Vliv přímořské léčby na atopický ekzém

Vliv přímořské léčby na atopický ekzém The influence of thalassotherapy on atopic eczema JAROSLAVA ŠIMONÍČKOVÁ, GABRIELA POLÁKOVÁ, VÍT PETRŮ Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha SOUHRN Před několika lety jsme prezentovali výsledky zitivního vlivu přímořské léčby na průběh dětského astmatu. V loňském roce jsme účinek této léčby hodnotili u skupiny 25 školních dětí s atopickým ekzémem. Díky přímořskému bytu se významně snížil rozsah stižení kůže ekzémem v průměru z 8,68 % na 1,88 %. Skóre intenzity tíží kleslo v průměru na jedno dítě z 2,44 na 0,56 bodu. Průměrná hodnota Scorad indexu u celého souboru léčbou byla 10,26, léčbě 2,32. Změny všech hodnocených parametrů jsou statisticky významné. Dle dotazníků vyplněných rodiči došlo ke zmenšení rozsahu stižení kůže ekzémem, ke zmírnění svědivosti, k klesu třeby lokálních kortikosteroidů i antihistaminik. Klíčová slova: průduškové astma, atopický ekzém, přímořská léčba SUMMARY Several years ago we presented the results of the sitive influence of thalassotherapy (seaside treatment) on children s asthma. Last year we evaluated the effects of this treatment in a group of 25 school children with atopic eczema. Owing to the effects of the seaside stay, the extent of skin affliction was significantly reduced, on average from 8.68 % to 1.88 %. The intensity score fell on average from 2.44 to 0.56 ints with each child. The average SCORAD index in the group as a whole was 10.26 before treatment and 2.32 after treatment. The changes of all evaluated parameters are of statistical significance. According to the questionnaires filled in by parents, the treatment reduced the extent of eczematous skin affliction, itching and the need for local corticosteroids and antihistaminics. Key words: asthma bronchiale, atopic dermatitis, thalassotherapy Úvod Přímořská léčba je důležitou součástí komplexní léčby alergických onemocnění a má v ní nezastupitelné místo (3). Naše pracoviště organizuje byty u moře již řadu let a o výborném efektu těchto bytů na zlepšení zdraví a kvality života alergických dětí jsme přesvědčeni (5). Již lety jsme hodnotili zdravotní stav souboru dětských astmatiků, účastníků léčebného přímořského bytu, v rovnání s kontrolním souborem dětí se stejným onemocněním, které byt u moře ve sledovaném období neabsolvovaly. Tehdy bylo zjištěno, že u skupiny dětí léčených u moře došlo k výraznému snížení aktivity onemocnění, ke zmírnění tíže nemoci, děti lépe tolerovaly fyzickou zátěž, klesla střeba léků a snížily se školní absence (2). Na základě výsledků hodnocení efektu uvedené léčby bylo v loňském roce provedeno obdobné šetření u souboru dětí s atopickým ekzémem. Charakteristika souboru a metodika Léčebný efekt přímořské léčby byl sledován u skupiny 25 dětí s atopickým ekzémem (14 chlapců a 11 dívek ve věku od 7 do 15 let). Ve všech případech se jednalo o děti dlouhodobě sledované a léčené na našem pracovišti. Ovlivnění aktivity onemocnění bylo suzováno dle výsledků vstupního a závěrečného vyšetření a dle zhodnocení zdravotního stavu dětí mocí dotazníků. Získané údaje pak byly matematicky zpracovány, aby byla zjištěna jejich statistická významnost. Vyšetření dětí lékařem Stav stižení kůže ekzémem byl zjišťován u všech dětí sledované skupiny při vstupním lékařském vyšetření hned první den příjezdu k moři. Písemně i graficky do chorobopisu byl zaznamenán rozsah stižení kůže, intenzita tíží (skóre intezity) a tzv. Scorad index (4). Dle obrázko- 205

