ŽÁDOST O DOTACI NA ROK 2020

STATUTÁRNÍ MĚSTO PLZEŇ MAGISTRÁT MĚSTA PLZNĚ Odbor sociálních služeb Martinská 2, Plzeň ŽÁDOST O DOTACI NA ROK 2020 Obsah formuláře A. Obecná část - souhrnné informace o organizaci a předkládaných službách 1. Identifikační údaje o žadateli 2. Souhrnná výše požadavku na rok 2020 podle jednotlivých typů služeb 3. Přílohy k žádosti ( viz. podmínky poskytování dotací) B. Specifická část - charakteristika poskytovaných služeb, včetně finančního zajištění 1. Informace o poskytovaných službách 2. Personální zajištění služby 3. Podrobný rozpočet na rok 2020 Čestné prohlášení: Žadatel prohlašuje, že: 1. všechny údaje v žádosti i v přílohách jsou pravdivé; 2. nemá vůči městu, jeho organizačním složkám a jeho příspěvkovým organizacím žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti a není s městem nebo jeho příspěvkovými organizacemi v soudním sporu vyjma soudních sporů za zrušení správních rozhodnutí vydaných v přenesené působnosti; 3. je si vědom, že žádná část dotace nesmí být použita na jiný než uvedený účel; 4. bere na vědomí, že finanční prostředky z rozpočtu města Plzně mohou být uvolněny teprve poté, co budou z jeho strany řádně vyúčtovány (případně vyrovnány) veškeré závazky vůči městu; 5. uvedl pravdivě všechny zdroje financování projektů, včetně těch, kde má organizace požádáno nebo kde má v úmyslu žádat; 6. seznámil se s podmínkami dotačního programu a Zásadami poskytování dotací z rozpočtu statutárního města Plzně; Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu (zástupce žadatele): Titul před jménem: Razítko Jméno: Příjmení: Titul za jménem: V dne Podpis Strana 1/23

A. Obecná část - souhrnné informace o organizaci a předkládaných službách 1. Identifikační údaje o žadateli Identifikační údaje o předkládající organizaci - poskytovateli služby Název testovací organizace IČ Právní forma DIČ Ulice Č.p. Č.o. Obec PSČ Telefon E-mail Mobil WWW Osoba s podpisovým právem Jméno Příjmení Titul před jménem Titul za jménem Ulice Č.p. Č.o. Obec PSČ Telefon Mobil E-mail Funkce Přehled majetkových vztahů - identifikace a) osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení: b) osob s podílem v této právnické osobě: c) osob, v nichž má přímý podíl, a výši tohoto podílu: Strana 2/23

Bankovní spojení Číslo účtu Kód banky - název peněžního ústavu Strana 3/23

2. Souhrnná výše požadavku podle jednotlivých typů služeb Rozpočet na rok Požadovaná dotace z Název služby Druh služby 2020 rozpočtu OSS MMP v Kč v Kč Zdravotní péče, doprava - 0,00 Kč 0,00 Kč fakultativní služba Sociální služba č. 1 0,00 Kč 0,00 Kč Sociální služba č. 2 0,00 Kč 0,00 Kč Celkem 0,00 Kč 0,00 Kč Rozpočet na rok Požadovaná dotace z Název služby Druh služby 2020 rozpočtu OSS MMP v Kč v % Zdravotní péče, doprava - 0,00 Kč fakultativní služba Sociální služba č. 1 0,00 Kč Sociální služba č. 2 0,00 Kč Celkem podíl OSS MMP v % 3. Přílohy k žádosti Strana 4/23

B. Specifická část - charakteristika poskytovaných služeb včetně finančního zajištění Název služby Zdravotní péče, doprava - fakultativní služba Registrační číslo soc. služby 0 Druh poskytované služby Skupina Forma Druh není vyplněn pobytové není vyplněn Osoba zodpovědná za realizaci služby Jméno Příjmení Titul Telefon Fax email Název služby, místo zařízení nebo poskytování služby Adresa provozovny/zařízení/střediska Objekt ve vlastnictví: stat.město Strana 5/23

B 1a. - Okruh osob, pro které je služba určena Cílová skupina Věková struktura uživatele Kapacita služby Slovní popis cílové skupiny Poznámka Strana 6/23

