Jak dnes astma omezuje pracovní schopnost nemocných v ČR

Transkript

1 Jak dnes astma omezuje pracovní schopnost nemocných v ČR Burden of incapacity for work in asthma patients EVA SIXTOVÁ Oddělení metodiky a kontroly posuzování ZS, Česká správa sociálního zabezpečení SOUHRN Připravili jsme na podkladě stejnojmenné prezentace v rámci Světového dne astmatu 2015, který se konal v Praze dne 5. května Článek, který obsahuje jak statistická data o posouzeních zdravotního stavu pro účely nároku na dávky a benefity ze systému sociálního zabezpečení, tak náhled do platných právních předpisů, podle kterých se zdravotní podmínka pro uvedený nárok vlastně posuzuje. Statistická data z oblasti nemocenského pojištění byla čerpána z odborného měsíčníku ČSSZ Národní pojištění, č. 5/2015. Klíčová slova: astma, sociální zabezpečení, funkční dopady, pracovní schopnost, schopnost mobility, schopnost péče o vlastní osobu SUMMARY Overview of the data expressing problems in social security of asthmatics in Czech republic is presented. Analysis of the incapacity for work, disability degree, number of permanent disamblement asthmatic people and inability benefits are disussed. Key words: severe asthma, social care, disability of asthmatics Úvod V roce 2009 došlo ke dvěma významným legislativním změnám v oblasti sociálního zabezpečení: 1. lednem nabyl účinnosti zákon o nemocenském pojištění, 31. prosincem skončila platnost zákona o důchodovém pojištění ve znění, které nabylo účinnosti v lednu 1996, a byla nahrazena prováděcí vyhláška k tomuto zákonu upravující posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti pro účely invalidity. Jak dočasná pracovní neschopnost, tak invalidita jsou sociální události zakládající zčásti nárok na dávku z pojistného systému sociálního zabezpečení (druhou část nároku tvoří účast na pojištění po předepsanou dobu). Asthma bronchiale jako: A. příčina vzniku dočasné pracovní neschopnosti (tzv. krátkodobé dávky) B. rozhodující příčina dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (funkční dopady bronchiálního astmatu a jejich promítnutí do dávek a služeb sociálního zabezpečení ČR v pojistném i v nepojistných systémech za období let ) Ad A. Posuzování dočasné pracovní neschopnosti (dále DPN) je specifická medicínská činnost, která nezbytně vyžaduje součinnost ošetřujícího lékaře a lékaře orgánu sociálního zabezpečení (= posudkového), neboť se jedná o provázanost medicínského posouzení zdravotního stavu a jeho dopadu na pracovní schopnost nemocného, promítnutí do jeho konkrétního pracovního zařazení (předchozí pojištěnou činnost) a do legislativního rámce, který zajišťuje institut dočasné pracovní neschopnosti. Zákon o nemocenském pojištění (dále ZNP) je obecně závazným právním předpisem, vztahujícím se z lékařského hlediska ke kontrole posuzování DPN a potřeby ošetřování, ke zhodnocení zdravotního stavu a průběhu DPN pojištěnců a k dalším úkolům a činnostem lékařů v oblasti nemocenského pojištění u poskytovatelů zdravotních služeb i na odděleních lékařské posudkové služby na okresních správách sociálního zabezpečení (dále LPS OSSZ). Nový zákon o nemocenském pojištění č. 187/2006 Sb. (který po 50 letech účinnosti zákona č. 54/1956 Sb. tento zákon nahradil) přenesl některé zásadní kompetence, které do té doby náležely posudkovým lékařům, na ošetřující lékaře, kteří uznávají občana dočasně práceneschopným a jako takového jej evidují. Například ošetřující lékař může sám povolit pobyt občanovi DPN na dobu delší tří dnů na jiné adrese, než je uvedena v Rozhodnutí o DPN (dříve k tomu potřeboval souhlas posudkového lékaře). Alergie 3/

