvinul ještě další typ služby, kterým je chráněné bydlení, jež se prosazuje v posledních 15-20 letech. Chráněné bydlení se dělí na běžné chráněné bydlení a chráněné bydlení s celodenní službou. V chráněném bydlení s celodenní službou jsou dostupné sociální i zdravotní služby 24 hodin každý den (podobně jako v pečovatelském domě). Dalším typem služby jsou centra denní péče pro seniory, jež nabízejí jídlo a některé druhy sociálních a zdravotních služeb. Jak již bylo řečeno, neexistují striktní pravidla, která by stanovila nároky na jednotlivé typy služeb; o poskytování rozhoduje místní samospráva. Finský systém dlouhodobé péče je sice založen především na péči formální, nicméně umožňuje a podporuje rovněž neformální rodinnou péči. Jako podpora slouží příspěvek na péči pro potřebnou osobu. Příspěvek je poskytován místní samosprávou pečující osobě a je zdanitelným příjmem. Výše příspěvku se pohybuje okolo 340 EUR měsíčně, nicméně při určitých závažných indikacích se může pohybovat až do výše 637 EUR. Příspěvek na péči je kombinovatelný s dalšími sociálními dávkami. 1. července 2013 vstoupil v platnost zákon o zdravotních a sociálních službách pro seniory, jehož hlavními zásadami jsou přednost domácí péče a pravidlo, že institucionální dlouhodobá péče může být v poskytována pouze v lékařsky ospravedlnitelných případech či v případech že je tak potřeba k zajištění důstojného a bezpečného života seniora. Zákon se vztahuje na osoby starší 63 let a stanoví místním samosprávám četné povinnosti v oblasti dlouhodobé péče o seniory (povinnost stanovení plánu, povinnost asistence, povinnost nabídek zdravotních prohlídek, apod.). Zákon rovněž stanoví standardy kvality služeb pro seniory - od zajištění dostatečné personální kapacity poskytovatele služeb, přes zavedení konkrétní osobní odpovědnosti za zajištění služeb po povinnost sebehodnocení daného poskytovatele (self-monitoring). Správa a organizace Péči mohou poskytovat veřejná zařízení, soukromá zařízení a nezisková zařízení. V oblasti domácí péče a institucionální péče hrají nejvýznamnější roli místní samosprávy, třebaže využívají soukromé 9
poskytovatele formou outsourcingu (v případě potřeby platí za sociální služby soukromým poskytovatelům). Samospráva může rovněž zajišťovat poskytování služeb prostřednictvím voucherů, za něž si může klient objednat služby od poskytovatele sociální péče (např. soukromého). Jak již bylo řečeno, nejvýznamnější kompetence mají místní samosprávy. Regionální správa Státní provinční úřad) má v kompetenci vyhodnocování základních služeb tak, aby byla zajištěna dostupnost a kvalita služeb v rámci regionů (provincií). Tato hodnocení formuje národní cíle v oblasti dlouhodobé péče a doplňuje vyhodnocování prováděné na úrovni místních samospráv. Na národní úrovni byl zřízen Národní dohledový úřad pro péči a zdraví, který je odpovědný za kontrolu kvality na národní úrovni a věnuje se pouze nejzávažnějším problémům v oblasti sociálních a zdravotních služeb. Integrace Pokud jde o integraci zdravotních a sociálních služeb, lze konstatovat, že místní samosprávy jsou odpovědné za poskytování jak sociálních tak zdravotních služeb. Rozlišení zdravotních služeb a služeb dlouhodobé sociální péče není příliš zřetelné. Pokud jde o specializovanou zdravotní péči, jsou místní samosprávy rozděleny do dvaceti okresů. Itálie Přehled Italský systém dlouhodobé péče o seniory je charakteristický svým vysokým stupněm roztříštěnosti. Prostředky a správa jsou rozptýleny mezi místními a regionálními úřady v jednotlivých regionech. Hlavními aktéry dlouhodobé péče o seniory jsou místní samosprávy, místní zdravotní zařízení (ASL - aziende sanitarie locali), pečovatelské domy a Národní institut sociálního zabezpečení (INPS). Významná část dlouhodobé péče se odehrává v neformální podobě, zejména v oblastech s nerozvinutou infrastrukturou (jih Itálie). V Itálii do pojmu dlouhodobá péče zahrnujeme komunitní péči, domácí péči a peněžité dávky. Italská národní služba SSN (instituce veřejného zdravotního pojištění) prostřednictvím místních zdravotních zařízení plánuje a spravuje rezidenční služby domácí zdravotní péče - tzv. Integrované domácí péče - a ostatní zdravotní služby poskytované v domácích podmínkách. Osobní sociální služby poskytované v domácnosti a institucionální sociální péče jsou spravovány na místní úrovni místními samosprávami. Tyto služby by měly být plánovány v souladu s Integrovanou domácí péčí. Dlouhodobá péče je poskytována jak veřejnými, tak soukromými akreditovanými poskytovateli zdravotních a sociálních služeb. Zdravotní péče poskytovaná SSN je zdarma, zatímco sociální péče je testovaná, přičemž uživatelé ji musí hradit v některých případech v plné výši. Národní institut sociálního zabezpečení poskytuje sociální dávky (indennità di accompagnamento) postiženým osobám s ohledem na jejich závislost a finanční situaci. Tyto peněžité sociální dávky nejsou přímo spojeny s nákupem zboží či služeb, ale slouží ke zlepšení osobních podmínek klienta a k přizpůsobení domácnosti neformální péči. Nicméně tyto sociální dávky jsou považovány za součást systému dlouhodobé sociální péče. Jak již bylo řečeno DP je v Itálii charakteristická svou roztříštěností a řadou odlišností v jednotlivých regionech a lze říci, že neexistuje jeden systém ale více systémů dlouhodobé péče. Z obecného hlediska jsou veřejné služby dlouhodobé péče rozšířenější v severní části Itálie, neboť v této oblasti je vysoký počet žen, které se uplatňují na trhu práce. V těchto regionech a obcích lze 10
