Rizika abstinence, potlačení závislého chování a funkce sebepoškozování PhDr. Martin Hajný, Ph.D., Předneseno na AT konferenci 2003 Vážené dámy, vážení pánové, poněkud provokativní název přednášky skrývá úvahy o významu ztráty drogy pro závislého a o tom, co vlastně dostane místo ní. Bude nás také zajímat, k čemu klienta abstinence může v prožívání tlačit a na co zaměřit pozorost v terapeutickém procesu. Pro začátek jsem vybral fragment kazuistiky klientky, jejíž obtíže při udržování abstinence od drog a bulimických příznaků jsou do značné míry typické. Případ klientka J. Začnu kazuistickým zlomkem klientce je 23 let, je svobodná. Oba rodiče žijí, má mladší sestru. V současnosti je zaměstnaná a má partnera. Obrátila se na mne po propuštění z 10-týdenní hospitalice na psychiatrickém oddělení, kam byla přijata kvůli rozvinuté bulimii a užívání pervitinu. Strukturovaný režim oddělení jí přinesl klid a řád do života a po dvou týdnech pobytu dokázala využít i psychoterapeutický přínos programu a rozhovorů s psychologem. Při propuštění vykazovala všechny známky výrazného zlepšení dokázala jíst pravidelně racionální porce jídla, neobtěžovaly jí nadměrné obavy spojené s postavou a dokázala o sobě uvažovat s jistou dávkou hrdosti a naděje do budoucna. Psychoterapii jí doporučila ošetřující lékařka, uvítali jí rodiče, u kterých v té době bydlela a ona sama měla určitou představu o tom, co by jí mohla přinést pro další zlepšení života a především vztahů s lidmi. Po dvou měsících ambulantní psychoterapie, do které docházela dvakrát týdně, se odvážila zmínit občasné záchvaty přejídání, které se objevily krátce po návratu domů. Musela přitom překonávat obrovský pocit studu a viny a nikomu jinému o tom neřekla. Když zjistila, že se jí poněkud ulevilo a nevykázal jsem jí z terapie, jak očekávala, začala hovořit o dalších obtížích, které se postupně vynořovaly. Jednalo se o těžko zvladatelnou touhu vzít si pervitin a občasné impulsivní chování, při němž se řezala do rukou anebo tloukla hlavou o zeď. O příčinách tohoto chování neměla žádnou představu a nedokázala odhadnout, kdy k němu dojde ani jak mu zabránit. Zmínila, že krátce předtím, než se odhodlala o svých obtížích se mnou promluvit, byla již napůl rozhodnuta s terapií skončit, protože nedokázala snést tlak pocitů viny spojených s předstíráním a zakrýváním skutečného stavu. Shrnutí Tento případ představuje poměrně známý stav řady klientů respektive klientek, u kterých se po dosažení abstinence od jedné drogy či chování objeví náhradní zdroj uspokojení dochází k substituci symptomů. Tato tendence u lidí usilujících o abstinenci značně kolísá a závisí na řadě faktorů mezi hlavní patří organizace osobnosti tedy premorbidní psychická porucha, dále jde o délku a míru užívání a jistě i délka a charakter ústavní a režimové léčby, pokud dotyčný k abstinenci došel takto. Vycházím z toho, že účinek drog, alkoholu,
symptomatického chování u poruch příjmu potravy a další formy závislého chování slouží k regulaci jejich pocitů a změně myšlení. U lidí skutečně závislých již obvykle nepředpokládáme, že šlo o pouhou zvědavost, která se vymkla z kontroly. Jedním z důvodů, které člověka k rozvoji závislosti dovede, je to, že trpí specifickými problémy přirozeného vyrovnávání se s některými duševními stavy a procesy. Mají obtíže především při tlumení nepříjemných afektů, udržování únosné hladiny sebeúcty, mají tendenci ke zneklidňujícímu impulsivnímu chování anebo bývají ohroženi hlubokými pocity ztráty sebe/identity či roztříštěností a chaotičností myšlení. Efekt užívání návykových látek tyto obtíže mírní jen dočasně, v době abstinence se dostávají obvykle do podobné psychické situace, v jaké byli než drogu začali užívat. Jasně tuto myšlenku formulovat Mikota (1995): Závislí neberou NL proto, aby uspokojovali své potřeby, ale aby vydrželi stav trvalé neúnosné frustrace, k němuž se cítí být odsouzeni. Euforie navozená substancí či chováním jim pomáhá lépe snášet podle jejich přesvědčení jinak nesnesitelný život. Při psychoterapeutické práci se setkáváme s řadou těch, kterým se daří zvládat doporučený režim, který stabilizuje jejich tendence k závislému chování na únosné úrovni, ale