PENĚŽNÍ DŮM, spořitelní družstvo Havlíčkova 1221, 686 01 Uherské Hradiště tel./fax: 572/555 325, 572/553 133 e-mail: info@peneznidum.cz, web: www.peneznidum.cz ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚVĚRU č. I.. /.... Číslo žádosti: 2009 Žádám Peněžní dům, spořitelní družstvo (dále jen PD), Havlíčkova 1221, 686 01, Uherské Hradiště, IČO: 64508889, o posouzení mojí žádosti o poskytnutí obecního úvěru: I. ÚDAJE O KLIENTOVI Jméno a příjmení, titl.: Rozený/á: Číslo člena: Adresa trvalého bydliště klienta včetně PSČ (dle občanského průkazu): Rodné číslo: Datum narození: Číslo OP: Státní příslušnost: Stav: Počet vyživovaných osob: Věk dětí: Datum vzniku členství: II. SPOLUŽADATEL (v případě manželství) Jméno a příjmení, titl.: Rozený/á: Adresa trvalého bydliště včetně PSČ (dle občanského průkazu): Rodné číslo: Datum narození: Číslo OP: Státní příslušnost: Zaměstnavatel spolužadatele: III. ÚDAJE O POŽADOVANÉM ÚVĚRU Požadovaná výše úvěru v Kč: Slovy : Požadované datum čerpání: Navrhovaný způsob splácení úvěru: a) jednorázově v plné výši a to dne: b) v pravidelných měsíčních splátkách - počet splátek: vždy posledního dne každého měsíce počínaje měsícem: ve stejné výši: poslední splátka: Objekt úvěru (popište co nejpřesněji, co bude z úvěru pořízeno): Upřesnění PD (klient nevyplňuje) Další požadavky:
IV. ÚDAJE O ZAJIŠTĚNÍ ÚVĚRU a) Ručitelé - následující osoby jsou ochotny, schopny a připraveny stát se v případě kladného posouzení této mé žádosti ručiteli mých závazků vůči PD, vyplývajících z požadovaného úvěru: Jméno a příjmení, titl: Kontaktní adresa + telefon: Zaměstnání: 3. b) Zástavní právo k nemovitosti: Vlastník nemovitosti: Druh nemovitosti: Katastrální území: c) Zástavní právo k pohledávce: Vlastník pohledávky: Vůči komu (peněžní ústav): Pohledávka ve výši: d) Jiné formy ručení: (specifikovat) V. ÚDAJE O REFERENCÍCH Následující členové PD a další osoby jsou připraveni poskytnout na žádost PD reference o mé osobě, mých osobních, pracovních a finančních poměrech, přičemž souhlasím, aby si PD dle svého uvážení tyto reference vyžádalo a použilo pro svou vnitřní potřebu k posouzení této mé žádosti: Jméno a příjmení, titl: Kontaktní adresa + telefon: Zaměstnavatel: Doplnění údajů, které eventuelně nebylo možno uvést výše z důvodu nedostatku místa, resp. další důležité skutečnosti, které dle názoru klienta mohou být podstatné pro posouzení jeho úvěrové žádosti (je-li třeba, použijte čistý list papíru jako přílohu): VI. ÚDAJE PD Klient čerpá ke dni podání této žádosti úvěry u PD: Číslo úvěrové smlouvy: Ze dne: Čerpán ve výši v Kč: Zůstatek úvěru v Kč: Klient má ke dni podání této žádosti následující termínované vklady (spořící účty) u PD: Číslo smlouvy TVK: Ze dne: Na období: Ve výši v Kč: 3. 3. Klient má ke dni podání této žádosti následující běžné účty u PD: Číslo BÚ klienta u PD: Ze dne: Zůstatek ve výši v Kč: Vzor ze dne 15.07.2009-2 -
VII. PROPOČET DISPONIBILNÍCH PROSTŘEDKŮ FYZICKÁ OSOBA Počet členů domácnosti klienta: z toho bez vlastních příjmů: Měsíční příjmy domácnosti: - průměrný čistý měsíční příjem domácnosti klienta: - průměrný čistý měsíční příjem partnera klienta: - sociální dávky domácnosti: - ostatní měsíční příjmy: Měsíční příjem domácnosti celkem v Kč: Výpočet disponibilních prostředků - vyplňte pokud žádáte o úvěr pro osobní účel a jste OSVČ *) Základ daně daň čistý roční příjem z toho alikvótní část připadající na měsíc předpokládaná splátka úvěru ostatní měsíční závazky Měsíční disponibilita v Kč: *) Poznámka: (Základ daně - daň/12) - předpokládaná splátka úvěru - ostatní závazky(leasing, výživné, splátky stávajících úvěrů ap.) jsou Vaše disponibilní prostředky) Životní minimum dle zákona: (předpis) (skut. - vyplní prac. PD) Žadatel o úvěr (klient) - dosp. osoba v dom.: 880 Partner žadatele(manžel/ka, druh/žka): a další dosp.os. 600 nezaopatřené dítě 600 (do 6 let) nezaopatřené dítě 960 (6-15let) nezaopatřené dítě 250 (15-26 let) jednotlivec 3.126 Normativní náklady na bydlení viz tab. norm. nákl. Životní minimum domácnosti celkem v Kč: Vzor ze dne 15.07.2009-3 -