vypozorovat úsilí o rozvoj systému DP a to i vzhledem k lepším organizačním podmínkám a finančnímu zázemí. Naproti tomu v jižní části Itálie břemeno péče spočívá především na rodině, přičemž veřejná podpora je poměrně nedostatečná. V každém případě je však poptávka po službách dlouhodobé péče v národním měřítku vysoká a debata o reformě tohoto systému probíhá od roku 1990. Zákon č. 328/2000 stanovil hlavní cíle politiky dlouhodobé péče vyžadující nastavení minimální úrovně služeb sociální péče. Národní plán pro zdraví pro roky 2006-2008 stanovil jako prioritu posílení domácí péče oproti institucionální péči a rovněž podpořil snahu o posílení koordinace mezi formálními instituty dlouhodobé péče a těmi neformálními za účelem celkového zlepšení dlouhodobé péče. I přes tyto snahy stále existují v různých regionech různé cíle politiky dlouhodobé péče, stejně tak se liší i závazky jednotlivých regionů v této oblasti a potřeba národní reformy je stále naléhavá. Dokonce ani nejsou stanoveny základní úrovně služeb na národní úrovni a proto není pro klienty tato úroveň nárokovatelná. Hlavní překážkou reformy je stav veřejných financí, nicméně debata o její potřebnosti stále probíhá. Zhodnocení potřebnosti V Itálii neexistuje jednotná legální definice potřebnosti. Chce-li žadatel obdržet peněžité dávky od INPS, musí se obrátit na ASL (místní zdravotní zařízení), jejíž zdravotní komise je příslušná ke zhodnocení zdravotního stavu a potřebnosti. V případě, že ASL uzná, že daný případ je relevantní ze zdravotního hlediska, žadatel se musí obrátit na komisi INPS, která vydá závěrečné rozhodnutí. ASL, jež spadají pod Italskou národní zdravotní službu, jsou odpovědné za zhodnocení stupně postižení žadatele v rámci své místní působnosti (spádové oblasti), nicméně kritéria pro takovéto zhodnocení nejsou stejná. Pro většinu případů platí, že zhodnocení potřebnosti je prováděno multidisciplinárním týmem ASL - geriatrickou jednotkou - která se skládá z lékařů, sester, sociálních pracovníků a v některých případech i z dalších administrativních pracovníků. Tento tým v určitých případech klasifikuje žadatele do kategorií podle jejich potřebnosti a stanoví plán péče a rovněž vybírá poskytovatel. Oproti tomu, např. V Lombardii (region na severu Itálie), si občané vybírají poskytovatele, který následně klasifikuje klienty podle jejich potřebnosti. Míru potřebnosti určuje každý region podle svých vlastních kritérií (zahrnující obvykle víceúrovňový přístup). Dostupné služby DP Italský se systém dlouhodobé péče, včetně peněžitých dávek a služeb zdravotní a sociální péče, skládá ze tří složek: a) zdravotní služby pro seniory a tělesně postižené osoby, včetně služeb domácí péče, polo pobytových či pobytových služeb, psychiatrických služeb a služeb pro drogově a alkoholově závislé. b) peněžité dávky poskytované přímo všem postiženým osobám, jež poskytuje INPS, nezávisle na jejich věku či finanční situaci. Tato peněžitá pomoc, tzv. příspěvek na pomoc, není přímo spjata s nákupem služeb sociální péče, ale přesto je všeobecně považována za součást systému dlouhodobé péče. c) služby sociální péče poskytované na místní úrovni. Na této úrovni spočívá dlouhodobá péče převážně ve věcných plněních poskytovaných obecním samosprávami. Služby sociální péče jsou poskytovány zpravidla institucionálně - v pečovatelských domech pro seniory, v polo pobytových zařízení, či prostřednictvím služeb domácí péče. Kromě těchto věcných plnění existují i určité 11
omezené peněžité dávky poskytované místními samosprávami. Národní systém peněžních dávek (viz písm. b), který je zajišťován státem a financován z všeobecných daní, není příjmově testován a jeho výše není závislá na předchozích příspěvcích. Osoby oprávněné k čerpání těchto dávek musí být uznány jako naprosto tělesně postižené a závislé, tj. neschopné chůze bez neustálé pomoci druhých či neschopné vykonávat běžné denní aktivity bez pomoci. Osoba rovněž nesmí být v rezidenčním zařízení, kde veškeré náklady jsou hrazeny veřejnou správou. Tato peněžitá dávka je poskytována každý měsíc a příjemci ji mohou podle své vůle použít na nákup služeb DP či nikoliv. Regiony, provincie či místní samosprávy poskytují často další formy peněžitých dávek pro domácnosti závislých jedinců, nicméně jak už bylo řečeno, existují velké rozdíly v povaze a výši těchto dávek. Tyto dávky mohou a nemusejí souviset s nákupem sociálních služeb. Správa a organizace DP v Itálii Organizace italského systému dlouhodobé péče je prováděna dvěma aktéry - orgány Národní zdravotní služby (SSN) a místními samosprávami. Právo na zdravotní péči je základním