1 Standard pro provádění perkutánní vertebroplastiky pod kontrolou zobrazovacích metod I. Úvod Perkutánní vertebroplastika je intervenční výkon v NNH prováděný pod kontrolou CT. Výkon zahrnuje injekci polymethylmethakrylatového (PMMA) cementu do kolabovaného obratlového těla za účelem stabilizace fraktury a zmírnění bolesti. Pro vhodné pacienty je vertebroplastika dobře ustanovenou, bezpečnou a efektivní metodou. II. Klinická podstata Kompresivní fraktury obratlových těl jsou častou a často invalidizující komplikací osteoporozy. I když většina těchto fraktur se zhojí za několik týdnů až měsíců, část pacientů i poté trpí bolestí, kterou nelze zvládnout konzervativními přístupy. Otevřená chirurgická fixace se ve stávajícím případě používá pouze zřídka. Špatná kvalita kosti a přilehlých nepostižených segmentů znemožňuje ukotvení chirurgických fixačních instrumentů a pokročilý věk pacientů významně zvyšuje rizika otevřené operace. Rozšíření indikací k perkutánní vertebroplastice dále zahrnuje léčení haemagiomů a osteolytických primárních a sekundárních tumorů refrakterních na onkologickou léčbu. III. Indikace a kontraindikace A. Indikace - bolestivá osteoporotická kompresivní fraktura obratle refrakterní na konzervativní (medikamentosní) terapii, respektive minimální či žádná úleva po podání předepsaných analgetik, úleva pouze po podání takových dávek narkotik, které navozují netolerovatelnou sedaci; toto vše v asociaci s invalidizací, jako jsou neschopnost chůze či významné omezení pohyblivosti, omezení schopnosti vykonávat základní osobní potřeby; - bolestivé obratlové fraktury či těžká osteolýza asociované s benigními či maligními tumory, jako jsou haemangiom, myelom, lytické metastázy; - nestabilní kompresivní fraktury s demonstrací instability či klínovitou deformitou; - pacienti s multietážovými vertebrálními kolapsy, u nichž by další kolaps vedl patrně ve významnou kompromitaci plicních funkcí, dysfunkci GIT či výraznou deformitu páteře;
2 - chronické traumatické fraktury normálního skeletu s poruchou hojení, nespojením fragmentů či cystickými degenerativními změnami. B. Kontraindikace 1. Absolutní - asymptomatická stabilní fraktura - pacient se jasně zlepšuje při konzervativní terapii - osteomyelitis cílového obratle - akutní traumatická fraktura v neosteoporotickém terénu - nekorigovatelná koagulopathie nebo hemorhagická diathesa - alergie na jakoukoliv komponentu instrumentaria. 2. Relativní - radikulární bolest nebo radikulopathie zapříčiněná kompresivním syndromem bez vztahu ke kompresi obratle - dislokace fragmentu do kostěnného páteřního kanálu - extense tumoru do epidurálního prostoru - těžká komprese - stabilní fraktura bez bolesti starší než 2 roky - terapie více než 3 etáží při jednom sezení - nespolupracující pacient v celkově infaustním stavu. IV. Kvalifikace personálu Výkon provádějící lékař je kvalifikovaný atestovaný radiolog s druhou či minimálně prvou atestací, ten však pod dohledem druhoatestovaného; Kvalifikace laborantů a sester je též odpovídající tedy všichni mají ukončené adekvátní vzdělání a praxi (viz standard AOP.6.3.). Personál je obeznámen s pravidly práce za sterilních podmínek. Laborant je odpovědný za přípravu pacienta na samotné vyšetření a za přípravu materiálu /není sám odpovědný za přípravu před vyšetřením, za které je odpovědné indikující oddělení/. V. Specifikace výkonu A. Technické zázemí 1. CT pracoviště a přídatné skiaskopické zařízení (většinou mobilní C rameno) umožňují snadnou manipulaci s pacientem /tedy jeho přemístění z postele na vyšetřovací stůl/, též prostor pro spolupracující obory anestezie a jiné - monitor základních vitálních funkcí, další nutná zařízení intravenosní pumpy, popřípadě též respirátory, anesteziologické zařízení a zdroj kyslíku, nutné zajištění volného pohybu spolupracujícího personálu při požadavku zachování sterility.