vého schématu (viz přílohu číslo 2) byl určen a zaznamenán rozsah stižení vrchu těla v procentech. Byla registrována tato kritéria intenzity onemocnění (skóre intenzity): zarudnutí kůže, otok kůže, stroupky, oděrky, šupivost kůže, suchost kůže. Přítomnost jednotlivých příznaků byla označena 0 až 3 body: 0 (bez příznaků), 1 (lehký stupeň), 2 (střední stupeň), (3 = těžký stupeň ). Scorad index se pročítával se dle vzorce: [rozsah stižení vrchu těla v %: 5] + [intenzita tíží x 3,5] = SCORAD index Toto všechno bylo hodnoceno také při závěrečných prohlídkách prováděných odjezdem domů. Zhodnocení zdravotního stavu mocí dotazníků Byly vytvořeny 2 dotazníky o shodném obsahu. První dotazník hodnotil stav ekzému tři měsíce léčebným přímořským bytem a byl rodiči vyplněn při schůzce konané několik dní odjezdem k moři. Druhý dotazník hodnotil stav ekzému tři měsíce návratu z léčebného přímořského bytu a byl do každé rodiny rozeslán štou. V obou případech bylo zhodnoceno 25 dotazníků. Byly rovnány údaje z obou dotazníků, kde jednotlivé otázky byly sestaveny tak, aby bylo možno získat informaci o hledu rodiny na aktuální stav onemocnění dítěte. Jednotlivé parametry byly k hodnocení zařazeny, protože bylo zatřebí zjistit, jak moc každý uvedený příznak obtěžuje život ekzematika a zda došlo díky účasti na léčbě u moře ke zmírnění tíží. (Sledované období vybrané skupiny dětí viz obr. 1) Statistické zpracování Získané údaje matematicky zpracoval statistik Dr. M. Malý ze Státního zdravotního ústavu v Praze. Pro všech 25 pacientů byla ve všech parametrech k diszici párová data, tj. měření bytem u moře a něm. Údaje byly zaznamenány buď v době tzv. ordinální veličiny, kdy jednotlivé kategorie jsou hodnoceny na pětibodové škále od 1 do 5 (např. výsledky z dotazníků), nebo v době sjité veličiny (např. Scorad index). Párové rovnání ordinálních dat bylo založeno na Stuartově testu symetrie (hodnotí, zda došlo k sunu v procentuálním zastoupení). Porovnání sjitých veličin se provedlo mocí Studentova párového t-testu (rovnává velikost průměrné změny vůči nule). Všechny testy byly prováděny na hladině významnosti 0,05. Výsledky Hodnocení výsledků vstupního a závěrečného lékařského vyšetření Aktivita onemocnění atopickým ekzémem byla souzena dle rozsahu stižení vrchu těla v procentech, intenzity tíží a SCORAD indexu. Rozsah stižení vrchu těla U 15 dětí došlo ke snížení rozsahu stižení (z toho u 7 na nulu), u zbylých 10 nedošlo ke změně, u nikoho nebylo zorováno zhoršení. U celé skupiny dětí při nástupu k léčbě bylo stiženo v průměru 8,68 % vrchu těla (rozptyl od 0 % do 30 %). Toto číslo kleslo třech týdnech na 1,88 % (rozptyl od 0 % do 10 %). Průměrný rozdíl hodnocení a bytu činí 6,80 (směrodatná odchylka 7,77). Tato změna je vysoce statisticky významná (p = 0,0001) viz graf 1. V 1 V 2 Dotazník 1. Moře 16. 8. 6. 9. Dotazník 2. Intenzita tíží U 16 dětí se snížila intenzita onemocnění, u zbylých 9 nenastala žádná změna. Součet bodového hodnocení jednotlivých kriterií intenzity onemocnění (skóre intenzity) činil u celého souboru na čátku léčby 61 bodů s rozptylem 0 10 (průměr na 1 dítě 2,44). Při závěrečném vyšetření na konci bytu klesl na 14 bodů s rozptylem 0 3 (průkvěten červen červenec srpen září říjen listopad Obr. 1: Sledované období vybrané skupiny dětí Dotazník I. hodnocení zdravotního stavu dětí rodiči tři měsíce léčbou Dotazník II. hodnocení zdravotního stavu dětí rodiči tři měsíce léčbě V1 vstupní lékařské vyšetření léčbou V2 závěrečné lékařské vyšetření léčbě 206