právem ve smyslu italské ústavy a SSN má toto právo zajišťovat prostřednictvím poskytování jednotné všeobecné péče financované na základě všeobecného zdanění. Služby DP poskytované SSN zdravotní služby Národní zdravotní služba prošla v posledních 20 letech významnými změnami, které zahrnovaly decentralizaci, v rámci níž se odpovědnost za zdravotní péči přesunula na regiony. Ústřední vláda si zachovala pravomoc nastavit základní parametry systému a být garantem kvality zdravotní péče. Regiony získaly odpovědnost za organizaci a správu systému zdravotní péče, která je poskytovaná prostřednictvím ASL (tj. místní zdravotní zařízení). Odpovědnost mají regiony rovněž v oblasti plánování kapacity nemocnic, ačkoliv v tomto ohledu ústřední vláda stanovuje závazná pravidla. ASL jsou příslušným orgánem k poskytování či nákupu služeb, které souvisí se zdravotní péčí jež je poskytována v domácím prostředí (to znamená, fyzioterapie, návštěvy obvodních lékařů u pacienta), dále pobytovou zdravotní péči a jiné druhy dlouhodobé péče pro seniory (např. Dlouhodobé pobyty v nemocnici či nemocniční rehabilitace). ASL rovněž financují zdravotní služby poskytované pacientům veřejnými poskytovateli či soukromými akreditovanými poskytovateli (zejména pobytové služby). Regiony stanovují systém plateb za pobytové služby, který většinou spočívá v placení za den pobytu. Pacienti si mohou volně vybírat mezi těmito veřejnými a soukromými poskytovateli. Služby DP poskytované samosprávami - osobní sociální služby Za správu a poskytování osobních sociálních služeb v oblasti dlouhodobé péče jsou odpovědny místní samosprávy. Mohou tak učinit přímo či formou outsourcingu). Samosprávy zajišťují služby domácí péče (nezdravotní) a pobytovou sociální péči. Regiony zajišťují ve smyslu zák č. 328/2000 plánování koordinaci sociální péče - v tomto ohledu přijalo mnoho regionů rámcová pravidla pro poskytování sociální péče. Integrace DP Zdravotní služby a sociální služby jsou v Itálii stále rozděleny do dvou vzájemně odlišných oblastí. Odpovědnost za sociální služby leží na místních samosprávách, které nicméně kontrolují regiony. 12
Regiony jsou odpovědné za zdravotní služby, které poskytuje ASL. Integrace těchto dvou oblastí, nebyla nikdy provedena na národní úrovni a ve skutečnosti je fakticky na odpovědnosti regionálních samospráv. Pouze v několika regionech je dlouhodobá péče poskytovaná integrovaným způsobem - zejména v severních a centrálních oblastech jako Emilia Romagna, Toskánsko či Ligurie. Anglie Přehled Filosofie současného systému dlouhodobé péče v Anglii klade hlavní odpovědnost za poskytování nezdravotnické složky dlouhodobé péče jedincům a jejich rodinám. Pouze jedincům s příjmem a majetkem, který nedosahuje stanovené úrovně, je poskytnuta veřejně financovaná sociální péče. Systém také poskytuje služby lidem, kteří žijí sami, a není jim poskytována formální péče. Vládní zelená kniha z roku 2009 předpokládala rozsáhlou reformu dlouhodobé péče. Přes zřízení tzv. Královské komise, jejímž úkolem je přezkum systému a návrhy řešení, zůstal systém financování dlouhodobé péče nezměněn, s výjimkou oblasti ošetřovatelské péče, která je nyní poskytována zdarma. Dlouhodobou péčí se v Anglii obvykle rozumí pomoc s domácími pracemi (např. nakupování a příprava jídla), pomoc s osobní hygienou (např. oblékání a koupání) a ošetřovatelská péče. Rostoucí počet seniorů dostává v současné době namísto služeb peníze ve formě přímých plateb. Většina dlouhodobé péče o seniory žijících doma je poskytována prostřednictvím neformálních pečovatelů (např. rodina). Formální péče je poskytována řadou agentur, mezi něž patří místní orgány sociální služby, komunitní zdravotní služby a nezávislé (ziskové i neziskové) odvětví dlouhodobých pečovatelských domů, domů s ošetřovatelskou službou, domácí péče a služeb denní péče. Služby dlouhodobé péče jsou financovány Národní zdravotní službou (NHS), místními orgány, charitami a samotnými seniory. Zatímco služby v oblasti zdravotní péče jsou poskytovány zdarma v závislosti na potřebě, neoficiální dlouhodobá péče je považována za sociální péči a je zpravidla testována (posuzovaná testem příjmu a majetku). Avšak i v tomto ohledu existují dávky, které jsou nezávislé na testování, a jsou určeny pečovatelům a seniorům se zdravotním postižením s potřebou osobní péče. Zhodnocení potřebnosti Přístup k veřejně financovaným službám sociální péče je koordinováno převážně na základě posouzení potřeby péče oddělením sociálních služeb místních orgánů. Posouzení a řízení péče je zaměřeno na poskytnutí služeb vyhovující individuálním potřebám jedinců, s důrazem na zacílení služeb pro osoby s vážnějším postižením. Proces zahrnuje posouzení potřeby péče a přípravu balíčku péče potřebnou k uspokojení těchto potřeb. Tento proces se lokálně liší. Odpovědný sociální pracovník se může podílet na koordinaci hodnocení a organizaci péče, může mít rozpočet, za který pořizuje služby. Další možností je, že osoby s nárokem na balíček péče se místo toho rozhodnou pro přímou platbu, kterou mohou sami využít pro nákup vybavení nebo služeb. Neexistuje celostátní definice potřeby péče, ale jednotlivci jsou posuzováni pomocí skupin způsobilosti (kategorií) iniciativy Spravedlivý přístup k péči, což je národní rámec pro kritéria způsobilosti, který má sjednotit rozdíly napříč zemí. Záměrem rámce bylo zajistit, aby jednotlivci se stejnými potřebami 13