zápasí s množstvím psychických obtíží, které zarážejí svou intenzitou a hloubkou. Lze předpokládat, že jde o tu skupinu závislých, u kterých předpokládáme hraniční poruchu osobnosti, která se symptomaticky projevuje užíváním drog či alkoholu, bulimickými záchvaty a autodestruktivním chováním. Mnohdy se jednotlivé symtomy objevují po snaze potlačit jiné. V literatuře (Kernberg, 1975, Goldstein, 1990). Zatímco přesun od užívání drogy k alkoholu či jiné droze je dobře popsán a lze jej zachytit a do značné míry stabilizovat prostřednictvím technik a poradenství v rámci prevence relapsu a dalších doléčovacích strategií, porucha příjmu potravy a sebepoškozování staví terapeutické týmy před mnohem složitější výzvu. Zvláště sebepoškozování se objevuje v mnoha léčebných zařízeních a tlačí personál do zneklidňujících obav, snah o kontrolu a prevenci sebevražedného jednání. Zvýšená vnější kontrola a úzkost v okolí však pacienty mnohdy jen dále zatlačuje do skrývání, pocitů studu a viny. Autoagresivní jednání se dostalo do popředí odborné pozornosti teprve nedávno především ve vlně zájmu o poruchy příjmu potravy v 70. letech. Psychické stavy provokující užití náhradních způsobů regulace Vraťme se k naší klientce. Při další práci jsme společně postupně odkrývali ty stavy mysli, kterými procházela před a při zmíněných záchvatech. Sezení měla zčásti charakter techniky v psychoanalytické terapii klientka se snažila volně nahlas uvažovat, její přelétavé myšlenky jsem však zakotvoval do několika témat, která tvořila aktuální ohnisko naší pozornosti šlo především o její stav mysli v období zvýšeného napětí a dále okamžiky, kdy se jí dařilo samotné nebo s někým dalším zastavit eskalaci úzkosti a paniky. Myšlení a prožívání, o kterém postupně víc a víc mluvila se v řadě aspektů se podobaly stavům jiných klientů z mé praxe i z literatury (Khantzian, 1989). Šlo o následující momenty: Náhlý a prudký nárůst úzkosti bez zjevné vnější příčiny, který hrozí přejít v paniku spojenou s chaotickým myšlením Depresivní rozlada trvající několik dnů se zvýrazněnými pocity prázdnoty a bezcennosti často zabarvená i pocitem odporu k vlastnímu tělu V myšlení šlo o hrozící dezintegraci self ztráta prožitku vlastní identity, smysluplnosti dosavadního života a dezorientace v hodnotách a perspektivách
Klíčové situace v prožívání klientky: Separace Klientka se ocitne sama doma anebo má odejít do zaměstnání.. V prožitku převažuje zmatek, zlost a smutek, které neodpovídají momentální reálné situaci, ale představují adekvátní emoční reakci na staré situace z dětství. Samota či odchod v jejím prožívání evokují pocity ztráty a opuštění, které se vlivem rodinných poměrů či osobnosti rodičů nedařilo bezpečně zvládat. Její matka propadala prudkým zlomům nálad, kterým klientka nerozuměla. Do vztahu matka-dítě prosakovaly nadměrné silné emoce, které patřily do partnerského vztahu matky s otcem. Tam však zřejmě díky otcově povaze nebylo možné se jimi zabývat. Těžko potlačovaná zlost, smutek či potřeba utišit ze strany matky dominovaly vztahu s dcerou, která se v důsledku cítila, že je na své pocity sama a nikdo jí s nimi nepomůže, Zároveň trpěla pocity selhání, že matce nedokáže dobře pomoci. Sebemenší, byť symbolický stav, ve kterém se ocitá opět sama se svými pocity a myšlenkami vede k výše zmíněným pocitům, které dokáže mírnit jen prostřednictvím zvnějšku dodaných podnětů. Jídlo její stav utiší, zvracní jí očistí, poranění rukou uvolní a odčiní jako trest a droga naplní energií a přesvědčením, že vše zvládá. Konflikt Klientce hrozí interpersonální konflikt s blízkou osobou (rodiče, partner, nadřízený), který rozezní vnitřní konflikt, ve kterém se veškerá zlost obrátí vůči klientce. Navenek konfllikt obvykle vůbec neproběhne udrží se na uzdě, klientka sama mluví o spícím drakovi. Zvnitřnění naznačuje způsob, kterým se klientka nevědoma naučila zvládat situace, na které její psychika nebyla dost zralá. Chronické a neřešené vztahové problémy rodičů, chaotická výchova a rigidní lpění na perfektním výkonu ji neumožnily, aby snesla sílu své vlastní agresivity, kterou přirozeně frustrace ve vztahu nese. Místo toho, aby mohla přemýšlet o tom, co vlastně potřebuje