B 2. - Personální zajištění služby Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Přepočteno na Hrubá mzda Z toho Složení pracovního týmu Počet celé úvazky celkem v Kč požadovaná (za rok) dotace z rozpočtu OSS MMP v Kč 1. Pracovníci v přímé péči 1.1. Sociální pracovník 1.2. Pracovník v sociálních službách 1.3. Zdravotničtí pracovníci 1.4. Pedagogičtí pracovníci B 2.1. Vedoucí a administrativní pracovníci 2.2. Ostatní pracovníci CELKEM 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč Strana 7/23

B 2.a - Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti Počet Hrubá sjednaná Z toho požadovaná Sjednaná práce Počet osob Úvazek měsíců odměna celkem dotace z rozpočt v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o pracovní činnosti Celkem 0 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč Dohoda o provedení práce Počet Počet Sjednaná Sjednaná Z toho požadovaná Vymezení pracovního úkolu osob odpracov. odměna v Kč odměna celkem dotace z rozpočtu hodin (za 1 hodinu) v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o provedení práce Celkem 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč Strana 8/23

B 3. - Rozpočet Předpokládané Požadavek od Nákladová položka náklady v Kč OSS MMP v Kč Poznámky 1. Věcné náklady 0,00 Kč 0,00 Kč 1.1. Materiálové náklady 0,00 Kč 0,00 Kč potraviny 0,00 Kč 0,00 Kč kancelářské potřeby 0,00 Kč 0,00 Kč vybavení (DHM do 40 tis. Kč) 0,00 Kč 0,00 Kč pohonné hmoty 0,00 Kč 0,00 Kč ostatní náklady 0,00 Kč 0,00 Kč 1.2. Nemateriálové náklady 0,00 Kč 0,00 Kč 1.2.1. Energie 0,00 Kč 0,00 Kč elektřina 0,00 Kč 0,00 Kč plyn 0,00 Kč 0,00 Kč vodné a stočné 0,00 Kč 0,00 Kč teplo a TUV 0,00 Kč 0,00 Kč 1.2.2. Opravy a udržování 0,00 Kč 0,00 Kč opravy a udržování budov 0,00 Kč 0,00 Kč opravy a udržování aut 0,00 Kč 0,00 Kč ostatní 0,00 Kč 0,00 Kč 1.2.3. Cestovné 0,00 Kč 0,00 Kč cestovné zaměstnanců 0,00 Kč 0,00 Kč cestovné klientů 0,00 Kč 0,00 Kč 1.2.4. Ostatní služby 0,00 Kč 0,00 Kč telefony 0,00 Kč 0,00 Kč internet 0,00 Kč 0,00 Kč poštovné 0,00 Kč 0,00 Kč nájemné 0,00 Kč 0,00 Kč stravovací služby 0,00 Kč 0,00 Kč právní a ekonomické služby 0,00 Kč 0,00 Kč školení a kurzy 0,00 Kč 0,00 Kč 1.3. Jiné provozní náklady 0,00 Kč 0,00 Kč odpisy 0,00 Kč 0,00 Kč správní režie 0,00 Kč 0,00 Kč ostatní náklady 0,00 Kč 0,00 Kč supervize 0,00 Kč 0,00 Kč 1.4. Finanční náklady 0,00 Kč 0,00 Kč daně a poplatky 0,00 Kč 0,00 Kč pojistné 0,00 Kč 0,00 Kč pořízení (DNHM do 60 tis. Kč) 0,00 Kč 0,00 Kč 2. Osobní náklady 0,00 Kč 0,00 Kč Strana 9/23

2.1. Mzdové náklady 0,00 Kč 0,00 Kč hrubé mzdy 0,00 Kč 0,00 Kč OON na DPČ 0,00 Kč 0,00 Kč OON na DPP 0,00 Kč 0,00 Kč 2.2. Odvody na sociální a zdravotní pojištění 0,00 Kč 0,00 Kč pojistné ke mzdám 0,00 Kč 0,00 Kč pojistné k DPČ 0,00 Kč 0,00 Kč 2.3. Ostatní sociální náklady 0,00 Kč 0,00 Kč Celkem 0,00 Kč 0,00 Kč Podíl OSS MMP v % Odůvodnění žádosti včetně zdůvodnění navýšení požadavku oproti minulému roku Rozpočet podle jednotlivých zdrojů financování Částka v Kč Název: 0,00 Kč Celkem 0,00 Kč Strana 10/23

