Místo pro nalepení evidenčního štítku podatelny

Transkript

1 Pro odeslání listinné podoby žádosti je nutné, aby žádost obsahovala tento čárový kód a identifikátor žádosti! Poskytovatel dotace KUKVX0071OKU *KUKVX0071OKU* Místo pro nalepení evidenčního štítku podatelny Karlovarský kraj Závodní 353/ Karlovy Vary Dvory Identifikační číslo Datová schránka siqbxt2 Telefon epodatelna@kr-karlovarsky.cz Místo pro interní záznamy poskytovatele Žádost o poskytnutí dotace z programu Karlovarského kraje Název dotačního programu Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na podporu včelařství Administrátor (název odboru) Odbor životního prostředí a zemědělství 1. Identifikace žadatele Žadatel je Fyzická osoba Titul Jméno a příjmení Jméno Včeloslava Příjmení Čmeláková Titul za jménem Místo trvalého pobytu Datum narození Vyplní jen plátce DPH Právní forma Ulice U Čmelína Č. popisné 33 Č. orientační 1 Obec Včelná PSČ Budu Nebudu uplatňovat odpočet DPH Nepodnikající fyzická osoba Základní informace se doplňují automaticky z registrace žadatele. Věnujte zvýšenou pozornost řádkům, které jsou červeně orámované! Tyto položky je nutné v žádosti vyplnit dle této vzorové žádosti. 1

2 Číslo účtu automaticky kontroluje, zda jste ho zadali správně. Další údaje o žadateli Název banky Číslo bankovního účtu 3030 Air Bank a.s. Číslo účtu Kód banky 3030 Telefon/mobil pavla.vinopalova@kr-karlovarsky.cz Datová schránka Zřizovatel je obec (město) Kontaktní adresa a případná kontaktní osoba žadatele (vyplní se jen v případě, že je odlišná od údajů shora uvedených) Ulice nebo část obce Číslo popisné Kontaktní (zasílací) adresa Číslo orientační Obec PSČ Pošta Titul před jménem Kontaktní osoba Jméno Příjmení Titul za jménem 2. Obsah žádosti Název projektu (max 100 znaků) Požadovaná částka dotace smí činit maximálně 80 % z "celkových výdajů projektu". Pro dosažení maximální částky dotace ( Kč) je tedy nutné vynaložit na nákup úlů, mezistěn, rámků nebo včelstev celkem Kč. Včelařství Celkové výdaje projektu v Kč Požadovaná částka dotace v Kč od 3000 Kč do Kč 0 Z toho investiční výdaje v Kč a neinvestiční výdaje v Kč podpora včelařství Účel dotace (max 254 znaků) nákup úlů, mezistěn, rámků a včelstev Specifikace účelu dotace (co možná nejpodrobnější specifikace účelu, na který má být dotace poskytnuta max 254 znaků) 2

3 Doba dosažení účelu dotace (např. realizace akce/činnosti/projektu) od do p. č. 357/9 v k. ú. Medník (U Čmelína 33/1, Včelná) Místo realizace (max 100 znaků) Je nutné uvést číslo parcely a katastrální území. Případně přesnou adresu umístění včelstev. Odůvodnění žádosti (max 254 znaků) Počet příloh 2 Seznam příloh Povinnými přílohami k žádosti jsou originály nebo ověřené fotokopie: Přílohy dokládá žadatel pouze v případě, kdy nebyly doloženy k žádosti o dotaci v minulých letech, nebo v případě, kdy došlo k jejich změnám. Seznam případných příloh uvede žadatel v žádosti. a) kopie potvrzení o přidělení registračního čísla stanoviště u Českomoravské společnosti chovatelů, a.s. (dále jen ČMSCH ) nebo kopie hlášení počtu včelstev a umístění stanovišť u ČMSCH b) čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis 3

4 3. Propagace kraje Uveďte, jakým způsobem budete propagovat poskytovatele dotace a jeho logo Karlovarský kraj a logo Živý kraj (vyberte jednu nebo více z uvedených variant) Na webových stránkách umístěním aktivních odkazů Na propagačních a informačních materiálech Na pozvánkách Pozváním zástupce poskytovatele na konání akce Umístěním loga na podiu, v rámci videoprojekce nebo při veřejném projednávání Zveřejněním fotografií nebo videozáznamu Umístěním informační cedule či loga na nemovitosti, pozemku, které jsou dotčeny dotací nebo na Na zpracované dokumentaci nebo vydané publikaci jiné Nezapomeňte vybrat alespoň jeden způsob propagace. 4. Čestné prohlášení žadatele Žadatel o příspěvek prohlašuje, že: 1. Všechny vyplněné údaje jsou pravdivé. 2. U něj neprobíhá insolvenční řízení, v němž je řešen jeho úpadek nebo hrozící úpadek nebo že nebylo rozhodnuto o jeho úpadku. 3. Nemá splatný dluh po lhůtě splatnosti vůči poskytovateli. 4. Má vyrovnány veškeré závazky vůči poskytovateli. 5. Nebyl pravomocně odsouzen za trestný čin. 6. Akceptuje znění vzorové veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace, která je zveřejněna na internetových stránkách Karlovarského kraje v rámci vyhlášení programu pro příslušný rok a program. Místo vyhotovení Místo a datum vyhotovení žádosti Datum vyhotovení Včelná Včeloslava Čmeláková Vlastnoruční podpis žadatele (razítko) 4

5 5. Kontrola žádosti Datum Kontrolu žádosti provedl Datum Správnost provedení kontroly žádosti ověřil 5