dosáhli stejných výsledků. Rámec způsobilosti poskytuje čtyři kategorie na základě závažnosti (nízká, střední, vážná a velice vážná), do kterých jsou jednotlivci zařazeni. Po posouzení může být osobě nabídnuta nová služba, klient rovněž může odmítnout jakoukoliv službu. Někteří klienti mohou být svěřeni Státní zdravotní službě, bytovým agenturám nebo sektoru dobrovolných služeb. Osoby, které mají na základě vyhodnocení nárok na služby, prochází hodnocením, aby se zjistilo, jestli budou služby financovány místními orgány zcela či jen částečně. Přístup k veřejně financovaným dlouhodobým zdravotním službám (většinou domácí ošetřování) je umožněn na základě doporučení praktického lékaře nebo v rámci balíčku péče sestaveném po propuštění z nemocnice. Vzhledem k všeobecnému nároku na zdravotní péči není za účelem využití těchto služeb požadován příjmový test. Dostupné služby dlouhodobé péče Mezi hlavní služby dlouhodobé pečovatelské služby dostupné v Anglii pro osoby žijící doma je domácí péče nebo domácí pomocné služby, soukromá pomoc v domácnosti, komunitní pečovatelské služby, denní péče v denních nemocnicích nebo centrech, donáška jídla, jídelny, pedikúra, terapie a soukromá domácí pomoc. Hlavní institucionální služby jsou obytné domy a domy s pečovatelskou službou. Určitý počet osob je dlouhodobě umístěno v nemocnicích a vláda nedávno investovala do rozvoje pečovatelského bydlení (chráněné bydlení). Formální služby jsou poskytovány různými agenturami, včetně místních samospráv či zařízení neziskových či ziskových organizací. Nárok na služby (nebo peněžní dávky namísto služeb) - testované dávky Lidé, kteří splnili kritéria místních orgánů a prošli testem (na základě příjmu a majetku), mají nárok na poskytnutí služeb (nebo přímé platby), které jsou financovány místními orgány. Kritéria způsobilosti, podmínky pro hodnocení a rozpočtová opatření jsou stanoveny místně a existují odchylky mezi obcemi. Jak je uvedeno v části týkající se zhodnocení potřebnosti, existuje národní rámec pro kritéria způsobilosti. Místní orgány si mohou samy určit, jak nastaví kritéria způsobilosti mezi těmito skupinami a mohou rovněž vytvořit podskupiny. Většina z nich však pouze posuzuje způsobilost od třetí, vážné, skupiny a některé pouze v jediné - velmi vážné skupině. V tomto ohledu existují obavy, že potřeby osob, které spadají do prvních dvou skupin, nejsou plně uspokojeny. Správa Revizní komise (2008) o efektivitě kategorií na výdaje a poskytování služeb v rámci klasifikací iniciativy Spravedlivý přístup k péči, zjistila, že zde existují velké rozdíly ve výdajích na péči o seniory, podle toho, jak omezující bylo používání prahových hodnot. Nedávná správa vypracována dřívějším regulátorem sociální péče ukázala, že navzdory realizaci rámce způsobilosti jsou stále přítomny velké rozdíly mezi jednotlivými místními samosprávami. Nárok na příspěvek na pečovatelskou službu - netestované dávky Aby měl žadatel nárok na příspěvek na pečovatelskou službu, musí být ve stavu potřebnosti šest měsíců předtím, než je příspěvek vyplácen. Existují dva způsoby kvalifikace potřeby denní péče na základě potřeby: časté asistence během dne týkající se výkonu tělesných funkcí,do čehož lze zahrnout úkony jako jsou jídlo, použití toalety, mytí a oblékání, komunikace s jinými lidmi a procházka. Příspěvky nejsou placeny, pokud je vyžadována pouze práce v domácnosti, dohledu během dne, aby se předešlo vážné hrozbě sobě samému nebo ostatním. 14
Rovněž existují dva způsoby kvalifikace potřeby péče během noci na základě potřeby: opakované pozornosti druhé osoby v souvislosti s výkonem tělesných funkcí; nebo jiné osoby, která musí bdít, aby se předešlo vážné hrozbě klientovy samému nebo ostatním. Osoby mohou rovněž čerpat buď péči, nebo příspěvek na základě Schématu pro zdravotně postižené osoby před dosažením věku 65 let a nadále jí dostávají i po překročení 65 let (namísto příspěvků na pečovatelskou službu). Existují rovněž dávky pro pečovatele, které se nazývají příspěvek na péči o zdravotně postiženého. Správa a organizace (role jednotlivých aktérů/zúčastněných stran) Ústřední vláda je zodpovědná za celkovou politiku zdravotnických a sociálních služeb. Kromě Anglie jsou tyto služby ve Velké Británii přeneseny na skotskou vládu, Velšské národní shromáždění a Severo-irské shromáždění (Northern Ireland Assembly). To má za následek, že politiky jednotlivých zemí Velké Británie se mohou lišit. Zdravotnické služby spadající pod Národní zdravotnickou službu jsou financovány centrální vládou, hlavně z všeobecných daní, ale částečné také z národního pojistného. Zdroje jsou rozdělovány ústřední vládou místním primárním pečovatelským fondům, které jsou zodpovědné za poskytování rozsahu