druhému říct, opřela se o své právo hájit své potřeby a snesla i hněv či bolest druhého člověka, řeší toto vše uvnitř své mysli. Nejde však o srozumitelný vnitřní dialog ale změť pocitů, kterým kraluje především zlost na sebe, pocity viny za své myšlenky a touho neexistovat. Difůzní úzkost, obava z nadcházejícího setkání nebo výkonu, nečekaná změna v denním režimu Stav trvá několik minut ale i hodin. Psychické napětí roste až k nesnesitelnosti, myšlení se točí v bludném kruhu a po čase J. už ani neví, čím a proč se vlastně zabývá. Někdy se jí tento stav daří ztlumit obsedantním úklidem, častěji ale vede závěrečnému pocitu prázdnoty, necitlivosti, zdřevěnělosti a jakoby transovému pocitu neskutečnosti. V té chvíli sáhne po žiletce nebo špendlíku a zraní se na ruce, obvykle tak, aby to nebylo vidět. někdy se na sebe dívá přitom do zrcadle nebo leží ve vaně a pozoruje kapky krve. Připadá jí to jako ve filmu. Cítí teplo, bolest je příjemná a přináší uvolnění. Další pocity se již podobají stavu po záchvatu přejedení-zvracení anebo lapsu s pervitinem. Stydí se, cítí vinu, vyčítá si selhání, bojí se následků. Psychický problém v pozadí příznaků Stav těchto klientů mívá řadu charakteristik psychosomatického procesu, ve kterém se zdá, že žijí více ve svém těle než v mysli. Dochází i disociativním stavům, ve kterých se tělesné a psychické prožívání odděluje a nebo si vyměňuje své funkce. (Winnicott, 1949). Větší část snah o porozumění tomu, co se děje v mysli těchto lidí přinášejí autoři z oblasti ovlivněné psychoanalytickou teorií. Zmíněný D.W. přispěl k pochopení těchto ranných procesů a razil tezi, podle níž se psychické self vytváří z tělesného prostřednictvím péče tzv. dost dobré matky
ta umožní vytvoření vědomé hranice mezi já-ty a zvnitřnění její dobré péče o psychické stavy dítěte. Narušený sebeobraz, autoagresivní postoj k tělu naznačuje hrubé porušení tohoto ranného vztahu, které se v dalším vývoji dále rozvíjí. Dříve či později si při práci s těmito klienty začneme klást otázky: Jak může užívání NL, iracionální zacházení s jídlem a sebepoškozování sloužit podobným funkcím? Které přirozené psychické procesy a stavy závislé chování nahrazuje? Khantzian (1983) přichází například s tím, že jde o náhradní utišení a zklidnění hluboce zjitřených pocitů, pro které člověku schází slova, myšlenky a potřebuje zážitek obdobný tomu, který má malé dítě, které zklidní matka, případně mateřské mléko. Tento autor je významným zastáncem tzv. automedikační teorie, která vykládá užívání NL jako částečně vědomou a zčásti nevědomou volbu člověka, který se snaží specifickými účinky látky ovlivnit určité psychické stavy, se kterými si do té doby nevěděl rady. Zraňování těla se zaměřuje ve své přímé podobě hlavně na kůži, nepřímo je možné je vidět jako výsledek opakovaného přejídání, přeplňování žaludku, abusus laxativ, násilné zvracení a excesivní cvičení. Podobně můžeme rozumět bezohledné devastaci těla u toxikomanů. Jakoby vnější i vnitřní hranice musely čelit ustavičným útokům. McDoughall (1989) je jednou z autorek, které toto chování vykládají jako nevědomou snahu o definici hranic těla ale i svého self. Mezi další funkce sebepoškozování patří do jisté míry i opakování sexuální, fyzické či psychické traumatizace, které byly převážně klientky vystaveny. Násilně se nacpat a pak to s úlevou vyzvrátit může být snaha o úspěšné byť symbolické zvládnutí agresivního aktu, v němž zažili dřív bezmoc spojenou se znásilněním nebo násilím, kterého se nemohly zbavit a jehož pozůstatky zůstaly v nich. Intenzita afektu, jejich ranná a nejasná podoba i složitost pravděpodobně vedou k alexythimii souhrnu obtíží, díky kterým klienti nedokáží dobře vnímat a přemýšlet o tom, co cítí a nedokáží proto o tom ani mluvit. Specifika psychoterapeutické péče v těchto případech Je užitečné vycházet z toho, že závislý klade zdroj sebeúcty mimo sebe buď ho vůbec nenechází anebo jej tuší v tom, jak jej vidí jeho blízcí případně terapeut. Jakoby říkal: Já budu dělat vše, jak se má. Tak jak chceš. Ty dáš najevo radost a to mne posílí v mé abstinenci alespoň do dalšího relapsu. O tom, co se ve mně ale děje, raději nechtěj (nechci) vědět. (parafráze podle Mikoty) O