měr 0,56) na 1 dítě. Průměrná změna indexu (kles o 1,88, směrodatná odchylka 1,92) je vysoce statisticky významná (p = 0,0001) viz graf 2. Scorad index U 17 osob došlo ke snížení hodnoty indexu, u zbylých 8 nebyla zaznamenána jeho změna. Součet všech hodnot Scorad indexu u celého souboru při vstupní prohlídce činil 256,5, (průměrná hodnota 10,26), při závěrečných prohlídkách klesl na 58 (průměr 2,32). Průměrný kles indexu o 7,94 (při směrodatné odchylce 7,65) je opět vysoce statisticky odlišný (p = 0,0001) viz graf 3. (Výsledky všech parametrů lékařského vyšetření znázorňuje graf 5.) Hodnocení dotazníků Postižení kůže ekzémem se zlepšilo u 13 dětí, u 9 dětí se nezměnilo a u 3 pacientů došlo ke zhoršení. U celé skupiny dětí nástupem třítýdenního bytu u moře bylo toto stižení rodiči ohodnoceno 67 body, dle dotazníků vyplňovaných za tři měsíce návratu kleslo bodové hodnocení na 55. P = 0,017, což znamená, že došlo ke statisticky významnému zlepšení viz graf 4. Svědivost kůže škrábání, bylo vyhodnoceno za tříměsíční období nástupem k léčebnému přímořskému bytu v celém souboru 71 body, návratu 61 body. Ke zlepšení došlo u 11 osob, beze změny bylo 10, zhoršení zaznamenáno u 4. Výsledek ve smyslu zlepšení je na hranici statistické významnosti (p = 0,074). Porucha spánku dětí byla rodiči hodnocena nástupem léčby 28 body, léčbě 29 body. Nedošlo ke zlepšení. Tyto údaje jsou znázorněny v grafu 6. Léčba lokálními steroidy v prvním dotazníku byla hodnocena u všech sledovaných 49 body, ve druhém dotazníku 45 body. Ke zlepšení, charakterizovanému méně častým užíváním těchto léčivých přípravků došlo u 6 osob, beze změny to bylo u 16 a naopak nutnost častější léčby kortikosteroidy udali rodiče 3 dětí. Posun v hodnocení však není statisticky významný (p = 0,344). Také došlo k částečnému snížení užití antihistaminik, v celém souboru byl zaznamenán kles z 81 bodů na 73 bodů. U 10 dětí mohla být návratu od moře léčba snížena, v 11 případech se nezměnila, u 4 naopak byla dávka léků zvýšena. Z hledu skupiny je zlepšení sice patrné, ale není statisticky prokazatelné (p = 0,109). Vliv ekzému na psychiku dítěte léčbou byl hodnocen 44 body. Toto číslo léčbě kleslo na 35. Zlepšení udali rodiče u 10 dětí, beze změny bylo 12 dětí, zhoršení nastalo u 3. Pozitivní efekt byl na hranici statistické významnosti (p = 0,044). Výsledky zbývajících parametrů znázorňuje graf 7. rozsah stižení vrchu těla (hodnocené lékaři) Graf 1: Rozsah stižení vrchu těla. Každý bod stavuje jednoho pacienta. V levé části je znázorněn stav na začátku a v pravé části na konci bytu. Na ose y rozsah stižení vrchu těla v procentech. Graf 2: Intenzita tíží hodnocení lékaři. Na ose y čet bodů (čím vyšší číslo, tím horší stav). Graf 3: SCORAD index. Na ose y bodové hodnocení (čím vyšší číslo, tím horší stav). Graf 4: Na ose y bodové hodnocení (čím vyšší číslo, tím horší stav). 207

rozsah stižení vrchu těla (v procentech) intenzita tíží scorad index 8,68 61 256,5 1,88 14 58 0 2 4 6 8 10 Graf 5: Výsledky lékařského vyšetření 0 10 20 30 40 50 60 70 0 50 100 150 200 250 300 stižení kůže ekzémem svědivost kůže - škrábání rucha spánku 67 71 28 55 61 29 0 20 40 60 80 55 60 65 70 75 0 5 10 15 20 25 30 Graf 6: Výsledky dotazníků léčba hormonálními mastmi léčba protisvědivými léky vliv na psychiku dítěte 49 81 44 45 73 35 30 35 40 45 50 60 65 70 75 80 85 0 10 20 30 40 50 Graf 7: Výsledky dotazníků (kračování) Diskuse Ekzém vzniká jako kožní odvěď na působení dráždivých vlivů zevního prostředí nebo látek vznikajících uvnitř organismu. Může jít uze o lokalizované onemocnění kůže nebo projev stižení více orgánů. Atopický ekzém