2 Kromě toho se zásadně změnil charakter tzv. neschopenky. Na rozdíl od předchozí právní úpravy není tato již Potvrzením, ale Rozhodnutím o DPN, což znamená, že má zcela jinou právní váhu jak pro pojištěnce, tak pro ošetřujícího lékaře, který ho vystavil (možnost odvolání, trest za zneužití a další). Rozhodnutí o DPN má 3 funkce: medicínskou lékař uzná nemocného práceneschopným, pracovněprávní nemocný je omluven ze zaměstnání, dávkovou je mu vyplácena dávka (po dobu prvních 14 dnů náhrada mzdy zaměstnavatelem, na ni navazuje výplata nemocenského). Ošetřující lékař rozhodne o vzniku DPN pojištěnce při onemocnění bronchiálním astmatem v případě, že: vyšetřením zjistí, že mu jeho zdravotní stav pro nemoc nedovoluje vykonávat dosavadní pojištěnou činnost, popřípadě (jde-li o vznik DPN v ochranné lhůtě, ta činí 7 kalendářních dnů ode dne zániku pojištění, jen u žen, u nichž zaniklo pojištění v průběhu těhotenství, činí 180 dnů) že není schopen plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání (a to i v případě, že není evidován krajskou pobočkou ÚP); byl přijat k poskytnutí lůžkové péče nebo mu byla na základě veřejného zdravotního pojištění poskytnuta komplexní lázeňská léčebně preventivní péče; byl přijat do zdravotnického zařízení jako průvodce nezletilého dítěte přijatého s bronchiálním astmatem k poskytnutí lůžkové péče (s výjimkou poživatele peněžité pomoci v mateřství). Ošetřující lékař může v odůvodněných případech rozhodnout o vzniku DPN za období do tří dnů zpětně ode dne, kdy tuto skutečnost vyšetřením zjistil, za dobu delší k tomu potřebuje souhlas příslušného orgánu nemocenského pojištění (zastoupeného posudkovým lékařem). Ošetřující lékař rozhodne o ukončení DPN pojištěnce, jestliže uplynulo alespoň 180 dnů trvání DPN a vyšetřením zjistí, že jeho zdravotní stav je stabilizovaný. Za stabilizovaný se považuje ve smyslu zákona o nemocenském pojištění takový zdravotní stav, který se ustálil na určité úrovni zdraví a pracovní schopnosti, jenž umožňuje pojištěnci vykonávat dosavadní nebo jinou pojištěnou činnost bez zhoršení zdravotního stavu a který další léčení již podstatně nemůže ovlivnit, udržení stabilizace zdravotního stavu může být přitom podmíněno zavedením určité léčby nebo pracovních omezení. O zdravotní způsobilosti dočasně práceneschopného pojištěnce vykonávat dosavadní zaměstnání je ve smyslu tohoto zákona povinen vydat vyjádření ve lhůtě do 7 dnů a v případě nutnosti došetření zdravotního stavu do 15 dnů poskytovatel pracovnělékařských služeb, a to na základě zprávy ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu dočasně práceneschopného pojištěnce, a odeslat je ošetřujícímu lékaři, který si toto vyjádření vyžádal. Tolik zákon. Každý ošetřující lékař by měl mít nejpozději po = 195 dnech trvání DPN jasno, jestli se u jím uznaného DPN občana může nebo nemůže po vyčerpání podpůrčí doby jednat o invaliditu. A podle toho jednat, ve spolupráci s posudkovým lékařem. V souvislosti s nabytím účinnosti ZNP (od ) byl souběžně (v souladu s evropským právem) zrušen v zákoně o organizaci a provádění sociálního zabezpečení (č. 582/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů) 94 (institut přechodu z pracovní neschopnosti do invalidity = invalidizace z moci úřední ). ZNP povinnost vzájemné spolupráce při déletrvající pracovní neschopnosti přímo ukládá. V praxi se spolupráce řeší buď osobním jednáním v ordinaci ošetřujícího lékaře, po předchozí domluvě s posudkovým lékařem, nebo je možnost i telefonické konzultace, nejlépe po předchozím předložení kompletní zdravotnické dokumentace lékaři OLPS OSSZ. Nejpozději do 30 dnů před uplynutím podpůrčí doby zhodnotí ošetřující lékař spolu s lékařem orgánu nemocenského pojištění zdravotní stav a