B. Specifická část - charakteristika poskytovaných služeb včetně finančního zajištění Název služby Sociální služba č. 1 Registrační číslo soc. služby 0 Druh poskytované služby Skupina Forma Druh není vyplněn ambulantní/terénní není vyplněn Osoba zodpovědná za realizaci služby Jméno Příjmení Titul Telefon Fax email Název služby, místo zařízení nebo poskytování služby Adresa provozovny/zařízení/střediska Objekt ve vlastnictví: stat.město Strana 11/23

B 2.a - Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti Počet Hrubá sjednaná Z toho požadovaná Sjednaná práce Počet osob Úvazek měsíců odměna celkem dotace z rozpočt v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o pracovní činnosti ssss 0 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč ffff 0 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč Celkem 0 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč Dohoda o provedení práce Počet Počet Sjednaná Sjednaná Z toho požadovaná Vymezení pracovního úkolu osob odpracov. odměna v Kč odměna celkem dotace z rozpočtu hodin (za 1 hodinu) v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o provedení práce Celkem 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč Strana 14/23

2.1. Mzdové náklady 0,00 Kč 0,00 Kč hrubé mzdy 0,00 Kč 0,00 Kč OON na DPČ 0,00 Kč 0,00 Kč OON na DPP 0,00 Kč 0,00 Kč 2.2. Odvody na sociální a zdravotní pojištění 0,00 Kč 0,00 Kč pojistné ke mzdám 0,00 Kč 0,00 Kč pojistné k DPČ 0,00 Kč 0,00 Kč 2.3. Ostatní sociální náklady 0,00 Kč 0,00 Kč Celkem 0,00 Kč 0,00 Kč Podíl OSS MMP v % Odůvodnění žádosti včetně zdůvodnění navýšení požadavku oproti minulému roku ZDŮVODNIT POTŘEBNOST DOTACE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Rozpočet podle jednotlivých zdrojů financování Částka v Kč Název: 0,00 Kč Celkem 0,00 Kč Strana 16/23

B. Specifická část - charakteristika poskytovaných služeb včetně finančního zajištění Název služby Sociální služba č. 2 Registrační číslo soc. služby 0 Druh poskytované služby Skupina Forma Druh není vyplněn pobytové není vyplněn Osoba zodpovědná za realizaci služby Jméno Příjmení Titul Telefon Fax email Název služby, místo zařízení nebo poskytování služby Adresa provozovny/zařízení/střediska Objekt ve vlastnictví: stat.město Strana 17/23

B 2.a - Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti Počet Hrubá sjednaná Z toho požadovaná Sjednaná práce Počet osob Úvazek měsíců odměna celkem dotace z rozpočt v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o pracovní činnosti Celkem 0 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč Dohoda o provedení práce Počet Počet Sjednaná Sjednaná Z toho požadovaná Vymezení pracovního úkolu osob odpracov. odměna v Kč odměna celkem dotace z rozpočtu hodin (za 1 hodinu) v Kč OSS MMP v Kč Dohoda o provedení práce Celkem 0 0 0,00 Kč 0,00 Kč 0,00 Kč Strana 20/23

2.1. Mzdové náklady 0,00 Kč 0,00 Kč hrubé mzdy 0,00 Kč 0,00 Kč OON na DPČ 0,00 Kč 0,00 Kč OON na DPP 0,00 Kč 0,00 Kč 2.2. Odvody na sociální a zdravotní pojištění 0,00 Kč 0,00 Kč pojistné ke mzdám 0,00 Kč 0,00 Kč pojistné k DPČ 0,00 Kč 0,00 Kč 2.3. Ostatní sociální náklady 0,00 Kč 0,00 Kč Celkem 0,00 Kč 0,00 Kč Podíl OSS MMP v % Odůvodnění žádosti včetně zdůvodnění navýšení požadavku oproti minulému roku Rozpočet podle jednotlivých zdrojů financování Částka v Kč Název: 0,00 Kč Celkem 0,00 Kč Strana 22/23

Vyplňuje Odbor sociálních služeb MMP Předběžná kontrola podle zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě ve znění pozdějších předpisů Kontrola úplnosti a správnosti žádosti č. provedena dne: Kontrolu provedl/a: Výsledek kontroly: BEZ ZÁVAD x ZÁVADA Podpis: Strana 23/23