Poskytovatel dotace: Místo pro nalepení evidenčního štítku podatelny: Karlovarský kraj Závodní 353/88 360 06 Karlovy Vary Dvory Identifikační číslo: 70891168 Datová schránka: siqbxt2 Telefon +420 354 222 111 (300) E-mail posta@kr-karlovarsky.cz Místo pro interní záznamy poskytovatele: Žádost o poskytnutí individuální dotace z rozpočtu Karlovarského kraje dotace z programu Karlovarského kraje Název dotačního programu Administrátor (název odboru) Vyplní se podle volby žadatele v modulu Portál občana, viz přehled na konci formuláře Vyplní se podle kombinace, viz vysvětlivky na konci formuláře 1. Identifikace žadatele Žadatel je A. Právnická osoba 1 Název právnické osoby Adresa sídla Identifikační číslo (IČO) právnická osoba vyplní se část A, část B a C se nevyplňuje fyzická osoba podnikající vyplní se část B, část A a C se nevyplňuje fyzická osoba nepodnikající vyplní se část C, část A a B se nevyplňuje DIČ (vyplní jen plátce DPH) 2 Vyplní jen plátce DPH: budu nebudu uplatňovat odpočet DPH Právní forma Osoba jednající jménem žadatele Jméno s uvedením právního důvodu zastoupení Právní důvod zastoupení Další osoba jednající jménem žadatele (v případě jednání další osobou se přidá celý blok údajů Osoba jednající jménem žadatele) 1 Údaje o právnické osobě ověří poskytovatel ve Veřejném rejstříku www.justice.cz 2 Údaje o plátci DPH ověří poskytovatel v Celostátním registru plátců DPH www.mfcr.cz
Osoby s podílem v právnické osobě žadatele Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu Pokračuje se částí D. B. Fyzická osoba podnikající 3 Jméno a příjmení Adresa sídla Identifikační číslo (IČO) Jméno DIČ (vyplní jen plátce DPH) 2 Vyplní jen plátce DPH: budu nebudu uplatňovat odpočet DPH Pokračuje se částí D. C. Fyzická osoba nepodnikající 4 Jméno a příjmení Místo trvalého pobytu Rodné číslo Jméno Datum narození D. Další údaje o žadateli Číslo bankovního účtu Název banky číslo účtu: kód banky: Telefon/mobil E-mail Datová schránka Zřizovatel žadatele je obec (město) E. Údaje o zřizovateli žadatele ano vyplní se část E. ne pokračuje se částí F. 3 Údaje o fyzické osobě podnikající ověří poskytovatel ve veřejné části živnostenského rejstříku www.rzp.cz 4 Údaje o fyzické osobě nepodnikající ověří poskytovatel v registru obyvatel Stránka 2 z 8
Název zřizovatele Sídlo Identifikační číslo (IČO) Jméno a příjmení zástupce zřizovatele Jméno Funkce (starosta, místostarosta) Telefon/mobil E-mail Datová schránka Číslo bankovního účtu zřizovatele číslo účtu: kód banky: Název banky F. Kontaktní osoba a adresa žadatele (vyplní se jen v případě, že je odlišná od údajů shora uvedených) Jméno Kontaktní osoba Telefon E-mail Kontaktní (zasílací) adresa 2. Obsah žádosti Požadovaná částka dotace v Kč Z toho investiční výdaje v Kč 5 a neinvestiční výdaje v Kč Účel dotace Specifikace účelu dotace 6 5 Žadatel uvede, jen v případě, že dotační program umožňuje investiční výdaje 6 Žadatel uvede co možná nejpodrobnější specifikaci účelu, na který má být dotace poskytnuta Stránka 3 z 8
Doba dosažení účelu dotace (např. realizace akce/činnosti/projektu) 7 Místo realizace od: do: Odůvodnění žádosti Důvod předložení žádosti o individuální dotaci mimo dotační programy vyhlášené krajem (vyplní se jen v případě žádosti o individuální dotaci) Počet příloh Seznam příloh Pole bude doplněno o seznam příloh z dokumentu Pravidla pro příjem a hodnocení žádostí, poskytnutí a finanční vypořádání dotace z rozpočtu Karlovarského kraje příslušného dotačního programu. 3. Propagace kraje Uveďte, jakým způsobem budete propagovat poskytovatele dotace a jeho logo Karlovarský kraj a logo Živý kraj (vyberte jednu nebo více z uvedených variant): Na webových stránkách umístěním aktivních odkazů Na propagačních a informačních materiálech Na pozvánkách Pozváním zástupce poskytovatele na konání akce Umístěním loga na podiu, v rámci videoprojekce nebo při veřejném projednávání Zveřejněním fotografií nebo videozáznamu Umístěním informační cedule či loga na nemovitosti, pozemku, které jsou dotčeny dotací nebo na předmětu pořízeného z dotace Na zpracované dokumentaci nebo vydané publikaci Jiné: Žádná propagace (podle pravidel příslušného dotačního programu) 4. Čestné prohlášení žadatele Žadatel o příspěvek prohlašuje, že: 1. Všechny vyplněné údaje jsou pravdivé. 2. U něj neprobíhá insolvenční řízení, v němž je řešen jeho úpadek nebo hrozící úpadek nebo že nebylo rozhodnuto o jeho úpadku. 3. Nemá splatný dluh po lhůtě splatnosti vůči poskytovateli. 7 Žadatel doplní termín realizace projektu/akce/činnosti Stránka 4 z 8
4. Má vyrovnány veškeré závazky vůči poskytovateli. 5. Nebyl pravomocně odsouzen za trestný čin. 6. Akceptuje znění vzorové veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace, která je zveřejněna na internetových stránkách Karlovarského kraje v rámci vyhlášení programu pro příslušný rok a program. Žadatel v souladu se zákonem č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, uděluje souhlas, se zpracováním údajů (název, adresa, IČO uvedeného žadatele) a dále osobních údajů výše uvedeného zástupce žadatele, který žádá o poskytnutí individuální dotace z rozpočtu Karlovarského kraje a to pro vnitřní potřebu Karlovarského kraje související s vyřízením žádosti o poskytnutí dotace z rozpočtu Karlovarského kraje. Žadatel dále uděluje souhlas ke zpracování databáze žadatelů pro vnitřní potřeby Karlovarského kraje a ke zveřejnění informací o nich na internetových stránkách Karlovarského kraje. Místo a datum vyhotovení žádosti místo vyhotovení: titul, jméno a příjmení: datum vyhotovení: Vlastnoruční podpis žadatele 8 podpis: 5. Kontrola žádosti Kontrolu žádosti provedl datum: titul, jméno a příjmení: podpis: Správnost provedení kontroly žádosti ověřil datum: titul, jméno a příjmení: podpis: Záznam o vyhodnocení žádosti datum: 8 Používá-li žadatel razítko, připojí též otisk razítka Stránka 5 z 8