dosavadní průběh DPN pojištěnce za účelem zjištění, zda: a) lze očekávat, že pojištěnec před uplynutím podpůrčí doby nabude pracovní schopnost, b) existují zdravotní důvody pro předpoklad, že pojištěnec nabude pracovní schopnost v krátké době po uplynutí podpůrčí doby, nebo c) je zdravotní stav pojištěnce dlouhodobě nepříznivý podle zákona o důchodovém pojištění. V oblasti nemocenského pojištění v roce 2014 ve srovnání s rokem předchozím dle statistických výstupů ČSSZ výrazně vzrostly počty případů výplaty nemocenského. Zatímco v roce 2013 ČSSZ provedla výplat nemocenského, v roce 2014 stoupl jejich počet o Navýšení bylo způsobeno především ukončením přechodného období (od 1. ledna 2011 do 31. prosince 2013), v němž zaměstnavatelé vypláceli náhradu mzdy první tři týdny trvání DPN. Příjmy z pojistného činily v roce 2014 zhruba 26 mld. Kč, výdaje na veškeré dávky (včetně peněžité pomoci v mateřství) činily 22,1 mld. Kč. Nejvíce připadlo na dávky nemocenského 13,9 mld. Kč, do systému přispívalo zaměstnanců. Pro OSVČ (v počtu celkem v roce 2014) je účast na nemocenském pojištění dobrovolná (a mnozí se k ní nepřihlašují). Podíl astmatu na celkové DPN v roce 2014 ukazuje tabulka 1. Ad B. Funkční dopady bronchiálního astmatu a jejich promítnutí do dávek a služeb sociálního zabezpečení ČR Při hodnocení funkčního dopadu se u dlouhodobých dávek jak v systému pojistném (invalidní důchody), tak nepojistném (u astmatiků by připadaly v úvahu příspěvek na péči, průkazy osob zdravotně postižených) 176 Alergie 3/2015

3 Tab. 1 shodně vychází z Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF, ICF). Funkčně je třeba rozlišit rozsah postižení, zda je funkční postižení minimální, lehké, středně těžké či těžké. Zásadní podmínkou pro uznání splnění zdravotní podmínky pro nárok na tyto dávky je konstatování, že se jedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, jehož dopad je v právních předpisech naformulován různě (podle toho, o jakou agendu se jedná). Všechny definice však mají společný základ: Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav se považuje zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti posuzovaného, pokud tento zdravotní stav trvá déle než 1 rok nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok. Z dlouhodobých dávek stojí v popředí zájmu invalidita. Ta se posuzuje podle přílohy k prováděcí vyhlášce k zákonu č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, která je označena č. 359/2009 Sb. a nebyla po zatím novelizována. Postižení dýchací soustavy je věnována kapitola X, rozčleněná na oddíl A (Horní cesty dýchací) a oddíl B (Dolní cesty dýchací). Obecné posudkové zásady jsou v její preambuli formulovány následovně: Míra poklesu pracovní schopnosti se stanoví podle lokalizace, rozsahu a tíže postižení, četnosti recidiv, resp. chronicity, účinnosti léčby, komplikací (zejména záněty, septické stavy), případné komorbidity (kardiovaskulární), stupně omezení plicních funkcí dle spirometrie, příp. tělové pletysmografie, vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem (SaO 2 ), event. krevních plynů, alterace celkového stavu a dopadu zjištěných funkčních poruch na celkový stav, výkonnost a na schopnost zvládat denní aktivity. Při posuzování míry poklesu pracovní schopnosti by sledované období rozhodné pro posouzení míry poklesu pracovní schopnosti mělo trvat zpravidla jeden rok, v případě chronické obstrukční plicní nemoci a astmatu zpravidla dva roky. Asthma bronchiale je uvedeno v položce 3 oddílu B. Posudkové hledisko: Při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti je třeba zhodnotit úroveň kontroly nad astmatem (zvládání), přičemž se kontrola týká