svých pocitech buď nepřemýšlí anebo se pohybuje v bludných kruzích, které končí sebezničujícím pocitem bezmoci případně obviněním světa, že je špatný. V terapii je důležitá struktura pravidelné časy konzultací, dodržování dohod o docházce, včasné omlouvání konzultací oboustranné. Pro první období je možné písemně shrnout hlavní cíle terapie v podobě dohody, kterou si klient vezme domů a ještě k ní dodá další položky, aby se stala víc jeho záležitostí. Položky takového kontraktu by však měly obsahovat raději minimum položek a to těch, se kterými přijde klient sám. Indoktrinované dobré záměry terapeuta končí obvykle hluboko pod zemí. Stejně tak nicméně lze předpokládat, že pozitivní společná úmluva o terapii a jejích podmínkách bude ustavičně narušována, testována a ničena. Než klient uvěří, že nový vztahový prostor je opravdu něco jiného než zatím poznal, musí jeho spolehlivost poměrně tvrdě ověřit. Terapeut by měl své první kroky vést tak, aby dodržování pravidel klientem nekomplikoval, a alespoň trochu pomohl. Musí ale teprve přijít na to jak. Klient zpočátku věří, že v terapeutově moci je jeho úleva, nejdřív nemůže
ještě pochopit, že to není možné. Terapeut by měl dokázat přijímat zlost, ale nemstít se. Přesto však trvá na dodržování pravidel. Jak bylo naznačeno v kazuistickém zlomku je dobré, když se od počátku daří otevřít možnost mluvit konkrétně i o dalších formách chování, které můžeme předpokládat zvláště jsou-li nějak zmíněné ve zprávě nebo v anamnéze. Můžeme naznačit, že je známe stejně jako i překážky a stud, který o nich obvykle člověku brání mluvit. Od počátku zde existuje velké riziko spojené s předčasnými interpretacemi. Jak moralizování, tak moudré nalézání souvislostí dává terapeutovi pocit moci, klidu a smyslu, ale vede do pasti, kde terapeut zůstane sám. Když už klientovi vykládáme, co s čím souvisí, je dobré vždy nejdřív popsat to, co čeho jsme si všimli v současnosti co s tím možná souvisí v minulosti a způsob, jakým se to zřejmě propujuje. Mělo by to být konkrétní a krátké. Z našeho postoje by mělo být zřejmé, že věříme, že pro své chování má pacient vážný důvod. Jeho problémy spočívají nejen v tom, jak se chová, ale i v tom, jak mu běží v hlavě myšlenky a co prožívá. To všichni terapeuti dobře vědí, zatímco klienti a právě tito to tak spojené nemají a opakovaně tuto souvislost ztrácejí. Když se podaří zaangažovat klienta do role spolupracovníka či spolu-pozorovatele máme napůl vyhráno. Do terapie obvykle vstupuje takový člověk ostražitě, plný nedůvěry a přesvědčení, že se mu spíš může stát něco zlého, anebo že jedinou cestou jak přežít, je přizpůsobit se, zavděčit se anebo odtažitě pozorovat marné snažení terapeuta. Vždy lze zažít dynamické až dramatické dění v rámci terapeutického vztahu a to oboustranné: klient se například snaží dostat terapeuta do role vševědoucí a všemocné autority, aby ho mohla z tohoto trůnu vzápětí smést s tím, že je k ničemu. Průběžně může svým projevem a vývojem obtíží nevědomky trýznit terapeuta svou bezmocí a autodestruktivitou. Nepřímo jej tak může dostat do role rodiče, který své emoce nedokáže únosně snášet, začíná klienta kontrolovat, rozhodovat za něj, morálně na něj tlačit. Rostoucí pocity zlosti a bezmoci na straně terapeuta jsou spíše pravidlem než výjimkou a to i po delší dobu. Představme si, jakoby nám klient říkal: Potřebuji dělat něco společně s vámi ale tak, aby mi vaše předsudky ve spolupráci nepřekážely. Chci s vámi své problémy řešit, ale bojím se, že mne s nimi budete jen konfrontovat a já se zase budu jen stydět. Nějak tuším o co jde, ale nemám proto slova. A potřebuji, abyste mne opravdu hodně chválil ale já vás moc hned tak neocením. A jestli ano, určitě vás zanedlouho zase nějak podusím. Potřebuji ale toto vše s vámi probírat, chápat, spojovat a zkoušet. Jinak je ta abstinence neživá,trudná,ukřivděná a nejistá. Vzhledem obtížnosti při zvládání obdobných momentů lze vždy doporučit supervizi nebo kolegiální konzultace, které pomohou k tomu, aby se terapeutické funkce opět obnovily. V rámci terapie s klienty, kteří své emoce potřebují zvládat pomocí kombinace drog, bulimie či sebepoškozování bojuje i terapeut o holé psychické přežití.