zdravotnických služeb místnímu obyvatelstvu. Sociální služby jsou financovány místními orgány, jejichž zdroje pochází z místních daní, poplatků za služby, ale hlavně z dotací ústřední vlády. To znamená, že sociální služby jsou rovněž financovány primárně z všeobecných daní. Místní orgány jsou zodpovědné za zhodnocení potřeby péče pro osoby žijící v dané oblasti, zařízení pečovatelské služby a poskytování finanční pomoci těm, kteří na ni mají nárok a splnili jejich finanční kritéria. Místní orgány mají významný stupeň samostatnosti v oblasti nákupu a financování. Ústřední vláda poskytuje místním orgánům dotace, přičemž existuje rovněž možnost financování prostřednictvím nastavení jejich místních daní. Obdržené dotace od ústřední vlády nejsou většinou vyčleněny na konkrétní službu, takže místní orgány mohou rozhodnout, jak rozmístí jejich celkový rozpočet mezi služby, za které jsou zodpovědní, jako je vzdělání, sociální služby, plánovaní, atd. Ústřední vláda může také ponechat místním orgánům vyšší stupeň autonomie (například prostřednictvím volnějších dotací) za dobrý výkon, ale také může převzít iniciativu v případě, že se vyskytnou problémy. Místní orgány, někdy ve spolupráci s jinými organizacemi, posuzují potřebu péče pro jejich obyvatele a zařizují ji. Místní orgány pořizují péči od veřejných poskytovatelů, dobrovolníků a soukromých poskytovatelů. Poplatky jsou sjednávány místními orgány a poskytovateli. Mohou vytvořit svou vlastní účtovací politiku (poplatkovou) pro osoby bez trvalého pobytu v dané oblasti. Systém poplatků pro místní pečovatelské služby (obytné pečovatelské domy a pečovatelské domy) je určen ústřední vládou. Místní orgány jsou povinny nabízet klientům peněžní obdobu balíčků péče, kterou mají použít k platbě za domácí péči. Péče je také částečně financována jednotlivými uživateli služeb prostřednictvím přímých soukromých nákupů služeb a uživatelských poplatků za služby místních orgánů. Soukromé pojištění na dlouhodobou péči je minimální. Služby dlouhodobé péče jsou regulovány Komisí pro kvalitu péče. Byla vytvořena v roce 2008 15
sloučením CSCI, která zastřešovala pouze služby sociální péče, a Rady zdravotní péče, která měla na starost služby zdravotní péče. Její úlohou je regulovat, sledovat a zlepšovat kvalitu zdravotní a sociální péče. Je zodpovědná za registraci a inspekci specifických služeb (těch, které poskytují zdravotní a osobní péči). Po roce 2000 byly představeny Národní minimální normy (NMS) péče jako nástroj zvýšení kvality norem pečovatelských služeb. Hodnocení výkonu je založeno na různých informacích, včetně rozhovory se zaměstnanci a uživateli služeb, informacích poskytnutých pečovatelskou službou, klíčovou revizní kontrolou inspekce CSCI (většinou neohlášenou) a informacích o historii služby. Výsledné hodnocení pro poskytovatele je shrnuto jako žebříček kvality (ohvězdičkování). Podle těchto žebříčků NMS jsou služby poskytovány dobrovolnickými organizacemi lepší než služby poskytovány jiným typem organizací. V roce 2013 byla přijata reforma dlouhodobé péče, která zavedla stropy na náklady dlouhodobé péče. V případě dosažení určité výše nákladů za sociální služby klient či obec tyto služby dále nehradí, ale hradí je stát z rozpočtových prostředků. V současné době je strop 61 000 Liber. Současně s touto reformou se rozšíří okruh osob, které mají nárok na státní podporu k placení nákladů za sociální služby. Integrace dlouhodobé péče V Anglii zahrnuje systém dlouhodobé péče většinou služby sociální péče (nebo jejich peněžitou obdobu), poskytované místními orgány, nad kterými vykonává dohled Ministerstvo zdravotnictví, služby zdravotní péče (poskytovány Ministerstvem zdravotnictví), hotovostní platbu (příspěvek na pečovatelskou službu) vyplácenou Ministerstvem práce a důchodu a ubytování, za které jsou rovněž zodpovědné místní orgány a Ministerstvo obcí a místních samospráv. V současné době existuje pouze nízký stupeň integrace mezi různými oblastmi. V této souvislosti vyvíjí činnost několik iniciativ na propojení zdravotní a sociální péče, které usilují o lepší propojení služeb, zvláště bydlení a péče. Propojení zdravotních a sociálních služeb V Anglii dochází k prolínání zdravotní a sociální péče na úrovni NHS a místních orgánů sociálních služeb. Toto prolínání existuje rovněž mezi službami, které jsou poskytovány zdarma, a těmi, které jsou testovány. Od 80. let je patrný přesun netestovaných služeb, které jsou poskytovány zdarma, ke službám, které jsou testovány, neboť rozsah dlouhodobé nemocniční péče klesal a poskytování ústavní a ošetřovatelské péče rostlo. V minulosti se objevila řada politik, které usilovaly o zlepšení koordinace mezi službami zdravotní a sociální péče. Nejnovější vývoj směřuje k podpoře spolupráce a překonávání striktních hranic mezi zdravotní a sociální péčí, hlavně na místní úrovni, zejména zaváděním fondů primární péče, společným rozpočtem a společnými schůzemi. Zatím však není prokázáno, zda tyto kroky vedly ke zlepšení spolupráce v praxi. V roce 2002 byly zavedeny pečovatelské fondy, které mají umožnit lepší propojení zdravotní a sociální péče. Kombinací zdravotní odpovědnosti místních orgánů a NHS mohou pečovatelské fondy zvýšit kontinuitu zdravotní péče a zjednodušit administrativu. Současně je v Anglii pouze pět pečovatelských fondů, v porovnání se 147 standardními fondy primární péče. Zákon o Národní zdravotní službě z roku 2006 stanovil rámec, který umožnil rozdělení peněz mezi zdravotnickými orgány a sociálními službami místních orgánů, V rámci tohoto systému mohou být přenášeny prostředky a rovněž může být propojena řídící struktura. Opatření platné od dubna 2000, 16