stavuje uze jeden typ nemoci mezi různými dalšími ekzémy, jako je např. ekzém mikrobiální nebo kontaktní. Postihuje asi 3 až 20 % dětské pulace (1,7). Jeho typickým znakem je zvýšená kožní reaktivita, proměnlivost nálezu a svědivost. Vyšetřovací možnosti jsou minimální, změněná reaktivita kůže znesnadňuje kvalitu hodnocení kožních testů, výsledky imunologických vyšetření mají pro léčbu jen omezený význam, i když stále se rozvíjející moderní imunologické metody umožňují v této oblasti dosahovat kvalitnějších výsledků. Léčba příčin nemoci, která je základním léčebným opatřením u alergóz, často selhává. Přesto v případech, kde se prokáže nějaký tíže vyvolávající alergen, je nutné se kusit o jeho odstranění. Stejně je stuváno i při uhém dezření na příčinnou souvislost mezi např. určitým druhem jídla a výskytem ekzému (6). Většinou jsou nemocní odkázáni uze na terapii projevů nemoci, případně léčbu dpůrnou. Jednou z možností takovéto léčby jsou klimatické byty. Efekt takovéhoto terapeutického stupu jsme se kusili objektivizovat. Shrnutí U ekzematiků absolvujících byt u moře se během 3 týdnů dle lékařského souzení statisticky významně snížil rozsah stižení kůže ekzémem, zmenšila se intenzita jejich tíží a tím i Scorad index. Rodiče hodnotili ve svých dotaznících efekt přímořské léčby příznivě, jak ve smyslu zlepšení stižení kůže ekzémem (opět statisticky významně), snížení svědivosti, klesu střeby hormonálních mastí a protisvědivých léků, tak i zitivním vlivem na dětskou psychiku (na hranici statistické významnosti). Účast na léčbě nezlepšila, ale ani nezhoršila kvalitu spánku. 208

Závěr 1. Prokázali jsme, že přímořská léčba snížila aktivitu astmatu i ekzému a přispěla tak ke zlepšení kvality života alergiků. 2. Na základě rovnání výsledků obou sledovaných skupin dětí jsme došli k závěru, že léčebné přímořské byty mají pro alergické děti význam. Jedná se o dpůrnou léčbu, která se stává nedílnou součástí léčby komplexní. 3. Alergická onemocnění přinášejí nejrůznější úskalí v průběhu života malého pacienta. Jestliže alesň na nějaký čas je dítě příznaků onemocnění zbaveno, anebo jsou alesň částečně zmírněny, sníží se střeba léků ad., jde vždy pro dítě i jeho rodinu o velice důležité okamžiky. 4. Pobyt u moře mnoha dětem s tímto onemocněním prospívá, děti se již během bytu zbavují příznaků onemocnění a zcela bez problémů se zúčastňují nejrůznějších aktivit. Srtování, zvyšování fyzické kondice, otužování, individuální i skupinové rehabilitační cvičení a další aktivity tvoří další dpůrné léčebné stupy. 5. Velký význam sehrává i psychické přeladění organismu včetně účinku psychoterapeutického. 6. Všechny tyto parametry tom vedou k hodnotnějšímu a kvalitnějšímu způsobu života. LITERATURA 1. Hruškovič I. Atopická dermatitída nové možnosti lokálnej liečby. Klinická imunológia a alergológia 2005; 4: 8-12. 2. Petrů V, Carbolová A, Kopecká K, Janotová P, Šimoníčková J. Přímořská léčba dětských astmatiků. Alergie 1999; 3: 130-133. 3. Petrů V. Přímořská léčba nedílná součást komplexní terapie dětských alergiků. Medicína 1999; 6: 12-14. 4. Stalder JF, Taieb A. Severity scoring of atopic dermatitis. The SCORAD index. Dermatology 1993 186: 23-31. 5. Šimoníčková J. Chystáme se k moři. Alergie, astma, bronchitida 2001; 1: 26-28. 6. Šimoníčková J. Atopický ekzém očima alergologické sestry. Sestra 2002; 5: 19-20. 7. Špičák V, Panzner P. Alergologie, Praha, Galén 2004; 239-246. Jaroslava Šimoníčková Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce, Praha e-mail: jaroslava.simonickova@homolka.cz 209