Čestné prohlášení klienta o stavu závazků: Prohlašuji na svou čest, že ke dni podání této žádosti nemám jiné než níže uvedené závazky vůči třetím osobám včetně ručení a směnečných závazků a závazků vyplývajících z poskytnutí veškerých forem zajištění včetně zástavních práv. druh závazku věřitel celk.výše závazku - hypotéka měs. spl. od do zůstatek závazku - úvěry - leasing - výživné - ručení - exekuce - ostatní Celkem V dne podpis žadatele VIII. PROHLÁŠENÍ KLIENTA Klient výslovně prohlašuje, že údaje v této žádosti jsou úplné, správné a pravdivé a že si je vědom všech následků případné nesprávnosti, nepravdivosti či neúplnosti kteréhokoli v této žádosti uvedeného údaje, včetně možného trestního postihu. Klient dále prohlašuje, že podle svého nejlepšího vědomí a svědomí souhlasí s údaji, doplněnými na základě jeho podkladů pracovníky PD do této jeho žádosti. Klient souhlasí s tím, že v případě negativního posouzení této žádosti budou materiály odevzdané v souvislosti s vyřizováním této žádosti ponechány dle uvážení PD ve vnitřní evidenci PD. Klient výslovně prohlašuje, že není osobou blízkou (viz 116 občanského zákoníku) žádnému z členů volených orgánů PD ani žádnému z členů PD, kteří mají pracovní poměr v družstevní záložně. V dne Vlastnoruční podpis spolužadatele podpis žadatele Vzor ze dne 15.07.2009-4 -
IX. P Ř Í L O H Y (doplní pracovník PD) Žadatel o úvěr a spolužadatel U fyzických osob: - potvrzení o příjmu od zaměstnavatele, potvrzení nesmí být starší 1 měsíc - potvrzení od plátce starobního nebo invalidního důchodu - potvrzení o jiných sociálních dávkách U fyzických osob podnikatelů (OSVČ): - živnostenský list nebo jiný doklad opravňující provozovat živnost (kopie) - daňové přiznání z loňského roku (kopie s razítkem FÚ) - účetní závěrka běžného roku od po poslední čtvrtletí roku (tabulka příjmů a výdajů, majetku a závazků) - u úvěru ve výši nad 300.000,-Kč potvrzení o neexistenci závazků k FU, OSSZ, zdravotním pojišťovnám Ručení a) ručitel: U fyzických osob: - potvrzení o příjmu od zaměstnavatele, potvrzení nesmí být starší 1 měsíc - potvrzení od plátce starobního nebo invalidního důchodu - potvrzení o jiných sociálních dávkách U fyzických osob podnikatelů: - živnostenský list nebo jiný doklad opravňující provozovat živnost - daňové přiznání z loňského roku (kopie s razítkem FÚ) - účetní závěrka běžného roku od po poslední čtvrtletí roku U právnických osob: - výpis z obchodního rejstříku (kopie) - daňové přiznání z loňského roku spolu s přílohami (kopie s razítkem FÚ) - účetní závěrka běžného roku od po poslední čtvrtletí roku (rozvaha, výkaz zisků a ztrát) b) nemovitost: - aktuální list vlastnictví ne starší než 1 měsíc - znalecký odhad ne starší 6 měsíců - u žádosti o úvěr nad 300.000,-Kč v případě, kdy zástavce nemovitosti není totožný s žadatelem o úvěr nutno doložit potvrzení o neexistenci závazků k FU, OSSZ, zdravotním pojišťovnám c) pohledávkou - doklad o pohledávce (smlouva o TVK, a pod.) d) jinak - směnka - vinkulace životní pojistky V Uherském Hradišti dne podpis přijímajícího pracovníka Vzor ze dne 15.07.2009-5 -