jež vychází z předchozího Zdravotního zákona z roku 1999, umožňuje propojení zajišťování existujících nebo nových služeb. Jedním z přínosů zákona NHS je zahájení zkušebního programu, který zkouší a vyhodnocuje nové modely společné péče. Cílem programu je umožnit lékařům, v úzké spolupráci s jejich partnery, vyzkoušet nový integrovaný model péče napříč lékařskou a sociální péčí. V roce 2004 byl představen jednotný hodnotící proces pro seniory napříč zdravotní a sociální péčí. Toto hodnocení zahrnuje aspekty fyzického a duševního zdraví a mělo by být následováno plánem na individuální péči podle potřeby klienta/pacienta zahrnující služby zdravotní a sociální péče. Tato hodnocení jsou zaměřena na lidi s vážnými potřebami, trpícími fyzickými a mentálními zdravotními potížemi. Oblast, ve které se objevily problémy, bylo pozdní propouštění z nemocnic, kdy senioři nemohli být propuštěni, jelikož momentálně neexistovala jiná možnost (alternativa) služeb dlouhodobé péče. Vládní zákon o obecní péči (pozdním propouštění) z roku 2003 představil systém křížových poplatků, které musí platit místní orgány, v případech, kdy je nemocničnímu propuštění zamezeno pro nedostatek sociálních služeb v obci. Tato úprava byla inspirována Švédskou právní úpravou z roku 1992. Toto opatření bylo doprovázeno dotacemi určenými na podporu zlepšení transferu péče (ze zdravotní na sociální). Počet propuštěných pacientu a počet blokovaných lůžek z důvodu pozdního propuštění klesl od zavedení systému poplatků, ale není jisté, jestli to byl pouze pokračující trend předcházejícího zavedení systému (v kontextu celkového snížení délky pobytu v nemocnicích) nebo jestli měly poplatky skutečný dopad. K zlepšení propojení péče by měl přispět rovněž rozvoj přechodného systému péče. Tyto služby mají klást velký důraz na rehabilitaci a předpokládá se zamezení zbytečné hospitalizaci, na podporu brzkého propuštění a omezení nebo oddálení potřeby dlouhodobé ústavní péče. Dalším důležitým krokem k propojení zdravotních a sociálních služeb byl zákon o zdravotní a sociální péči z roku 2008, který spojil dosavadní regulátory zdravotní a sociální péče do jednoho regulačního orgánu - Komise kvality péče, jež byla za tímto účelem vybavena novými pravomocemi k zajištění bezpečnosti a vysoké kvality služeb. Jako důsledek sloučení Komise kvality péče momentálně přehodnocuje přístup ke kontrole a hodnocení výkonnosti. Rovněž propojila společný výkonnostní rámec pro sociální a zdravotní péči s rámcem pro výsledky a odpovědnost a přezkoumala společné zdravotní a sociální indikátory péče. Nejnovější Zelená kniha zabývající se dlouhodobou péčí klade velký důraz na lepší koordinaci práce služeb zdravotní, domácí a sociálních péče a mezi sociální péčí a systémem dávek pro postižené. Dokument popisuje budoucí propojené služby, díky níž budou lidé posuzování pouze jednou a to by mělo být dostačující k získání přístupu k celé řadě pečovatelských a podpůrných služeb, které budou vzájemně bez problému spolupracovat. Estonsko Přehled V roce 2011 připravilo Ministerstvo sociálních věcí (MoSA) Strategický plán ošetřovatelské péče 2015 za účelem sjednocení cílů ošetřovatelské a nemocniční péče, které byly stanoveny ve Znaleckém plánu nemocniční péče 2015. Hlavní změny, které byly uzákoněny ve Strategickém plánu nemocniční péče 2015, bylo přebudování malých nemocnic (vlastněných převážně místními 17
samosprávami) na pečovatelské domy a rozvinout neinstitucionální služby ošetřovatelské péče v podobě domácí a denní péče. Reformy v systému zdravotní péče blízce souvisí se systémem sociální péče. Nicméně tyto dva systémy jsou od sebe poměrně odděleny, což způsobuje problémy z hlediska průchodnosti osob mezi nimi. Dostupnost a kvalita dlouhodobé péče je omezena, jelikož systém zdravotní péče a systém sociální péče jsou financovány z odlišných zdrojů - ze státního rozpočtu, respektive z Estonského fondu zdravotního pojištění (EHIF). Mnoho osob žijících v pečovatelských domech potřebuje rovněž dlouhodobou péči, počet poskytovatelů dlouhodobé péče a sociálních služeb je však omezen obecním rozpočtem. Jelikož se počet lidí, kteří potřebují dlouhodobou péči a sociální služby, významně zvyšuje, je zapotřebí sjednocení a lepší koordinace služeb, které by tak mohly efektivněji reagovat na odlišné potřeby seniorů a dlouhodobě nemocných osob. Strategie na optimalizaci sjednocené péče v Estonsku, jež byly vypracovány mezioborovými pracovními skupinami, nebyly zavedeny. Pro úspěšnou