denních příznaků, omezení denních aktivit, nočních příznaků, plicních funkcí (PEF, FEV 1 ), exacerbací, event. hospitalizací. Přitom je třeba přihlédnout i ke komplikujícím faktorům, vedlejším účinkům léčby, syndromu spánkové apnoe, respiračním infekcím, depresím. Spirometrie je nutná pro posouzení příznakového i bezpříznakového období astmatu; přitom se bere v úvahu i současná léčba. Spirometrii je třeba provést v průběhu jednoho roku nejméně 2 u astmatu pod kontrolou; v případě částečné nebo nedostatečné kontroly 1 za tři měsíce. Pro stanovení míry poklesu pracovní schopnosti je rozhodující dopad stavu na celkovou výkonnost a schopnost vykonávat denní aktivity. 3a Astma pod kontrolou: žádné omezení denních aktivit, funkce PEF, FEV 1 normální, denní příznaky nejvýše 2 týdně, zpravidla žádné noční příznaky, potřeba úlevových léků nejvýše 2 týdně, zpravidla žádné exacerbace, příp. jedna až dvě za rok, pokles pracovní schopnosti 5 10 %. 3b Astma pod částečnou kontrolou, omezení denních aktivit jen při výskytu příznaků a exacerbací, PEF, FEV 1 < 80 % náležitých hodnot nebo osobních nejlepších hodnot, denní příznaky více než 2 týdně, noční příznaky, potřeba úlevových léků více než 2 Alergie 3/

4 týdně, tři nebo více exacerbací za rok, pokles pracovní schopnosti %. 3c Astma pod nedostatečnou kontrolou, tři nebo více znaků částečné kontroly v týdnu, jedna exacerbace v kterémkoliv týdnu, FEV 1 zpravidla v rozmezí % náležitých hodnot, pokles pracovní schopnosti %. 3d obtížně léčitelné astma (OLA), přítomna tři hlavní a alespoň dvě vedlejší diagnostická kritéria, FEV 1 < 50 % náležitých hodnot, nutnost ústavní péče v nemocnici nebo odborném léčebném ústavu, pokles pracovní schopnosti %. Tyto zásady byly vypracovány MPSV na podkladě vyjádření odborných lékařských společností, sdružených v ČLS JEP. V současné době se uvažuje o novele, která by byla navržena opět na podkladě vyjádření odborníků, v daném případě plicních specialistů. Citovaná vyhláška stanoví stupně invalidity, které lze uznat při konkrétní míře poklesu pracovní schopnost, následovně: V případě poklesu pracovní schopnosti nejméně o 35 % a nejvíce o 69 % se stanoví, zda je pojištěnec schopen vykonávat po vzniku invalidity prvního nebo druhého stupně výdělečnou činnost jen: 1. s podstatně menšími nároky na tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti, 2. s podstatně menšími nároky na kvalifikaci, 3. v podstatně menším rozsahu a intenzitě; za podstatně menší nároky, rozsah nebo intenzitu se přitom v případě poklesu pracovní schopnosti nejméně o 35 % a nejvíce o 49 % (invalidita prvního stupně) považuje snížení alespoň o třetinu a v případě poklesu pracovní schopnosti nejméně o 50 % a nejvíce o 69 % (invalidita druhého stupně) snížení alespoň o polovinu, rekvalifikace na jiný druh výdělečné činnosti, pokud není schopen využít dosažené vzdělání, zkušenosti a znalosti nebo pokračovat v předchozí výdělečné činnosti. Při stanovené míře poklesu pracovní schopnosti 70 a více procent se jedná o invaliditu třetího stupně. Invalidní důchody Počty vyplácených invalidních důchodů a jejich průměrná výše v roce 2014 jsou patrné z tabulky 2, invalidním důchodcům, u nichž je převažující příčinou astma, bylo v roce 2014 vyplaceno téměř 11 mld. Kč. Další dlouhodobé výhody a dávky jsou poskytovány/vypláceny z nepojistných systémů sociálních dávek, o kterých rozhoduje krajská pobočka úřadu práce, a to na podkladě posudku lékaře OLPS OSSZ. Z nich nejfrekventovanější jsou průkazy OZP podle zákona o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením a příspěvky na péči podle zákona o sociálních službách. Novelou prvního ze jmenovaných, která nabyla účinnosti