Seznam dotačních programů a jejich předělení administrátorským odborům (slouží pro vyplnění záhlaví formuláře žádosti) XXXX 9 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu jednotek sborů dobrovolných hasičů obcí Karlovarského kraje Odbor bezpečnosti a krizového řízení 9243 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu aktivit v oblasti prevence kriminality 9401 Individuální dotace (odbor bezpečnosti a krizového řízení???? 10 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu oprav a stavebních úprav místních komunikací Odbor dopravy a silničního hospodářství???? 10 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu obnovy stávajících a vznik nových dopravních hřišť XXXX 9 Individuální dotace (odbor dopravy a silničního hospodářství) 3013 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu kulturních aktivit v Karlovarském kraji 3081 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu vydávání neperiodických publikací o Karlovarském kraji Odbor kultury, památkové péče, lázeňství a cestovního ruchu 3070 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu aktivit v cestovním ruchu v Karlovarském kraji 3014 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na obnovu a využití kulturních památek, památkově hodnotných objektů a movitých věcí v Karlovarském kraji Odbor regionálního rozvoje KARP XXXX 9 Individuální dotace (odbor kultury, památkové péče, lázeňství a cestovního ruchu) 9069 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje Program obnovy venkova 9151 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu budování a údržby lyžařských běžeckých tras v Karlovarském kraji 9160 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu rozvoje cyklistické infrastruktury v Karlovarském kraji 9016 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu územně plánovací činnosti obcí Karlovarského kraje 9067 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje "Program rozvoje konkurenceschopnosti Karlovarského kraje Inovační vouchery 9435 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje "Senior Expres" XXXX 9 Individuální dotace (odbor regionálního rozvoje) 9 XXXX bez čísla akce (9146, 9147, 9275, 9288, 9289, 9446) 10???? číslo akce zatím nepřiděleno Stránka 6 z 8
9368 Program pro poskytování finančních prostředků na zajištění sociálních služeb v roce 2018 9445 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na zajištění spolufinancování sociálních služeb s celostátní a nadregionální působností Odbor sociálních věcí 9286 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu dobrovolnictví 9272 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu rodiny 9062 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu aktivní činnosti seniorů 9419 Individuální dotace (odbor sociální) 1099 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu aktivit v oblasti prevence rizikového chování dětí a mládeže 1091 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu získání odborné kvalifikace učitelů základních a středních škol zřizovaných Karlovarským krajem, obcí nebo dobrovolným svazkem obcí 1093 Program pro poskytování stipendia (dotace) z rozpočtu Karlovarského kraje ke zlepšení vzdělanostní struktury obyvatelstva 1015 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu údržby a obnovy sportovních zařízení v Karlovarském kraji Odbor školství, mládeže a tělovýchovy 1006 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu sportovních aktivit dětí a mládeže pravidelná činnost 1006 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu sportovních aktivit akce 1006 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu sportovní reprezentace kraje 1006 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu vrcholového sportu 1005 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu školních soutěží 1016 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu volnočasových aktivit dětí a mládeže pravidelná činnost 1016 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu volnočasových aktivit dětí a mládeže akce Stránka 7 z 8
1006 Individuální dotace (odbor školství, mládeže a tělovýchovy) 9395 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu specializačního vzdělávání k výkonu zdravotnického povolání lékaře v oborech všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost/pediatrie 9409 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu provozování domácí hospicové péče Odbor zdravotnictví 9367 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu osvěty, výchovy a zmírňování následků onemocnění 9442 Dotační program Karlovarského kraje "Podpora vybavení ordinací praktických lékařů informačními technologiemi v souvislosti s e-receptem 9367 Individuální dotace (odbor zdravotnictví) 9109 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na realizaci drobných vodohospodářských ekologických akcí 9259 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na realizaci opatření na ochranu před povodněmi v územích ohrožených povodněmi 9048 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu ochrany životního prostředí a environmentální výchovy, vzdělávání a osvěty Odbor životního prostředí a zemědělství 9223 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na likvidaci invazních druhů rostlin v Karlovarském kraji 9396 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na snížení počtu černé zvěře na území Karlovarského kraje 9209 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu včelařství 9325 Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na opakovanou umělou obnovu lesů poškozených suchem a ochranu lesa proti zvěři oplocenkami XXXX 9 Individuální dotace (odbor životního prostředí a zemědělství) Stránka 8 z 8