realizaci je potřebná shoda mezi různými odvětvími péče společně se zákonodárnou podporou státních orgánů. Kromě toho jsou zapotřebí změny ve financování, ve kterém by se kombinovaly prostředky z EHIF, místních samospráv a osobních zdrojů. Jsou rovněž zapotřebí změny na úrovni organizace služeb z hlediska stanovení minimálních požadavků a změny týkajících se kvality dlouhodobé a sociální péče. Změna z roku 2007 zákona o organizaci zdravotních služeb (který vstoupil v platnost v roce 2008) poskytuje možnost zajistit poskytování dlouhodobých služeb prostřednictvím rodinného lékaře. Tato změna měla dovést služby domácí ošetřovatelské péče blíže k pacientovi. Strategickým cílem sociálního systému v Estonsku je zvýšit decentralizaci, zaměřit se na jednotlivce a poskytnout pružný systém služeb. Od roku 1995 zákon o sociálním zabezpečení reguluje záležitosti týkající se sociální péče. Zákon o sociálních dávkách osobám se zdravotním postižením z roku 1999 reguluje záležitosti týkající se osob se zdravotním postižením. Zdravotnický systém je zaměřen na člověka/klienta a poskytovaný balíček služeb je sestavován na základě potřeb jednotlivce s cílem zajistit klientovi relativní nezávislost a možnost využít služeb pro širokou veřejnost. Sociální pojištění a sociální péče nabízí záruky za rizika nemoci, invalidity a zdravotního postižení. Věcné i peněžní benefity jsou zaručeny (garantovány) všem obyvatelům Estonska. Přesto v Estonsku chybí konkrétní schéma, které by se týkalo právě dlouhodobé péče. Dlouhodobá péče je poskytována dle zákona o sociálním zabezpečení obyvatelům v jakémkoliv věku (v závislosti na jejich potřebách), většina těchto služeb je však poskytována seniorům a trvale fyzicky či psychicky postiženým osobám. Služby dlouhodobé péče jsou financovány místními samosprávami, ale také jednotlivci nebo jejich rodinami. Dlouhodobá péče spočívá v poskytování kontinuální zdravotní a ošetřovatelské péči poskytované osobám, které potřebují pravidelnou pomoc z důvodu chronické poruchy a omezeného stupně nezávislosti při vykonávání každodenních činností. Stálá (24 hodinová) dlouhodobá péče je dostupná lidem nezávisle na věku, avšak většina služeb je poskytována seniorům. Cílem systému péče na individuální úrovni, založené na posouzení potřeb jednotlivců, je dosáhnout nejvyšší možné kvality života lidí, kteří péči potřebují, a umožnit jim pobývat v jejich přirozeném prostředí (v domovech) tak dlouho, jak je jen možné. Dlouhodobá péče pro seniory zahrnuje zdravotní péči a sociální služby, které mohou být financovány z různých zdrojů. Služby poskytované seniorům se zdravotními potížemi a potížemi se soběstačností by měly ideálně poskytovat šanci nadále žít řádný život a aktivně se podílet na veřejném, sociálním a kulturním životě. Mezi makroekonomické cíle sjednocení péče patří zvýšení účinnosti péče, účelné použití 18
služeb nákladné péče (ústavní péče) a rozvoj služeb komunitní péče. Dlouhodobá péče je poskytována v podobě naturálních sociálních služeb a je organizována regionálně. Je poskytována na základě potřebnosti klienta dle zákona o sociálním zabezpečení. Pečovatelské služby mohou být poskytovány státem, místními obecními institucemi a veřejnými či soukromými subjekty. V ideálním případě má osoba, která potřebuje péči, rodinu, jež se o něj může postarat. Existují také pečovatelské příspěvky poskytované místními obcemi, ty však nemají povinnost pečovatelům vyplácet. Tyto služby jsou financovány místními samosprávami, jednotlivci a/nebo jejich rodinami. Dlouhodobá péče je obvykle poskytována seniorům s vícenásobnými chronickými nemocemi, kteří potřebují pomoc s léčebnou procedurou a nezvládnou činnosti spojené s každodenním životem. Je rovněž poskytována dospělým s vícenásobnými zdravotními potížemi a částečnou neschopností zvládat každodenní aktivity, stejně jako geriatričtí pacienti. Tento typ péče je často poskytován v nedostatečné kvalitě a nesplňuje požadavky a očekávání kvůli nedostatečným prostorám, nedostatku školeného personálu (sester a pečovatelů) a nevhodnému financování služeb. Mnoho nemocnic poskytujících dlouhodobou péči a sociálních institucí čelí akutnímu nedostatku prostoru, nízkým standardům a také je nedostatku lůžek pro pacienty, kteří potřebují dlouhodobou péči. Z hlediska budoucích změn jsou nutné vhodné prostory na podporu rozvoje nového modelu poskytování služeb. Zhodnocení potřebnosti Kritéria pro rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče jsou zdravotní stav a potřeba zdravotní asistence, vedení či dohledu. Hodnotící pracovníci mají speciální školení a jsou způsobilí posoudit stav jedinců a potřeby jakékoliv nezbytné sociální a ošetřovatelské služby. Posouzení potřeby ošetřovatelské péče je prováděno doktory (buď praktickými lékaři, nebo specialisty). Potřebu sociální služby posuzují místní sociální pracovníci, kteří provádí všechny nezbytné kroky s ohledem na potřeby a přání osob a jejich rodiny. Posouzení potřeby péče je část procesu správy případu, který zahrnuje celkové zhodnocení stavu a schopností osoby. Fyzické schopnosti (stravování, základní hygiena, vykonávání domácích prací, atd.) jsou zohledněny stejně jako psychické (duševní zdraví) a sociální aspekty (schopnost pracovat, komunikovat, atd.). Musí být vyplněn speciální dotazník, který je doplněn rozhovorem mezi danou osobou a specialistou nebo je provedeno pozorování (specialistou, který pozoruje denní činnosti daného člověka) či oboje. Poté je stanoven osobní plán péče. Pokud musí osoba hradit nějaké náklady na pečovatelské služby (hlavně v případě domácí péče), bude proveden příjmový test za účelem stanovení velikosti platby potřebné pro danou osobu. Tento test je nezbytný pouze v případě, pokud osoba potřebuje sociální služby a je prováděn místní samosprávou. V případě ošetřovatelské služby se tento test neprovádí. Od roku 2004 jsou k dispozici geriatrická hodnocení, která jsou prováděna mezioborovým (geriatrickým) týmem, který hodnotí potřeby klienta a vypracovává individuální plán pečovatelské péče. V týmu je zastoupen lékař (geriatr nebo internista se zkušenostmi v geriatrii), sestra, sociální pracovník, ale i jiní specialisté, pokud jsou zapotřebí. Zpravidla se prvotní zhodnocení potřeby provádí na geriatrickém oddělení v nemocnicích, ale také v zařízeních denní péče nebo v místě bydliště osoby na doporučení rodinného lékaře, lékaře specialisty nebo pracovníka sociální péče. Tímto způsobem se přesněji posoudí potřeba pomoci, aby se zajistila účelnost a nákladová efektivita (účinnost) služeb. 19
Potřeba dlouhodobé pomoci závisí na stupni postižení. Osoba, která potřebuje stálou osobní asistenci, poradenství nebo 24 hodinový dozor je zařazena do kategorie s těžkým postižením. Osoba, která potřebuje pravidelnou osobní asistenci nebo poradenství mimo jeho bydliště minimálně jednou týdně, je řazena do kategorie osob se středním postižením. Dostupné služby dlouhodobé péče Osobě, která potřebuje pomoc, mohou být poskytnuty různé pečovatelské služby v závislosti na jejich potřebách a dostupných zdrojích. Služby dlouhodobé péče zahrnují sociální a pečovatelské služby. Sociální služby, na základě zákona o sociálním zabezpečení, zahrnují následující způsoby pomoci: péče příbuzných / neformální péče - péče nebo základní ošetřovatelská péče o seniory nebo zdravotně postiženého člena rodiny nebo příbuzného v domácích podmínkách. Místní samosprávy nabízí pomocné služby, které pečovatelům pomáhají starat se o jejich příbuzné, například domácí pomoc a krátkodobá úlevová péče, pomoc při založení a činnosti různých podpůrných skupin; rodinná péče - péče o osobu ve vhodné rodině, jíž není členem. Místní samosprávy nabízí podpůrné služby na pomoc pečovatelů a platí náhrady, které pokryjí náklady spojené s péčí. Náhrady však nejsou v podobě odměny/platu. domácí služby - služby nabízeny lidem v jejich domovech, které jim pomáhají zvládnout život v jejich běžném prostředí. Místní samosprávy jsou zodpovědné za zajištění dlouhodobé podpory lidem žijících doma a ujištění se, že mají přístup ke službám pro širokou veřejnost. Domácí služby zahrnují například pomoc s domácími pracemi, spolu s nákupem potravin, léků a jiných nezbytností, dřeva či jiných paliv, poskytnutí informací a pomoci v administrativních záležitostech; ubytovací služby (včetně adaptace) - poskytnutí 24 hodinového ubytování, včetně nájemních bytů. Poskytovatelem služeb jsou buď místní samosprávy, nebo soukromé společnosti. Tyto služby rovněž zahrnují nezbytný proces adaptace. osobní asistenční služby - pomoc pro osoby s omezenou schopností vykonávat činnosti, například pohybovat se, vykonávat základní osobní hygienu a zvládat administrativní záležitosti doma i venku. Tyto služby jsou poskytovány místními samosprávami a úkolem tohoto druhu služeb je rovněž fyzický kontakt s danou osobou. Hlavním záměrem je udržet člověka aktivním. denní péče v sociálním zařízení - podpora pro jedince či jejich rodiny, kde mohou jednotlivci strávit den. Tento druh služby je také poskytován místními samosprávami v podobě denních center, ve kterých jsou během celého dne k dispozici sociální služby, rozvojová a zájmová činnost. Senior nebo osoba se zdravotním postižením může navštěvovat denní centrum jak často si přeje (nebo má potřebu). Pracují zde odborníci, kteří mají rovněž praxi v péči o duševně nemocné osoby. Úkolem denních center je zachovat dobré životní podmínky a činnost jejich klientů. Mezi většinu návštěvníků těchto center patří děti; dlouhodobá péče v zařízeních - služby poskytovány osobě, která se o sebe, vzhledem k jejím zvláštním potřebám či sociální situaci, není schopna samostatně postarat a potřebuje 24 hodinovou péči a její samostatnost nemůže být zabezpečena jinými sociálními službami či asistencí v běžném sociálním prostředí. Zodpovědnost za kvalitu a poskytování služeb nese místní samospráva, MoSA a EHIF; posílená podpora pečovatelské služby - podpora na zlepšení schopnosti osoby nezávisle zvládat a/nebo udržet kvalitu života osob s mnohonásobným postižením pomocí léčby, rehabilitace a asistence v každodenním životě. Tato služba je rovněž poskytována místními samosprávami. 20