od (zákon č. 313/2013 Sb.), došlo ke změnám podmínek, za nichž se přiznává průkaz osoby se zdravotním postižením. Nárok na průkaz OZP má osoba starší 1 roku s tělesným, smyslovým nebo duševním postižením charakteru DNZS, které podstatně omezuje její schopnost pohyblivosti nebo orientace. Prováděcí právní předpis (příloha č. 4 k vyhl. č. 388/2011 Sb.) stanoví, které zdravotní stavy lze považovat za podstatné omezení schopnosti pohyblivosti a orientace. Z tohoto pohledu samotnou diagnóu nemoci, úrazu nebo vady nelze považovat za posudkově rozhodnou skutečnost pro účely přiznání průkazu OZP. Vždy je třeba objektivizovat dopad zdravotního postižení na schopnost pohyblivosti a orientace a příslušným funkčním vyšetřením ho prokázat. Nárok na průkaz TP má osoba se středně těžkým funkčním postižením pohyblivosti nebo orientace, u pohyblivosti se jím rozumí stav, kdy osoba je při DNZS schopna samostatné pohyblivosti v domácím prostředí, v exteriéru je schopna chůze se sníženým dosahem a má problémy při chůzi okolo překážek a na nerovném terénu. Za podstatné omezení schopnosti pohyblivosti na úrovni středně těžkého funkčního postižení pohyblivosti lze považovat při bronchiálním astmatu v rámci interních postižení omezení pohyblivosti a celkové výkonnosti při běžném zatížení. Nárok na průkaz ZTP má osoba s těžkým funkčním postižením pohyblivosti nebo orientace, u pohyblivosti se jím rozumí stav, kdy osoba je při DNZS schopna samostatné pohyblivosti v domácím prostředí a v exteriéru je schopna chůze se značnými obtížemi a jen na krátké vzdálenosti. Tab Alergie 3/2015

5 Graf 1 Za podstatné omezení schopnosti pohyblivosti nebo orientace na úrovni těžkého funkčního postižení pohyblivosti lze považovat při bronchiálním astmatu v rámci interních postižení těžké postižení pohyblivosti a celkové výkonnosti již při lehkém zatížení. Nárok na průkaz ZTP/P má osoba se zvlášť těžkým funkčním postižením nebo úplným postižením pohyblivosti nebo orientace s potřebou průvodce. Zvlášť těžkým funkčním postižením pohyblivosti a úplným postižením pohyblivosti se rozumí stav, kdy osoba je při DNZS schopna chůze v domácím prostředí se značnými obtížemi, popřípadě není schopna chůze, v exteriéru není schopna samostatné chůze a pohyb je možný zpravidla jen na invalidním vozíku. Za podstatné omezení schopnosti pohyblivosti nebo orientace na úrovni zvlášť těžkého funkčního postižení pohyblivosti lze považovat multiorgánové selhávání dvou a více orgánů nebo ztrátu imunity, spojené se zvlášť těžkým postižením pohyblivosti. Asthma bronchiale jako samostatné zdravotní postižení takto těžký funkční dopad nemívá (jak ukazuje graf 1 a tabulka 3), jedná se o polymorbiditu. V tabulce 4 uvádíme přehled výsledků posouzení pro průkazy OZP za léta 2011 až 2014 (v letech 2012 a 2013 se posuzovalo podle jiné právní úpravy, průkazy OZP byly též vydávány ve vazbě na jednotlivé stupně závislosti a nezvládání základní životní potřeby dále ZŽP a samostatně nezvládání ZŽP mobility či orientace podle zákona o sociálních službách). Posuzování stupně závislosti Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby. Stát se jím podílí na zajištění sociálních služeb nebo jiných forem pomoci podle zákona o sociálních službách při zvládání ZŽP těchto osob. Náklady na příspěvek se hradí ze státního rozpočtu. Zdravotním postižením se podle citovaného zákona míní tělesné, mentální, duševní, smyslové nebo kombinované postižení, jehož dopady činí nebo mohou činit osobu závislou na pomoci jiné fyzické osoby. Schopnost osoby zvládat ZŽP se hodnotí podle aktivit vymezených v příloze č. 1 k prováděcí vyhlášce k zákonu o sociálních službách (č. 505/2006 Sb., v platném znění). Schopnost