3 2. CT zařízení a mobilní skiaskopické C rameno odpovídají všem požadavkům podle vnitřních předpisů a požadavků SÚJB (standard AOP.6.5.), stejně tak manipulace s nimi odpovídá standardu AOP.6.2. 3. Nález se dokumentuje buď na filmy či na digitální media. Zobrazování se řídí obecnými principy (ALARA). 4. Je k disposici veškeré potřebné instrumentarium a materiál. B. Kontrastní látky Při vertebroplastikách se nepoužívají intravaskulárně či jinak aplikovaných kontrastních látek, používaný PMMA materiál je sám o sobě rentgen-kontrastní, čímž je umožněno sledování jeho distribuce v léčeném regionu. C. Monitoring a resuscitace - přímo na pracovišti, kde se výkon provádí jsou, pokud je to nutné dostupné přístroje pro sledování saturace, popřípadě přístroje monitorující srdeční frekvenci a krevní tlak; - dle potřeby se zajistí před vyšetřením přítomnost lékaře oddělení ARO, urgentní resuscitace je v případě nutnosti telefonicky dostupná; - pomůcky pro urgentní resuscitaci jsou přítomné na stanoveném místě a jejich množství a kvalitu a doplnění zajišťuje pověřený pracovník ARO. D. Dostupnost chirurgické intervence I když komplikace při perkutánních vertebroplastikách jsou málo frekventní, je v NNH v případě komplikací dostupná adekvátní chirurgická péče na oddělení neurochirurgie popřípadě jiných chirurgických pracovištích. E. Pacient - Před výkonem znovu je revidována adekvátní anamnesa včetně indikace, zkontroluje se klinicky relevantní fyzikální vyšetření, zkontrolují se aktuální laboratorní výsledky, zejména jsou zkontrolovány koagulační parametry. Je vyžádán informovaný souhlas. Je podána analgosedace. - Při výkonu pokud výkon provádějící lékař uzná za vhodné, je nutné monitorovat vitální funkce a výsledky zaznamenávat /zaznamenává pověřený laborant nebo sestra, popřípadě lékař ARO či jím pověřený pracovník/. V případě použití analgosedace či anestezie je zajištěna oxymetrie, přítomný personál ARO pacienta sleduje. Použité medikace se zaznamenají do chorobopisu. - Po výkonu je vyhotoven detailní popis výkonu, pacient je bezprostředně po výkonu sledován doba sledování je individuální v závislosti na výkonu a
4 určí ji provádějící lékař. Pomocný personál (sestry) kontrolují místo punkce a oznamují případné komplikace /např. krvácení/. Pokud byla aplikována analgosedace či celková anestezie, musí její účinky před dimisí kompletně odeznít, což kontroluje aplikující lékař. F. Observace Kontroly po výkonu jsou nejprve klinické jejich časový odstup určí indikující klinik, další možné kontroly jsou prostou radiografií a CT. VI. Komplikace Závažné komplikace nutná hospitalizace elektivně objednaného pacienta (pro těžkou alergickou reakci či deterioraci celkového stavu či některé z jednotek uvedených níže), neplánované prodloužení pobytu v nemocnici, permanentní následky, smrt pacienta. Jedná se většinou o - permanentní (více než 30 dnů) neurologický deficit jiný než radikulární bolest (0 5 %); - přechodný (méně než 30 dnů) neurologický deficit či kořenový syndrom (5 10 %); - symptomatická embolie cementového embolu (0 %); - symptomatická embolie cementového embolu do epidurálních venosních pletení (0-5 %); - infekce (0 %); - fraktura obratle či žebra (5 %); - hemorhagie či vaskulární poranění (0 %); - alergická reakce (1 %) *. Méně závažné komplikace nutná krátkodobá hospitalizace, lehká alergická reakce apod. VII. Dokumentace Po provedení výše uvedeného intervenčního výkonu je vyhotovena zpráva obsahující všechny náležitosti dle obecných pravidel, specificky vždy použité instrumentarium a materiál a jeho distribuci. Pokud se vyskytnou komplikace, jsou náležitě zmíněny jak v radiologické zprávě, tak v dokumentaci pacienta. Dodatek: Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici optimální praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař a spolupracující personál může existující standardy modifikovat v závislosti na individuálním pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění výše uvedených pokynů nemůže zaručit ve všech
5 případech optimální výsledek. Odchylka od výše uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či postup non lege artis. * Hodnoty jsou převzaté z ACR Standards 2001 2002, tam kde je uveden výskyt komplikací 0 %, platí údaj pro NNH.