osoby zvládat ZŽP pro účely stanovení stupně závislosti se hodnotí v přirozeném sociálním prostředí. Za neschopnost zvládání ZŽP se považuje stav, kdy porucha funkčních schopností dosahuje úrovně úplné poruchy nebo poruchy těžké, kdy i přes využívání zachovaných potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využívání běžně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku nelze zvládnout ZŽP v přijatelném standardu. Při posuzování stupně závislosti se hodnotí schopnost zvládat tyto ZŽP: mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tělesná hygiena, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity, péče o domácnost. Závislost na pomoci jiné osoby při zvládání ZŽP a stupeň závislosti lze stanovit až v době, kdy zdravotní stav Alergie 3/

6 Tab. 3 Tab. 4 Tab. 5 a funkční schopnosti jsou ustálené, proběhla (bazální) rehabilitace a je zřejmé, že podle poznatků lékařské vědy nelze očekávat, že dalšími léčebnými a rehabilitačními opatřeními dojde ke zlepšení nebo obnovení funkčních schopností. Závislost na péči jiné fyzické osoby u astmatu nebývá uznávána často, spíše u osob s chronickou obstrukční plicní nemocí ve stadiu chronického respiračního selhání, závislých na oxygenátorech. Tyto osoby obvykle samostatně nezvládají ZŽP tělesné hygieny, v kombinaci s jinými funkčními deficity péče o zdraví (schopnost zvládat tuto ZŽP se hodnotí vždy ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému ošetřujícím lékařem; v rámci stanoveného režimu se zohledňují i preventivní opatření nařízená lékařem), osobních aktivit a péče o domácnost (což odpovídá závislosti prvního stupně). K neschopnosti mobility mohou z interních onemocnění vést těžká (terminální) stadia onemocnění, při kterých fyzická osoba pozbývá schopnosti samostatného života, např. globální srdeční nebo dechová nedostatečnost. Posouzení stupně závislosti u všech osob s astmatem v letech ukazuje tabulka 5. Posouzení stupně závislosti u osob do 18 let věku s astmatem v letech ukazuje tabulka 6. V roce 2011 se ještě stupně závislosti posuzovaly podle jiné právní úpravy, hodnotilo se celkem 36 úkonů, z toho 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti, tyto byly od shrnuty do 10 ZŽP. Závěrem je třeba konstatovat, že v rámci poskytování zdravotních služeb lze diagnostickou spolehlivost odstupňovat do tří stupňů: jistá, pravděpodobná a možná; lékař OLPS OSSZ však může pracovat pouze s první z nich. Jeho posudek je podkladem pro správní rozhodnutí, kterým správní orgán rozhoduje o dávce. Nedostatečná znalost průběhu nemoci z hlediska klinického, objektivních metod a subjektivních potíží je příčinou mnoha nejasností a odlišných interpretací, ty může upřesnit kvalitativně kvantitativní dynamika nemoci, která obsahuje dynamiku potíží i objektivních nálezů, včetně reakcí na zátěže. Díky specializované péči o pacienty s bronchiálním astmatem všech věkových kategorií se daří onemocnění ve většině případů držet pod kontrolou. Plicní specialisté a alergologové mohou pro své pacienty astmatiky vedle diagnostiky a terapie učinit směrem k sociálnímu zabezpečení to, že budou ve svých odborných nálezech poskytovat lékařům OLPS OSSZ výše uvedená potřebná data, z nichž bude vyplývat funkční dopad tohoto onemocnění na pracovní schopnost, schopnost mobility a zvládání ZŽP. Článek byl zpracován na podkladě stejnojmenné prezentace v rámci Světového dne astmatu 2015, který se konal v Praze dne 5. května Statistická data z oblasti nemocenského pojištění byla čerpána z odborného měsíčníku ČSSZ Národní pojištění, č. 5/2015. MUDr. Eva Sixtová úsek lékařské posudkové služby ČSSZ, dne Křížová Praha 5 Eva.Sixtova@cssz.cz 180 Alergie 3/2015